脑卒中患者医院-社区-家庭延续性照护模式的探讨及效果评价的研究..
脑卒中的康复社区与康复服务
脑卒中的康复社区与康复服务脑卒中是一种常见的神经系统疾病，常常给患者带来身体和心理上的严重影响。
康复社区和康复服务在脑卒中患者的康复过程中扮演着重要角色。
本文将围绕脑卒中的康复社区和康复服务展开论述，探讨其意义、内容和实施措施。
一、康复社区的意义康复社区是指为脑卒中患者提供康复服务的特定社区，通过提供各种康复资源和支持，帮助患者尽快恢复功能，提高生活质量。
康复社区的意义主要体现在以下几个方面：1. 提供综合服务：康复社区不仅提供康复治疗，还提供心理支持、社交活动、就业培训等综合服务，全方位满足患者的康复需求。
2. 促进互助支持：康复社区为脑卒中患者提供了一个互助支持的平台，患者可以相互交流经验、分享困难，并得到理解和支持，促进康复心理的建立。
3. 整合资源优势：康复社区可以整合医疗、康复和社会福利等资源，为患者提供更加全面和个性化的服务，提高康复效果。
二、康复社区的内容康复社区的内容应该根据患者的具体情况和康复需求来确定，一般包括以下几个方面：1. 医疗康复：康复社区应提供专业的医疗康复服务，包括病情评估、功能训练、物理治疗、语言康复等，帮助患者恢复生活自理能力。
2. 心理支持：脑卒中患者常常伴随着心理问题，康复社区应提供相应的心理支持，包括心理咨询、心理疏导、心理治疗等，帮助患者调整心态，积极面对康复过程。
3. 日常生活指导：康复社区应提供日常生活指导，并帮助患者重新适应家庭、社交和社区生活，包括家居改造、护理技能培训等。
4. 康复教育：康复社区应定期开展康复教育，提供健康知识、康复技能、预防措施等方面的培训和宣传，提高患者的康复意识和自我管理能力。
三、康复服务的实施措施为了提供有效的康复服务，康复社区应采取以下实施措施：1. 建立康复团队：康复社区应组建多学科专业团队，包括医生、护理人员、康复师、社工等，共同协作，提供全方位的康复服务。
2. 制定个性化康复方案：康复社区应根据患者的病情和康复需求，制定个性化的康复方案，确保康复服务的针对性和有效性。
延续性护理在提高脑卒中患者生活质量及改善心理状况中的应用效果
延续性护理在提高脑卒中患者生活质量及改善心理状况中的应用效果一、延续性护理的概念及特点延续性护理是指护理人员对患者进行持续、全面、个性化的护理，以确保患者在疾病康复期间得到全方位的照顾和支持。
延续性护理的主要特点包括持续性、综合性、个性化和协调性。
持续性是指护理过程需要长期进行，直至患者康复为止；综合性是指护理内容需要覆盖患者的身体、心理和社会各个方面；个性化是指护理过程需要根据患者的具体情况进行个性化设计；协调性是指护理人员需要与医生、家属和社区卫生机构等协同合作，共同为患者提供全面的护理服务。
二、延续性护理在提高脑卒中患者生活质量中的应用效果1. 促进身体康复脑卒中患者往往面临着各种各样的身体功能障碍，如运动障碍、语言障碍等。
延续性护理可以通过制定个性化的康复计划，对患者进行定期的康复训练和指导，帮助他们尽快恢复身体功能，提高生活质量。
2. 提供心理支持脑卒中不仅影响患者的身体健康，还会对他们的心理健康造成严重影响。
许多脑卒中患者在疾病后会出现抑郁、焦虑等心理问题。
延续性护理可以通过心理护理师对患者进行心理评估和心理支持，帮助他们减轻焦虑和抑郁情绪，重新建立自信，积极面对康复。
3. 提供家庭支持延续性护理不仅关注患者自身的身体和心理健康，还会注意到患者的家庭和社会环境。
护理人员会与患者的家属进行沟通，提供家庭护理指导，帮助家庭成员更好地照顾患者，减轻他们的负担，增强康复信心。
4. 减少并发症发生脑卒中患者在疾病康复期间容易出现各种并发症，如压疮、尿路感染等。
延续性护理通过定期进行护理评估和干预，可以及时发现患者的并发症风险，并采取相应的预防措施，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量。
三、延续性护理在改善脑卒中患者心理状况中的应用效果1. 情绪疏导延续性护理可以通过心理护理师对脑卒中患者进行情绪疏导，帮助他们有效应对疾病带来的心理冲击，减轻焦虑和抑郁情绪，重建积极的生活态度。
2. 心理支持延续性护理在长期护理过程中，护理人员会与患者建立起良好的信任关系，可以成为患者倾诉心声的对象，提供心理支持和鼓励，增强患者的康复信心。
延续性护理在老年脑卒中患者自我管理中的效果分析及对策研究
学杂志,2017,27(8):1717-1720.［6］刘玉林，黄晓楠,赵琪林，等•荧光定量PCR检测生殖道病原体的分子流行病学调查［J］-中国性科学,2018,27(12):139-142.［7］查文婷，邹享玉，易尚辉，等.2005-2016年某市淋病流行特征及时空变化规律研究［J］-中华疾病控制杂志，2018,22(11)：1134-1137,1159.［8］李喜英，刘征，郭婷.2008-2017年郑州市淋病流行特征分析［J］.现代预防医学，2018,45(21):3870-3873.［9］戴孟阳，陈会杰.2013-2017年沈阳市淋病流行病学特征［J］.职业与健康，2018,34(20)：2800-2802.［10］中国疾病预防控制中心性病控制中心，中华医学会皮肤性病学分会性病学组，中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会•梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2014)[J]•中华皮肤科杂志,2014,47(5):365-372. [11]LAHRA M M,LO Y R,WHILEY D M.Gonococcal antimicrobialresistance in the Western Pacific Region[J].Sexually TransmittedInfections,2013,89(4,4)：19-23.[12]BIGNELL C,FITZGERALD M,GUIDELINE DEVELOPMENTGROUP,et National guideline for the management of gonorrhoea in adults,2011[J].International Journal of STD&AIDS,2011, 22(10):541-547.[13]郑铁洪，曾泰生，邱莉霞,等•深圳市福田区泌尿生殖道淋病规范治疗情况调查[J]-中国皮肤性病学杂志,2018,32(11)：1281-1285.[收稿日期]2020-04-25[责任编辑]马兴忠Doi：10.13621/j.1001-5949.2020.10.0922-经验交流-延续性护理在老年脑卒中患者自我管理中的效果分析及对策研究刘晓玲1,马彩虹1,何艳红2［摘要］目的探讨延续性护理在老年脑卒中患者自我管理中的应用效果。
延续性护理的临床研究进展
延续性护理的临床研究进展摘要：为了更好实现患者不同阶段和不同场所的高质量护理，促进患者治疗及康复效果的提升，逐渐产生了延续性护理工作模式。
此模式具有着显著的特点与优势，能够减少患者的入院次数，实现生存期的延长，进而促进患者的生活质量改善，因此在医疗临床治疗中已经逐渐得到普及应用。
为了加深人们对此护理模式的进一步认知，促进相关人员更好实现此护理模式的有效使用，为护理工作的开展提供保障，通过查阅和总结相关文献，先介绍了延续性护理的概念及特点，又分析了延续性护理的方法和内容，最后对延续性护理的临床应用进行了分析，对延续性护理的临床实践运用提供了参考，进而促进此护理模式运用效果的提升，现在就主要针对延续性护理的临床研究进展开展如下综述。
关键词：延续性护理；护理方法；临床应用；研究进展1.延续性护理的介绍延续性护理在医务护理工作中得到了广泛运用，其对提高患者生活质量以及护理效果有着重要价值[1]。
所谓延续性护理，主要是以一系列的行为设计来保证患者能够在不同医疗保健的场所（如医院、家庭等）和同一个医疗保健的场所区域（如医院内部不同的科室），接受不同程度延续性以及协调性的照护[2]。
此护理模式之所以在临床中得到广泛运用，主要是因为和传统护理方式相比具有诸多的优势。
姜爱玲、刘美云[3]通过对住院治疗中100例的慢性心力衰竭患者先进行随机地分组，其中常规护理小组采取常规性干预措施，对延续性护理的小组采取延续性护理措施，后从护理知识认知、出院后用药的依从性、护理前后的心功能等级、半年入院的概率等方面比较发现，延续性护理的小组有着明显的优势，对患者护理的效果更为确切。
李静[4]等将200例住院患者当作研究的对象，通过电脑随机把他们分作同样数量的两组，为对照组、实验组，其中对照组是常规护理，实验组是延续性护理手段，后对他们治疗后心理情绪以及满意度比较，发现延续性护理能够更好实现患者心态的改善，还能够促进患者对护理满意度的提升。
脑卒中患者与家属延续性护理需求的调查研究
性 护理 的需求 调 查 ，了解其 对 出院后 需求 的主要 内
【 收 稿 日期】 ２ ０ １ ３ — ０ ８ — １ ２
【 作者简介］ 戴 叶花 （ １ ９ ８ ３ 一 ） ， 女， 湖南武 冈人 ， 硕士研究生 ， 护师。 【 通讯作者】 李小英 （ １ ９ ６ ３ 一 ） ， 女， 湖南永兴人 ， 本科学历 ， 教授 ， 主
戴 叶花 ， 李 小英 ， 贺 棋， 陈 川
（ 湘 南 学 院 护 理 系基 护 教 研 室 ， 湖南 郴州 ４ ２ ３ ０ ０ ０ ）
Ｅｘ ｔ ｅ ｎ ｄ ｅ ｄ Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ Ｎｅ ｅ ｄ ｓ Ｏ ｆ Ｓｔ ｒ ｏ ｋ ｅ Ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ａ ｎ ｄ Ｔｈ ｅ ｉ ｒ Ｆ ａ ｍｉ ｌ ｉ ｅ ｓ ／ ／ Ｄ Ａ Ｉ Ｙ ｅ — ｈ ｕ ａ ，Ｌ Ｉ Ｘ ｉ ａ ｏ — ｙ ｉ ｎ ｇ ，Ｈ Ｅ Ｑ ｉ ，
Ｃ ＨＥＮ Ｃ ｈ ｕ ａ ｎ
［ 摘 要 】 目的 对脑卒 中患者与家属延续性护理需求进行调查 ， 为家庭实施延续性 护理提供 可靠依 据。方 法 采用“ 脑卒
中延续性护理需求调查 表” 对９ ４例脑卒中患者及 １ ２ １ 名 家属（ 主要照顾者 ） 在 出院时进行调查 ， 并对调查结果进行统计分析。 结 果 患者及家属 的各项延续性 护理需 求均在 ６ ０ ． ０ ％以上 ， 患者延续性 护理需求分值 排名前 ３位项 目为 ： 康复器械指导 、 康复锻炼方 法、 常用家庭护理技巧； 家属延续性护 理需求 前 ３位为 ： 康复器械指导 、 常用家庭护理技巧 、 康 复锻炼 方法。结 论 脑卒 中患者及
期 随访 、 健康 教育 与相 应 的康复 技能训 练方 法ｌ ２ ＿ 。 本
延续性护理对脑卒中患者健康行为的影响
护理论著CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2020年第36卷第2期脑卒中属于常见心脑血管疾病并发症，疾病发病主要是因为患者脑血管破裂或堵塞，引发局部脑组织系统供血、供氧严重缺失，继发脑组织损伤，引起患者神经功能缺损[1]。
患者临床救治成功率较高，但是疾病致残率也较高。
后期患者康复训练和护理，是一个长期过程，不能单纯依靠在医院的护理，很多患者出院后依从性比较差，中途放弃康复训练和治疗的非常多，甚至有些患者因为得不到家庭关怀和支持，产生消极和悲观等情绪，自我放弃，导致脑卒中患者后期的康复效果并不理想[2]。
延续性护理是将院内护理延伸至院外，跟踪给予患者康复护理指导，取得理想效果。
本文以脑卒中患者80例为研究对象，对延续性护理实施效果进行探讨，现报告如下。
资料与方法2017年2月-2019年2月收治脑卒中患者80例，随机分为两组各40例。
对照组男22例，女18例，年龄52～77岁，平均(68.45±2.50)岁；病程1～9年，平均(4.50±1.50)年。
观察组男24例，女16例，年龄51～78岁，平均(68.50±2.55)岁；病程1～8年，平均(4.55±1.20)年。
两组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。
方法：⑴对照组实施常规护理，患者住院期间积极进行健康教育，包括饮食、用药和行为方面等健康指导和教育，给予患者一定心理引导和疏通，稳定患者情绪。
⑵观察组实施延续性护理。
①出院前：在患者出院前1d 至出院当天，护士积极与患者沟通，加强病床管理，了解患者身体状况、目前恢复状况，详细记录和了解患者基本信息，如姓名、年龄、居住地址及电话等，为患者建立健康管理档案，然后根据患者病情和病症，制定科学合理的护理干预计划。
②成立延续性护理小组：选取科室的护士长和医生各1名，护士3名，组织建立微信交流群及随访热线。
如果患者不方便出门活动，在随访时，可以通过电话或上门服务，解答患者心中疑惑和问题，如果患者问题在第一时间不能及时问答，可以由医生回答，提供正确指导。
脑卒中病人延续护理模式研究
脑卒中病人延续护理模式研究摘要：从延续护理的概念、脑卒中延续护理服务理念、服务对象、提供者、干预策略、护理措施、应用效果、面临的挑战等方面对脑卒中病人延续护理模式研究进展进行综述。
关键词：脑卒中；延续护理；模式；服务理念；服务对象；提供者；护理措施；应用效果；综述脑卒中是一种以脑组织缺血或出血性损伤为主要临床表现的急性脑血管病。
因其高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率的特点，成为我国成人致死、致残的首要病因［１－３］。
据报道：７０％的脑卒中后幸存者遗留偏瘫、失语等神经功能障碍，５０％病人出院后存在自我康复和护理知识缺乏，治疗依从性差，造成病情迁延，严重影响病人生存质量［４－６］。
近年来，国内外护理学者积极探索延续护理模式在慢性病管理领域的应用，并在降低病人再入院率、提高出院治疗依从性和生存质量方面收到实效［７－８］，但目前尚缺乏较为成熟的脑卒中延续护理模式。
本研究就脑卒中延续护理的概念、模式、干预措施、实施效果进行综述，以期为脑卒中延续护理实践提供依据。
１延续护理的概念随着疾病谱的改变，以脑卒中、肿瘤等为主的慢性病逐渐代替传染性疾病，居全球疾病负担前列［９］，人们对卫生服务需求尤其是出院后护理服务需求日益增加，延续护理应运而生。
延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新型护理模式。
自延续护理出现以来，国内外学者从不同角度提出了延续护理的定义，但至今尚未形成共识。
目前，使用较多的是２０世纪８０年代美国老年学会对延续护理的定义，即设计一系列护理活动，确保病人在不同健康照护场所间或不同等级医疗机构间转移时所接受护理服务具有协调性和连续性［１０］。
延续护理与连续护理常被研究者混淆使用，两者既有区别又有联系。
延续护理与连续护理的服务目标都是确保病人在不同健康照护场所或不同等级医疗机构享有同质的护理服务［１０－１３］，但在服务对象、服务跨度、服务提供者和服务过程上存在差异［１４］（见表１）。
延续护理是连续护理在特定人群和特定阶段的缩影。
脑卒中病人的延续护理医院-社区一体化
已针对出院脑卒中病人建立了较 成熟的延续护理服务模式
➢ Bray Hall ST. (2012)
新西兰、加拿大、瑞典 等国家也均通过研究设置了分层次、 多维度的脑卒中连续护理服务效果评价指标
对病人健康改进方面的指标尤为关注
延续护理
脑卒中国外研究现状
➢ 英国: Mayo NE,（2008)
以全科医生为核心的医疗服务团队提供专业康复治疗 和护理,社区医院的职业治疗师和相关康复设备十分完善, 保证了脑卒中病人的护理延续性.
➢ 美国 Naylor MD,Aiken LH,Kurtzman ET,et al.(2011)
服务干预--主要有综合性评价健康需求； 引导患者及照顾者积极参与；协助患者管理症状；健康教育以提高自 我护理能力；提供协调、持续的健康支持；多学科专业团队支持
模式二：日间医院-- 以护士为主导，协调医生、营养师、 职业治疗师等，为出院后仍有高危住院风险的患者提 供生活指导、康复护理等日间服务
主要内容
背景 脑卒中 国内、外延续 护理研究现状 脑卒中 国内、外延续 护理模式 脑卒中 延续护理具体实施及改进措施
延续护理
脑卒中国外研究现状
➢ Bixby M B, Naylor M D （2010） 该模式可以有效改善多种疾病的预后，提高患者的生活品质， 是一种有效而成本较低的护理模式
利用20年的时间研究了对出院后患者进行家庭随访的效果
出院计划模式
• 出院计划 是保障患者从一个环境顺利过渡到另一个 环境的过程 也是多学科综合团队提供服务的过程
• 包括基本团队、资源团队和社区团队
•NHS Foundation Trust. Discharge Policy.(2006-11-18)./NR/rdonlyres/.
我国出院患者延续性护理需求及现状分析
我国出院患者延续性护理需求及现状分析一、概述随着医疗技术的不断进步和人们健康意识的提高，出院患者的延续性护理需求日益凸显。
延续性护理作为医疗服务体系的重要组成部分，旨在确保患者在出院后仍能得到及时、有效的医疗照护，以促进康复、预防并发症，并提升患者的生活质量。
在我国，出院患者的延续性护理需求呈现出多样化的特点。
不同疾病、不同年龄、不同经济状况的患者，对延续性护理的需求侧重点各不相同。
例如，慢性病患者往往需要长期的病情监测和健康管理，而术后患者则更注重伤口护理和康复指导。
随着老龄化社会的到来，老年患者的延续性护理需求也日益增加，他们对护理服务的便捷性、专业性和人性化提出了更高的要求。
当前我国出院患者延续性护理服务的现状并不容乐观。
一方面，由于医疗资源分布不均、医疗服务体系尚不完善等原因，许多患者难以在出院后获得及时、有效的延续性护理服务。
另一方面，现有延续性护理服务模式单内容不够丰富，难以满足患者多样化的需求。
护理人员的专业素养和服务意识也有待提升，以更好地适应延续性护理工作的要求。
深入研究和探讨我国出院患者延续性护理的需求及现状，对于优化医疗服务体系、提升护理服务质量、满足患者需求具有重要意义。
通过加强政策引导、完善服务体系、提升护理人员专业素养等措施，有望推动我国出院患者延续性护理工作的健康发展。
1. 延续性护理的定义与重要性延续性护理是指患者在不同健康照护场所（如医院、家庭、社区等）之间转移时，所接受到的不同水平协调性、连续性的照护服务，通常包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。
其核心在于确保患者在整个康复过程中，能够获得连贯、一致的医疗护理，以促进患者康复，减少再次入院率，提高患者生活质量。
在医疗实践中，延续性护理的重要性不言而喻。
它有助于弥补医院与社区之间护理服务的断层，确保患者在不同环境中都能得到及时、有效的照护。
延续性护理能够提升患者的自我护理能力，增强其对疾病的认知和信心，促进患者更好地融入社会。
延续性康复护理对脑卒中失能老人自护能力及生活质量的影响
延续性康复护理对脑卒中失能老人自护能力及生活质量的影响发布时间：2023-06-30T13:03:08.270Z 来源：《中国医学人文》2023年3月3期作者：黄汝佳[导读]延续性康复护理对脑卒中失能老人自护能力及生活质量的影响黄汝佳（昆山市第五人民医院；江苏昆山215300）【摘要】脑卒中就是我们日常生活中常见的中风，是最为常见的急性脑血管疾病，其不仅发展迅速，且易产生较为严重的后遗症，如治疗不及时，会产生致残，甚至危及患者生命，众多案例证明，脑卒中患者即使得到及时有效的救治，也有很多患者出现语言障碍或行动障碍，所以患者在康复期间进行延续性康复护理显得尤为重要，更好的进行延续性康复护理，不仅能提高出院后的治疗效，更有利于患者进行肢体语言等行为能力的恢复，进一步提高患者生活质量和自护能力，值得推广。
【关键词】脑卒中；失能老人；自护能力；生活质量；延续性康复护理[Abstract] Stroke is a common stroke in our daily life, and it is the most common acute cerebrovascular disease. It not only develops rapidly, but also is prone to severe sequelae. If not treated in a timely manner, it can cause disability and even endanger the lives of patients. Numerous cases have proven that even if stroke patients receive timely and effective treatment, many patients have language or movement disorders, Therefore, it is particularly important for patients to receive continuous rehabilitation care during the rehabilitation period. Better continuous rehabilitation care can not only improve the treatment effect after discharge, but also facilitate the recovery of physical abilities such as body language, further improving the quality of life and self care ability of patients, which is worth promoting. [Key words] Stroke; Disabled elderly; Self care ability; Quality of life; Continuous rehabilitation care目前，中国已经步入了人口老化的时代，生活不能自我照顾的“半失能”和“失能”老人的人数在不断增加；同时，脑卒中患者的发病率也越来越高，尤其是老年人，是导致半失能和失能的主要群体。
社区脑卒中患者心理干预效果分析
社区脑卒中患者心理干预效果分析脑卒中是一种常见的心血管疾病，其发病率在逐年增加。
脑卒中患者在生理上面临很多挑战，同时心理上也会受到很大的影响。
针对脑卒中患者的心理干预越来越受到重视。
社区作为脑卒中患者最常居住的地方，对于进行心理干预具有重要意义。
本文将从社区脑卒中患者心理干预的效果进行分析，探讨社区心理干预对脑卒中患者的意义和价值。
脑卒中患者在康复过程中经常面临着很多心理问题，比如焦虑、抑郁、自卑、恐惧等。
这些心理问题会严重影响患者的康复效果和生活质量。
心理干预对于脑卒中患者来说是非常重要的，可以帮助他们缓解心理压力，树立信心，更好地适应康复训练，提高生活质量。
而社区又是脑卒中患者日常生活最为密切的地方，进行心理干预的效果也更为直接和持久。
1. 缓解焦虑抑郁脑卒中患者常常会因为疾病的影响而产生焦虑和抑郁，对未来充满恐惧和失望。
社区心理干预可以通过心理咨询、支持小组等形式，帮助患者理解自己的情绪，化解心理冲突，减轻负面情绪。
一些研究表明，社区心理干预对脑卒中患者的焦虑和抑郁有显著的缓解作用，使患者更加乐观积极面对生活。
2. 增强自我认知和自我管理能力脑卒中患者在意识和认知方面会受到不同程度的损伤，影响到他们的自我认知和自我管理能力。
社区心理干预可以通过认知训练、行为疗法等手段，帮助患者逐步恢复自我认知和自我管理的能力，更好地适应生活。
研究表明，社区心理干预对脑卒中患者的自我认知和自我管理能力有显著的提高效果，有助于提升患者的生活质量。
3. 增强家庭支持和社会支持社区心理干预不仅可以直接帮助患者，还可以通过患者的家人和社会支持系统，进一步增强患者的康复效果。
心理干预可以帮助患者的家人了解脑卒中患者的心理问题，学会更好地支持和照顾患者。
心理干预也可以帮助脑卒中患者更好地融入社会，获得更多的社会支持。
研究表明，社区心理干预可以显著增强脑卒中患者的家庭支持和社会支持，对于患者的康复起到积极的推动作用。
社区心理干预对于脑卒中患者有着显著的效果，可以帮助患者缓解焦虑抑郁，增强自我认知和自我管理能力，增强家庭支持和社会支持，提高生活质量和康复效果。
国内延续性护理发展现状
2021年第7卷第2期Vol.7，No.2，2021中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursinghttp ：//国内延续性护理发展现状韩媛，刘琴，王帅颖（昆明医科大学第三附属医院胃与小肠外科，云南昆明，650118）摘要：延续性护理主要运用于慢性疾病护理，近年来在外科术后、PICC 置管后、产褥期等方面应用广泛。
国内延续性护理对护理人员尚未有明确要求，大多未经过专业培训，多为临床各科室护士担任。
虽然国内延续性护理正在快速普及和发展，但发展过程中也存在不可忽视的问题。
医院在大力推行延续性护理时，要着重解决目前存在的问题，以便更好地实施延续性护理，进而为国内人口老龄化的现状提供更好的医疗护理服务。
关键词：延续性护理；发展现况；培训；慢性疾病护理中图分类号：R 473文献标志码：A文章编号：2618-0219（2021）02-0131-04Current situation and future development oftransitional care in ChinaHAN Yuan ，LIU Qin ，WANG Shuaiying（Department of Gastric and Small Intestinal Surgery ，The Third Affiliated Hospital ofKunming Medical University ，Kunming ，Yunnan ，650118）ABSTRACT ：The transitional care is mainly used in the care of chronic diseases management ，but in recent years ，transitional care has also been extended to postoperative surgery ，PICC tube placement ，puerperium care and other aspects.There is no specific requirement for nursing staff ，and most of them have not received professional training.Transitional care in China is rapidly popularizing and developing ，but there are also problems that cannot be ignored in the develop⁃ment process.When the hospital vigorously promotes transitional care ，it should focus on solving the existing problems in order to better implement transitional care ，and then provide better medi⁃cal care services for the current situation of China's aging population.KEY WORDS ：transitional care ；development status ；training ；care for chronic diseases 慢性病高发病率与老龄化进程加快是全球经济快速发展的过程中，各国医疗保健领域面临的一个共同趋势。
脑卒中患者的延续性护理需求分析及模式探讨 给玲玲上台用
一、背景脑卒中发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一。
脑卒中又称脑血管意外、脑中风，指的是由于脑局部血液循环障碍所引起的神经功能缺损综合症，通常发病较急、变化快、症状持续至少24小时。
有统计数据显示，近年来最多见的脑血管病之一就是缺血性脑卒中的复发，缺血性脑卒中的20%左右是复发病例，且其残疾率、残障级别较初发病例更高，后遗症更多、预后也更差。
延续性护理是指患者在不同的地点之间或者在同一地点不同水平的保健服务之间转移时，为保证患者所接受服务的协调性和连续性而设计的一系列行动。
其中延续性是指患者所接受的一系列分离的卫生服务事件的连贯和连接程度，以及与患者的医疗需求和个人背景的一致程度。
延续性护理主要可以分为3种类型，包括：①信息的延续：对患者信息的使用；②管理的延续：对患者不断变化的需求作出反应，对患者的健康状况实施的一种连续、一致的管理方法；③关系的延续：患者与一个或者多个卫生服务提供者之间的一种持续的治疗性关系。
延续性护理被广泛认为是高质量病人护理的必要条件。
从发病就医到返回家庭后，患者与家属仍然面临康复相关知识不足、用药安全知识缺乏、康复技能缺乏等问题。
近年来，国内外开始对脑卒中患者关于延续性护理的需求进行了调查了，并对其运行模式进行了探讨。
本文章旨在对脑卒中患者关于延续性护理的需求进行综述，并对其运行模式进行一个初步的探讨，为构建延续性护理模式提供依据。
二、脑卒中延续性护理必要性—需求调查分析脑卒中患者因为病情紧急和突然，患者及其家庭不能平静应对，因此帮助出院后返回社区和家庭的脑卒中患者制订全程、个体化和针对性的延续性护理计划，促进患者尽早恢复，尽快适应家庭和社会生活势在必行，而所有计划之前必须首先掌握其延续性护理的需求状况。
目前随着医学诊断和抢救技术的提高，脑卒中的病死率明显降低，但存在脑卒中患者后期的康复治疗与护理无法满足问题，据调查我国有50% ～70%的脑卒中存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，出院后长期依赖照顾，给家庭造成严重的经济负担。
脑卒中患者出院后的家庭照护与自我管理指南
脑卒中患者出院后的家庭照护与自我管理指南脑卒中，这个让人闻之色变的疾病，不仅给患者的身体带来了巨大的伤害，也给家庭带来了沉重的负担。
当患者经过治疗出院后，家庭照护和自我管理就显得尤为重要。
这不仅关系到患者的康复效果，更关乎他们的生活质量和未来。
接下来，让我们一起了解一下脑卒中患者出院后的家庭照护与自我管理的要点。
一、家庭照护（一）生活起居1、创造安全舒适的居住环境为患者打造一个安全、无障碍的生活空间是至关重要的。
去除家中可能导致绊倒或滑倒的危险因素，如杂物、电线等。
在卫生间和浴室安装扶手，以方便患者起身和移动。
保持房间的整洁和通风，为患者提供一个舒适的休养环境。
2、协助患者进行日常活动根据患者的身体状况，协助他们完成穿衣、洗漱、进食等日常活动。
在协助过程中，要有耐心，尊重患者的意愿和节奏，避免过度包办，鼓励患者尽可能地发挥自己的能力。
3、保证充足的睡眠良好的睡眠对于患者的康复至关重要。
为患者创造安静、黑暗、温度适宜的睡眠环境。
制定规律的作息时间，帮助患者养成良好的睡眠习惯。
（二）饮食营养1、均衡饮食饮食要多样化，包括谷类、蔬菜、水果、奶类、豆类、肉类等。
多摄入富含优质蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果。
2、控制饮食量避免暴饮暴食，控制每餐的食量。
对于吞咽困难的患者，要将食物制成糊状或半流食，以方便吞咽。
3、限制盐分和油脂的摄入减少食用咸菜、腌制品等高盐食物，以及油炸食品、动物内脏等高脂肪食物。
避免饮酒和吸烟，这些习惯都不利于患者的康复。
（三）心理支持1、关注患者的情绪变化脑卒中患者在出院后可能会出现焦虑、抑郁等情绪问题。
家属要密切关注患者的情绪变化，多与他们交流，倾听他们的内心感受，给予理解和支持。
2、鼓励患者积极面对鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极参与康复训练和日常生活。
可以通过分享成功康复的案例，让患者看到希望，激发他们的积极性。
3、提供社交机会适当安排患者与亲朋好友见面，参加一些社交活动，避免患者产生孤独感和与世隔绝的感觉。
优质延续性护理模式在脑卒中患者中的应用价值
中国农村卫生2018年11月第22期总第148期China's rural health,November 2018,No.22,Total No.148 68优质延续性护理模式在脑卒中患者中的应用价值张 霞（湖南省第二人民医院神内三科 410000）【摘要】目的：探索优质延续性护理的应用对于促进脑卒中患者康复的价值。
方法：于2015年10月-2018年1月我院神内三科收治的脑卒中患者中选出80例，根据患者的护理意愿分组，对照组出院后接受常规随访护理，观察组出院后接受优质延续性护理模式，对比两组的生活质量评分等。
结果：观察组患者出院3个月后的按时复诊、按时服药、按时康复锻炼、科学饮食依从性均高于对照组，且生活质量评分高于对照组，P＜0.05。
结论：优质延续性护理模式的应用使脑卒中患者出院后依然得到专业的护理服务，提高遵医嘱依从性，促进患者康复，值得推广。
【关键词】优质延续性护理模式；脑卒中；遵医嘱依从性；生活质量【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1674-361X（2018）11-0068-01脑卒中是以脑部缺血、出血性损伤为主要表现的疾病，具有发病急、病情进展快、致残率高的特点，许多患者存活下来都伴有一定程度的后遗症，对日常生活带来影响，而许多患者在病情稳定后就出院居家修养，但是许多患者因疾病认知缺陷、心理障碍等导致出院后得不到最佳的治疗，影响生活质量[1-2]。
延续性护理是将医院护理延伸到患者家庭的一种护理模式，在患者出院后依然能得到医护人员专业的护理服务，促进患者康复[3]，我院将优质延续性护理模式应用于脑卒中患者中取得满意效果，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 在2015年10月-2018年1月我院神内三科收治的脑卒中患者中选出80例，根据患者护理意愿分组，对照组40例，男24例，女16例，年龄43-73岁，中位年龄61岁；脑梗死20例，脑出血20例。
观察组40例，男22例，女18例，年龄40-75岁，中位年龄60岁；脑梗死23例，脑出血17例。
脑卒中患者延续性护理现况
脑卒中患者延续性护理现况【摘要】随着人口老龄化的日趋严重，脑卒中的患者越来越多，国内脑卒中护理的重点在患者住院期间，对患者实施康复和护理。
由于脑卒中的疾病特点，患者病情稳定出院后仍要继续治疗和康复,延续性护理将护理服务活动从医疗机构延续到患者所在的社区卫生部门或家中，重视解决患者出院后的保健需求和疾病问题。
【关键词】脑卒中；延续性护理【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-335-02卫生部2009年的统计资料［1］显示，在城市和农村居民死亡原因中，脑血管病分别位列第三和第二。
卒中患者占所有脑血管病例数70%以上，且很多患者是复发性脑卒中的高危个体［2］。
目前，国内脑卒中护理的重点在患者住院期间，如超早期的溶栓治疗和护理、急性期的治疗和护理、病情稳定后的早期康复护理［3］。
患者病情稳定或功能恢复后则要出院回家继续治疗和康复,因此,为出院后居家康复的脑卒中患者提供延续性护理计划,提供康复护理指导，对患者具有重要意义。
1 相关概念1.1脑卒中脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合症，症状持续时间至少24小时以上[4]。
根据病理性质，脑卒中可分为出血性脑卒中、缺血性脑卒中[5]。
其中，缺血性脑卒中在临床较常见，约占全部脑卒中的 60%~ 80%，包括脑血栓形成和脑栓塞；出血性脑卒中包括脑出血、蛛网膜下腔出血[6]。
1.2延续性护理延续护理（transitional care，TC）是一种新兴的护理模式，它将护理服务活动从医疗机构延续到患者所在的社区卫生部门或家中，重视解决患者出院后的保健需求和疾病问题[7]。
美国老年病协会（American Geriatric Society，AGS）将延续护理定义为：由专业人员设计的具有协调性和持续性的一系列的护理服务，目的是为了防止或降低高危重症患者在不同健康照顾地点之间或不同级别健康照顾部门之间运转时病情发生恶化[8]。
脑卒中后的延续性护理
脑卒中后的延续性护理脑卒中是一种致残率高、致死率高和复发率高的急性脑血管疾病，患病后会遗留不同程度的功能障碍，如瘫痪、语言障碍、吞咽困难以及大小便失禁等，如果病情重，还会有相关并发症的发生，如肺部感染、泌尿系感染、压疮、静脉血栓等，因此为了帮助患者功能障碍的康复以及预防并发症的发生，患者在医院的护理以及延续性护理工作就非常重要了。
但是，有很多脑卒中患者的家人本身并不是很了解这些医疗知识，所以在护理患者的过程中，很容易会出现错误的护理方式，从而影响了患者身体的恢复。
随着延续性护理的提出，患者家属可以在一定时期内接受专业人员的指导，进行护理的过渡期间，这样在日后护理患者的过程中，也能够达到更好的护理效果。
一、什么是脑卒中？脑卒中又称中风，是一种由于脑部血管突然破裂或者脑部血管堵塞，血液无法流进大脑从而引起的急性脑血管疾病，通常分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种。
目前脑卒中的病因通常不是由于一种原因引起的，不良的生活方式、血管类疾病、遗传因素等等这些都可能导致脑卒中发生。
患有脑卒中的患者通常都会出现肢体麻木无力、说话不清、意识模糊、恶心呕吐、头疼等症状，严重者还会出现瘫痪的症状，如果病情继续加重，很可能直接威胁到患者的生命。
所以，大家要对脑卒中给予充分的重视，积极地配合治疗，做好相应的护理工作，这样才能减少病情对身体的伤害，患者也能早日恢复健康。
二、什么是延续性护理？延续性护理是指通过采取一系列措施，确保患者在不同的场所可以一直受到正确的、连续性的照顾。
比较常见的是患者从医院护理到家庭护理的延续，患者在恢复期回到家庭后仍然可以受到持续性的护理和指导，帮助患者更好地恢复健康。
当患者在医院进行治疗后，通常需要回到家庭进行护理工作，有很多人并不是很了解相应的医疗知识，并且有很多疾病，特别是脑卒中患者，在护理的过程中需要注意很多细节方面的问题。
这时如果家人没有做好相应的护理工作，反而影响了患者的康复，延续性护理可以更好地解决这些问题。
医院-社区-家庭模式在社区护理实践中的应用价值研究
医院-社区-家庭模式在社区护理实践中的应用价值研究摘要：目的：探讨医院-社区-家庭模式在社区护理实践中的应用价值。
方法：抽选本社区的居民作为研究对象，将参与人员依照计算机乱序法分成A、B两组，护理人员在社区护理实践中分别对两组实施差异化的护理模式，A组实施常规护理模式，B组实施医院-社区-家庭模式，观察两种护理模式在社区护理实践中各项数据指标的差异。
结果：通过实施差异化的护理模式后，两组都较研究实施前的指标有明显的改善，并且B组社区居民在心理状态改变、生活质量评价及自我管理水平方面的数据表现均优于A组，P<0.05。
结论：在社区护理实践中，通过实施医院-社区-家庭模式有助于提高社区的护理质量，从而改善居民心理状态、提高其生活质量、增强居民自我管理意识和水平，该方法值得推广。
关键词：护理模式；社区护理实践；护理质量社区护理是指护理人员以社区为范围，以促进健康、疾病防治为目标，提供医疗护理和公共卫生护理服务，是社区居民“可接近、可接受、可负担”的卫生服务。
基于社会老龄化问题加重、医疗费用增加、社区居民健康认识提高及理解加深的现状，人民群众对于社区护理的需求不断上升。
但当前的社区护理还存在许多不完善的问题，需要对社区护理工作进行改进，提高社区护理服务水平。
本文选取本社区的87例居民作为研究对象，通过在社区护理实践中分别实施不同的护理模式，通过回顾性分析，探讨医院-社区-家庭模式在社区护理实践中的应用价值。
1.资料和方法1.1资料本次研究随机抽取本社区的87例居民，将其分为A组和B组进行研究，A组有43例居民，其中男性23例，女性为20例，年龄跨度从20到42岁，年龄均值为（35.84±1.05）岁。
B组有44例居民，其中男性有22例，女性有22例，年龄跨度从21到43岁，年龄均值为（36.15±1.35）岁。
所有参与者在研究开始前均知情，且同意参与此次差异性护理模式研究。
两组人员基本情况差异不大，无统计学意义，P>0.05。
脑卒中患者家庭照顾者的健康状况和干预方法研究进展
脑卒中患者家庭照顾者的健康状况和干预方法研究进展徐世海【摘要】脑卒中已成为全球重要的健康问题,脑卒中生存者常伴有躯体和认知障碍,需要长期的照料,但家属通常缺少照顾者需要的知识和技术.家庭照顾者由于过度的体力透支、社会活动受限而导致健康状况下降.他们需适应、接受教育、情感支持.国内外学者进行了许多研究,以减轻家庭照顾者的负担和压力,方法包括信息提供、技术指导、情感沟通等,但结论不一.我国脑卒中人数为世界第一,家庭照顾者需求大,照顾者的健康状况需引起足够的重视.%Stroke has become a global health problem; stroke survivors are often accompanied by physical and cognitive disabilities and require long-term care,but their family's caregivers often lack the needed knowledge and skills. Family caregivers often have health problems due to exhaustion and social activity limitation. They need adaptation, education, and emotional support. Domestic and foreign scholars have conducted many studies to reduce their burden and stress,methods include the provision of information, technical guidance, emotional communication,but inconclusive. The number of the stroke in China ranks number one around world, demands for family caregivers are large, so the problem of the health state of the caregivers should be taken seriously enough.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2012(018)008【总页数】3页(P1185-1187)【关键词】脑卒中;家庭照顾者;教育需求;健康状况;干预【作者】徐世海【作者单位】新疆喀什地区巴楚县人民医院康复科,新疆,喀什,843800【正文语种】中文【中图分类】R493脑卒中从病死率和致残率来说，已成为全球主要的健康问题，在未来的20年，随着人口的老龄化，脑卒中有增长的趋势。
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脑卒中患者医院-社区-家庭延续性照护模式的探讨及效果评价的研究1 前言1.1 研究背景脑卒中（stroke）是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为主要特征的急性脑血管疾病，又称中风或脑血管意外[1]。
脑卒中也是导致中老年人生活依赖、致残、致死的常见慢性病。
世界上每年因脑卒中死亡的人数达到550万人[2]，我国是脑卒中高发病国家，流行病统计学显示：脑卒中城区居民的年发病率平均约为280/10万，农村居民年发病率平均约为185/10万。
该病主要集中在中老年人群中，随着我国人口老龄化进程的加快，近年来脑卒中的发病呈现出持续攀升和低龄化趋势，已经成为影响我国中老年人健康的公共健康问题。
尽管对于脑卒中的诊疗技术不断的改进更新，但是脑卒中发病带来的高致残率并未得到较大改善，患者在发病后的1-6个月内将普遍经历活动不便，生存质量下降，跌倒等不良事件[3]，尤其是患者在出院后返家及返回社区治疗康复的患者。
如何能够让患者能够在家或者是在社区能够更好的康复，已成为研究者们不断关心和探讨的问题。
戴叶花等[4]研究者在对94名患者及家属对延续性护理的需求的调查研究中发现，脑卒中患者对延续性护理的各项目的护理照护需求均超过60%，其中：康复器械知道、康复锻炼方法以及常用家庭护理技巧排在了前3位。
此外，有文献指出，当前存在脑卒中患者出院指导依从性偏低以及患者出院护理满意度较低等问题。
我国脑卒中患者的护理研究通常将改进患者住院护理措施放在重点，将患者出院后护理方案的研究与住院护理方案的研究分开，以至于护理方案缺乏统一性和连续性。
延续性护理模式是国际上近20年发展起来的一种新的护理模式[5]。
延续性护理是指为保证患者于家属在医院及出院回归社区和家庭后能够获得有针对性与连续性的健康照护，而采取的一系列行之有效的照护措施，主要包括出院指导、转诊、和回到社区与家庭后的定期随访、健康宣教以及相应的康复技能训练方法[6]。
该护理模式在国外已被广泛应用于心血管疾病，如心脏病、意外伤害，脑卒中等疾病的患者从医院回归到家庭及社区的康复治疗[7]。
国内除开香港外，相关研究甚少。
针对脑卒中患者出院后将面临生活方式改变、自理能力下降、安全风险增加等一系列问题，以及疾病康复需要的特点，延续护理模式可适用于脑卒中患者由医院回归社区与家庭过渡期的护理，合理的延续护理方案将有助于缓解脑卒中患者生存质量下降和医疗花费负担过重的现状，更好的促进患者的康复。
因此，发展我国的脑卒中患者延续护理干预方案，不仅有助于提升脑卒中的临床护理质量，也将为脑卒中患者在院内和或院外护理提供理论和实践参考。
1.2 研究问题脑卒中患者面临着严峻的生存质量下降的考验，常规的出院健康教育方案已经不能满足患者对于康复护理的需求，特别针对患者返回当地社区医院的患者，如何能够让患者继续保持原来的康复护理措施不不变，如何让家属能够更好的了解并执行患者的康复护理计划，这些问题都亟待解决。
延续性护理模式是一种将医院的护理照护服务延伸至社区、患者家庭的新的护理模式，目前大量的理论研究和临床试验发现该干预模式应用与慢性病的在家康复治疗有很大的帮助，同时也能够有效的节约卫生服务资源，更好的促进患者的康复等效果。
面对我国越有750万脑卒中患者的巨大群体，本研究的研究问题为：1.2.1 通过研究建立适用于脑卒中患者医院-社区-家庭的延续护理模式。
1.2.2 验证所建立的脑卒中医院-社区-家庭延续护理方案的干预效果与传统的模式相比较。
1.3 研究意义1.3.1 理论意义2012年，卫生部发布《2012年推广优质护理服务工作方案》中明确指出：继续推广优质护理服务，并鼓励各级各类医院对出院患者进行随访,将优质服务延伸到社区和家庭。
脑卒中患者出院后的延续性护理是一个系统性的长期工程，打破长久以来医院-社区-家庭之间的护理服务的鸿沟，在医院与社区之间形成互动、互补、互助模式。
根据卒中患者病情的程度以及各自卫生医疗中心的资源优势为出院患者提供相关的康复服务。
健全的延续护理模式，需要医院、社区以及家庭的良好配合，实现卒中患者出院后信息的延续性，不仅有助于实时监测患者的康复情况和护理进展，也为卒中患者病情变化的诊断与救治赢得了时机[8]。
家庭照顾者，在患者的康复中扮有重要的角色，延续性护理的实施，将有利于家庭照顾者更好的实施各项照护计划，为患者提供更好的生活和心理服务，敦促和帮助患者完成各项康复护理计划。
护理人员的有效执行延续性护理的模式，将更好的推动优质护理服务的延生，为卒中患者带去福音[4]，也为以后的康复护理提供参考依据。
1.3.2 现实意义从脑卒中患者自身来看，患者出院后能在自己所熟悉的社区或家庭环境中接受必要的延续性照护康复治疗和服务，患者在的心理和情绪上容易得到满足，熟悉的环境可以避免抑郁情绪的产生，有利于患者心理和身体上的康复。
从患者的家庭方面来看，社区康复护理和治疗的费用较低，且医保报销的额度较大，减轻了家庭的经济负担。
同时，熟悉的环境也能为患者家属在身心上得到较好的休息，减轻因为疾病给家庭带来的影响，精细的延续护理模式，为患者家属提供照护患者的康复指导以及心理沟通技巧的指导，能够帮助家属为患者带去更好的服务，也可在一定程度上避免家属因为照顾病人而产生的厌倦情绪。
从社区卫生服务机构层面来看，卒中患者病情稳定后回到社区进行康复治疗，合理的运用了社区的相关资源，有利于社区卫生服务中心的发展。
同时，社区医护人员的上门服务，便于更好的检测病情变化，增加了患者的满意度，也给医务人员自身的职业认同感和工作积极性起到促进作用。
2.1 脑卒中的概述2.1.1 脑卒中的定义及流行病学资料脑卒中是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为主要特征的急性脑血管疾病，又称中风或脑血管意外[1]。
脑卒中也是导致中老年人生活依赖、致残、致死的常见慢性病，包括缺血性脑卒中(脑血栓形成、脑栓塞)和出血性脑卒中(脑出血和蛛网膜下腔出血)，以缺血性脑卒中(Ischemic stroke，IS)为主，约占脑卒中的70%—80％。
全球每年5500万死亡者中，10％死于脑卒中，脑卒中死亡占心脑血管疾病死亡的首位。
我国属于脑卒中高发国家，中国男性发病率170／10万人口，女性发病率130／10万人口，患病率为620／10万，年死亡率为89．93／10万，致残率为70-80％[9]。
估计目前我国有脑卒中患者500-600万，我国每年新发脑卒中患者200万[10]，约3／4的幸存者有不同程度的运动、认知以及心理情感等反面的残疾和障碍，约1／4-3／4的患者在2至5年内复发口，给社会和家庭带来沉重的负担和影响。
由于脑卒中是老年人重要的死亡或致残原因，在我国人口老龄化趋势日益加速的情况下，其危害性也更加突出。
到2020年脑卒中将成为发展中国家主要的致残原因。
随着医学的进步，脑卒中死亡率下降，人均寿命的延长，脑卒中的复发率呈上升趋势。
脑卒中年复发率3％- 22％，五年复发率10％-53％均有报道，复发性脑卒中的危害也更加严重[11]。
复发出血与首次出血的患者在治疗效果上存在显著差异，复发出血患者临床症状加重，死亡率及中一重度致残率明显升高，提示复发性脑出血预后较差[12, 13]。
2008年，我国第三次居民死亡原因调查结果显示，脑卒中已经成为我国第一致死疾病，其死亡率是日本的3.5倍，欧美发达国家的4~5倍[14]。
随着我国医疗技术的不断进步,脑卒中的抢救与以前相比较为及时和有效,因脑卒中而致残的存活者的数量逐年递增。
经过积极有效的治疗，仍有75%的患者在身体上遗留有不同程度的残疾,其中仍然约有42%的患者为重度残疾[13]。
80%以上的功能障碍患者在出院后直接回归家庭或者社区,需要将近4400万的专职照护人员进行照顾，并且90.18%的照顾者存在不同程度的生理以及心理负担,因脑卒中患者照顾带来的直接和间接的经济负担高达3060亿美元[15, 16]。
早期发现、早期治疗、早期康复护理以及出院后的连续性照护服务，会直接影响到脑卒中幸存者的疾病的恢复、生活质量以及疾病的复发。
脑卒中患者的治疗以及康复是一个连续的、长期的过程,以康复治疗、心理治疗、预防复发等为基础多项综合措施,都需要延伸至卒中幸存者出院后回归社区或家庭继续实施。
2.2 延续性护理概述2.2.1 延续性护理的产生背景1947年，美国联合委员会一项研究报告最早提出了延续性护理的理念，该研究强调随着患者从治疗医院转移到社区和家庭，其所接受的治疗和护理也应无间断地从医院连续过去。
20世纪80年代末，美国政府进行了医疗保险制度的改革，对各种疾病都设定医疗标准费用，限制患者的住院时间与住院费用，超出的费用由医院自己承担一定的份额。
因此各医院均倡导病人早出院，患者提前出院，一方面增加医院的床位流转率，提高医院的效益，也在一定程度上降低了患者的费用，但是另一方面，过早的出院导致患者由于尚未康复，出院后又缺乏自我护理和自我康复的知识和专业人员的连续护理照顾，导致一些患者不得不面临再次入院。
美国医疗保险支付委员会，在2007年的一项研究报告中指出，有大约18%的医疗保险受益者在出院后30天内再次入院，进行再次治疗，反复住院导致医疗费用高达150亿美元，并且患有多种慢性病患者比率会更高[17]。
近年来，我国在学习国外护理工作是认识到，延续性护理理念符合我国国情，有利于解决我国现阶段慢性疾病的康复发展需求。
延续性护理作为降低患者再入院率，减少病人对急诊的使用频次的有效措施，正受到研究者和管理人员的不断重视和提倡。
2.2.2 延续性护理的概念2003年，美国老年协会对延续性护理的定义为：通过一系列的行动设计用以确保病人在不同的健康照护场所（如从医院到社区，医院到家庭）以及同一健康照护场所（如医院的不同科室病房）接收到不同水平的协调性与连续性的护理[18]。
通常是指从医院到家庭的延伸，包括经由医院制定的出院计划，转诊、病人的回归家庭或社区后的持续性的指导和随访[19]。
延续性护理概念的发展经历了两个阶段：早期阶段的延续性护理基于传统的单个服务提供者，立足于同一服务的提供者如何与患者建立延续性护理服务关系。
随着优质护理服务视角的不断扩大，人们对疾病认识的不断深入，以及研究者对延续性护理的深入探讨和研究发现，将延续性护理局限于同一服务的提供者那里已经不能满足社会的发展需要。
于是延续性护理的理念进入了第二个发展阶段，在不同照护服务提供者之间实现资源信息的整合和协作，为不同护理服务的延续提供参考依据[20]。
延续性护理已逐渐从个人层面上升到机构层面，强调机构内部组织的相互配合，以及机构之间的协调、合作以及相互联系[21]。
对于慢性疾病的患者来说，需要经常经历从医院到社区再到家庭的一个不断往复的过程，在此期间也会接受到不同层级，不同专业领域人员的不同的照护护理模式。