妊娠期血栓性疾病的防治
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊疗专家共识
肝素诱导血小板减少症（HIT）:是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不 良反应，可导致血小板减少，并增加静脉和动脉血栓的风险。
四、制定产科VTE高危因素筛查表，指导预防VTE策略的实施
个人史
妊娠前使用抗凝药物、既往VTE合并血栓高风险、无诱因VTE复发 治疗性抗凝至产后6周 大于等于2次、妊娠合并VTE
家族史
有VTE家族 史
无个人史
大于1项易栓试验检查阳性、抗磷脂抗体综合征 抗凝血酶缺乏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治疗性抗凝至产后6周或更长 治疗性抗凝或高剂量预防至产后6周
纯合子（FVL、凝血酶原突变）、FVL及凝血酶原 标准预防至产后6周 杂合突变、蛋白S、C缺乏
抗磷脂抗体阳性、杂合子（FVL、凝血酶原突变） 临床监测，大于等于1个其他危险因素， 予标准预防至产后6周
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞 症预防和诊疗专家共识
1、静脉血栓栓塞症（VTE）
深静脉血栓（DVT）：常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、 上肢静脉、颈静脉、颅内静脉
脱落
肺栓塞（PE）
2、妊娠期和产褥期发生VTE的风险明显增加
一、VTE的流行现状
• 妊娠期及产褥期VTE发病率较非孕期增加4-5倍 • 发病率0.6/1000～0.8/1000，其中DVT占75-80%，发生率1.0/1000～1.3/1000,PE发生率
穿刺
抗凝药物
低分子肝素
不通过胎盘、安全有效、产前产后血栓预防首选、肾损害减量或普通肝素替换、抗凝血酶原缺乏加 量、不建议常规测Xa水平、监测血小板计数
普通肝素
半衰期短，出血风险高，非孕期一线用药、出血、HIT、肝素诱导的骨质疏松风险高于低分子肝素钠、 分娩/计划分娩前从LMWH转UFH、考虑血小板计数监测、HIT
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识解读PPT课件
药物治疗的选择与注意事项行抗凝治疗，其安全性较高，且
对胎儿影响较小。
溶栓药物
02
对于急性VTE患者，可考虑使用溶栓药物如尿激酶等，但需密切
监测凝血功能及出血风险。
注意事项
03
在使用药物治疗时，需充分评估患者的出血风险、肝肾功能等
因素，并密切监测凝血指标及病情变化。
非药物治疗方法的介绍与适应症评估
机械性预防措施
手术治疗
对于药物治疗无效或病情严重的患者，可考虑手术 治疗，如静脉取栓术、静脉内支架植入术等。
包括间歇性充气加压装置（IPC）和梯度压 力袜（GCS）等，适用于无法耐受药物或存 在药物禁忌的患者。
适应症评估
在选择非药物治疗方法时，需充分评估患者 的病情严重程度、手术风险及预后等因素， 确保治疗的安全性和有效性。
感染导致血液高凝
状态
感染时机体释放大量炎症介质和 细胞因子，引起血液高凝状态， 增加血栓形成风险。
感染影响静脉回流
产褥期感染可引起盆腔静脉炎、 下肢静脉炎等，导致静脉回流受 阻，血液淤滞，易形成血栓。
其他危险因素
遗传因素
家族中有静脉血栓栓塞症病史的孕妇 ，其发生静脉血栓栓塞症的风险增加 。
生活习惯
随着医学科技的不断发展，新的预防和治疗策略 不断涌现。未来需要进一步探索和研究新的方法 和技术，以更有效地预防和治疗妊娠期及产褥期 静脉血栓栓塞症。
关注患者心理健康
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症不仅影响患者的 身体健康，还可能对患者的心理健康造成不良影 响。未来需要更多关注患者的心理健康问题，提 供全面的医疗照护和支持。
规范临床实践
专家共识是集体智慧的结晶，通过解读和应用专家共识，可以规范妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防、诊断和治 疗实践，减少不必要的医疗差异和浪费。
产科静脉血栓栓塞症综合防治全文
卵巢过度刺激综合征患者病情缓解后继续应用8-12周
反复VTE史需要长期抗凝治疗者，持续到产后6周
停药前再次评估，如果风险持续存在应适当延长用药时间
在无明显禁忌的情况下，高危人群均应采用标准预防剂量的LWMH。在极端过低、过高体重孕产妇，可以根据孕妇体重进行适当调整。
产前或产后预防和治疗血栓的LWMH剂量
极端体重（<50kg 或>100 kg）
0.5mg/kg, q12h
75U/kg, q12h
0.01ml/kg, q12h
肝素（包括低分子肝素）具有出血、血小板减少、骨质疏松等并发症。这些不良反应可以发生在使用预防剂量的患者中，长期应用则风险更高。在LWMH预防用药时应注意：
孕产妇预防性应用LWMH的注意事项（1）
临时评估
若孕产妇出现以下情况时重新评估：①孕期住院；②危险因素改变；③制动延长。
根据昆士兰（2018）和RCOG（2015）孕产妇静脉血栓最新指南，采用评分法进行风险因素评估。风险因素分为产前因素、产后因素和临时因素三个类别。
孕产妇VTE风险因素评估与分级
产前风险评估=产前因素+临时因素
产后风险评估=产前因素+临时因素+产后因素
极高危（4分以上）高危（产前3分或产后2-3分）低危（0-1分）
风险分级
产前因素
产后因素
临时因素
*同时存在多种因素者，分数可以叠加。临时因素消失后不再作为风险因素。
孕产妇VTE风险因素评分表
易栓症包括遗传性易栓症和获得性易栓症
“坐月子”风俗限制产妇产后活动
辅助生殖技术应用增加
Contents
目录
加强孕产妇关于VTE的健康教育
产科静脉血栓栓塞症防治共识
产科静脉血栓栓塞症防治共识1产科静脉血栓栓塞症防治的现状分析静脉血栓栓塞症是导致孕产妇死亡的重要原因之一，包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)O孕产妇是发生静脉血栓栓塞症的高危人群，孕产妇死亡原因中静脉血栓栓塞症的占比增加是全球趋势。
早预防、早诊断、早治疗是降低静脉血栓栓塞症相关孕产妇病死率的主要措施。
静脉血栓栓塞症缺乏特征性的临床表现，D-二聚体是重要的鉴别诊断指标，但在孕产妇中该指标实测值几乎都高于正常范围上限，故至今没有公认的阳性范围标准QCTA是诊断肺血栓栓塞症的金标准，但由于X射线对胎儿可产生潜在的影响，妨碍了该检测项目在临床上的应用。
由此可见，诸多原因导致了孕产妇静脉血栓栓塞症临床诊断的困难。
由于静脉血栓栓塞症具有临床表现非特异、诊断困难、易延误治疗等特征，故其虽然可被预防，但仍成为影响孕产妇健康与威胁其生命的重要因素。
制订静脉血栓栓塞症的防治规范，对于提高孕产妇安全分娩率、降低病死率，具有十分重要的现实意义。
据深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的发病特点，结合中国国情,中国孕产妇的发病风险存在独特性：①高龄孕产妇数量增多。
自2015年“二孩政策”全面放开以来,高龄孕产妇生育意愿不断提升；高龄妊娠是静脉血栓栓塞症发生的独立危险因素，而且与高血压、糖尿病、肥胖等静脉血栓栓塞症发生的危险因素亦密切相关。
②因活动减少、肥胖等导致的代谢相关疾病发病率增高。
随着我国经济状况的改善，国家营养相关策略已经从以往对“减少饥饿”的倡导转为对“慢性疾病”的防治，进食增加、运动量减少导致了孕产妇营养过剩，肥胖比例显著增高。
③产妇“坐月子”的风俗限制了其产后活动。
在中国传统文化中,“坐月子”是产褥期的“仪式性”行为，该风俗具有各地独特的行为和相关饮食禁忌的配伍；虽然目前尚无关于中国“坐月子”的文化习俗与静脉血栓栓塞症发生相关的报道，但是“坐月子”可能导致的运动量减少与产后血栓的形成密切相关。
④辅助生殖技术临床应用增多。
产科静脉血栓(VTE)的预防及治疗指南
产科静脉血栓（VTE）的预防及治疗本指南已经母胎医学委员会和SOGC委员会审核同意SOGC－－加拿大妇产科学会摘要目的：明确围产期静脉血栓形成的高危因素，为妊娠期妇女血栓形成的风险评估及预防措施提供指南，同时提供静脉血栓的诊断性试验、以及急性和长期治疗的要点。
方法：对妊娠期妇女进行特殊亚群分类，并提出合适的预防方案。
结果：静脉血栓是妊娠期及产褥期妇女死亡及发病的重要原因之一，明确其发病的高危因素并采取适当的预防措施能明显降低其发病率。
证据收集：采用Medline数据库收集资料，筛选出相关文章同时参照这些文章的参考文献。
建议：虽然在妊娠期妇女的I级研究中缺乏证据，但有充分的证据支持预防性治疗能明显降低非妊娠妇女静脉血栓的发生率。
基于风险评估许多患者需要考虑预防血栓形成的治疗，包括既往有VTE病史并有血栓形成倾向长期进行抗凝治疗的妇女、既往有VTE病史的妇女、有血栓形成倾向但从未发生过VTE的妇女、以及行剖宫产术的妇女。
采用小剂量普通肝素治疗能有效降低VTE的发生率。
已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限。
目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案。
在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6－12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗。
简介：静脉血栓形成（VTE）是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。
妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。
妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的肺栓塞病死率以及深静脉血栓DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。
在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％。
预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。
高危因素妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列高危因素。
没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素详见表1表1 与妊娠相关的高危因素高凝状态血液停滞内皮损伤凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加静脉扩张增加，静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低除了妊娠本身之外其他可以引起血栓栓塞的高危因素见表2表2 其他高危因素既往VTE病史年龄>35肥胖感染长期卧床或制动休克/脱水剖宫产阴道手术助产宫内节育器围产期盆腔手术血栓形成倾向先天性-血浆蛋白C和S缺乏对活化蛋白C抵抗（莱顿第V因子）抗凝血酶缺乏血小板减少症凝血酶原基因变异纤溶酶原缺乏获得性-抗磷脂综合征肾病综合征（抗凝血酶活性降低）有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现血栓形成倾向是指先天性或获得性凝血功能异常导致机体易于发生静脉血栓。
围产期孕妇下肢深静脉血栓形成的临床防治模式探究
围产期孕妇下肢深静脉血栓形成的临床防治模式探究1. 引言1.1 背景介绍围产期孕妇下肢深静脉血栓形成是一种常见但严重的并发症，容易导致严重后果。
随着社会发展和生活水平的提高，围产期孕妇的生活方式和生育方式都发生了一定的改变，这也使得他们更容易受到下肢深静脉血栓的威胁。
孕妇在怀孕期间，尤其是在分娩过程中，由于内分泌系统和血液循环系统发生了一系列变化，使得她们的血液更容易凝结，从而增加了深静脉血栓的风险。
深静脉血栓形成会严重威胁孕妇的生命和健康，尤其是造成肺栓塞等严重后果。
为了降低围产期孕妇发生深静脉血栓的风险，必须加强对其防治的研究和探讨。
通过深入了解围产期孕妇下肢深静脉血栓形成的危险因素和临床表现，制定科学有效的防治模式，可以更好地保护孕妇的健康，提高孕产妇的生存率和生活质量。
1.2 研究目的围产期孕妇下肢深静脉血栓形成是一种严重的并发症，可能导致严重的后果。
本研究旨在探究围产期孕妇下肢深静脉血栓形成的临床防治模式，以提高对该疾病的认识，并为临床医生提供有效的防治思路。
具体目的包括：1. 探讨围产期孕妇下肢深静脉血栓形成的危险因素，为早期诊断和干预提供参考；2. 分析围产期孕妇下肢深静脉血栓形成的临床表现，以便及时识别和治疗病情；3. 总结围产期孕妇下肢深静脉血栓形成的防治模式，包括药物和非药物预防方法，以指导临床实践；4. 展望未来研究方向，为进一步深入研究围产期孕妇下肢深静脉血栓形成提供思路和建议。
通过以上目的的实现，将为围产期孕妇下肢深静脉血栓形成的防治工作提供重要的理论支持和实践指导。
1.3 意义围产期孕妇下肢深静脉血栓形成一直是妇产科临床关注的重点问题之一。
下肢深静脉血栓形成是围产期妇女最常见的并发症之一，其发生率较高且易于引起严重的并发症，如肺栓塞等，严重影响了孕妇的生命健康。
探究围产期孕妇下肢深静脉血栓形成的临床防治模式具有重要的现实意义。
加强对围产期孕妇下肢深静脉血栓形成的防治，有助于减少因血栓形成所导致的并发症和并发症的发生率，提高围产期孕妇的生存率和生活质量。
重视高危因素,规范管理、合理诊治妊娠期血栓栓塞性疾病——《2018 ACOG实践简报：妊娠期血栓栓塞
·3659· E-mail:zgqkyx@ ·标准·指南·【编者按】 妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率为0.5/1 000~2.0/1 000，是非妊娠期女性发病风险的4~5倍，近年来其发病率呈上升趋势。
由于血栓栓塞性疾病在妊娠期和围生期普遍存在且较严重，关注其管理和治疗十分必要。
本期特对《2018 ACOG 实践简报：妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》中的静脉血栓栓塞症的高危因素、妊娠期抗凝药物的使用、抗凝治疗的产时管理等进行解读，以期更好地指导国内临床工作。
重视高危因素，规范管理、合理诊治妊娠期血栓栓塞性疾病——《2018 ACOG 实践简报：妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》解读蔺莉*，王静【摘要】 近年来，妊娠期血栓栓塞性疾病的发病率呈上升趋势，是孕产妇死亡的主要原因之一。
2018年美国妇产科医师学会（ACOG）更新了于2011年制定的《妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》，在妊娠期血栓栓塞性疾病的高危因素、妊娠期抗凝药物的使用、诊断、产时/产后管理等方面进行了部分更新。
现根据该指南更新的循证医学证据，对该指南给出的推荐意见做一解读，以期更好地指导临床工作。
【关键词】 血栓栓塞；孕妇；静脉血栓形成；肺栓塞；临床管理；指南【中图分类号】 R 619.2 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.244蔺莉，王静．重视高危因素，规范管理、合理诊治妊娠期血栓栓塞性疾病——《2018 ACOG 实践简报：妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》解读［J］．中国全科医学，2018，21（30）：3659-3664．［］LIN L，WANG J．Pay attention to high-risk factors，standardize management，and reasonably diagnose and treat thromboembolic diseases during pregnancy——interpretation of ACOG Practice Bulletin No.196：Thromboembolism in Pregnancy （2018）［J］．Chinese General Practice，2018，21（30）：3659-3664．Pay Attention to High-risk Factors ，Standardize Management ，and Reasonably Diagnose and Treat ThromboembolicDiseases during Pregnancy ——Interpretation of ACOG Practice Bulletin No.196：Thromboembolism in Pregnancy（2018） LIN Li *，WANG JingDepartment of Obstetrics and Gynecology ，Peking University International Hospital ，Beijing 102206，China*Corresponding author ：LIN Li ，Professor ，Chief physician ；E-mail ：linli488@【Abstract 】 In recent years，the incidence of thromboembolism in pregnancy is increasing，which is one of themain causes of maternal mortality.In 2018，the American College of Obstetricians and Gynecologists updated its guidelines to provide information regarding the high-risk factors，use of anticoagulant drugs in pregnancy，diagnosis，intrapartum / postnatal management，and so on，and this Practice Bulletin replaces Practice Bulletin No.123（2011）．The clinical recommendations from the ACOG guidelines are interpreted according to evidence-based practices，in order to better guide the clinical work.【Key words 】 Thromboembolism；Pregnant women；Venous thrombosis；Pulmonary embolism；Clinical governance；Guidebooks根据更新的循证医学证据，对妊娠期血栓栓塞性疾病特别是VTE 的高危因素、妊娠期抗凝药物的使用、抗凝治疗的产时管理等方面进行了更新和修订［4］。
2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(第二部分)全文
2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识（第二部分）全文三、妊娠期及产褥期VTE的预防问题7：妊娠期及产褥期VTE 的预防措施有哪些？【推荐及共识】7-1 高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE 发生的重要手段。
（证据等级：专家共识）7-2 健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE 的首选。
（证据等级：专家共识）7-3 妊娠期及产褥期有VTE 高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。
（证据等级：专家共识）VTE风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期VTE的危险因素更多、更复杂。
尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少DVT和PE的发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局［6］。
在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，VTE的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变化。
因此，应对VTE的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后［24］。
相关知识的健康宣教是预防VTE的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早症状等。
以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段［25］：（1）足背屈；（2）防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；（3）间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。
但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病（如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸样”皮肤）等情况时，不适宜用上述物理方法。
妊娠期血栓栓塞性疾病指南解读护理课件
药物治疗的护理要点
01
02
03
04
观察出血倾向
密切观察孕妇有无出血征象， 如皮肤瘀斑、牙龈出血等，及
时报告医生处理。
监测凝血功能
定期监测孕妇的凝血功能，根 据结果调整抗凝药物剂量，保
持凝血指标在正常范围。
预防感染
加强孕妇的口腔护理和皮肤护 理，预防感染的发生。
心理支持
关注孕妇的情绪变化，给予适 当的心理支持和疏导，帮助其
家庭关怀
营造温馨的家庭氛围，让患者感 受到家庭的关爱和温暖。
护理技能培训
向家属传授基本的护理技能，以 便在家中更好地照顾患者。
PART 05
妊娠期血栓栓塞性疾病的 康复与预后
REPORTING
康复训练指导
早期康复
针对性训练
在妊娠期血栓栓塞性疾病稳定后，尽早开 始康复训练，以促进肢体功能的恢复。
根据患者的具体情况，制定个性化的康复 训练计划，包括关节活动度训练、肌肉力 量训练、步态训练等。
并发症处理
对孕妇出现的各种并发症进行 及时处理，如疼痛、发热等，
以减轻孕妇的痛苦。
PART 03
妊娠期血栓栓塞性疾病的 药物治疗与护理
REPORTING
药物治疗原则
01
02
03
安全性原则
选择对孕妇和胎儿安全的 药物，避免对母婴造成不 良影响。
有效性原则
确保所选药物能够有效治 疗血栓栓塞性疾病，缓解 症状，改善预后。
卧床，鼓励适量运动，以降低血栓形成的风险。
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REPORTING
妊娠期血栓栓塞性疾 病指南解读护理课件
REPORTING
目录
• 妊娠期血栓栓塞性疾病概述 • 妊娠期血栓栓塞性疾病的预防与护理 • 妊娠期血栓栓塞性疾病的药物治疗与护理 • 妊娠期血栓栓塞性疾病患者的心理护理 • 妊娠期血栓栓塞性疾病的康复与预后
产科血栓性疾病的预防诊断和治疗
药物治疗DVT
肝素防止血栓进行性增加，APTT时间是正常的2~3倍，可以减少凝血 因子耗竭。
华法林孕前停用（防止引起流产、致畸），肝素替代。可皮下注射低 分子肝素钠q4h，可重复使用4次
DVT的治疗
卧床休息和抬高患肢 ✓ 1.急性深静脉血栓患者需卧床休息1~2周，使血栓仅粘附于静脉内膜，
减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。 ✓ 2.患肢抬高需高于心脏水平，离床20~30cm，膝关节安置于稍屈曲位。 ✓ 3.如抬高适宜，就不需弹力绷带或穿弹力袜。 避免用力排便，以防血栓脱落致肺栓塞 开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度压迫浅静脉，以增
休克的治疗
经液体复苏，平均动脉压小于65mmHg，出现威胁生命低血压时，应 用血管活性药物，维持重要脏器的灌注。
去甲肾上腺素：大血管应用，避免末端小血管坏死 多巴胺：小剂量使用保护肾脏功能受到挑战？难以优化运用的点，心
肌收缩功能不全常选用多巴胺。 C优化氧供 D其他器官：重视器官间相互作用
产科医师ARDS管理
具有以下特征的孕妇建议筛查易栓症
有两次以上流产，没有或仅有一个活婴。 无明原因的中或孕晚期的胎死宫内。 孕34周前发生的重度子痫前期。 在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限 非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外） 卒中或一过性缺血发作 一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史 一级亲属患有AT Ⅲ(血浆抗凝血酶)关联妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血倾向，
孕妇出现DIC、羊水栓塞等凝血功能障碍时，也可使用低分子肝素钠
不得不防的妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防与处理
•172•实用妇产科杂志2021 年3 月第37 卷第3 期Jouma/ q/"Pmc£ica/ ami Gyneco/ogy 2021 A/ar. VW. 37，/V o.3文章编号：1003 -6946(2021 )03 -0172 -04不得不防的妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防与处理祝彩霞，王子莲(中山大学附属第一医院产科，广东广州510080)中图分类号：R714.25 文献标志码：B妊娠相关血栓栓塞性疾病主要是静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)，包括深静脉血检形成 (deep vein thrombosis，DVT)和肺检塞（pulmonary em-bolism，PE)，其中 DVT 占75% 〜80%，而 PE 占20% 〜25%。
妊娠是V TE的独立危险因素，妊娠期和产褥期 V TE的发生风险是同龄非孕期女性的4 ~ 5倍1]。
妊 娠相关VTE的发病率约为0. 12% ,其发生风险随孕周 增加而增高，产后1周达到高峰，并持续至产后12周。
VTE是西方发达国家孕产妇死亡的主要病因之一,VTE 占澳大利亚孕产妇死亡中的10.6% [2]，V T E占美国孕 产妇死亡中的14% [1]。
一项我国范围内的妊娠期和产 褥期VTE的回顾性研究(5个地区9家医院)近五年的 V TE发病情况调查，结果显示V TE的发病例数呈现上 升趋势[3]。
研究认为,1/3的DVT孕产妇会在5年内 出现血栓后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，主 要表现为受累肢体慢性疼痛、水肿、皮肤改变、麻木等，严重影响产妇生活质量。
V T E已经严重威胁到我国孕 产妇的健康，因此需要重视孕产妇V TE的防治。
本文 就妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防和处理展开论述。
1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制及高危因素1.1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制Virchow 认为血栓形成主要由于血液高凝、血流速度缓慢、血 管内皮细胞损伤〇妊娠后，母体血小板、凝血因子(n、¥、邓、\1、〇(和)〇1)和纤维蛋白原均较非孕期增 加，母体纤溶活性下降；同时胎盘分泌雌三醇和纤溶 酶原激活剂抑制物，促进凝血因子和纤维蛋白原的合 成，降低纤溶酶原活性，因此妊娠后母体血液处于高 凝状态;妊娠期母体血容量从6〜8周开始增加，32 ~ 34周达到高峰，髂静脉和下腔静脉受增加子宫压迫，血管平滑肌舒张，妊娠晚期下肢血流速度缓慢;研究 认为多胎妊娠、巨大儿、羊水过多可通过机械压迫造 成血管内皮细胞损伤，阴道助产和剖宮产也可能导致 血管内皮伤害；以上因素均有利于血栓形成']。
孕产妇围生期深静脉血栓的预防和护理进展
新疆医学 XINJIANG MEDICAL JOURNAL
Vol.51 No.2 February.2021
·文献综述·
孕产妇围生期深静脉血栓的预防和1新疆医科大学护理学院，乌鲁木齐 830054；2新疆维吾尔自治区人民医院，乌鲁木齐 830001）
卜汤等，每日 3～5 次，每次约 200 ml，排便后进普 示脚踝锻炼结合深呼吸时，股静脉平均峰值血流
食，少量多餐逐渐过渡到正常饮食[30]。孕产妇在围 速度最大，表明脚踝锻炼结合深呼吸有助于防止
生期要禁止食用维生素 K 或避免食用含有维生素 病人深静脉血栓形成。纪范英等 提 [39] 出妊娠后期
K 的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜等，避免促进孕 每日起床前应先做活动脚部运动，从脚趾到脚掌再
从临床工作经验中发现大部分患者在深静脉 血栓发病起初只是感觉腿脚发麻双下肢局部感 到 沉重，双侧 肢体 大 小 不 等 、行 走 困 难 。 而 研 究 表
明[5]，在血栓进一步发展后孕产妇会出现下肢肿胀、 疼痛，在肿胀到一定程度后肢体远端供血不足可 发生急性情况的骨筋膜室综合征。同时行走时感 到下肢加重，限制日常生活行动，色素沉着、湿疹、 浅静脉曲张等症状也将进而出现。严重者若出现 下肢深静脉血栓脱落，脱落的栓子随着回流的静 脉血移动到自身不能通过的狭窄之处不断凝集， 堵塞肺动脉主干或分支造成肺动脉栓塞[6]。且有研 究显示[7]，在死亡的孕产妇中约 15%的孕产妇死于 肺栓塞。若孕产妇有先天性室间隔缺损，脱落的栓 子由右心室移动到左心室，可发生脑栓塞。由此可 见孕产妇围生期深静脉血栓对孕产妇的危害至关 重要，因此对孕产妇围生期深静脉血栓的预防势 在必行。 2 影响因素 2.1 个人因素
关注妊娠期静脉血栓栓塞症
㊃专题㊃通信作者:吴琦,E m a i l :w q572004@163.c o m 关注妊娠期静脉血栓栓塞症李红蔚,吴 琦(天津市呼吸疾病研究所,天津市海河医院呼吸科,天津300350) 摘 要:肺血栓栓塞症(P T E )和深静脉血栓形成(D V T )合称为静脉血栓栓塞症(V T E )㊂妊娠期女性由于存在高凝状态㊁静脉淤滞㊁血管损伤等特殊的生理变化,V T E 发生风险增高㊂对存在V T E 症状或体征的孕产妇,除非存在明确的抗凝禁忌,否则均应尽快行客观检查同时给予抗凝治疗直到完全排除V T E 诊断㊂低分子肝素(L MWH )不通过胎盘,且无哺乳禁忌,是妊娠及产褥期V T E 患者抗凝治疗的最佳选择㊂一旦开始L MWH 初始治疗,应该在余下孕程持续使用,直到产后6周,且总疗程不少于3个月㊂关键词:静脉血栓栓塞;妊娠;肺栓塞;静脉血栓形成中图分类号:R 619.2 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)04-0359-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.04.004F o c u s o nv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s md u r i n gp r e g n a n c yL iH o n gw e i ,W uQ i D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t i o n ,T i a n j i n H a i h eH o s p i t a l a n dT i a n j i nI n s t i t u t e o fR e s p i r a t o r y D i s e a s e s ,T i a n ji n 300350,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W uQ i ,E m a i l :w q572004@163.c o m A B S T R A C T :V e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m (V T E )i sc o n s t i t u t e db yp u l m o n a r y t h r o m b o e m b o l i s m (P T E )a n dd e e pv e n o u s t h r o m b o s i s (D V T ).B l o o dh y p e r c o a g u l a b l e ,a l o n g w i t hv a s c u l a rd a m a g ea n ds t a s i sd u r i n g p r e g n a n c y an d p u e r p e r i u mc o n t r i b u t e t oah i g hi n c i d e n c eo fV T E .I nc l i n i c a l l y s u s p e c t e d V T E ,a n t i c o a g u l a t i o nt h e r a p y sh o u l db e c o mm e n c e d i mm e d i a t e l y u n t i l t h e d i a g n o s i s i s e x c l u d e d b y o b j e c t i v e t e s t i n g ,u n l e s s t r e a t m e n t i s s t r o n g l y c o n t r a i n d i c a t e d .L o w m o l e c u l a r w e i g h t h e p a r i n (L MWH )d o e s n o t p a s s t h r o u gh t h e p l a c e n t a a n d i s s a f ei n b r e a s t f e e d i n g ,h e n c e w i l lb et h e b e s tc h o i c ef o r p r e g n a n c y a n d p u e r p e r i u m.T r e a t m e n t w i t h L MWH s h o u l d b e e m p l o y e dd u r i n g t h er e m a i n d e ro f t h e p r e g n a n c y a n dl a s t f o ra t l e a s t6w e e k s p o s t n a t a l l y an da t l e a s t3m o n t h so f t r e a t m e n tw i l l b en e c e s s a r y.K E Y W O R D S :v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m ;p r e g n a n c y ;p u l m o n a r y em b o l i s m ;v e n o u s t h r o m b o s is 吴琦,教授,主任医师,博士研究生导师,享受国务院特殊津贴专家,天津市海河医院院长,天津市呼吸疾病研究所所长,天津市医学会副会长㊁呼吸病学分会主任委员㊂从事肺栓塞㊁慢性阻塞性肺疾病及呼吸系统传染病临床及基础研究㊂肺栓塞(p u l m o n a r y e m b o l i s m ,P E )以肺血栓栓塞症(p u l m o n a r y t h r o m b o e m b o l i s m ,P T E )最为常见,其他还包括羊水栓塞㊁脂肪栓塞㊁空气栓塞㊁肿瘤栓塞等㊂下肢静脉及盆腔静脉的深静脉血栓形成(d e e p v e n o u s t h r o m b o s i s ,D V T )是P T E 的主要栓子来源㊂事实上,D V T 与P T E 属于同一种疾病在不同部位㊁不同阶段的表现,两者可合称为静脉血栓栓塞症(v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m ,V T E )㊂妊娠期女性由于存在高凝状态㊁静脉淤滞㊁血管损伤等特殊的生理变化,V T E 发生风险增高[1],约为同年龄非妊娠妇女的4~5倍,发生率为0.05%~0.2%[2]㊂在欧美等发达国家,V T E 是孕产妇死亡的首要原因[3]㊂V T E 形成风险从孕早期即开始逐渐升高,一般产后6周恢复至正常水平㊂产后高于产前,尤以产后第1周发生风险最高,相对危险度较非妊娠女性增加近20倍[4]㊂70%的围产期P T E 发生在产后2个星期内,剖宫产后P T E 发生率大于顺产后㊂P T E 作为妊娠女性死亡的直接危险因素,虽然发生率仅为0.09ɢ~0.7ɢ,但病情发展快,病死率高,若未经治疗或处理不当,病死率可高达30%~40%,且66%死于栓塞事件发生的30分钟内,而经积极治疗后,病死率可降至1%㊂因此早期诊断和治疗十分重要㊂本文就妊娠期肺血栓栓塞症做一简单概述,以期为该病的早期诊断及治疗提供理论支持㊂1 病理生理妊娠及产褥期女性由于特殊的生理改变,多存㊃953㊃‘临床荟萃“ 2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 5,2016,V o l 31,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.在血液高凝状态㊁血流淤滞及血管内皮损伤三个经典的血栓形成要素㊂妊娠期母体为了适应分娩过程中胎盘剥离,预防产后出血,血液中凝血系统及抗凝系统均发生相应生理学改变:促凝系统逐渐活化,凝血酶生成增多;蛋白S抗凝活性减低,蛋白C抗凝活性反馈性升高,抗凝系统活性减低;同时纤溶系统活性降低,这些生理改变共同导致妊娠女性血液处于高凝状态㊂同时妊娠期血容量增加,孕激素分泌引起静脉扩张,加之增大的妊娠子宫压迫盆腔静脉使血液回流不畅,下肢静脉压升高,下肢水肿,静脉曲张,均导致静脉血流淤滞,尤以孕36周达高峰㊂分娩过程中可能损伤盆腔血管,造成血管内皮损伤㊂此外,产褥期由于长期卧床或并发感染,血栓形成风险进一步增加㊂2临床表现绝大多数妊娠V T E患者存在临床症状㊂D V T 可表现为下肢疼痛㊁肿胀以及下腹疼痛㊂由于妊娠期左髂静脉受增大的子宫及右髂动脉压迫,故妊娠D V T以左下肢最为常见,85%以上的患者表现为左侧肢体疼痛或肿胀,双侧小腿周径差值超过2c m以上高度提示D V T[5]㊂下腹疼痛则多提示血栓延伸进入盆腔血管㊂髂静脉栓塞可表现为后背及臀部疼痛以及全腿肿胀㊂P T E临床表现包括呼吸困难㊁胸痛㊁咯血以及晕厥等[6]㊂其中晕厥㊁休克㊁血压下降常提示高危P T E,是急救的关键信号㊂值得注意的是,部分V T E患者也可表现为低热和白细胞增高㊂由于妊娠期特殊的生理改变,气促㊁下肢水肿等D V T或P T E的常见临床症状在健康妊娠女性也可出现,因此仅凭临床表现判断妊娠D V T或P T E的发生较为困难㊂3诊断由于常用诊断方法多与胎儿致畸和肿瘤发生相关,为妊娠期V T E的临床诊断带来极大困扰,选择合适的诊断方法和诊断流程极为重要㊂约41%的急性P T E孕产妇心电图存在异常,但是此类异常多缺乏特异度,主要表现为T波倒置(21%)㊁SⅠQⅢTⅢ(15%)以及右束支传导阻滞(妊娠期为18%,产后为4.2%)㊂由于妊娠期缺血性心脏病发生率增高,心电图检查还有助于鉴别诊断㊂对于既往无心肺疾病的患者出现的心电图改变应引起足够重视㊂动脉血气分析对妊娠P T E的诊断价值有限㊂仅有约10%的患者动脉二氧化碳分压低于60mmH g,2.9%的患者氧饱和度低于90%[7]㊂D-二聚体(D-d i m e r)检查作为非妊娠人群最为常用的筛查手段,其通常情况下的截断值并不适用于妊娠女性㊂因为D-d i m e r水平随孕龄逐渐增高:妊娠早中晚3个时期D-d i m e r平均值分别为0.58 m g/L㊁0.83m g/L以及1.16m g/L,每一阶段增加约39%㊂目前对于D-d i m e r在妊娠V T E诊断中的作用仍存在很大争议,2014年欧洲心脏病协会(E C S)指南推荐以D-d i m e r水平正常排除P T E,而美国胸科医师协会指南则不推荐对妊娠女性行D-d i m e r检查[8]㊂研究结果表明提高疑诊D V T妊娠期女性的D-d i m e r截断值可增加其特异度而不影响敏感度㊂因此对临床疑诊V T E的妊娠女性行D-d i m e r检查排除意义可能大于诊断意义㊂鉴于D-d i m e r在D V T 及P T E筛查中的地位举足轻重,不应轻易放弃其在妊娠期V T E诊断中的作用,仍应探究其在妊娠女性中的价值㊂静脉加压超声是诊断D V T最基本的检查方法[9]㊂静脉加压超声诊断D V T的敏感度为94.1%,特异度高达99.5%,阴性似然比仅为0.068[10]㊂对于临床疑诊D V T的妊娠女性,应行静脉加压超声检查㊂如静脉加压超声结果阴性,且临床可能性低,则可基本排除D V T诊断;如静脉加压超声阴性,但是临床可能性高,也可暂停抗凝治疗,待3~7天后再次复查静脉加压超声,如复查结果仍为阴性,则可排除D V T,不需再进一步治疗,如复查为阳性,则应继续抗凝治疗㊂对于疑诊P T E的妊娠女性行胸部X线检查有助于区分肺炎㊁肺水肿等其他肺部疾病,且胸部X线检查对妊娠各阶段胎儿的放射损伤均可忽略不计[11],因此应在进行其他放射性检查前先行胸部X 线检查㊂P T E在胸部X线的异常可表现为肺不张㊁渗出及肺水肿等㊂但是胸部X线检查对P T E诊断的敏感度和特异度均较低㊂约半数确诊的急性P T E 妊娠女性胸部X线可完全正常[7]㊂如果胸部X线检查异常,则应进一步行螺旋C T肺动脉造影(C T p u l m o n a r y a n g i o g r a p h y,C T P A)或肺通气灌注扫描等检查㊂C T P A与肺通气灌注扫描作为P T E的主要诊断方法,均存在放射暴露,相对而言,C T P A对胎儿的放射暴露更小,但对妇女乳腺的放射暴露是肺通气灌注扫描的150倍,乳腺癌的发生率更高,因此行C T P A检查时,务必注意对妇女乳腺的保护,正确使用胸部防护可使放射暴露减少50%㊂而肺通气灌注㊃063㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.扫描对胎儿的影响比C T P A大㊂C T P A诊断肺叶㊁段及亚段栓塞的阳性预测值分别为97%㊁68%和25%[12]㊂由于C T P A能够区分主动脉夹层等其他危及生命的疾病,并且快速得出结果,因此推荐其为血流动力学不稳定的妊娠患者的首选检查方法㊂肺通气灌注扫描诊断P T E的敏感度高达98%,但特异度较低,仅为10%,因此推荐结合胸部X线共同判断㊂M R I对诊断髂静脉栓塞具有较高的准确度和特异度,同时无放射暴露,一般认为对胎儿无害㊂若患者同时存在P T E和D V T的症状和体征,应先行静脉加压超声检查,如果静脉加压超声确认D V T存在,则不必行其他检查即可确诊,从而减少对母亲和胎儿的放射暴露[13]㊂如果患者只有P T E 的症状和体征,而无D V T症状或体征,应行胸部X 线检查,如果胸部X线检查异常,则进一步行C T P A 检查或肺通气灌注扫描㊂对于临床疑诊P T E但是肺通气灌注扫描和C T P A均正常的妊娠女性,应重复检查,且持续抗凝直至P T E诊断完全排除㊂4治疗对存在V T E症状或体征的孕产妇应尽快行客观检查同时予抗凝治疗直到完全排除V T E诊断,除非合并已知的出血性疾病㊁血小板减少㊁严重肝肾疾病以及不可控的高血压等强烈的抗凝禁忌㊂孕期使用抗凝治疗需要特殊考虑母亲和胎儿双方面因素㊂无论是普通肝素(U F H)还是低分子肝素(L MWH),均不通过胎盘,因此适用于孕期抗凝治疗㊂研究表明,L MWH不增加阴道顺产女性产后大出血风险[14],且L MWH较U F H发生出血及肝素诱导血小板减少症的风险更小[15],因此是妊娠及产褥期V T E 患者抗凝治疗的最佳选择㊂L MWH治疗妊娠或产后急性V T E期间不需常规检测抗Ⅹa因子活性,除非孕产妇体质量异常(低于50k g或超过90k g)或存在肾功能异常等其他合并症㊂但需注意,由于妊娠期间母体血容量增加40%~50%,导致药物半衰期缩短,需要相应提高药量或缩短用药间隔以保持有效血药浓度㊂产前一旦开始L MWH初始治疗,则应在余下的孕程持续使用,直到产后6周,且总疗程不少于3个月[16]㊂U F H由于半衰期短,可用于即将分娩或需溶栓治疗的患者,但对于使用U F H的孕产妇应每隔2~ 3天监测血小板水平直到停止肝素使用,以防止肝素诱导的血小板减少症的发生㊂对于存在晕厥㊁休克等高危P T E症状的孕产妇应首选U F H静脉输注抗凝,以便及时行溶栓治疗㊂华法林等维生素K拮抗剂可透过胎盘,并可引起流产㊁早产㊁低出生体质量儿㊁神经发育障碍以及胎儿和新生儿出血,妊娠前3个月使用还可能致畸,因此不推荐用于产前V T E治疗[17]㊂目前对包括磺达肝葵那㊁阿加曲班等在内的新型口服抗凝药对于孕产妇的应用价值仅存在个案报道,还需进一步研究验证[18]㊂无论是肝素还是华法林,均无母乳喂养禁忌㊂虽然关于L MWH是否能够通过乳汁分泌还缺乏大规模临床试验验证,但是目前的小样本研究发现只有极少量的肝素能够通过乳汁,而无论是L MWH还是U F H均无口服活性,因此不会对胎儿产生不良反应[19]㊂同时华法林也被证实不进入乳汁[20]㊂抗凝药物代谢受肝肾功能影响,同时抗凝药物又会影响血小板计数,因此抗凝治疗前应常规进行血常规㊁凝血㊁电解质以及肝肾功能等检查㊂虽然近半数的妊娠V T E患者存在遗传性或获得性易栓症,但并不推荐对该类患者行易栓症检查,因为妊娠期特殊的生理变化以及急性血栓形成过程中的病理改变会影响易栓症检测结果,且易栓症存在与否并不影响抗凝治疗药物剂量㊁强度以及时间㊂分娩期如何进行抗凝治疗是困扰许多临床工作者的棘手问题㊂目前认为,分娩过程中出现的V T E 应首选U F H静脉输注治疗㊂使用L MWH维持治疗的产妇,一旦进入分娩过程,应停止肝素皮下注射㊂无论是剖宫产还是引产,L MWH皮下注射均应在分娩前24小时停止使用,U F H静脉输注在分娩或麻醉6小时前停止使用㊂顺产后4~6小时或剖宫产后6~12小时即可恢复U F H或L MWH抗凝治疗㊂如恢复L MWH抗凝,应首先以预防剂量起始, 8~12小时后再改用治疗剂量㊂5预防既往血栓病史是V T E发生的高危因素,妊娠期间血栓复发风险可增加3~4倍㊂对于存在该类危险因素的孕产妇,产前及产后均需严密监测,同时考虑预防性抗凝㊂其他妊娠期危险因素还包括易栓症㊁肥胖㊁高血压㊁吸烟㊁剖腹产等㊂研究表明,对存在V T E危险因素的孕妇行预防性抗凝治疗可使V T E复发风险从12.2%降至2.4%㊂2011年E S C 妊娠心血管疾病管理指南建议对存在V T E高危风险的妊娠妇女行L MWH预防性抗凝,预防性用量为依诺肝素0.5U/K g或达那肝素50U/K g,每天2次㊂㊃163㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.总之,妊娠期及产褥期V T E发生率明显升高,临床医师应提高认识,积极预防,早期诊断,及时治疗,降低妊娠期静脉血栓栓塞症的发病率及病死率㊂参考文献:[1] K o n s t a n t i n i d e s S V,T o r b i c k iA,A g n e l l iG,e t a l.2014E S CG u i d e l i n e s o n t h e d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o f a c u t ep u l m o n a r y e m b o l i s m[J].E u rH e a r t J,2014,35(43):3033-3069,3069a-3069k.[2] R e g i t z-Z a g r o s e k V,L u n d q v i s t C B,B o r g h i C,e ta l.E S CG u i d e l i n e s o n t h e m a n a g e m e n t o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e sd u r i n gp re g n a n c y:t h e T a s k F o r c e o n t h e M a n a g e m e n t o fC a r d i o v a s c u l a rD i s e a s e s d u r i n g P r e g n a n c y o ft h eE u r o p e a nS o c i e t y o fC a r d i o l o g y(E S C)[J].E u rH e a r t J,2011,32(24): 3147-3197.[3] T h r o m b o e m b o l i cd i s e a s ei n P r e g n a n c y a n dt h e P u e r p e r i u m:A c u t eM a n a g e m e n t[Z].R C O GG r e e n-t o p G u i d e l i n eN o.37b,2015.[4]J a m e s A.P r a c t i c e b u l l e t i n n o.123: t h r o m b o e m b o l i s mi n p r e g n a n c y[J].O b s t e t G y n e c o l,2011, 118(3):718-729.[5] B o u r j e i l y G,P a i d a sM,K h a l i lH,e t a l.P u l m o n a r y e m b o l i s mi n p r e g n a n c y[J].L a n c e t,2010,375(9713):500-512.[6]许欣,杜军.急性肺栓塞症的诊治进展[J].临床荟萃,2013,28(6):699-702.[7] B l a n c o-M o l i n a A,R o t a L L,M i c c o P D,e t a l.V e n o u st h r o m b o e m b o l i s m d u r i n g p r e g n a n c y,p o s t p a r t u m o r d u r i n gc o n t r a c e p t i v e u s e[J].T h r o m b H a e m o s t,2010,103(2):306-311.[8] L e u n g A N,B u l l TM,J a e s c h k eR,e t a l.A no f f i c i a lA m e r i c a nT h o r a c i c S o c i e t y/S o c i e t y o f T h o r a c i cR a d i o l o g y c l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e:e v a l u a t i o n o fs u s p e c t e d p u l m o n a r y e m b o l i s m i np r e g n a n c y[J].A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d,2011,184(10): 1200-1208.[9] G a lG L,K e r c r e tG,Y a h m e d K B,e ta l.D i a g n o s t i cv a l u eo fs i n g l ec o m p l e t ec o m p r e s s i o nu l t r a s o n o g r a p h y i n p r e g n a n t a n dp o s t p a r t u m w o m e n w i t h s u s p e c t e d d e e p v e i n t h r o m b o s i s: p r o s p e c t i v e s t u d y[J].B M J,2012,344(16):e2635. [10] C h a n W S,S p e n c e rF A,L e eA Y,e t a l.S a f e t y o fw i t h h o l d i n ga n t i c o a g u l a t i o n i n p r e g n a n tw o m e n w i t hs u s p e c t e dd e e p v e i nt h r o m b o s i sf o l l o w i n g n e g a t i v es e r i a lc o m p r e s s i o n u l t r a s o u n da n d i l i a c v e i n i m a g i n g[J].C MA J,2013,185(4):E194-200.[11] N g u y e nC P,G o o d m a nL H.F e t a l R i s k i nD i a g n o s t i cR a d i o l o g y[J].S e m i nU l t r a s o u n dC T M R,2012,33(1):4-10.[12]S t e i nP D,F o w l e rS E,G o o d m a n L R,e ta l.M u l t i d e t e c t o rc o m p u t ed t o m o g r a p h y f o ra c u te p u l m o n a r y e m b o l i s m[J].NE n g l JM e d,2006,354(22):2317-2327.[13]S c a r s b r o o kA F,E v a n s A L,O w e n A R,e ta l.D i a g n o s i so fs u s p e c t e dv e n o u st h r o m b o e m b o l i cd i s e a s ei n p r e g n a n c y[J].C l i nR a d i o l,2006,61(1):1-12.[14] K n o l HM,S c h u l t i n g e L,V e e g e r N J,e ta l.T h er i s k o fp o s t p a r t u m h a e m o r r h a g ei n w o m e nu s i n g h i g hd o s eo fl o w-m o l e c u l a r-w e i g h t h e p a r i n s d u r i n g p r e g n a n c y[J].T h r o m bR e s, 2012,130(3):334-338.[15] G r e e r I A,C a t h e r i n eN P.L o w-m o l e c u l a r-w e i g h th e p a r i n s f o rt h r o m b o p r o p h y l a x i s a n d t r e a t m e n t o f v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s mi n p r e g n a n c y:a s y s t e m a t i c r e v i e wo f s a f e t ya n d e f f i c a c y[J].B l o o d,2005,106(2):401-407.[16] B a t e s S M,G r e e r I A,S a s k i a M,e t a l.V T E,t h r o m b o p h i l i a,a n t i t h r o mb o t ic t h e r a p y,a nd p re g n a n c y:A n t i t h r o m b o t i cT h e r a p y a n d P r e v e n t i o n o f T h r o m b o s i s,9t h e d:A m e r i c a nC o l l e g eo fC h e s tP h y s i c i a n sE v i d e n c e-B a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e s[J].C h e s t,2012,141(P a r tⅡ):e691S-736S.[17] C h r i s t o f S,D o r e e n H,R e i n h a r d M,e t a l.V i t a m i n Ka n t a g o n i s t s a n d p r e g n a n c y o u t c o m e.A m u l t i-c e n t r ep r o s p e c t i v e s t u d y[J].T h r o m b H a e m o s t,2006,95(6):949-957.[18] T a n g AW,G r e e r I.As y s t e m a t i cr e v i e w o nt h eu s eo fn e wa n t i c o a g u l a n t s i n p r e g n a n c y[J].Ob s t e t r ic M ed i c i n e,2013,6(2):64-71.[19] R i c h t e rC,Jör g S i t z m a n n,L a n g P,e ta l.E x c r e t i o no f l o wm o l e c u l a r w e i g h t h e p a r i n i n h u m a n m i l k[J].B r J C l i nP h a r m a c o l,2001,52(6):708-710.[20] C l a r kS L,P o r t e r T F,W e s tF G.C o u m a r i n d e r i v a t i v e sa n db r e a s t-f e e d i n g[J].O b s t e tG y n ec o l,2000,95(6P t1):938-940.收稿日期:2016-01-15编辑:王秋红㊃263㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. 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妊娠期血栓性疾病的防治 ppt课件
评分 4 3 3
3
1 1 1 1或2 1 1 1
2015 RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表(续)
产科危险因素 妊娠期先兆子痫 ART/IVF(仅产前) 多次妊娠 分娩时剖腹产 择期剖腹产 中位产钳术或伴有旋转的分娩 产程过长 (>24小时) PPH (>1升或输血) 本次妊娠早产<37+0周 本次妊娠死胎
4
ppt课件
初步诊断：
1、颅内静脉窦血栓形成并出血 2、晚期脑疝 3、缺血缺氧性脑病 4、频临脑死亡状态 5、G1P0孕8W
5
ppt课件
① 8月8日20:35 死者血压测不出，心脏骤停
②立即予胸外心脏按压、反复推注肾上腺素强心 及加大升压药、补液等积极抢救治疗
③ 21：15心脏停博复苏成功，但患者仍处于深昏 迷状态，靠呼吸机维持呼吸。
高危 产后使用LMWH预防血栓至少6周
中危 产后使用LMWH预防血栓至少10天 如或>3分，应延长LMWH的血栓预防时
间
27
•
年龄>35岁 肥胖 (BMI>30kg/m2) 胎次>3次 吸烟 择期剖腹产 VTE家族史 低位血栓形成风险 大静脉曲张 目前全身性感染 制动，如截瘫、PGP；长距离旅行 目前先兆子痫 多次妊娠 中位产钳术或伴有旋转的分娩 本次妊娠死产 中位产钳术或伴有旋转的分娩 产程过长(>24小时) PPH (>1升或输血) 一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史 低危血栓形成风险
20
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何时停用肝素？
由于低分子肝素的作用持续时间长，在进行手术麻醉之前，至少要 停药12～24 h：如果使用的是预防剂量，需要停药12 h，如果使用 的是治疗剂量，原则上需要停药24 h。
孕产妇血栓防治策略
孕产妇血栓防治策略静脉血栓可引起严重的母体患病和死亡。
但是血栓引起的孕产妇死亡是可以预防的，早期预防血栓形成是减少孕产妇死亡率的重要手段。
美国妇产科孕产妇安全第二协会是多学科专家联合的区域性组织，专家来自区域性医疗团体和纽约中心医院，其下属孕产妇静脉血栓防治协会，目的主要在于探讨和研究孕产妇静脉血栓防治，及如何减少孕产妇静脉血栓患病率和死亡率，确定诊治指南。
美国哥伦比亚大学医学院妇产科Friedman博士对该协会孕产妇血栓防治策略的研究指南进行了综述，文章发表在SeminarsinPerinatology。
世界背景世界卫生组织（WHO）研究发现，在发展中国家静脉血栓导致孕产妇死亡率约占总的孕产妇死亡的14.9%，在英国2003到2005年间静脉血栓导致孕产妇死亡约占31.3%。
美国针对预防静脉血栓形成的重点人群第一个是剖宫产孕产妇，第二个是产检提示高危妊娠的孕产妇。
尽管已经对产科血栓形成予以防治措施，但是1998到2009年间孕产妇血栓形成发病率升高了78%。
研究发现高龄、肥胖孕产妇静脉血栓形成风险是增加的。
英国推荐有血栓形成倾向的孕产妇可预防性使用抗血栓治疗，指南中强调对于肥胖、高龄、吸烟、先兆子痫、产后大出血、滞产产妇可预防性使用抗血栓治疗措施。
因此，英国指南中使用药物预防孕产妇血栓比美国相对较多。
英国孕产妇静脉血栓导致的死亡率从2003到2005年的1.94/100000减少到2006到2008的0.79/100000。
依据英国的成功经验美国孕产妇静脉血栓防治协会也对此作出了探究，确定了预防指南。
产前监护对静脉血栓风险评估提倡多时间段，如：孕前咨询时、临产住院时、分娩后住院期间和出院后。
普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）可用于有血栓形成风险因子时，也可以经验性用药。
美国各州医师联合会建议住院孕产妇均预防性使用抗血栓治疗，如果不使用也详细记录原因，目前该推荐方法正建议在全美国推广。
美国妇产科孕产妇安全协会建议对妊娠期妇女血栓风险尽早作出评估，对于门诊孕妇推荐预防方法如表1,对于既往有血栓病史或有高危因素的孕妇推荐预防性使用抗血栓药物。
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一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史 已知高危血栓形成风险 (无VTE) 年龄 (>35岁) 肥胖 胎次>3次 吸烟 大静-脉-- 曲张
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2020/4/8
初步诊断：
1、颅内静脉窦血栓形成并出血 2、晚期脑疝 3、缺血缺氧性脑病 4、频临脑死亡状态 5、G1P0孕8W
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2020/4/8
① 8月8日20:35 死者血压测不出，心脏骤停
②立即予胸外心脏按压、反复推注肾上腺素强心 及加大升压药、补液等积极抢救治疗
③ 21：15心脏停博复苏成功，但患者仍处于深昏 迷状态，靠呼吸机维持呼吸。
2020/4/8
现代社会形态下，孕产妇的特征增加VTE风险
35+
孕期肥胖
高龄
剖腹产
事实上，年龄>35岁的高龄产妇比例、孕期肥胖率、以及剖腹产率高且不断增加， 这些将大大刺激VTE的发生。
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2020/4/8
诸多因素可增加产前/产后VTE发生风险
既 往 V T E
• 既往VTE可增加孕期和产后期的VTE 的复发风险，复发率可达2-11%
2020/4/8
如何抗凝？ 2015 RCOG指南提出重点建议：
合理掌握抗凝剂的治疗指征 选择合适的抗凝药物 严格把控抗凝药物的使用剂量与使用时间
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2020/4/8
2015 RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表
既往已存在的危险因素 既往存在VTE(重大手术的单个事件除外) 既往因重大手术引起的VTE 已知高危血栓形成风险
心 脏 疾 病
• 合并心脏疾病孕产妇发生PE的校正OR 值为43.4，发生DVT的校正OR值为3.2。
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1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).
妊娠期血栓性疾病的防治
---Hale Waihona Puke 2020/4/8病例一
1. 婚况:未婚 年龄:21岁 2. 主诉：停经8+周，反复呕吐7天，头痛、头晕1天，昏迷、呼吸停止7小时 3. G1P0。患者年幼曾经发烧，头脑不清晰，语言表达不清，不详） 4. 8月1日（入院前7天）开始出现呕吐，严重，无论是否进食均会呕吐，未诉有头痛及发烧不适。 5. 8月6日下午17:30左右（入院前19+小时），自诉头痛，未被重视，22:00左右，自诉头痛厉害，
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2020/4/8
治疗经过
8月7日7:20- 8:00因处理后患者病情未见好转，区 三甲医院C继续治疗。 接诊后查体：深昏迷，呼吸机辅助呼吸，双瞳等圆 等大D≈5mm，光反射消失，颈无抵抗，双肺呼吸音 清，未闻啰音，HR：137次/分，律齐，未闻杂音， 腹平软，肝脾不大，肠鸣音减弱，肌张力降低，病 理征未引出，四肢可见多处挫擦伤痕。
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2020/4/8
治疗经过
辅助检查：
⑴ D-二聚体：54910ug/l FEU 。23：44静脉血常 规：WBC18.53×10^9/L, NEUT%90.2%。
⑵CT：1：左侧枕叶顶叶散在性脑出血、蛛网膜下 腔出血，广泛脑水肿、环池变窄，脑干受压，未排 除合并其它性质病变。 2：双肺下叶渗出性病变。 ⑶ B超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常；早孕:符 合宫内妊娠约8+周，胚胎存活。
④8月9日16：57宣布死亡。
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2020/4/8
病例二
产妇，36岁，BMI 32，重度子痫前期，严重低蛋白血症，急诊剖宫产 术后1天，左下肢麻木，查左下肢皮肤温度下降，肿胀 四肢静脉彩超提示：左下肢深静脉血栓，1*0.5*0.5cm大小 低分子肝素0.6mg 皮下注射 q12h抗凝治疗 术后2天（抗凝24小时后），下肢麻木减轻，血氧饱和度88-90% 胸部VTA：肺背侧下段栓塞形成 转ICU，继续抗凝、生命支持治疗 术后4+天，腹部剧烈疼痛，面色苍白，心率加快，血压下降
高
龄
• 在产后阶段，>35岁的女性较25-34岁 的女性的VTE风险增加达70%
肥 胖
• 肥胖与PE的更高风险相关 (校正后 OR=14.9 , 95% CI 3.0–74.8)
住 院
• 与未住院相比，孕期住院可增加首次 VTE风险达18倍。
妊 娠 剧 吐
• 妊娠剧吐增加VTE风险的比值比为 2.5 (95% CI 2–3.2)。
伴2次呕吐，非喷射状。 6. 8月7日凌晨2:00多，呼叫120。 7. 救护车上：全身皮肤发烫（存在感染？），烦躁，自诉头痛厉害。无抽搐、呕吐、尿失禁。 8. 查：神志清，呼之能应，瞳孔不等大。 9. 约6:30分，患者男朋友喂水后呛咳，呼吸骤停。
查体：呈昏迷状态，呼之不应，血压90/60mmHg，心率130次/分，双侧瞳孔不等大，（左侧约3 mm，右侧约5mm），对光反射均迟钝。
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2020/4/8
DVT
急性期、亚急性期和慢性期。 急性期是指发病14天以内； 亚急性期是指发病15～30天； 发病30天以后进人慢性期； 早期DVT包括急性期和亚急性期。
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2020/4/8
• VTE大约为 每1000名 孕妇既有 1~2例 发生
• 该疾病在孕期的任何时候都会出现并持续进展直至威胁到生命健康
• 产褥期产妇发生VTE的风险更高，年发病率是孕妇的近 5倍
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1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a). 2. Heit JA, et al. Ann Intern Med. 2005; 143: 697-706．
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2020/4/8
超声提示：腹部切口巨大包块：血肿形成？
经引流、加压包扎、输血等保守治疗无效，手术清创止血，见：腹 壁下广泛活动性出血
术后输血，抗炎等治疗 止血术后5天，切口愈合良好，无出血倾向 低分子肝素 0.3mg 皮下注射 qd ，无出血倾向，逐渐增加至治疗量 抗凝治疗至产后3月