小儿哮喘--权永萍--2012.3

(2)β2肾上腺素能受体激动剂 ① 吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每次1～2揿每 4～6小时吸入1次。或用碟式干粉吸入器， ② 如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵缓释片-全特宁4mg。 (3) 色甘酸钠气雾剂吸入，每日4次，每次2揿，吸 入方法同上。 (4) 口服茶碱类药物，如用茶喘平，可按上述方法 给药。 (5) 细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每12小时用药1 次。 以上方案，(1)、(3)及(2)、(4)各2项中，根据 病情，可合用或只选其中1项。如按上述方案治疗 无效，可按重度支气管哮喘治疗方案处理。
治疗目标：
1.尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）; 2.使哮喘发作次数减少，甚至不发作; 3.肺功能正常或接近正常; 4.能参加正常活动，包括体育锻炼; 5.β2激动剂用量最少，乃至不用; 6.所用药物副作用减至最少，乃至没有。 7.预防发展为不可逆性气道阻塞。
哮喘 控制
吸入治疗是目前治疗哮喘最好的方法。
应为每个初诊哮喘患者制定防治计划，应使患 者了解或掌握以下内容：①相信通过长期、适 当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发 作；②了解哮喘的激发因素，结合每个人具体 情况，找出各自的促激发因素，以及避免诱因 的方法； ③简单了解哮喘的本质和发病机制 ；
④熟悉哮喘发作先兆表现及相应处 理办法；⑤学会在家中自行监测病情变化 ，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用 方法，有条件的应记录哮喘日记；⑥学会 哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法 ；
哮喘未控制
一周内部分控制中有三项或以上； 任一周有急性发作。(此周哮喘未控制）
哮喘目标与管理
建立医患伙伴关系； 发现和减少危险因素的接触； 评估、治疗和监测哮喘； 急性发作的处理。
哮喘的教育与管理
哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少 复发，提高患者生活质量的重要措施。在 医生指导下患者要学会自我管理、学会控 制病
2．治疗目的 无症状者，主要是预防发作。 发作时，其治疗目的为： ① 控制症状； ② 保持正常生活活动； ③ 避免夜间发作； ④ 减少PEFR的变化率； ⑤ 保持正常肺功能； ⑥ 减轻或消除气道炎症，降低气 道高反应性。
3．治疗措施 (1) 无哮喘发作或表现为慢性过敏性持 续性咳嗽及FEV：在80％预计值以上 ① 局部糖皮质激素 每日清晨喷100ug(不论年龄)，如用必可 酮气雾剂，则为2揿；小于5岁，通过储雾 罐吸入；大于5岁，可直接用揿压定量吸入 剂吸入。或用碟式干粉吸入器，如用必酮 碟，每泡囊含二丙酸倍氯松100ug或200ug。 吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口， 以免引起真菌性口炎。
(1)糖皮质激素 ①局部糖皮质激素：如用必可酮气 雾剂，每日6～12揿(300～600ug)，早晨1 次应用，通过储雾罐吸入。或用碟式干粉 吸入器。 ②全身应用糖皮质激素：由于吸入 糖皮质激素气雾剂后，至少要1周才能有效 地降低气道反应性，缓解临床症状，故如 症状持续，亦可在开始时，应用泼尼松1周 左右，每日剂量为1～1.5mg／kg，1次或分 次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制 剂，以吸入糖皮质激素气雾剂维持。
小儿哮喘
八冶医院 权永萍 2009年10月 2012年3月修改
概念
支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种在世界范 围内严重危害公共健康的疾病。如果哮喘 得不到很好控制，患者的日常生活将会受 到很大影响，甚至危及生命。 发达国家中发展最快，受累人群最多的医 疗问题。 我国逐年增多的趋势。 全世界哮喘患者超过1亿。
哮喘的教育与管理
哮喘临床控制
无(或≤2 次/周)日间症状; 无日常活动和运动受限; 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒; 无需(或≤2 次/周)接受缓解药物治疗; 肺功能正常或接近正常;（5岁以下不强调） 无哮喘急性加重。 以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式
哮喘临床部分控制
有日间症状>2 次/周; 有日常活动和运动受限; 有夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒; 需接受缓解药物治疗> 2 次/周; PEF<80%或FEV1个人最佳值； 哮喘急性加重≥1次/年。 有任何急性发作需重新评估维持治疗是否 足够。
治 疗
治疗原则：
坚持长期、持续、规范、个体化。 1.发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘； 2.缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反 应性、避免触发因素、自我保健。 1-3月评估，控制至少3月，逐步降级治疗，没有 控制，立即升级。 小剂量吸入激素，1年内无症状反复，可考虑停 药观察。
哮喘的阶梯治疗方案！
哮喘病的阶梯治疗方案 （三度四级治疗方案）
降级治疗：病情稳定后1-3个月后将吸入糖皮 质激素减至到用吸治疗的最低剂量连续治疗3 个月，病情依然稳定，可以再降级治疗。 假如选择的某级治疗方案经过2-4周的治疗仍 未控制哮喘病情，在排除了患者吸入技术， 患者的依从性和接触激发因素等原因后，就 应升级治疗。
(2) β2肾上腺素能受体激动剂 ① 吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每 日可用4-6次，或用碟式干粉吸入器，如用 喘宁碟，则用200ug的剂型，每日4～6次。 ② 全特宁每日2次，每12小时1次，每 次4mg。
1993 年，全球哮喘防治创议(GINA) 委员会成立； 1995年美国和WHO报告《哮喘管 理和预防的全 球策略》； 2006 年，GINA 执行委员会在原有指南基础上 对《哮喘管理和预防的全球策略》进行了修订， 强调根据哮喘临床控制而非哮喘病情严重度分 级进行哮喘管理。
③ 茶碱类药物，如服用茶喘平，则为每 日18～24mg／kg，分为每12小时1次。 ④ 细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用 0.5～lmg(3岁以下用0.5mg，3岁以上用 lmg)，每12小时用药1次。如按上述方案治 疗无效，则按中度支气管哮喘处理。 如在医院中治疗，亦可用0.5％喘乐宁 以氧气或压缩空气作动力雾化吸入，每次 用0.5％ventolin 0.0l～0.03ml／kg。最大量 为每次lml，用2～3ml生理盐水稀释，氧气 或压缩空气的气流量>6L／min，每4～6小 时吸入1次。
中度支气管哮喘的治疗
1．临床特征 ① 每周哮喘发作>2次； ② 哮喘发作持续数天； ③ 偶需急诊处理； ④ FEVl 60％，80％，PEF变异率 20％，30％。
2．治疗目的 ① 缓解症状； ② 保持平日的最佳肺功能； ③ 减少PEF变异率变化； ④ 保持正常活动； ⑤ 减少夜间发作； ⑥ 减少使用β2肾上腺素能受体激动 剂的次数； ⑦ 减少急性发作； ⑧ 避免急诊处理。
3岁以上儿童哮喘 ： 1.喘息呈反复发作者（与某种变应原或刺 激因素有关）。 2.发作时肺部闻及喘鸣音。 3.平喘药有明显疗效，疑似病例可选用 0.1 ％肾上腺素皮下注射0.01ml／kg， 最大量不大于o.3ml／次，或以舒喘灵气雾 剂或溶液雾化吸入15分钟，观察有无明显 疗效。
咳嗽变异性哮喘CVA: 1.咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间 （或清晨）发作，痰少，运动后加重。临床 无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。 2.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基 本诊断条件）。 3.有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高 反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。 4.痰嗜酸粒细胞阳性，肺功能正常。
② 细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用0.5～ lmg(3岁以下用0.5mg，3岁以上用lmg)，每12小 时用药1次。 ③ 在运动、接触变应原或其他刺激物前吸入β2 肾上腺素能受体激动剂，如用喘乐宁气雾剂每次1 揿，每揿含沙丁胺醇lOOug；或用碟式干粉吸入 器，如用喘宁碟，每泡囊含沙丁胺醇200ug或 400ug 2种，小儿一般用200ug的剂型，每次用1 泡囊。 ④ 色甘酸钠气雾剂 1揿(每揿含色甘酸钠3.5～ 5mg)，吸入方法同上。 以上①、④两项中可任选1项。
基本特征：气道高反应--测定是诊断依 据、判断病情的指标； 基本病变：气道慢性炎症--导致高反应； 病理基础： 广泛气道狭窄—黏膜充血、平滑 肌收缩、黏液栓形成、微血管渗漏、 肺实质弹性支持力丧失。
病因
免疫因素：特应质是确定因素，嗜酸细胞、 T淋巴细胞、肥大细胞浸润，高IgE； 神经、精神、内分泌因素：迷走 N兴奋、 情绪、月经、妊娠； 诱发因素：感染、气候、运动、食物； 遗传因素：为多基因遗传性疾病。
(2) 哮喘发作时及PEF变异率在20％以上 ① 局部糖皮质激素，如用必可酮气雾刑，每日 4～6揿(200～300ug)，早晨1次吸入。或用碟式 干粉吸入器，如用必酮碟，则用100ug的剂型， 每日2～3次，每次1药泡，吸入糖皮质激素气雾 剂后，应用清水漱口。 ② 肾上腺素能受体激动剂，如用喘乐宁气雾剂， 每次1揿，一般每12小时揿入1次，吸入方法同上。 或用碟式干粉吸入器，如喘宁碟，用200ug的剂 型，每日1～2次，每次用1药泡。根据需要可每 4～6小时重复给药1次。如有夜间发作，可在睡 前服用舒喘灵控释片--全特宁4mg。
3．治疗措施 (1) 糖皮质激素 ① 局部糖皮质激素：如用必可酮气雾 剂，每日可吸入8～16揿(400～800ug)。早 晨1次应用。通过储雾罐吸入，或用碟式干 粉吸入器。 ② 全身应用糖皮质激素：在开始时，应 用泼尼松1周左右，每日剂量为l～1.5mg／ kg，早晨1次或分次服用。1周后逐渐减量， 以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气 雾剂维持。
诊断标准
婴幼儿哮喘： 喘息反复发作≥3 次，3 分；肺部出现哮鸣音，2 分； 喘息症状突然发作，1 分；有其他特异性病史，1 分； 一二级亲属中有哮喘病史，1 分。 评分标准为：总分≥5 分者诊断婴幼儿哮喘； 哮喘发作2 次，或总分≤4 分者初步诊断可疑哮 喘（喘支）。如肺部有哮鸣音者可做下列实验：① 0.1%肾上腺素。每次0.01ml/kg 皮下注射，1520min钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2 分； ②予以沙丁胺醇气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观 察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2 分。
糖皮质激素是最有效抗炎药物，轻-中度以 上的哮喘需长期吸入糖皮质激素治疗。
缓解期用中药健脾、补肾等扶正。