洗胃知情同意书资料
洗胃知情同意书
6.胃内容物反流、误吸及窒息等;
7.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
1.插管失败、 胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
11.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
12.消化道出血或胃、肠穿孔；
13.胃内容物反流、误吸及窒息等;
14.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
患者姓名： 性别： 年龄： 岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良பைடு நூலகம்果：
8.插管失败、 胃内容物堵管；
洗胃术知情同意书
洗胃术知情同意书
患者，□男，□女，岁，因
于我院急诊就诊，需行洗胃术，该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下：
1.消化道出血；
2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等；
3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至窒息，需气管插管等抢救；
4.心肺骤停；
5.插胃管或洗胃不耐受，不能完成该操作；
6.其他：
若不行该治疗，可能增加药物/毒物的吸收，加重中毒症状。
经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果，本人已充分理解，我（填“同意”或“拒绝”）行洗胃术，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：，与患者关系：
签字时间：。
洗胃的操作流程
置胃管困难怎么办？ ---清醒患者对插管无法耐受或配合
无痛留置胃管术 为减轻患者在留置胃管过程中的痛苦和提高置管的成功率，利多卡因应用于置 管操作中，采用2％利多卡因咽喉部表面麻醉加利多卡因胶浆涂抹胃管后再留置 胃管，能够减轻患者置管过程中出现的一系列不良感受和反应，让患者在无痛 苦、无不适状态下接受治疗，并提高了置管成功率。 岳瑞[8]提出用一种新型的短效静脉麻醉药丙泊酚 进行静脉注射，此药起效快、 半衰期短、无蓄积作用、停药后苏醒 迅速，使用安全，使患者处于睡眠状态， 可以做到无痛插管洗胃
洗胃操作
• 操作方法 • 1 患者平卧头偏向一侧。 • 2 选用粗大胃管,胃管头部涂石蜡油润滑。 • 3 胃管由口腔插入50cm左右,尽量抽出少量胃液证明胃管确实在胃内,并
留作毒物分析。 • 4 若未能吸出胃液或不能确定胃管是否在胃内,经胃管快速注入适量空
气时若能在胃区听到咕噜 声,也证明胃管在胃内。 • 5 胃管进入胃内吸出全部胃液。然后注入洗胃液200mL~300mL灌洗。 • 6 每次灌洗后尽量抽尽灌注液。 • 7 反复灌洗,直至抽出灌洗液无色无特殊气味,如出现血性灌洗液应停止
置管方法
• 操作者位置 患者取左侧卧位，操作者可采取头立位插入 胃管，既 可有利于操作者自身防护又缩短了插管时间，提高了 一次性插管成 功率。
置管方法 插管时清醒患者取左侧卧位，昏迷患者取平卧 位，头偏向 一侧，可以有效防止误吸发生。但临床中需根据患者 具体情况采用 不同的置管方法。
注意：动作切不可粗暴，要轻柔，用较多石蜡油润滑。当胃管置入16～18 cm(相当于气管切开部位)感阻力增加时，由辅助人员拔出气管套管0.5～1 cm， 操作者将胃管顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后辅助人员再将气管套 管还回原位，操作者继续将胃管置入胃内 。胃管置入50～65 cm (常规长度增加 5～10 cm)。
洗胃知情同意书
洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：
医生告知我和(或)家属，患者目前诊断为：
需要行洗胃治疗，建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。
医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险，有些不常见的风险没有列出。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:
①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤
②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血
③各种心律失常
④急性心肌梗死
⑤脑血管病、血压升高
⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤
⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入
⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症
2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字：
医师签名：
时间：年月日。
急诊洗胃知情同意书患者签字状况的影响因素分析
情绪起伏大 ， 沟通能力 较差 。对 医务人 员交待 的各种 可能 出
现的后果表示不 认可 ， 但家属 表示 知情 同意要求 洗 胃。在 这
种 情况 下 ， 与 签 署洗 胃 同意 书 的家 属 例 数 比例 高 。 参
２ 术 后 一 般 护 理
２４ 指导功 能锻 炼 ： ． 术后第 ２天直腿 抬高 训练 。患 者平 卧
位， 膝关节伸直作主动抬腿， 幅度应适当， 逐渐增加抬腿高度
和次数 。其 目的是预 防术后 神经 根粘连及 双下肢肌 肉萎缩 。
术后 １ ２周 ， — 戴腰 围在 床上摇高 床头 约 ３ 。 ５ ， 患者适 ０ ～４ 。 待
主张 向患者隐瞒 ， 由亲属独立签字 ， 免让患者知晓所产生的 避 不利后果 ， 使其无顾虑地配合完成洗 胃工作。
洗 胃知 情 同意 书 体 现 了 现 代 模 式 下 的 医 学 进 步 ： 研 究 本
本研究具有一定 的片面性和局 限性 ， 对其他 方面 的分 析
还有待进一步调查。
４ 参 考 文 献
字２ ９例 ， 者 及 家 属 签 字 １ １ ， 患 ３ 例 家属 签 字 ４４例 。结 论 ： ５ 知情 同意 书 的 签署 选 择 由患 者 决 定 ， 同时 又 受 患 者 个 体 生 理 、 会 经 济 社 状 况 、 识 水 平 和 疾 病 性 质 等 因 素 的影 响 。 知
［ 关键词 ］ 洗 胃； 知情 同意 ； 急诊洗 胃患者 随着医学 的飞 速发展 以及 医学 模式 的改 变 ， 患者 的知情
重 视 自 己的 疾病 有关 。
本文中女性 、８～ Ｏ岁 、 １ ３ 文化程 度低 、 固定收入 、 无 婚姻状 况较差的患者洗 胃次数多 ， 不配合 知情同意书的签署 。 并 相对于文化程度高的患者 ， 化程度低 、 固定 收入的患 文 无
洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书
患者：现在需要洗胃，洗胃可以将胃内残留的毒物较为彻底地清除，但也有一定的并发症，如：窒息、肺部感染、误入气管、口腔咽喉食管胃机械性损伤、急性胃扩张、水电解质酸碱失衡、心律失常、心跳呼吸骤停等等，我们会尽力降低风险并积极救治。
亲属/法定代表：医生已经向患者或亲属/法定代表解释了洗胃的风险和益处，并且回答了我们提出的所有问题。
因患者病情严重不能签字及患者知情可能加重病情的需要，我同意上述患者接受洗胃治疗。
亲属/法定代表签字：
亲属/法定代表与患者关系：
医生签字：
年月日。
机械洗胃术知情同意书
机械洗胃术知情同意书
科室：床号姓名：年龄：岁住院号：日期：
尊敬的患者/家属：
您因就诊，经初步诊断为，拟行经口插管机械洗胃，洗胃是一项急救技术较强的操作，相对安全，但由于受患者的特质和配合程度影响，在操作过程中可能出现意外及并发症，请认真阅读以下内容，我们会做好充分准备，以防止和减少不良现象的发生，如出现意外及并发症，我们必
注:护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
洗胃的协议书
洗胃的协议书
洗胃的协议书
洗胃协议书
洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。
但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4 ．窒息与心跳骤停 5．上消化道出血 6．上消化道穿孔 7．急性胰腺炎 8．水电解质紊乱 9．吸入性肺炎 10．自发性气胸 11．牙齿脱落 12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的'同意并签字后，方可洗胃。
患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。
由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。
特此声明。
谈话医生签字：年月日
患者（患者家属）签字：年月日。
护理知情同意书
从化市江埔街医院
护理治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的病人：
您好！我们热情欢迎您来到我院治疗，我们将一如既往地热忱、认真、细致地为您服务。
在为您进行治疗和护理的过程中，我们可能会选择一些侵入性的护理措施，如：皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉抽血、静脉抽血、插尿管、灌肠、洗胃、插胃管、吸痰、肛查、阴道冲（抹）冼。
在进行这些操作的过程中可能发生的情况是：穿刺不成功、出血、黏膜损伤、脏器损伤、感染。
在治疗和护理过程中，我们可能需要紧急施行以上某一项护理措施，现告知可能发生的情况，请病人或家属理解。
主管护士：病人签名：家属签名：与病者关系：
年月日
对以上护理操作项目，如不同意的请文字确认，并请病人或家属签名。
不同意实施的护理措施：
谢谢配合
主管护士：病人签名：家属签名：与病者关系：
年月日。
洗胃协议书
洗胃协议书篇一：《洗胃协议书》洗胃协议书洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。
但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4．窒息与心跳骤停5．上消化道出血6．上消化道穿孔7．急性胰腺炎8．水电解质紊乱9．吸入性肺炎10．自发性气胸11．牙齿脱落12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的同意并签字后，方可洗胃。
患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。
由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。
特此声明。
谈话医生签字：年月日患者（患者家属）签字：年月日篇二：洗胃协议书洗胃协议书在洗胃过程中病人生命体征的变化，如病人者。
胃出血一切后果家属自付。
家属签字：篇三：洗胃操作流程及相关知识洗胃操作流程一、目的1.解毒清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收。
2.减轻胃粘膜水肿幽门梗阻病员，饭后常有滞留现象，引起上腹胀闷，恶心呕吐等不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出。
3.为某些手术或检查作准备。
二、准备1.个人准备洗手、戴口罩、帽子2.环境准备电源电压匹配、抢救药品物品齐全3.物品准备全自动洗胃机、治疗车、标本瓶、40g盐两包、弯盘、水温计、小纱布、口含嘴、听诊器、胶布、洗胃包内（治疗巾、50ml 注洗器、小药杯、小纱布、弯盘）、26号胃管、液体石蜡、无菌手套清水桶、污物桶各1个病例：120送来病人安妮，女，25岁，30分钟前自服安定50片，医嘱予1％温盐水洗胃。
三、流程1.打开洗胃台前盖，取出水槽塞，调整头部高度。
2.边安置病人边向其解释洗胃目的，以取得配合，病人取左侧卧位或平卧位头偏向左侧，拉上护栏，根据气候加盖被服。
急诊科
急诊科
电动洗胃机洗胃知情同意书
患者姓名：性别：男女年龄：
误服药物名称：时间：服药量：
电动洗胃机洗胃的目的、并发症
目的：
1、迅速清除胃内药物。
2、利用吸引原理排出胃内容物。
并发症：
1、食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血。
2、急性胃扩张，反射性地引起呼吸、心跳骤停。
3、吸入性肺炎或胃内容物返流而窒息。
备注：
告知者签字：
年月日
患方意见：
洗胃的目的及并发症由护士已向患者本人及（家属）对上述情况已讲明。
在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能出现的风险表示充分理解，愿意承担由此所致的医疗意外及并发症，并全权负责。
有些风险是医护人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，经权衡利弊，同意洗胃。
患者签字：与患者关系：家属签字：
年月日。
护理操作知情同意书
在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：
粘膜损伤。
有误入气管的可能。
呛咳。
呼吸困难。
紫绀。
咽喉部肿痛。
异物感。
生命体征的改变。
粘膜损伤。
有误入气管的可能
呛咳。
呼吸困难。
紫绀。
咽喉部肿痛。
异物感。
生命体征的改变。
可能出现恶心。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
食道牵拉感。
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障
我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者或家属姓名
与患者关系
时间
年月日
告知护士姓名
时间
年月日
护士长
签字
鄂旗中蒙医院
灌肠操作知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
目
的
为手术、分娩做准备；解除便秘、减轻腹胀；灌入低温液体，为高热患者降温；
稀释肠道有毒物质，减轻中毒;药物灌入肠道，达到治疗目的；用于镇静、催眠
及治疗肠道感染。
可能出现风险、意外：
在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入
(完整word版)洗胃治疗知情同意书
(完整word版)洗胃治疗知情同意书
屯留县人民医院
洗胃治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科别床号
临床诊断
一、治疗目的
1、明确诊断；
2、尽快清除胃内容物,减少毒物吸收；
3、减轻胃粘膜的水肿。
二、病人的病情需要立即实施洗胃术,但由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：
1、胃粘膜损伤出血;
2、胃穿孔；
3、窒息;
4、误吸;
5、反复多次操作；
6、插胃管困难甚至失败；
7、其他不可预见的意外.
上述是在正常操作过程中可能出现的并发症，尽管发生率很低，但一旦发生会给病人带来痛苦，望患者及家属认真了解并予以理解。
本人已详细阅读以上告知内容,医护人员的讲解我已清除，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解,经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。
患者签名: 医生：
家属签名: 与病人的关系: 护士:
急诊科
年月日。
急诊科洗胃记录单
急诊科洗胃记录单患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁主诉：患者因误食有害物质（如药物过量或化学物质）导致中毒等症状，出现呕吐、腹痛等临床表现。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，疼痛可见。
呼吸系统：双肺清音，无明显呼吸困难。
心血管系统：心率XX次/分钟，心律规整，血压XX/XX mmHg。
消化系统：腹部轻度压痛，无明显肝脏肿大。
神经系统：未见明显异常。
辅助检查：血常规：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数正常。
电解质检查：钠、钾、钙、氯等项目正常。
肝肾功能检查：谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐等项目正常。
诊断：误食有害物质引起的急性中毒。
治疗经过：患者已进入急诊科，根据患者主诉及体格检查结果，初步判断患者需进行洗胃治疗，具体治疗过程如下：1.患者已签署知情同意书，并监护人同意进行洗胃治疗。
2.先给患者留置静脉通道，以便在治疗过程中给予药物输液。
3.对患者进行心电图监测，观察心电活动情况。
4.患者被安置在仰卧位，头稍微偏向一侧，便于吸引物流出口。
5. 遵循无菌操作，缓慢注入生理盐水500ml作为预洗。
6.非无菌手套操作下，将特殊的洗胃管插入患者口腔中，让患者轻轻咽下，将洗胃管插入胃内。
7. 对患者进行洗胃，使用生理盐水1000ml进行反复冲洗。
每次注入约200ml的生理盐水，冲洗胃内，然后通过洗胃管抽出。
8.每次洗胃后观察抽出液的性质，记录其颜色、异味、引流情况等。
9.洗胃过程中密切观察患者的心率、呼吸、血压等生命体征的变化。
10.监测患者的症状，如呕吐、腹痛等，记录频次和程度。
11.洗胃结束后，将洗胃管缓慢拔出，并记录拔管时患者的反应。
12.洗胃结束后，患者继续留院观察，随时监测生命体征变化，在对患者进行进一步处理。
注意事项：在洗胃过程中，需密切观察患者的情况，如有出现呼吸急促、心率增快、血压下降、血氧下降等危险征象，需立即停止洗胃，予以适当处理。
洗胃过程中，应保持洗胃管通畅，避免堵塞及误吸。
急诊科洗胃术知情同意书的设计
急诊科洗胃术知情同意书的设计
李红霞
【期刊名称】《中国实用护理杂志》
【年(卷),期】2007(023)0z2
【摘要】@@ 为了适应新的医疗环境,我们根据急诊科的工作特点,设计了急诊科洗胃术的知情同意书,通过1年余的运用,明显减少了医疗纠纷发生率,患者满意度也明显增高,现报道如下.
【总页数】1页(P221)
【作者】李红霞
【作者单位】435000,湖北省黄石市中心医院急诊科
【正文语种】中文
【中图分类】R1
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胃部样品采集及捐献知情同意书
胃部样品采集及捐献知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与我们的研究项目，并愿意捐献您的胃部样品。
在您决定是否参与并捐献样品之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 目的和程序本研究旨在通过分析胃部样品来研究胃疾病的发生机理和治疗方法。
您的参与将对于我们的研究具有重要意义。
2. 采集过程胃部样品采集将通过胃镜检查的方式进行。
此过程需要通过口腔将胃镜引入消化道，从而采集到胃部组织。
采集过程会由专业的医护人员进行，保证操作的安全性和便利性。
3. 保密与匿名性您的个人信息将被严格保密，仅限于本研究项目使用。
在研究结果报告中，我们将使用匿名形式，不会透露您的个人身份和隐私。
4. 风险与福利胃镜检查是一种常规的医疗检查方式，风险较低。
采集过程可能会带来胃痛、恶心、咳嗽等短暂不适，但通常不会对您的身体造成严重伤害。
您参与本研究的主要福利是为科学研究做出贡献，并为今后的胃部疾病治疗和预防提供参考。
5. 自愿参与与随时退出您的参与是完全自愿的，您可以随时决定退出研究而不会承受任何责任或损失。
您无需提供任何理由，只需要告知研究人员即可停止参与。
6. 合作与互动我们希望您能与我们保持密切的合作与互动。
如有任何问题、疑虑或意见，您可以随时与我们联系，我们将尽力为您提供信息和帮助。
7. 后续处理采集到的胃部样品将被送至实验室进行检测和分析。
所有的样品处理都将按照严格的伦理和法律要求进行。
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14.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
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1.插管失败、胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
5.消化道出血或胃、肠穿孔；
6.胃内容物反流、误吸及窒息等;
7.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
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医护人员已将有可能发生的风险、不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
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患者姓名：性别：年龄：岁