某医院一季度病历质量检查情况报告
2019年第一季度病历质量汇总分析
2019年第一季度病历质量汇总分析为加强病历书写质量管理，病案室对所有出院归档病历进行检查质控，并及时将结果上交质控科，并向各临床科室进行反馈。
现将第一季度的归档病历检查情况汇总，进行分析，反馈存在问题，并提出整改措施，以促进全院病案质量的进一步提高。
一、第一季度归档病历情况：1月1日至3月24日总计归档病历519份。
出现丙级病历3份，其中因缺护理操作知情同意书的2份；首次、病程记录全部错误的1份。
二、存在的主要问题：（一）病案首页：1、首页中出现缺项、漏项的情况（缺药物过敏史）；2、主要诊断填写不规范，住院过程中发现的其他疾病未填入出院诊断；3、首页中各类医师手写签名没签。
（二）病案内容：常见的缺陷（前5位）：1、缺技术操作知情同意书；2、查房及病程记录内涵差；3、有医嘱无报告单；4、缺尿常规检查；5、复制黏贴所致低级错误。
三、运行病历质量情况3月24日抽查了专一、专二科室运行病历，检查标准参照《湖北省病历质量考核标准》执行，每个科室10份共20份，能及时完成书写的医师有：，两位值得表扬，目前存在的主要问题是上表中共有6份丙级病历缺操作知情同意书。
四、门诊处方质量情况（一）无地址或身份证号。
（二）处方用量不规范（偏小）。
（三）超量开药。
（四）诊断不规范，诊断与用药不符。
（五）药品与器械同一张处方。
（六）抗生素使用不合理。
（七）折射剂未同组，使用方法未注明。
五、整改措施：1、各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《湖北省病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。
4、各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。
一季度病历检查工作总结（5篇）
一季度病历检查工作总结（5篇）第一篇：一季度病历检查工作总结一季度病历检查工作总结2013年一季度，共检查运行病历123份，归档病历66份，门诊病历97份，另检查各类申请单32份。
其中甲级病历179份，乙级病历10份，病历甲级率94.7%，病历书写规范率比上一季度有所提高。
综合分析各份问题病历，主要存在以下病历问题：1：首程与现病史拷贝；2：抗生素使用签字不及时、使用指证不符或不规范；3：上级医师查房欠详细，缺中医辩证分析；4: 诊断依据欠充分，手术知情同意书等签字不及时；5：病历书写欠详细，药物服药方法未记录等。
另根据一季度的检查结果，对个质控员提出以下要求：1：严格按照病历评分标准对检查的病历进行扣分，检查和扣分要从严，同时做到有理有据，杜绝人情检查。
2：XXXX及XXX部分是病历书写中比较重要也是比较容易出错的问题，格质控员要从重检查。
3：各质控员在书写质控评分表时，字迹尽量端正，清楚，不要过于潦草，每空格写一行即可，不要每空写好几行。
医务科2013-4-16第二篇：病历检查制度医院病历检查制度一、病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。
二、病历检查依据江苏省卫生厅《病历书写规范》第八章第三节的病历质量评定标准执行。
三、医院建立病历质量分级检查制度：1、一级病历质量检查：病房病区主任或病区质量控制员对本病区每份病历实行检查，检查结果登记在住院病历检查评价表内。
2、二级病历检查：各医疗科室主任或分管医疗主任每月完成病历检查，门诊实行抽查，每月不少于1０份；住院病历由医院质控小组对每份出院病历进行检查。
3、三级病历检查：医务科会同院病案管理委员会成员每月实施病历全面质量检查。
检查对象涵盖本院各级医师。
门、急诊病历实行抽查，每月抽查各科病历各10份。
住院病历于每月5日抽查上月住院病历10份，每季度不定期检查现住院病人病历10份，重点检查病历按时完成情况。
第一季度病历质量季度总结
2013年第1季度终末归档病历总结医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下：甲级病历361份，占病历总数的95%，乙级病历17份，占病历总数的5%，无丙级病历，检查结果见下表：一、主要存在问题：1、S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师签名)2、O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)3、病案首页A：各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)4、出院记录C ：出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错月份平均分返修率甲级率90分病历数质控病历数2日归档数超7日归档数出院人数2日归档率7日归档率一月96.2436%93.3%91332413382.01%二月97.0217.92%98.11%3109132210911.93%79.80%三月97.4124.26%96.32%513641013729.93%100.0%误，医护出入院时间不一致5、整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项6、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不规范、错误填写及完成不及时7、病案首页附页各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)8、首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）9、手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。
10、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
11、缺自动出院签字。
二、具体存在问题如下：一月份返修病历二月份返修病历三月份返修病历三、原因分析及应对策略四、 2013年第二季度终末病历预期目标：到2013-3-31将我科出院病历书写规范化，质量从格式到具体内容有均提高，病历甲级率达到95％。
到2013-6-31，我科出院病人病历甲级率要大于95%，返修率要低于17%，七日归档率要求大于95%。
科室第一季度医疗记录质量分析总结
科室第一季度医疗记录质量分析总结总结：本文档旨在对科室第一季度的医疗记录质量进行分析与总结，以提供参考和改进措施。
1. 背景：科室第一季度的医疗记录质量对于提供高质量医疗服务至关重要。
通过对医疗记录质量进行分析，可以发现潜在问题并采取相应的改进措施。
2. 医疗记录质量分析：2.1 文字记录准确性：在分析过程中，我们发现部分医疗记录存在文字错误、拼写错误等问题。
这些错误可能会导致信息不准确，给病患和医务人员带来困扰。
建议医务人员在填写医疗记录时仔细检查和审查，确保文字记录的准确性和规范性。
2.2 信息完整性：部分医疗记录存在信息不完整的情况，缺少重要的医疗信息。
这可能会影响后续的诊断和治疗过程。
建议医务人员在填写医疗记录时要充分考虑到必要的信息，确保信息的完整性和可靠性。
2.3 记录一致性：不同医务人员填写的医疗记录可能存在一致性问题。
这会给病患和医务人员造成误解和困惑。
建议医务人员在填写医疗记录时要遵循统一的规范和要求，确保记录的一致性。
3. 改进措施：为了提升科室医疗记录质量，我们提出以下改进措施：- 加强文档标准化：制定和实施医疗记录的标准化要求，确保医务人员能够准确填写和记录信息。
- 提供培训和教育资源：为医务人员提供相关培训和教育资源，提高他们的医疗记录技能和规范意识。
- 引入监督和评估机制：建立医疗记录的监督和评估机制，及时发现和纠正潜在问题。
4. 结论：科室第一季度的医疗记录质量分析发现存在文字记录准确性、信息完整性和记录一致性等问题。
通过采取相应的改进措施，我们可以提升医疗记录的质量，提供更好的医疗服务。
注意：本文档仅供参考，具体改进措施需要根据实际情况进行调整和制定。
第一季度医疗质量检查情况通报
第一季度医疗质量检查情况通报尊敬的各位领导、医务人员和患者：我院经过第一季度的医疗质量检查工作，现向大家通报相关情况。
本次检查从xx-xx-xx至xx-xx-xx期间进行，主要目的是评估我院在医疗技术、服务质量和安全管理等方面的表现。
一、医疗技术水平在本次医疗质量检查中，我院医疗技术水平取得了可喜的成绩。
各科室的医疗人员经过严格的专业培训和实践经验的积累，提高了技术水平，并且充分运用了先进的医疗设备和技术手段，确保了医疗工作的质量和安全。
通过对手术疗效和术后患者康复情况的评估，结果显示我院手术成功率达到了95%，并且未出现任何手术相关的并发症。
二、服务质量与患者满意度我院高度重视患者的服务质量与满意度，通过加强对医务人员的培训和督导，规范了医疗操作流程，并积极采集患者的反馈意见，及时改进医疗服务。
在本次检查中，我们结合患者的满意度调查结果发现，患者对我院的服务态度、沟通表达和医疗安排等方面给予了较高的评价，满意度达到了90%以上。
三、安全管理措施为确保医疗过程中的安全性和风险控制，我院严格落实了各项安全管理措施。
通过定期的设备运行检查、药品货存管理和医疗废物处置等方面的严格要求，有效避免了潜在的安全隐患。
在本次检查中，我们对病房、手术室、药房等关键环节的安全控制进行了全面评估，结果显示我院的安全管理措施合格率达到了98%。
四、质量改进措施本次医疗质量检查中也发现了一些不足之处，同时，我们也从中总结了宝贵经验，并制定了相应的质量改进措施。
针对检查中发现的问题，我院将进一步完善医疗操作规范，提高医务人员技能水平，加强对医疗设备的维护与更新，依法规范药品使用与管理，加强安全意识培训等，以确保医疗质量的持续提高。
在此，我代表医院向广大患者及时公开了医疗质量检查情况，并承诺将努力打造更高水平的医疗服务，为患者提供更加优质、安全的医疗保障。
同时，也向全体医务人员表达感谢之情，感谢各位辛勤付出和为医院取得的优异成绩所作的贡献。
某医院一季度病历质量检查情况报告范文
某医院一季度病历质量检查情况报告范文根据医院领导的要求，20**年2月17日至2月21日，临床*学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。
经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。
但有些病历存在问题，如无“抗菌*物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用*、*物选择不合理、*物单次剂量过大和每日给*次数不符合*代动力学、联合用*不合理、更换*品无依据、手术切皮前0.5-2h没用抗菌*物、术后预防用*时间过长等。
希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用*更趋合理，医疗安全得到更好的保障。
现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。
1．无“抗菌*物分级使用申请表”、使用抗菌*物没做“病原学检查”。
2．单次剂量过大、每日给*次数不符合*动学：如克林霉素1.5givgttqd次/日;注*用头孢他啶3.0givgttq12h；头孢米诺4.0g1次/日ivgtt；头孢唑肟4.0g1次/日ivgtt；美洛西林4.0g1次/日ivgtt；头孢替安4.0g1次/日ivgtt；头孢吡肟3.0gbidivgtt；3个月小孩，美罗培南0.5g/次q12hivgtt等。
3.用*时间过长⑴治疗用*时间过长：如周围*面神经炎用抗菌*物13天。
⑵术后预防用*时间过长：如左乳包块切除预防用*11天、内固定装置取出术预防用*10天等。
4．通用名不规范⑴使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。
⑵注*剂用“针”表示：如克林霉素针。
⑶通用名用缩写：如vc、aaco、cdpc、coa等。
⑷无剂型:如5%葡萄糖、**唑等。
5．溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注*液做溶媒。
6.用容量代替含量：如左氧*沙星注*液200ml、如阿扎司琼*化*注*液50ml、替*唑100ml、奥*唑100ml等。
7.切皮前选*不合理：如妇科手术术前（切皮前）用夫西地*。
第一季度医疗质量检查通报
第一季度医疗质量检查通报根据我院医疗质量管理的要求，我院医务科于2024年3月29日，对我院医疗质量、医院感染质量、护理质量进行了全面检查，本季度检查后对比上一季度出现的问题，针对医院各科室医疗质量、医院感染质量、护理质量等问题进行督查整改后，护理、院感问题明显进行了改进，尤其是护理记录单记录已完整，科室及换药室卫生环境已整洁，医师门诊药占比均已控制在正常范围，抽考医疗核心制度不能熟练掌握，知晓率提升为90%，现就本季度检查情况如下：一、主要成绩：1、医疗质量管方面。
能做好常见病、多发病的诊断治疗、医技人员三基掌握较熟练、各项规章制度、操作规范较健全，临床科室、医技科室台账较齐全，医疗质量持续改进有措施及整改计划，病历书写和处方书写较前规范。
健全了医疗质量管理组织，定期开展了相关质控，完善了相关记录。
2、业务学习及安全核心制度。
能定期开展学习及组织培训，能认真执行首诊负责制、病历讨论制度、交接班制度等，并能严格落实到工作中，3、医院感染管理。
工作组织健全、分工明确、职责明确。
制定的符合本院的相关制度，并严格落实，有全年培训计划，定期组织医务人员进行相关培训，资料健全；医疗废物暂存点管理规范，各科室配置了洗手设施、手卫生意识不断加强。
重点科室院内感染管理日趋规范，基础设施配备齐全，无菌执行力强，细节控制基本到位。
4、护理质量和护理管理。
护理人员仪表规范，多数护理人员综合素质较好；急诊、抢救、输液室卫生较好，抢救物品管理规范，护理记录完整、连续、规范，能反映病人病情的变化。
5、药事管理。
成立了药事管理小组，制度健全，业务人员能进行法律、法规、合理用药培训，能认真做好药物不良反应、用药错误、药品损害事件监测记录并上报，抗菌药物使用逐步规范。
6、中医工作。
中医药综合服务能力不断加强，中医工作开展较好，管理较规范；中医内容宣传力度不断加大，中医药人才队伍不断加强，中医诊疗人次持续上升。
二、存在问题1、医疗质量方面：1)妇产科xxx医师不能严格执行三级查房制度、病历讨论制度，术前讨论制度等。
第一季度病历质量季度总结
2013年第1季度终末归档病历总结 医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下：甲级病历361份，占病历总数的95%，乙级病历17份，占病历总数的5%，无丙级病历，检查结果见下表：一、 主要存在问题：1、 S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医月份平均分返修率甲级率90分病历数质控病历数2日归档数超7日归档数出院人数 2日归档率7日归档率 一月 96.2436% 93.3% 91332413382.01% 二月 97.0217.92%98.11% 310913 22109 11.93% 79.80% 三月97.4124.26%96.32%51364113729.93%100.0%嘱无医师签名)2、O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)3、病案首页A：各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)4、出院记录C ：出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错误，医护出入院时间不一致5、整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项6、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不规范、错误填写及完成不及时7、病案首页附页各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)8、首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）9、手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。
10、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
11、缺自动出院签字。
二、具体存在问题如下：一月份返修病历二月份返修病历三月份返修病历三、原因分析及应对策略四、2013年第二季度终末病历预期目标：到2013-3-31将我科出院病历书写规范化，质量从格式到具体内容有均提高，病历甲级率达到95％。
到2013-6-31，我科出院病人病历甲级率要大于95%，返修率要低于17%，七日归档率要求大于95%。
病历质量总结
第一篇、病历质量总结、分析、评价及整改措施病历质量总结上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历审核情况二、病历检查缺陷审核情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历情况二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
2020年第一季度质量检查报告
2020年第一季度医疗质量检查报告2020年第一季度医务科按照质控计划对各临床科室和医技科室进行了检查，现将检查情况通报如下：一、2020年第一季度工作量完成情况1、门诊人次（2019年第一季度和2020年第一季度）（1）2020年第一季度门诊人次15788人次，比2019年第一季度少1397人次，下降8.1%，各科室均呈下降趋势。
2、出院人次（1）2020年第一季度全院出院1183人次，比2019年第一季度1645减少462人次。
2019年第一季度与2020年第一季度出院人次对比各科室出院人数统计表科室2019年第一季度2020年第一季度增长数增长率内科859 578 -281 -32.7% 外科409 226 -183 -44.7% 妇产科100 105 5 5%中医科149 143 -6 -4%三十里诊疗区109 130 21 19.3% 五官科19 1 -18 -95% 总计1645 1183 462 -28%各科室出院人次同期比（2）门诊人次和出院人次下降原因分析：（3）整改措施●加强服务质量和平时业务水平的个人学习，从细节上不断提升服务内涵，加大业务开展。
●技术上要求提高，加强科室新技术、新项目开展、骨科方面由于创伤患者减少，加大骨科疾病的诊治，加强与康复科的合作。
●要提高纯收入，做到合理检查、合理用药，特别是辅助检查要严格控制，做到合理检查，降低次均费用，增加患者满意度，提升各个数量指标。
3、药占比（1）2020年第一季度药占比13.8%，比2019年第一季度21.7%下降7.9%。
2019年第一季度与2020年第一季度药占比对比2020年第一季度各科室药占比与去年同期相比，内科下降13.1%，外科下降0.8%，妇产科增加0.87%，中医科增加3.9%，中医科三十里诊疗区下降0.8%。
各科室药占比同期比科室2019年第一季度2020年第一季度下降数内科31% 17.9% 13.1%外科21.5% 20.7% 0.8%妇产科 5.5% 6.37% -0.87%中医科8.7% 12.6% -3.9%5.2% 4.4% 0.8%三十里诊疗区各科室药占比对比4、手术量（1）2020年第一季度手术人次140人次，比2019年第一季度152人次12人次。
病案质量检查情况汇报
病案质量检查情况汇报
尊敬的领导：
根据医院要求，我们对病案质量进行了全面检查和汇报。
现将检查情况汇报如下：
一、病案资料完整性检查。
我们对所有病案资料进行了全面检查，包括病历、检查报告、诊疗记录等。
经过检查发现，病案资料完整性较好，基本上没有遗漏或缺失的情况。
但在少数病例中，仍存在部分资料填写不规范或不完整的情况，我们已对相关医务人员进行了及时的整改和培训。
二、病案书写规范性检查。
我们重点对病历书写规范性进行了检查，发现部分医务人员在书写病历时存在字迹潦草、用词不规范、排版混乱等问题。
针对这一情况，我们将加强对医务人员的书写规范培训，并规定了病历书写的统一格式和标准，以确保病案书写规范性得到有效提升。
三、病案质量评价情况。
在病案质量评价方面，我们对病案的诊断与治疗情况进行了评价，发现大部分病例的诊断与治疗方案合理、符合规范，但少数病例存在诊断不明确、治疗方案不规范等问题。
我们将加强对医务人员的临床路径管理和规范化治疗的培训，提高病案质量评价的水平。
四、病案质量改进措施。
针对以上存在的问题，我们将采取以下改进措施：
1.加强对医务人员的规范化培训，提高病历书写规范性；
2.建立健全病案质量管理制度，加强对病案质量的监督和检查；
3.加强对临床路径管理和规范化治疗的培训，提高病案质量评价的水平；
4.建立病案质量奖惩制度，激励医务人员提高病案质量。
以上就是我们对病案质量检查情况的汇报，我们将继续加大对病案质量的监督和管理力度，确保病案质量得到进一步提升。
感谢领导的关心和支持！
此致。
敬礼。
第一季度运行病历质控总结
第一季度运行病历质控总结一、总述病历是医院医生记录患者病情及诊疗过程的重要文书，对医疗质量和安全具有重要影响。
通过对第一季度运行病历进行质控，我们可以发现病历文书的不足之处，及时纠正错误，提高医疗质量和安全水平。
二、质控范围本次质控主要针对某门诊部门第一季度内各类病历进行了审核。
三、质控方法1、制定了病历质控评分细则，对病历质量进行量化评估。
2、设立了病历质控小组，由主任医师、病案室主任和质控专员组成，对疑似问题病历进行深入讨论、评估。
3、采用逐案审核的方法，对每一份病历进行仔细查阅，发现问题进行标记并统计。
四、质控结果1、病历填写不规范在本次质控中，发现部分医生在填写病历时存在缺失、错误或不规范的情况。
例如，缺失基本信息（如年龄、性别、联系方式）、描述不清晰、诊断与治疗措施不对称等。
这些问题严重影响了病历的完整性和真实性，需要及时纠正。
2、诊疗程序不规范在某些病历中发现医生在诊疗过程中存在程序不规范的情况，严重影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
例如，未能根据患者病情进行相应的检查、检验、治疗等。
3、医嘱执行问题质控中发现了一些病历中医师开具的医嘱未按时、未按量执行的情况，这严重影响了患者的治疗效果。
五、改进措施1、加强规范化培训对全体医生进行专业的规范化培训，提高其病历书写水平和诊疗规范化意识。
2、设立互查机制建立医师间互查、上级医师查房、病历室定期抽查等机制，引导医生严格执行规范流程，提高医疗服务质量。
3、建立患者回访制度建立患者治疗效果回访制度，并将回访结果作为医生的绩效考评的一部分，以激励医生提高医疗质量。
4、加强信息化建设利用信息技术手段，建立电子病历和医嘱系统，规范医疗文书的填写和审核流程。
六、总结通过本次病历质控，可以更好地发现医疗服务中存在的问题，并及时采取有效的措施予以改进。
希望通过这次质控，可以进一步提高医院医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时也要求全体医生严格按照规范操作，加强自我修养和提升专业水平，为患者的安全及健康提供更好的保障。
中医院第一季度医疗质量检查工作总结
中医院第一季度医疗质量检查工作总结一、前言大家好！今天我们要来聊一聊中医院第一季度的医疗质量检查工作。
我要感谢大家在过去的三个月里，为提高医疗质量付出了辛勤的努力。
接下来，我将从以下几个方面为大家详细介绍这次检查的情况。
二、总体情况1.1 检查目的这次医疗质量检查的目的是为了全面了解我院医务人员的业务水平、服务质量和医疗安全状况，找出存在的问题和不足，进一步提高医疗服务质量，保障广大患者的生命安全和身体健康。
1.2 检查内容本次检查主要包括以下几个方面的内容：医生的业务能力、护士的服务态度、医疗设备的运行状况、病历书写的质量等。
1.3 检查过程检查过程中，我们邀请了多位业内专家和权威人士组成评审团，他们通过现场观摩、查阅资料、询问患者等方式，对我院的各项工作进行了全面、细致的检查。
三、检查结果2.1 医生业务能力经过检查，我们发现大部分医生具备较高的业务水平，能够熟练掌握各种诊疗技能，为患者提供及时、准确的治疗方案。
但也有部分医生在某些领域存在不足，需要加强学习和实践。
2.2 护士服务态度护士们的服务态度总体上是良好的，她们热心、耐心地为患者提供护理服务，得到了患者的认可。
但也有个别护士在工作中表现出不够细心、负责任的问题，需要加强教育和管理。
2.3 医疗设备运行状况医疗设备的运行状况总体良好，能够满足临床需求。
但也有部分设备存在维修不及时、保养不当等问题，需要加强设备管理。
2.4 病历书写质量病历书写质量方面，大部分医务人员能够按照规定认真书写病历，但也有个别医务人员存在字迹潦草、内容不全等问题，需要加强培训和监督。
四、存在问题及建议3.1 存在问题虽然我们在这次医疗质量检查中取得了一定的成绩，但仍然存在一些问题，主要表现在以下几个方面：一是部分科室设施陈旧，影响了医疗服务质量；二是部分医务人员业务水平不高，需要加强培训；三是部分管理制度不健全，需要进一步完善。
3.2 建议措施针对以上存在的问题，我们提出以下建议措施：一是加大投入，更新升级医疗设备；二是加强培训，提高医务人员的业务水平；三是完善管理制度，确保各项规章制度落到实处。
2019年第一季度病历质量汇总分析
2019年第一季度病历质量汇总分析在2019年第一季度，为了加强病历书写质量的管理，病案室对所有出院归档病历进行了检查质控，并及时将结果上交质控科，并向各临床科室进行反馈。
现将第一季度的归档病历检查情况汇总，进行分析，反馈存在问题，并提出整改措施，以促进全院病案质量的进一步提高。
第一季度归档病历情况：科室应交总份数迟交份数质控出院总份数出科时缺陷份数出科缺陷率（%）返修后仍缺陷份数返修缺陷率（%）专一 248 248 143 58% 38 26%专二 271 271 158 58% 52 33%1月1日至3月24日总计归档病历519份。
出现丙级病历3份，其中因缺护理操作知情同意书的2份；首次、病程记录全部错误的1份。
存在的主要问题：一）病案首页：1、首页中出现缺项、漏项的情况（缺药物过敏史）；2、主要诊断填写不规范，住院过程中发现的其他疾病未填入出院诊断；3、首页中各类医师手写签名没签。
二）病案内容：常见的缺陷（前5位）：1、缺技术操作知情同意书；2、查房及病程记录内涵差；3、有医嘱无报告单；4、缺尿常规检查；5、复制黏贴所致低级错误。
运行病历质量情况序问题汇总：存在问题的科室：专一：丙级主治医师缺查房（24天只有1次），患者授权人与家属签名不符，缺导尿知情同意书，病程记录出现多处错误。
专二：康复治疗项目表患者无签名，无深静脉检查预防措施，现病史一般情况重复，发病5天无评分；诊断不规范，现病史一般情况重复，缺主治医师查房记录，会诊时间栏填成签名；缺主治医师查房记录，诊疗无评分；缺主治医师查房记录，13天只有1次，使用激素治疗无知情同意书，右手食指按手印不规范，康复会诊结果病程无记录，康复治疗项目表患者未签名，病程出现多处错误；缺导尿知情同意书，缺24小时内尿常规检查，专科检查书写不规范；授权书无患者签名，缺阶段性小结，缺导尿知情同意书；缺导尿知情同意书；未做尿常规检查，门诊CT未填CT号；白细胞减少未处理，治疗方案过于简单。
20XX年第一季度医疗质量检查情况通报 900字
三一文库（）
〔20XX年第一季度医疗质量检查情况通
报 900字〕
20xx年第一季度医疗质量检查情况通报
通过第一季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少
问题。
为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果
通报如下：
一．医疗质量中存在的共性问题：
（一）病历中的问题：
1、主管医师对见习写的大病历把关不严，不认真修改，故大病历的质量比较差。
2、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结
果不进行分析。
3、科主任查房记录太简单，科主任查房所讲内容没有进行
认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。
4、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。
5、绝大多数科室化验单异常未用红笔进行标记。
（二）三级医师查房制度执行差
大多数病历未体现出三级医师查房，从而影响了整体医疗水
平的提高。
（三）危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥
很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总
结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。
（四）质控活动及记录情况
全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。
有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。
二各科医疗质量中的个性问题
（一）内科：1、有的病历首次病程记录和大病例入院7-8天还空缺；2、个别病历中有不规范术语如“讲话欠利”等；3、有的病历住院9天仍无主任查房；4、有的危重病人。
年度第一季度病历质量评估总结
年度第一季度病历质量评估总结年度第一季度病历质量评估总结年度第一季度病历质量评估总结医务科、病案科于3月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，中四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整现象。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写和打印病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
病历质量考核扩展阅读：年度第四季度病历质量评估总结年度第四季度病历质量评估总结医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、多发伤、病危病人、缺病情告知谈话记录。
2、缺大小便常规，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。
3、会诊记录未单独书写。
4、上级医师查房记录过简。
5、缺病情告知谈话记录。
6、辅助检查发现其它科别阳性体征，没有请会诊。
7、中西医鉴别诊断均欠妥。
8、上级医师查房记录，指导意见欠明确。
9、部份长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。
10、上级医师查房记录无治疗具体措施，内容千篇一律，无疗效分析，病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。
二、整改意见1、加强会诊制度的执行力度；对各种异常检查结果，须及时作出处理。
2、注意主诉与现病史须相符，发现新的疾病应及时下补充诊断。
3、加强上级医师查房的内涵质量。
4、科室内应加强病历质量管理，质控员、质控组应认真负起责来。
某某医院2021年第一季度病历质量管理工作总结
某某医院2021 年第一季度病历质量管理工作总结一、医疗质量管理小组在本季度中对病历质量检查发现以下问题：1、部分病历病案首页项目填写不全，诊断书写不规范。
抢救患者无记录或记录不及时、归档病例无排序。
2、病历中患者年龄、职业、姓名、联系电话及地址与实际不符。
3、医患沟通流于形式，患者及家属未签字。
4、抗菌药物使用时间过长，联合应用不合理。
二、针对上述问题，整改措施如下：病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。
加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。
我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。
1、定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。
警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
2、加强病历质量监控我院建立医疗质量管理小组，每月定期进行病历质量检查。
一级是责任医师对病历的质控，即一旦出现问题病历，责任医师将被警告及受到相应处罚。
二级是由科室主任及护士长完成，护士长负责护理医疗质量，科室主任负责管理科内医疗质量。
三级质控由医院质量管理小组完成。
首先是建立了科学的病历质量考核制度，结合医院考核方案，按照标准考核到个人，对出现的问题病历进审查确认，并落实到绩效考核；不定时抽查在院或已归档的病案，发现问题后督促改进，对较严重问题予以一定的处罚；对经常出现病案质量问题的医生或病区采取诫勉谈话制度；不定期的开展病案书写培训。
3、严格奖惩制度医疗质量管理小组对全院内运行病历和终末病案质控考核情况及时院长办公会通报，并以书面形式向全院进行反馈。
对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。
第1季度病历质量总结.doc
第1季度病历质量总结第一季度病历质量分析总结一、检查情况第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。
其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。
表1第一季度病历质量检查统计月份项目1月份2月份3月份合计出院人数(人)2767298829618716抽查病历数(份)1963213721296229抽查率(%)70.9471.5271.9071.47甲级病历数(份)1772195919645695甲级病案率(%)90.2791.6792.2591.43二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1第一季度病历缺陷统计次数项目出现次数合计百分比累计百分比1月2月3月上级医师查房记录签名不及时70604317314.40%14.40%出院记录简单66424915713.07%27.48%重要检查结果异常的分析不及时3945361第一季度病历存在问题前五位统计月份项目存在问题次数百分比上级医师查房记录签名不及时17314.40%出院记录简单15713.07%重要检查结果异常的分析不及时1版)》。
2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。
3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能，“出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。
4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。
5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的，视为整改不力，每一处给予管床医师100元罚款，科室病历质控员和科主任各50元罚款。
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某医院一季度病历质量检查情况报告某医院一季度病历质量检查情况报告提要：单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素次/日;注射用头孢他啶；头孢米诺次/日ivgtt
来自
某医院一季度病历质量检查情况报告
根据医院领导的要求，20**年2月17日至2月21日，临床药学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。
经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。
但有些病历存在问题，如无“抗菌药物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用药、药物选择不合理、药物单次剂量过大和每日给药次数不符合药代动力学、联合用药不合理、更换药品无依据、手术切皮前没用抗菌药物、术后预防用药时间过长等。
希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用药更趋合理，医疗安全得到更好的保障。
现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。
1．无“抗菌药物分级使用申请表”、使用抗菌药物没做“病原学检查”。
2．单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素
ivgtt
qd次/日;注射用头孢他啶
ivgtt
q12h；头孢米诺
次/日ivgtt；头孢唑肟
次/日ivgtt；美洛西林
次/日ivgtt；头孢替安
次/日ivgtt；头孢吡肟；3个月小孩，美罗培南/次q12hivgtt 等。
3.用药时间过长
⑴治疗用药时间过长：如周围性面神经炎用抗菌药物13天。
⑵术后预防用药时间过长：如左乳包块切除预防用药11天、内固定装置取出术预防用药10天等。
4．通用名不规范
⑴使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。
⑵注射剂用“针”表示：如克林霉素针。
⑶通用名用缩写：如Vc、AAco、cDPc、coA等。
⑷无剂型:如5%葡萄糖、甲硝唑等。
5．溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注射液
做溶媒。
6.用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司琼氯化钠注射液50ml、替硝唑100ml、奥硝唑100ml等。
7.切皮前选药不合理：如妇科手术术前（切皮前）用夫西地酸。
8.手术切皮前内没用抗菌药物。
9.单次剂量过大、超常规日剂量：如头孢替安
2次/日ivgtt。
10.更换药品无依据。
11.有配伍禁忌：如维生素c与维生素k合用、维生素c 与维生素k、胰岛素合用。
12.
无指征用药：如颈椎病用美洛西林。
13．用药起点高。
14.用药档次偏高：如胸骨骨折内固定术用头孢米诺、乳腺肿块切除术用头孢米诺。
15.清洁小手术，联合用药不合理：头孢替安联用亚胺培南西司他汀。
来自。