脑卒中培训

高血压与脑卒中
高血压是脑卒中最重要的危险因素 1、无论是收缩压还是舒张压升高，对脑卒中 的危险均呈直线上升； 2、收缩压＞150者脑卒中的风险是≤150的28 倍，舒张压＞90者是≤90的19倍； 3、脑卒中的发病率、死亡率的地理分布与高 血压的患病率一致； 4、有计划地控制人群血压水平可以降低人群 卒中风险。
160 140
男 女
120 100 80 60 40 20 0 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 20 1 2 3 4 9
脑卒中死亡率变化趋势（农村）
预测中国脑卒中死亡病例增加数
(1990～2030)
6000000 5000000 4000000 3000000 2000000 1000000 0 1990 95 2000 5 2010 15 2020 25 2030
第一分位组 第二分位组
↑78%
第三分位组
第四分位组
155～172
≥195
↑56%
↑59%
心脏病与脑卒中
1、心脏受损，导致左心排血量减少，增加脑 卒中风险，冠心病发生脑梗死的风险比正 常人高5倍； 2、房颤形成心脏栓子脱落；
心脏病与脑卒中
• 心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍
• 冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2
Hcy研究回顾
血浆hcy水平与脑卒中等心血管事件有密切联系*
心脑血管事件 脑卒中 心脑血管死亡 脑卒中死亡
6 5
心血管事件
脑血管事件
心血管事件死亡 5.7
脑血管事件死亡
5.1
4.1
事件发生风险OR
4 3 发 生 概 2 率 1 0
3.7
3.9 3.3
2.2
1.9 1 1 1
1
H cy < ≤ 10 H cy < H 20 cy ≥ 20
（摘自世界卫生组织2001年文件）
• 脑出血存活率低于脑梗死； • 存有高血压、心脏病、糖尿病等合并的患 者死亡率更高； • 脑卒中5年复发率20-40%，复发和危险因素 呈正相关； • 75%脑卒中存活者残疾。
我国将脑血管病CVD分为12类 Ⅰ、颅内出血 1、蛛网膜下腔出血 2、脑出血 3、硬膜外出血 4、硬膜下出血 Ⅱ、脑梗死（颈动脉系统及椎-基底动脉系统） 1、脑血栓形成 2、脑栓塞 3、腔隙性梗死 4、血管性痴呆 Ⅲ、短暂性缺血发作 1、颈动脉系统 2、椎-基底动脉系统
脑血管病分类编码（ICD第九版）
类编码 430 431 432 434 434.0 434.1 434.9 435 436 437 438 疾病名称 蛛网膜下腔出血 脑内出血 其他（未指明的）颅内出血 脑动脉闭塞 脑血栓形成 脑栓塞 （未指明的）脑梗塞 暂时性脑缺血发作 急性难定的脑血管病 其他脑血管病 脑血管病后遗影响
• 糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱 HCY促使脂质沉积动脉壁，还可改变糖蛋白分子 纤维化结构，促进动脉斑块钙化。
Hcy可能的病理作用主要 包括*：
• 导致局部血流量不足以维持脑功能和脑细胞 活动时 缺血性卒中 • 导致脑内或蛛网膜下腔内血管破裂 出血性脑卒中
脑卒中的危险因素 • 不可控危险因素：年龄，性别，种族 • 可控危险因素： 机体因素和环境因素相结合：高血压，血脂 异常，TIA，高同行半胱氨酸，颈动脉狭窄， 心脏病，糖尿病， • 可能的危险因素：吸烟，酗酒，肥胖，不 良饮食习惯缺少锻炼
营养因素 1、Vit6、Vit12、叶酸是代谢辅酶，它们的 水平和HCY呈负相关； 2、饮酒：长期饮酒引起蛋氨酸合成酶活性下 降，使HCY升高； 3、饮食中含蛋氨酸过高：高动物蛋白、低植 物蛋白是高HCY血症的危险因素
• 内皮毒性作用 HCY可引起内皮细胞受损，尤其合并高血压时 更易受损，破坏血管壁弹力层和胶原纤维 • 刺激血管平滑肌细胞增生 HCY可诱导血管平滑肌细胞增殖，阻塞血流通路； • 致血栓作用 HCY促使血栓调节因子表达，激活C蛋白和凝血 因子，血小板前列腺素合成增加，促进血小板粘 附和聚集 HCY破坏了凝血机制，增加血栓形成风险。
出血性脑卒中 (1)脑出血，系指脑实质血管破裂出血，不包括 外伤性脑出血。多由高血压、脑动脉硬化、肿瘤 等引起。 常有情绪激动、兴奋、饱餐、饮酒、过度疲劳， 高血压患者，突然起病，头痛伴呕吐，意识模糊， 昏迷 (2)蛛网膜下腔出血，由于脑表面和脑底部的血 管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。 常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、 动脉硬化、血液病等。剧烈头痛伴恶心呕吐，意 识障碍，脑膜刺激征
血脂与脑卒中
• 血脂的主要成分为胆固醇、甘油三酯和磷脂及游离脂肪酸 等，血液中一种或多种脂质成分超过正常值即称为高脂血 症。 • 一般认为血脂增高，可引起动脉粥样硬化，是脑梗塞的危 险因素； • 血清胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（ＬＤＬＰ）水平与脑 卒中呈U性关系，当TC＜4.13mmol/L,脑卒中的风险随TC 降低而增加，当TC ≥ 5.16mmol/L，脑卒中风险随TC升高 而增加； • 血脂在血液中既可单独存在，也可与血中蛋白质结合在一 起成为脂蛋白，高密度脂蛋白下降，是脑梗塞的易发因素； • 糖尿病和长期吸烟的人，常有高密度脂蛋白下降的现象。
• 高血压性心脏病的相对危险性为 2.2
• 先天性心脏病的相对危险性为 1.7
• 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞
非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率
高危因素 危险分层 脑卒中发生率 （％/年）
曾患TIA或卒中 ＜65岁，无其他危险因素
高血压 糖尿病 高 龄 ＜65岁，≥1个其他危险因素 65～75岁，无其他危险因素 ＞75岁，无其他危险因素 ＞75岁，≥1个其他危险因素 4.9 4.3 3.5 8.1
1、JAMA. 1997;277:1775-1781 2、Diabetes Care 1999; 22(2):233-240. 3、Epidemiology，1999，10(4)：391．
高血压与脑卒中
1、高血压造成脑动脉内皮损伤而引起脑动脉 硬化； 2、高血压血流冲击，动脉壁扩张受损，容易 破裂出血； 3、高血压对小动脉扩张，血管壁弹性降低， 使薄弱处出现小动脉瘤； 4、高血压引起心脏病，心脏内部形成的脱落 栓子堵塞脑血管
Ⅳ、脑供血不足 Ⅴ、高血压脑病 Ⅵ、颅内动脉瘤 Ⅶ、颅内血管畸形 Ⅷ、脑动脉炎 Ⅸ、脑动脉盗血综合征 Ⅹ、颅内异常血管网症 Ⅺ、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 Ⅻ、脑动脉硬化症
按进程分 1、急性脑血管病包括短暂性脑缺血发作、 脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑出血和蛛 网膜下腔出血等； 2、慢性脑血管病包括脑动脉硬化、脑血 管病性痴呆、脑动脉盗血综合征、帕金森氏 病等。
H cy ≤ <10 H cy < H 20 cy ≥ 20
H cy ≤ <10 H cy <2 0 H cy ≥ 20 10
Hcy水平
10来自百度文库
10
中国39165例15年跟踪hcy流行病学研究
tHcy umol/L
10
H cy < ≤ 10 H cy < H 20 cy ≥ 20
遗传因素 1、甲烯四氢叶酸还原酶(MTHFR) C667T点突变可引 起HCY升高； 2、胱硫醚缩合酶（CBS）基因多态性； 3、蛋氨酸合成酶基因多态性 性别、年龄 HCY随年龄增长而升高，男性大于女性，女性在 绝经前水平低，在绝经后HCY升高
脑卒中社区综合防控 意义及行动
脑卒中（Stroke ）：是一组突然起病,以局灶性神 经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，供应脑 部血液的血管疾患所致的神经疾病，主要指有缺血、 堵塞、或爆裂出血。
病理上分：缺血性卒中、出血性卒中
缺血性脑卒中 (1)短暂性脑缺血发作 (TIA），与脑动脉硬化有关，是脑组织短暂 性、缺血性、局灶性损害所致的功能障碍。 持续时间短、数秒到数十分钟，在24小时内恢复正常，有反复发倾 向，是脑卒中的前奏 (2) 脑血栓，多由动脉粥样硬化、各种动脉炎、外伤及其他物理因 素、血液病引起脑血管局部病变形成的血凝块堵塞而发病。 起病慢，在安静状态下起病，多有短暂性脑缺血发作，部位在大脑 的中动脉、前动脉和劲内动脉，表现为一侧肢体瘫痪和另一侧肢体感觉 异常
国际上建议对脑卒中诊断分成： 1、可能。即根据病史和临床表现及医生经 验做出的诊断； 2、肯定。即除临床症状外，还有CT诊断或 尸检证明。
脑卒中病因学 1、血管壁病变：脑动脉粥样硬化和透明性变、 纤维素样坏死、动脉炎，血管先天性异常， 外伤、肿瘤 2、血流动力学或灌流压异常：各种疾病所造 成的心脏功能障碍（心衰、房颤、冠心病、 传导阻滞、高血压、低血压） 3、血液成分：血液粘稠度，凝血机制 4、其他：血管外因素（颈椎病、肿瘤），颅 外的栓子（脂肪、空气）
血 脂 异 常

近年国内外几项大的临床试验证实，应用
他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病
率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危
险减少19～31%

流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平 过低时（<160mg/dL），可增加出血性卒 中的危险。
10组队列人群前瞻性研究结果
分 组 TC水平(mg/dl) <136 136～155 卒中相对危险
(3)脑栓塞，可有多种疾病所产生的栓子进入血液，阻塞脑部血管 而诱发。临床上以心脏疾病为最常见的原因；其次是骨折、或外伤后脂 肪入血；虫卵或细菌感染；气胸等空气入血，静脉炎形成的栓子等因素， 栓塞了脑血管所致。 起病急，在数秒后达到顶峰，表现为抽搐，短暂的意识丧失，摔倒 后数分钟清醒，已不能讲话，手脚不能动，有视物感觉异常，多有心脏 病史或骨折
高血压与脑卒中
• 美国一项分析(9组前瞻)：样本 42万 平均随访10年 (6～25年) • 人群平均舒张压每升高7.5mmHg 脑卒中发病率增加 46%…
“五高”心脑血管相对危险度比较
7 6
相 对 危 险 度
5 4 3 2 1 0 高胆固醇 高hcy 高血糖 高尿酸 高血压
心血管主要危险因素相对危险度比较*
• 脑卒中城市以缺血性为多见，脑梗塞占 59%～85%； • 农村出血性卒中比例高； • 混合性脑卒中
脑卒中 1、发病率高； 2、致残率高； 3、复发率高； 4、死亡率高； 脑卒中是我国第一位致残和死亡原因，且 发病有逐年增多的趋势。
800 700 600 500 400 300 200 100 0
高血压与脑卒中
• 脑出血患者有93%有高血压病史； • 脑血栓形成患者也有86%有高血压病史； • 70%的脑血管病患者有动脉粥样硬化病史
低血压与脑卒中
• 血压过低，不能使血管正常扩张，血液循 环量减少，脑血管痉挛，使脑组织缺血、 缺氧、梗塞。 • 血管压力过低，管腔相对狭窄，血流缓慢， 易于血小板聚集，血粘度增高，而发生脑 血栓形成。
我国城乡脑卒中 发病率和死亡率
719
/10万人
394 219 185
116 142
发病率 城市
死亡率 农村
患病率
160 140 120 100 80 60 40 20 0 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 20 1 2 3 4 9
男 女
脑卒中死亡率变化趋势（城市）
1.0
65～75岁，≥1个其他危险因素 5.7
TIA与脑卒中
• 短暂性脑缺血由于微小栓子进入小动脉导 致局部脑缺血症状； • 30%的脑卒中患者以前曾有过TIA史； • 30%的TIA发展成脑卒中； • 频繁发作的TIA2周内脑梗死的发生率大50%
糖尿病与脑卒中
• 糖尿病是脑卒中独立危险因素；
• 糖尿病患者由于胰岛素分泌相对不足或绝 对不足，引起糖、脂肪、蛋白质的代谢紊 乱，致使胆固醇合成旺盛，促使动脉硬化； • 糖尿病患者血液呈高凝状态，易形成血栓
糖尿病与脑卒中

糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性 卒中的发病率提早10～20 年。

糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性 卒中的发病率高2～4 倍。
同型半胱氨酸与脑卒中
• 同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立因素，也是脑卒中的 独立危险因素； • 人体中一种含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢中间产 物；正常值：15umol/L以下； • 来源：Hcy 是饮食中的蛋氨酸经脱甲基后生成的一种含硫 氨基酸, 为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物； • 去向：1、再甲基化途径：叶酸和VB12，2、转硫途径： VB6，3、直接释放到细胞外液；