医疗安全不良事件培训PPT讲稿
合集下载
医疗安全(不良)事件报告制度培训 ppt课件
医务处 意见
处理结果
16
ppt课件
LOGO
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告 时限为24~48小时以内； （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件） 或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报 相关部门，事后在24~48小时内补填《不良事 件报告表》。
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅱ级事件（不良事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
5
ppt课件
LOGO
不良事件分级
警告事件
不良事件
未造成后 果事件
隐患事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失。
在疾病医 疗过程中 是因诊疗 活动而非 疾病本身 造成的患 者机体与 功能损害。
填写项: 患者资料 不良事件类型 不良事件等级 事件发生后及时处理预分析 职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施 医院质控部门监管反馈
15 ppt课件
LOGO
医疗安全（不良）事件主动报告登记
报告科室： 接报人： 报告内容： 报告人： 时间： 年 月 日 时 分
填写项: 患者资料 不良事件类型 不良事件等级 事件发生后及时处理预分析
医疗安全不良事件报告培训 ppt课件
• 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件， 并提出初步的质量改进建议
• 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事 件的持续质量改进措施的实施
职
• 医务科 • 护理部 • 感控办
• 药剂科 • 设备科
• 后勤部
行政办
能 部 门：
医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良） 事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良） 事件 设施或医院人员安全 （不良）事件 服务及风纪安全（不良）
➢ （一）医疗安全（不良）事件
➢ （二）护理安全（不良）事件
➢ （三）感染安全（不良）事件
医疗安全 （不良）
事件
➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件
➢ （六）服务及风纪安全（不良）事件
➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
医疗安全（不良）事件的分级
• 根据：事件对患者影响程度决定
医疗安全（不良）事件报告 制度培训
1、落实患者安全目标。（80分） 1.1妥善处理医疗安全（不良）事件，及时报告、分析、处理重 大医疗过失行为和医疗事故（12分）
1.1.1（3分）有医疗安全(不良)事件主动报告非惩罚制度与流程， 有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件；无制度扣2 分，无流程扣1分。 1.1.2（3分）有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理 程序，发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告； 无预案扣2分，未及时上报扣3分。 1.1.3（6分）有对全体员工进行“医疗安全(不良)事件主动报 告制度”和“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程 序”的培训与教育。检查医疗机构培训教材（资料）、签到表、 照片，现场提问医务人员，未进行培训的扣6分；资料不完善 的扣3分。
• 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事 件的持续质量改进措施的实施
职
• 医务科 • 护理部 • 感控办
• 药剂科 • 设备科
• 后勤部
行政办
能 部 门：
医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良） 事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良） 事件 设施或医院人员安全 （不良）事件 服务及风纪安全（不良）
➢ （一）医疗安全（不良）事件
➢ （二）护理安全（不良）事件
➢ （三）感染安全（不良）事件
医疗安全 （不良）
事件
➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件
➢ （六）服务及风纪安全（不良）事件
➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
医疗安全（不良）事件的分级
• 根据：事件对患者影响程度决定
医疗安全（不良）事件报告 制度培训
1、落实患者安全目标。（80分） 1.1妥善处理医疗安全（不良）事件，及时报告、分析、处理重 大医疗过失行为和医疗事故（12分）
1.1.1（3分）有医疗安全(不良)事件主动报告非惩罚制度与流程， 有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件；无制度扣2 分，无流程扣1分。 1.1.2（3分）有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理 程序，发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告； 无预案扣2分，未及时上报扣3分。 1.1.3（6分）有对全体员工进行“医疗安全(不良)事件主动报 告制度”和“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程 序”的培训与教育。检查医疗机构培训教材（资料）、签到表、 照片，现场提问医务人员，未进行培训的扣6分；资料不完善 的扣3分。
医疗不良事件培训PPT课件
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。
三、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者已有纠纷苗头的上报医务科。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报感控办。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报设备科。 6、设施不良事件上报总务科。 7、服务及行风不良事件上报医务科。 8、安全不良事件上报保卫科。
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。
三、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者已有纠纷苗头的上报医务科。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报感控办。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报设备科。 6、设施不良事件上报总务科。 7、服务及行风不良事件上报医务科。 8、安全不良事件上报保卫科。
2024版医疗不良事件培训ppt课件
《中华人民共和国执业医师法》
规定了执业医师的权利、义务、考核与培训等内 容，强调医师在执业过程中应遵守法律法规和职 业道德规范。
医疗行业自律规范介绍
《中国医师宣言》
由中国医师协会制定，号召广大医师自觉遵守职业道德，维护医学的圣洁和尊严，积极履 行社会责任。
《医疗机构从业人员行为规范》
针对医疗机构从业人员制定的行为准则，涵盖了医德医风、诊疗规范、医患沟通、团结协 作等方面的内容。
加强患者安全教育与沟通
加强患者安全教育
通过开展健康讲座、提供宣传资料等 方式，对患者进行安全教育，提高患 者对医疗安全的认识和自我保护能力 。
强化医患沟通技巧培训
建立患者投诉处理机制
设立专门的患者投诉处理机构，对患 者投诉进行及时、公正、公开的处理 ，维护患者的合法权益。
对医务人员进行医患沟通技巧培训， 提高医务人员与患者沟通的能力，减 少因沟通不畅导致的医疗不良事件。
医患沟通技巧
培训医务人员掌握有效的 医患沟通技巧，提高与患 者及其家属的沟通能力， 减少误解和纠纷的发生。
THANKS.
识别与评估方法
03
常见医疗不良事件识别
诊疗操作不良事件
如手术操作失误、 检查操作失误等。
院内感染不良事件
医院内环境或医疗 操作导致的感染事 件。
药物不良事件
包括用药错误、药 物过敏、药物副作 用等。
规定了执业医师的权利、义务、考核与培训等内 容，强调医师在执业过程中应遵守法律法规和职 业道德规范。
医疗行业自律规范介绍
《中国医师宣言》
由中国医师协会制定，号召广大医师自觉遵守职业道德，维护医学的圣洁和尊严，积极履 行社会责任。
《医疗机构从业人员行为规范》
针对医疗机构从业人员制定的行为准则，涵盖了医德医风、诊疗规范、医患沟通、团结协 作等方面的内容。
加强患者安全教育与沟通
加强患者安全教育
通过开展健康讲座、提供宣传资料等 方式，对患者进行安全教育，提高患 者对医疗安全的认识和自我保护能力 。
强化医患沟通技巧培训
建立患者投诉处理机制
设立专门的患者投诉处理机构，对患 者投诉进行及时、公正、公开的处理 ，维护患者的合法权益。
对医务人员进行医患沟通技巧培训， 提高医务人员与患者沟通的能力，减 少因沟通不畅导致的医疗不良事件。
医患沟通技巧
培训医务人员掌握有效的 医患沟通技巧，提高与患 者及其家属的沟通能力， 减少误解和纠纷的发生。
THANKS.
识别与评估方法
03
常见医疗不良事件识别
诊疗操作不良事件
如手术操作失误、 检查操作失误等。
院内感染不良事件
医院内环境或医疗 操作导致的感染事 件。
药物不良事件
包括用药错误、药 物过敏、药物副作 用等。
医疗安全不良事件培训PPT课件
保密性
该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保 密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相 关职能部门将严格保密。
非处罚性
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对 所涉及人员和部门的处罚依据。
公开性
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗 安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改进。公 开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和背报告人的 个人信息。
08、医疗安全不良事件报告制度时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件和Ⅳ级事件）报告时限为72小时内；
（二）严重不良事件（Ⅰ级事件和Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处 理事件的同时先电话上报职能科，事后在24小时内补填《医疗安全 不良事件报告表》。
（三）紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后果的 （如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失 造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。
对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果 酌情减轻或免于处罚。
奖罚机制
对于阻止重大医疗安全事故发生的报告者给予现金奖励（按照 医院相关奖励规定执行）。
奖罚机制
对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚（根据医院相关规 定），对于发生严重不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评 优资格；对不积极主动报告导致引发纠纷或事故的另按医院《医疗 纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
医疗安全不良事件培训PPT课件PPT课件
第九页，编辑于星期五：八点 二十一分。
不良事件报告制度及流程
5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/ 护理部，一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见，如属 严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事 故管理委员会讨论决定。造成不良影响时，相关部门应做好 有关善后工作。 6、各科室应建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、 地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改 进措施等进行详细记录。
第十页，编辑于星期五：八点 二十一分。
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根 据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主动、及时 上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具体情况给予 100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实， 根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济 处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附表 1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、 输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律， 行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道 德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人应 立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良事件，科室负责 人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护 理部，医务科/护理部核实后，报分管院长。严重不良事件（产 生重度伤害及以上）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头 上报相关部门，事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
不良事件报告制度及流程
5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/ 护理部，一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见，如属 严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事 故管理委员会讨论决定。造成不良影响时，相关部门应做好 有关善后工作。 6、各科室应建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、 地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改 进措施等进行详细记录。
第十页，编辑于星期五：八点 二十一分。
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根 据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主动、及时 上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具体情况给予 100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实， 根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济 处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附表 1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、 输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律， 行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道 德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人应 立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良事件，科室负责 人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护 理部，医务科/护理部核实后，报分管院长。严重不良事件（产 生重度伤害及以上）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头 上报相关部门，事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
医疗不良事件培训演示精品PPT课件
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语 言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
息县人民医院医疗安全（不良）事件 报告表
报告日期：
A．患者资料 时 分 1.患者姓名： 5.临床诊断：
bub不良事件报告表
年月 日 时 分
事件发生日期：
年月日
2.年龄：3□.性女别：□ 男 4.病区 6.在场相关人员:
3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医 疗安全（不良）事件报告系统”开展网上
报告工作。
3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员 参加“医疗安全（不良）事件报告 系统”网上自愿报告活动。（★）
【C】
1.建立有医务人员主动 报告的激励机制。对 不良事件呈报实行非 惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医 疗质量安全事件报告 暂行规定》的规定。
本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床 诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影 响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并 可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗 工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和 事件。
二、医疗安全（不良）事件类别
根据医疗安全（不良）事件所属类别不 同，划分为：
l、病房诊治问题：包括错误诊断、严 重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感 染等。
(7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意 外阳性结果时未进行复核、主动报告或未通知 临床科室及时重查。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
息县人民医院医疗安全（不良）事件 报告表
报告日期：
A．患者资料 时 分 1.患者姓名： 5.临床诊断：
bub不良事件报告表
年月 日 时 分
事件发生日期：
年月日
2.年龄：3□.性女别：□ 男 4.病区 6.在场相关人员:
3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医 疗安全（不良）事件报告系统”开展网上
报告工作。
3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员 参加“医疗安全（不良）事件报告 系统”网上自愿报告活动。（★）
【C】
1.建立有医务人员主动 报告的激励机制。对 不良事件呈报实行非 惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医 疗质量安全事件报告 暂行规定》的规定。
本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床 诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影 响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并 可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗 工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和 事件。
二、医疗安全（不良）事件类别
根据医疗安全（不良）事件所属类别不 同，划分为：
l、病房诊治问题：包括错误诊断、严 重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感 染等。
(7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意 外阳性结果时未进行复核、主动报告或未通知 临床科室及时重查。
医疗安全不良事件警示教育 ppt课件
23
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
医疗安全可以综合的反应出医务人员的工作态 度，技术水平及医疗管理水平。因此医疗安全 是医疗管理的一项重要工作，医疗安全管理不 落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会 给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡 量医院管理水平的重要标志。
12
医疗安全与不良事件
13
医疗安全与不良事件
医疗安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。
28
14
引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
15
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
医疗安全可以综合的反应出医务人员的工作态 度，技术水平及医疗管理水平。因此医疗安全 是医疗管理的一项重要工作，医疗安全管理不 落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会 给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡 量医院管理水平的重要标志。
12
医疗安全与不良事件
13
医疗安全与不良事件
医疗安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。
28
14
引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
15
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
医疗不良事件培训ppt课件
准化。
多元化监管
未来医疗不良事件的监管将更加 多元化，包括政府监管、行业自 律、社会监督等多个方面，形成
全方位的监管体系。
患者参与
患者将更加积极地参与医疗不良 事件的防范和处理工作，促进医 患共同协作，提高医疗质量和安
全水平。
总结回顾与展望未
06
来
本次培训重点内容回顾
医疗不良事件定义与分类
详细解释了医疗不良事件的概念，包括其定义、分类以及常见类型。
医疗不良事件报告与处理流程
介绍了如何报告和处理医疗不良事件，包括报告途径、报告内容、处 理流程等。
医疗不良事件案例分析
通过具体案例，分析了医疗不良事件发生的原因、后果及应对措施。
医疗安全与风险管理
强调了医疗安全的重要性，介绍了风险管理的原则和方法，以及如何 在日常工作中加强医疗安全与风险管理。
学员心得体会分享
设立专门的患者投诉处理机构或指定专人负责处理患者投 诉，确保患者的合法权益得到保障，同时通过对投诉的分 析和总结，不断改进医疗服务质量。
识别与评估方法
03
常见医疗不良事件识别
01
02
03
04
药物不良事件
包括用药错误、药物过敏、药 物副作用等。
诊疗操作不良事件
如手术操作失误、检查操作失 误等。
医疗设备不良事件
03
建立医疗不良事件预警机制
多元化监管
未来医疗不良事件的监管将更加 多元化，包括政府监管、行业自 律、社会监督等多个方面，形成
全方位的监管体系。
患者参与
患者将更加积极地参与医疗不良 事件的防范和处理工作，促进医 患共同协作，提高医疗质量和安
全水平。
总结回顾与展望未
06
来
本次培训重点内容回顾
医疗不良事件定义与分类
详细解释了医疗不良事件的概念，包括其定义、分类以及常见类型。
医疗不良事件报告与处理流程
介绍了如何报告和处理医疗不良事件，包括报告途径、报告内容、处 理流程等。
医疗不良事件案例分析
通过具体案例，分析了医疗不良事件发生的原因、后果及应对措施。
医疗安全与风险管理
强调了医疗安全的重要性，介绍了风险管理的原则和方法，以及如何 在日常工作中加强医疗安全与风险管理。
学员心得体会分享
设立专门的患者投诉处理机构或指定专人负责处理患者投 诉，确保患者的合法权益得到保障，同时通过对投诉的分 析和总结，不断改进医疗服务质量。
识别与评估方法
03
常见医疗不良事件识别
01
02
03
04
药物不良事件
包括用药错误、药物过敏、药 物副作用等。
诊疗操作不良事件
如手术操作失误、检查操作失 误等。
医疗设备不良事件
03
建立医疗不良事件预警机制
医疗安全不良事件培训PPT课件
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
由于及时发现错误，但未形成事实。
精选ppt课件最新
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
10
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报； 2、鼓励自愿、主动上报； 3、全院范围内适用； 4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对 所涉及人员和部门的处罚依据。
公开性
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗
安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改进。公
开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和背报告人的
个人信息。
精选ppt课件最新
12
07、医疗安全不良事件处理流程
• 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二 区）；
精选ppt课件最新
7
• 8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试 剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四 科）；
• 9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食 /禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外 二科）；
科室主任或科室护士长
由于及时发现错误，但未形成事实。
精选ppt课件最新
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
10
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报； 2、鼓励自愿、主动上报； 3、全院范围内适用； 4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对 所涉及人员和部门的处罚依据。
公开性
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗
安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改进。公
开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和背报告人的
个人信息。
精选ppt课件最新
12
07、医疗安全不良事件处理流程
• 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二 区）；
精选ppt课件最新
7
• 8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试 剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四 科）；
• 9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食 /禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外 二科）；
科室主任或科室护士长
医疗安全不良事件警示教育ppt课件
4
精选PPT课件
医疗安全现状
(WHO)2011年关于患者安全的报道
在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受 到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达 国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。
精选PPT课件
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者
右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。
乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
精选PPT课件
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
精选PPT课件
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
严峻：
医疗不良事件培训(PPT31页)
4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人 和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
5、本制度自发布之日起起执行。
不良事件报告流程图
医疗（安全）不良事件 职能科室（医务、护理、后勤、保卫、药剂、院办）
重大事件 分管领导
院领导
一般事件（提出处理意见） 组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
六、奖罚机制
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重 可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以 50～200元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚；由 此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分 析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的 落实情况。
Biblioteka Baidu
15、一年之计，莫如树谷；十年之计 ，莫如 树木； 终身之 计，莫 如树人 。2021年6月上 午4时12分21.6.1004:12June 10, 2021
16、提出一个问题往往比解决一个更 重要。 因为解 决问题 也许仅 是一个 数学上 或实验 上的技 能而已 ，而提 出新的 问题， 却需要 有创造 性的想 像力， 而且标 志着科 学的真 正进步 。2021年6月10日星期 四4时12分17秒04:12:1710 June 2021
5、本制度自发布之日起起执行。
不良事件报告流程图
医疗（安全）不良事件 职能科室（医务、护理、后勤、保卫、药剂、院办）
重大事件 分管领导
院领导
一般事件（提出处理意见） 组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
六、奖罚机制
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重 可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以 50～200元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚；由 此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分 析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的 落实情况。
Biblioteka Baidu
15、一年之计，莫如树谷；十年之计 ，莫如 树木； 终身之 计，莫 如树人 。2021年6月上 午4时12分21.6.1004:12June 10, 2021
16、提出一个问题往往比解决一个更 重要。 因为解 决问题 也许仅 是一个 数学上 或实验 上的技 能而已 ，而提 出新的 问题， 却需要 有创造 性的想 像力， 而且标 志着科 学的真 正进步 。2021年6月10日星期 四4时12分17秒04:12:1710 June 2021
医疗安全不良事件PPT课件
不良事件处理
1、当发生不良事件后，当事科室（人）填写书面 《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发 生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。
（1）一般不良事件要求24～48h内以书面形式报 质控办（评审办）；
（2）重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头 或电话上报告职能部门（医疗安全办公室、医务 处、护理部、门诊部、保卫科等），由职能部门 协调处理。同时在 24h内填写书面 《医 疗质量 安全（不良）事件报告表》质控办（评审办）。
施
反馈各职能科室
奖罚机制
医院规定：
1、鼓励自愿报告，每报告一份不良事件给 予科室绩效考核0.2分奖励。
2、隐瞒不报经查实， 扣科室绩效考核1分； 对积极整改者，视情节轻重可减轻或免于 处罚。由此引发纠纷或事故的另按本院医 疗纠纷处置办法处罚。
考试题
医疗安全（不良）事件测验
科室：
(25)辅助诊查问题：包括报告错误、标本 丢失、标本错误、检查过程中出现严重并 发症等。
(26)其它事件：非上列之异常事件
接受及处理部门
医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信 息）统一上报至质控办（目前报评审办），由质控办（评 审办）初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。 其中：
（一）医疗安全（不良）事件转医务处处理； （二）护理安全（不良）事件转护理部处理； （三）感染相关安全（不良）事件转感染管理科处理； （四）药品安全（不良）事件转药剂科处理； （五）器械、设备安全（不良）事件转医学装备部处理； （六）设施安全（不良）事件转后勤保障中心处理； （七）服务及风纪安全（不良）事件转监察室处理； （八）安全不良事件转保卫科处理。
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗不良事件分类
根据医疗不良事件造成后果的程度分为6类 1.潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使 其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤 害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处 理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时 以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在 处理事件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内 补填《医疗安全（不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗 头的上报医务科并上报分管领导。 护理不良事件上报护理部。 感染相关不良事件上报院感科。 药品不良事件上报药剂科。 器械不良事件上报设备科。 设施不良事件上报总务后勤科。 服务及行风不良事件上报院政工科。 安全不良事件上报保卫科。
4.中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单 的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血 治疗。
5.重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住 院、延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至 死亡。
医疗安全（不Fra Baidu bibliotek）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管 部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良 后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不 良事件报告表”，并登记发生不良事件的经过、分析原 因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任护士 长负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确 定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实 情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中 的薄弱环节制订相关的防范措施。
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报
各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能 及时主动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加 分或奖励。
鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重 可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以通报表扬，考核加分，奖金奖励等。
不良事件报告制度及流程
5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医 务科/护理部，一般不良事件由医务科/护理部提出处理 意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需 提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。造成不良影响 时，相关部门应做好有关善后工作。 6、各科室应建立不良事件登记本，将不良事件发生的 时间、地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处 理情况、改进措施等进行详细记录。
医疗安全不良事件培训课件
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负 担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医 疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和 事件。
医疗安全（不良）事件报告范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的 不良事件均属于主动报告的范围。
医疗安全（不良）事件报告处理流程
不良事件
一般不良事件
严重不良事件
填写《医疗安全（不良）事件报告表》 口头或电话上报
职能科室（医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、 政工科、保卫科）
调查、分析、处理
分析资料汇总医务科，按相关规定上报
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性 非惩罚性 激励制度
公开性
在疾病医疗 过程中是因 诊疗活动而 非疾病本身 造成的患者 机体与功能 损害
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件的分级
警告事件
Ⅰ级事件
不良后果事 件
Ⅱ级事件
未造成后 果事件
Ⅲ级事件
隐患事件
Ⅳ级事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失