产科病历模版(整理).pptx
妇产科病历的书写ppt课件
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小
结（100
简 病 阳 阴 有
—— 300 字） 扼 要 结 结 检 要 点 果 果 验
明 史 性 性 关
初步诊断： 主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
先写病名，后记其它
最后诊断：
确
诊Hale Waihona Puke 日期主治医师审查签名
一般资料、主诉、现病史……入院病历同
既 往 史：简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史
家 族 史：可靠性
体格检查：写成一段 专科检查：另写一段
实验室及其他检查
诊断以及签名 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、
完 成 日 期、治 疗 方 案
* 主治医师亲自审定、监督实施
首次病程记录规定：
入院2h内完成 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等
剪贴
系统、完整的病历
强
调
特殊——查体发现
主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状
现病史： 时间先后：发生、发展、诊治
围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
过去史：疾病已痊愈——从简记载
疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史
录”，24h内完成“入院记录”
大
批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录……
文笔精炼 字迹整洁
术语准确 标点正确
简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例
红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）
最新妇完整病历(精品课件)
妇完整病历祁阳县人民医院病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805入院记录姓名:陈X 职业：无性别：女住址；祁阳县商业城年龄：43岁入院时间：2013-０2-14，９:00am婚姻：已婚病例记录时间：２０１３—０2-14，１0:00am民族:汉病史陈述者：患者本人籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤５年,末次月经延长至２6天。
现病史：患者平素月经规则,14岁来潮，经期约5天，周期约22－23天。
经量多，每日用卫生巾7—8片,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味，无性交痛、性交出血。
LMＰ：201３—1-１１。
５年前宫外孕时B 超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治.宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾５-６片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛.２0１3-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，Ｂ超示子宫肌瘤?（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96m ｍ，境界清楚,向外凸。
药物治疗(具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75ＫＧ。
既往史：2010年发现高血压3级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史:患者平素月经规则,１4岁来潮,经期约5天，周期约22－23天。
ＬMP：２012—1-1１。
经量多,每日用卫生巾7—8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味，无性交痛、性交出血.5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5－6片，余无明显改变。
２7岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴,２005年人流一次，20０７年宫外孕保守治疗。
产科(剖宫)-电子病历模板
姓名：×××职业：性别：工作单位：年龄：×岁住址：婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，斑痕子宫。
现病史：患者平时月经规律3-7天，LMP（）EDC（）28-30天停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
月经生育史：143-5，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均28-30正常。
家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史体格检查T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。
步入病房，查体合作。
毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。
头颅无畸形，耳道无异常分泌物。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。
口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。
产科住院病历
泸西中西医结合医院
产科住院病历（一）
姓名 年龄 岁 床号 住院号
民族 籍贯 婚姻 职业 文华程度 通讯地址 病史陈述者 可靠程度 入院日期 年 月 日 时 分
末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日主诉 现病史 即往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有 其他 传染病史：无 有 手术史：无 有 过敏史：无 有 输血史：无 有 预防接种史：无有
个人史： 月经史：初潮年龄 岁经型 / 量 血块 痛经 婚姻史：结婚年龄（初婚再婚）
/ 岁丈夫姓名 年龄 岁身体状况通讯地址
孕产史：孕 次，人流 次，药流 次，自流 次，中引 次，早产 次，足月产 次，顺产 次，难产 次，难产原因 末次分娩时间 ，现有子女：男 女 家族史： 病史陈述者签名 与患者的关系 。
妇产科病历书写 共48页PPT资料
病史
末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 临产症状、开始时间及性状 早孕反应、胎动开始日期 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ 先兆流产、先兆早产、诊治经过 即往疾病 月经史、婚姻史：近亲结婚？ 孕产史：详细情况 家庭遗传病史
体格检查
（注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）
什么叫病案？
系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总 称
什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整 理
而成的病人资料
病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记 录
转科记录、出院记录和门诊记录等
是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集
按时按质完成
新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录”尽可
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记
录”，24h内完成“入院记录”
大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录……
文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确
简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例
红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）
48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写
入 院 记 录……住院医师、进修医师 入 院 病 历……实习医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录
产科入院记录模板
以往产前、分娩或产后有无异常情况：
辅助检查：
既往病史（包括月经、结婚史）：
平素月经规律，初潮， / 天，量中，痛
经（ ），岁结婚，夫岁，
家族史
入院时诊断：
红，扁桃体不大。
颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。
胸部：对称乳房：丰满乳头：凸
心率：次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显
病理性杂音。
肺 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
腹部：膨隆肝肋下未及脾肋下未及
既往生产史：
产科检查：腹围：宫高：先露：头
流产次、早产次、足月产次
胎心：
末Hale Waihona Puke 生产：骨盆测量：现有子女：男 人、女人
姓名：入院日期：年月日时分病历号：
年龄：籍贯：职业：
全身检查：
产前检查： 有无
体温：℃脉搏：次/分 血压：mmHg
妊次：产次：
浮肿：（）
末次月经：预产期：
一般状况：发育正常,营养中等,神清语利,查体合
妊娠周数：过敏史：
作。
入院主诉：
头部：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
此次妊娠经过：
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口唇无发绀，咽不
产科剖宫电子病历模板
产科(剖宫)-电子病历模板（第 次入院）姓名： 科别：妇产科 床号： 住院号：第 页/共 页姓 名： ×××职 业： 性 别：工作单位： 年 龄： ×岁住 址： 婚 姻： ×婚供 史 者： ×××（与患者关系） 出生地： ××入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 民 族： ×族记录时间： ××××年×月×日 ×时×分主 诉：停经9月余，斑痕子宫。
现病史：患者平时月经规律3-7天 28-30天，LMP （ ）EDC （ ）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
月经生育史：14 3-528-30 ，无痛经史月经量、色均正常，G 1P 0，白带量、色均正常。
家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史体 格 检 查T ：36.2℃ P ：76次∕分 R ：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。
步入病房，查体合作。
毛（第次入院）姓名：科别：妇产科床号：住院号：发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。
头颅无畸形，耳道无异常分泌物。
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患者因“停经 37+2 周，B 超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点：
1、患者平素月经周期规则。LMP：XXXX-10-04，EDC：XXXX-07-11。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4 月自觉 胎动至今。孕期无定期产检，初检 BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿， 无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行 B 超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不 适，自觉胎动正常,孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物 及毒物接触史。
广东省妇幼保健院
学海无 涯
产科病历模版
ghy 双胎
患者因“停经 31+6 周，阴道流血性分泌物 2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：XXXX 年 04 月 25 日，EDC：XXXX 年 02 月 02 日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，
停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕 17+周于我院行宫颈环扎术， 孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛， 自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药 物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，无过敏史，月经初潮 14 岁，周期规则，30 天来一次月经，经期 5-7 天，量中，无痛经。已婚，孕 2 产 1，XXXX 年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重 6.8 斤，现健在，本孕为第 2 孕，丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P85 次/分，R18 次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤 痕，长约 12CM，已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高 34cm，腹围 95cm，胎位 LOA，胎心率 142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露 S-3，胎膜未破，宫颈评分 4 分。
诊断依据：育龄妇女,停经 37+2 周，B 超发现羊水过少。产科检查：宫高 34cm，腹围 95cm，胎位 LOA，胎心率 142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露 S-3，胎膜未破，宫颈评分 4 分。
不良生育史
精彩文档
1
学海无 涯
患者因“停经 23+周，反复下腹胀 3+月”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：XXXX-2-10，EDC：XXXX-11-17。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月
始自觉胎动至今。患者停经 1+月后自觉下腹胀，无阴道流血，无伴下腹痛，在外院及本院予安胎治疗，今来我院要求 继续安胎治疗，门诊以“中孕，不良生育史，宫颈机能不全？”收入院。停经以来，无畏寒、发热，无头痛、眼花、 心悸、气促，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。精神、睡眠一般，胃纳可，大小便正常。
3、既往体健，自诉对青霉素及头孢类药物过敏。孕前因“封闭抗体阳性”行免疫治疗 3 次，孕后亦行免疫治疗 3 次。初潮 13 岁，周期 28 天，3-4 天干净，月经量不多，色红，无血块，无痛经。已婚，G5P0，曾自然流产 4 次，其中 一次为孕 5+月，其余为孕 1-2 月稽留流产。本孕为第 5 孕。爱人体健。个人史无特殊。
2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮 15 岁，周期规则，28－30 天来一次月经，经期 5-6 天，量中，无痛经。已 婚，孕 2 产 0，XXXX 年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。XXXX 因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第 3 孕, 丈夫体健。
3、体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查：T36.7℃，P90 次/分，R18 次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。 产科检查：宫高 30cm，腹围 92cm，胎位 LOA/LOP，胎心率 140/150 次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。 阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、入院体检：T 36.5 度 P 78 次/分 R 20 次/分 BP 119/80mmHg 发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染，无 皮 下出血点及淤斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无 畸 形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 78 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压 痛 及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理 反 射对称存在，病理反射未引出。产科检查：宫高 21cm，腹围 94cm，胎位 LOA，胎心率 148 次/分，腹部未可及宫缩。 骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容 2 指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长 2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。
4、辅助检查： XXXX-06-22B 超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm，FL7.2cm，AFV1.8cm，胎盘位于子宫前壁， I 度钙化，胎儿生物物理评分：6 分。 XXXX-06-22 心电图：窦性心律，轻度 ST-T 段改变。 （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为: 1)孕 2 产 1 宫内妊娠 37+2 周单活胎 LOA 2)疤痕子宫
4、辅助检查：
（二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕 3 产 0 宫内妊娠 31+6 周双活胎 LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全 3）IVF 术后 诊断依据：育龄妇女,停经 31+6 周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无 明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,XXXX 年因“宫外孕”行右侧输 卵管切除术。XXXX 因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高 30cm，腹围 92cm，胎位 LOA/LOP，胎心率 140/150 次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm,胎膜未 破，抬举痛（-）。