残疾人证申请表(示范文本)

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残疾证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表

省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）

中华人民共和国残疾评定表

省（自治区、直辖市）市（地）

申请人基本

情况

姓名

性别民族

婚否贴照片处（2寸近照）

出生年月籍贯

文化程度

身份证号现住址户籍登记住

址

邮编

联系电话

户口类别 1.农业2.非农业

户口所属

区(市)街(镇)居委(村)

工作单位职业工种

单位性质

是否福利企业

1.是

2.否

监护人

姓名

与其关系

联系电话工作单位

证件申请类型 1.新申请2.换领申请3.补办申请

申请人姓名申请人身份证

残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）

1.视力残疾1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.遗传、先天异常或发育障碍

2.白内障

3.青光眼

4.沙眼

5.角膜病

6.视神经病变

7.视网膜、色素膜病变

8.屈光不正

9.弱视

10.外伤

11.中毒

12.其他

13.原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼

2.听力残疾1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.遗传

2.母孕期病毒感染

3.传染性疾病

4.自身免疫缺陷性疾病

5.全身性疾病

6.中耳炎

7.老年性耳聋

8.早产和低体重

9.新生儿窒息

10.高胆红素血症

11.药物中毒

12.创伤或意外伤害

13.噪声和爆震14.

其他

15.原因不明

测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失：

1.>90dBHL

2.>80dBHL

3.>60dBHL

4.>40dBHL

5.待诊

伴随言语能力情况：

1.无听觉言语功能

2.基本无听觉言语功能

3.听觉言语交流障碍

4.有一定的听觉言语功能

右耳dBHL

左耳dBHL

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学海无涯
（示范文本）
中华人民共和国残疾人证申请表
姓名李四
性别男民族壮族
婚否已贴照片处
申出生年月 1958.9.21 籍贯广西天等县
文化程度初中
请
人基
身份证号 45213119580921****
本情
现住址天等县 * *乡镇 * * 村 * * 屯
况
邮编
联系电话 1387866* * * *
肢体残疾四级： 1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5 厘米） 3.脊柱强（僵）直 4.脊柱畸形，驼背畸形大于 70 度或侧凸大于 45 度 5.单手拇指以外其他四指全缺失 6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能 9.侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人） 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11. 类似上述的其他肢体功能障碍
1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级
1.唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫 2.脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化 20.CO 中毒
3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎 15.脊髓侧索硬化 21.其他 4.早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明 5. 腭裂 11. 喉、舌疾病术后 17. 产伤 6.智力低下 12.听力障碍 18.孤独症

中华人民共和国残疾人证申请表

省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）

注：1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。

2）此表一式一份，另附2寸白底近照4张，交镇街残联报区残联办证。（有需要留底请自行复印）

3）新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。

4）换领和补办不需要到评残机构再行评定。

5）办证时连同本人身份证、户口本（首页和本人页）复印件一并上交镇（乡）残联报县残联办理。

残疾人证申请表填写模板

以下是用文言文改写后的内容：

《残疾人证申请表之详介》

其一、申请人之基本情状：

1. 姓名：如实书其名。

2. 性别：择其相应者。

3. 出生日期：依年/月/日之式，确填其生辰。

4. 民族：书所属之族。

5. 身份证号：准书己身之证号。

6. 联系电话：填有效之联系之号，以利通联。

7. 户籍地址：详书户籍所在之地址。

其二、监护人之情状（若申请人为幼童或限民事行为之力者则需填之）：

1. 监护人姓名：书监护人之名。

2. 与申请人关系：明注与申请人之具体关系，如父母、子女之类。

其三、残疾之类别：

依实情勾选，如目疾残疾、耳疾残疾、言语残疾、肢体残疾、智疾残疾、神疾残疾、多重残疾等。

其四、残疾之等级：

按评定之果填相应之级，如一级、二级、三级、四级之类。

其五、致残之因：

略言致疾之由，如病、外伤、先天之类。

其六、申请之因：

可书如为享相关福泽之策、得社会之助等。

其七、申请人或监护人之声明及署名：

声明所填之情实且有效，而后由申请人或监护人署名以确。

填此表时，必务保情之确准与完备，若有疑可咨相关办理之司或人。同时，当依本地具体之求与程而进呈与办理。异地区或有细微之差也。

残疾人证申请表

残疾人证申请表申请人信息：

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号码：

联系电话：

户籍所在地：

现住址：

残疾情况：

1. 残疾类型：

2. 残疾程度：

3. 残疾起始日期：

4. 现有主要病史和体检报告：

家庭情况：

1. 家庭成员人数：

2. 与申请人关系：

3. 家庭经济状况：

4. 是否有其他残疾人：

申请理由：

1. 申请残疾人证的目的：

2. 申请残疾人证的权益和服务：

推荐单位意见：

单位名称：

联系人：

联系电话：

推荐理由：

推荐时间：

其他补充说明：

（请在此处填写其他需要补充说明的内容）

申请人声明：

本人已阅读并理解上述填写内容，保证所填写的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。

申请人签字：日期：

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学海无涯

（示范文本）

中华人民共和国残疾人证申请表

申请人基本情况姓名李四性别男民族壮族婚否已

贴照片处

(2寸近期彩照)

2张

出生年月1958.9.21 籍贯广西天等县文化程度初中

身份证号45213119580921****

现住址天等县 * *乡镇 * * 村 * * 屯

邮编联系电话1387866* * * *

户口类别∨1、农业 2、非农业

监护人姓名黄小红与其关系配偶联系电话352 * * * *

工作信息︵

申请人︶工作单位职业工种

单位性质是否福利企业 1.是 2.否

证件申请类型∨1.新申请 2..换领申请 3.补办申请

中华人民共和国残疾评定表

申请人姓名李四申请人身份证 4

55 2 1 3 1 1 9 5 8 0 9 2 1 * * * *

残疾类别残疾

等级

致残主要原因（不超过两项）

1.视力残疾1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病 9.弱视 13.原因不明

2.白内障 6.视神经病变 10.外伤

3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒

4.沙眼 8.屈光不正 12.其他

一级（盲）无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5度

二级（盲）0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10度

三级（低视力）0.05~﹤0.1

四级（低视力）0.1~﹤0.3

矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼

2.听力残疾

1.遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震

2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10.高胆红素血症

3.传染性疾病 7.老年性耳聋 11.药物中毒

4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害

中华人民共和国残疾人证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表【中华人民共和国残疾人证申请表】

申请人信息：

姓名：

性别：

：

家庭地质：

邮政编码：

申请人类型：

（）原发残疾人

（）续发残疾人

（）新增残疾人

残疾情况：

⒈残疾类型：

（）视力残疾

（）听力残疾

（）言语残疾

（）肢体残疾

（）智力残疾

（）精神残疾

（）多重残疾

⒉残疾程度：

（）一级

（）二级

（）三级

（）四级

（）五级

申请人家庭状况：

⒈家庭成员姓名及与申请人的关系：（）父亲

（）母亲

（）配偶

（）子女

⒉家庭成员职业及收入情况：

（请详细列出每个家庭成员的职业及收入）

⒊家庭经济情况：

（请说明家庭的经济情况，包括收入来源、月收入金额等）

申请人医疗及护理情况：

⒈主治医院及医生姓名：

⒉过去一年内的治疗情况：

（请详细列出申请人过去一年内的就医情况，包括就医次数、治疗方式、药物使用情况等）

申请人社会保障情况：

⒈是否参加社会保险：

（）是

（）否

⒉是否享受任何社会救助：

（）是

（）否

⒊是否享受其他福利或补贴：

（）是

（）否

申请人其他情况说明：

（请在此处详细描述申请人的其他相关情况，例如是否有特殊

生活需求、是否有就业需求等）

【附件】

⒈联系复印件

⒉医疗证明

⒊家庭收入证明

⒋其他相关证明材料

【法律名词及注释】

⒈残疾人保障法：中华人民共和国法律，为残疾人提供基本生

活保障和社会保障。

⒉主治医院：负责申请人的治疗和护理的医院。

⒊社会保险：由国家、企事业单位及个人共同组成的社会保险

制度，包括养老保险、医疗保险、失业保险等。

⒋社会救助：由国家提供给有困难的人群的一种社会帮扶制度，包括救助金、住房救助等。

中华人民共和国残疾人证申请表(样表)

中华人民共和国残疾人证申请表（样表）贵州省（自治区、直辖市）毕节市（地）纳雍县（市、区）

申请人基本情况姓名张某性别男民族汉族婚否已

贴照片处

（2寸近照）出生年月XXXX年X月籍贯贵州纳雍文化程度初中

身份证号52242619XXXXXXXXXX

现住址雍熙镇X村X组

邮编553300 联系电话138888888888

户口类别 1. 农业 2. 非农业

监护人姓名张三与其关系兄弟联系电话1399999999999

工作信息工作单位无职业工种无单位性质无是否福利企业 1. 是2. 否

证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请

中华人民共和国残疾评定表

贵州省省（自治区、直辖市）

毕节市（地）

纳雍县（市、区）

申请人姓名张某申请人身份证 5 2 2 4 2 6 x x x x x x x x x x x x 残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）

1. 视力

残疾1. 一级

2. 二级

3. 三级

4. 四级

1. 遗传、先天异常或发育障碍

2. 白内障

3. 青光眼

4. 沙眼

5. 角膜病

6. 视神经病变

7. 视网膜、色素膜病变

8. 屈光不正

9. 弱视

10. 外伤

11. 中毒

12. 其他

13. 原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼

2. 听力

残疾1. 一级

2. 二级

3. 三级

4. 四级

1. 遗传

2. 母孕期病毒感染

3. 传染性疾病

4. 自身免疫缺陷性疾病

5. 全身性疾病

6. 中耳炎

7. 老年性耳聋

8. 早产和低体重

9. 新生儿窒息

10. 高胆红素血症

11. 药物中毒

12. 创伤或意外伤害

13. 噪声和爆震

残疾人证申请表(示范文本).pptx

2. 发育畸形 8. 肿瘤
14. 脊髓损伤
3.侏儒症 9.骨关节病 15.脑外伤 21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍 10.地方病 16.其他外伤
5.脊髓灰质炎
11.脊髓疾病
17.结核性感染
6.脑血管疾病
12.工伤
18.化脓性感染
20. 其他
学海无涯
4.肢体残疾
肢体残疾一级： 1.四肢瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失
3.言语残疾
明 5. 腭裂 11. 喉、舌疾病术后 17. 产伤 6.智力低下 12.听力障碍 18.孤独症障碍类别: 1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍
5.儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7.口吃语音清晰度: 1.≤10％ 2.≤25％ 3.≤45％ 4.≤65％言语能力:
4. 四级 4. 沙眼 8. 屈光不正 12. 其他
一级（盲）
无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5 度
二级（盲）
0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10 度
三级（低视力） 0.05~﹤0.1
四级（低视力） 0.1~﹤0.3
2.听力残疾

中华人民共和国残疾人证申请表

省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）

注：1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。

2）此表一式一份，另附2寸白底近照4张，交镇街残联报区残联办证。（有需要留底请自行复印）

3）新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。

4）换领和补办不需要到评残机构再行评定（听力言语残疾需要到评残机构再行评定）。

5）办证时连同本人身份证、户口本（首页和本人页）复印件一并上交镇街残联报区残联办理。

残疾人证申请表(定稿)

-1-附表1国残疾人证申请表省市区（镇、街道）社区受理人签名：受理时间：年月日申

请

人

基

本

情

况

姓名性别民族汉婚否贴照片处（两寸近期免冠白底彩照）出生年月籍贯文化程度身份证号户籍地址现住址邮编联系电话

监护人

或

联系人姓名与申请人关系联系电话申请类型√.新申请（监护人证明材料粘贴在申请表后面） 2.换领申请 3.补办申请申请人或

监护人签名

中华人民共和国残疾人证申请表

省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）

姓名性别民族婚否

申出生年月籍贯文化程度请

人身份证号

基

本户籍地址乡（镇、街道）村（社区）

情

况现住址乡（镇、街道）村（社区）邮编联系电话

监护人姓名与申请人关系或

联系人联系电话

贴照片处

（两寸近期免冠白底彩照）

申请类型 1.新申请（监护人证明材料粘贴在申请表后面） 2.换领申请 3.补办申请

申请人或

监护人签名

受理人签名：受理时间：年月日

中华人民共和国残疾评定表

省（自治区、直辖市）

市（地）

贴照片处

（两寸近期免冠

县（市、区）白底彩

照）

申请人姓名申请人身份证

残疾类别

1.视

力

残

疾

2.听

力

残

疾

3.言

语

残

疾残疾等

级

致残主要原因（不超过两

项）

. 一级 1.

遗传、先天异常或发育

障碍 5.

角膜

病9. 弱视13. 原因不明

. 二级 2.

白内

障 6.

视神经病

变10. 外伤

. 三级 3.

青光

眼7.

视网膜、色素膜病

变11. 中毒

. 四级 4. 沙眼8. 屈光不正12. 其他

矫正视力：右眼左眼

视野：右

眼

左

眼

. 一级 1. 遗传 5.

全身性疾

病9. 新生儿窒息

13. 噪声和爆震2

. 二级 2.

母孕期病毒

感染 6.

中耳

炎10. 高胆红素血症

14. 其他

. 三级 3. 传染性疾病7.

老年性耳

聋11. 药物中毒

15. 原因不明

. 四级 4.

自身免疫缺陷性

疾病8. 早产和低体重12.

创伤或意外伤

害

测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz

平均听力损失：

1.>90dB HL

2.>80dBHL

3. >60dBHL

4.>40dB 右耳dBHL

HL 5.待诊