《中医问诊单》电子表格
中医问诊单 (第六组)
中医问诊单（12级护本一班第六组）一. 一般资料科别病室床号住院号姓名性别年龄婚姻民族籍贯职业文化程度现住址医疗费用支付形式入院日期入院方式记录日期入院医疗诊断叙述人可靠程度主管医生主管护士二. 病史主诉：现病史：既往史：既往健康状况：良好（）一般（）差（）（描述：）疾病史（含传染病）：无（）有（）（描述：）外伤史：无（）有（）（描述：）手术史：无（）有（）（描述：）过敏史：无（）有（）（描述：）目前用药情况：无（）有（）三．望诊1.望神：得神（）无神（）少神（）假神（）2.望色：常色（）病色（青色（）赤色（）黄色（）白色（）黑色（））3.望形体：强（）弱（）胖（）瘦（）体质类型（平和质（）气虚质（）阳虚质（）阴虚质（）痰湿质（）湿热质（）血瘀质（）气郁质（）特禀质（））4.望头与发：头（正常（）过大（）过小（））发（黑密（）黄稀（）干枯（））5.望五官：望目（目眦红赤（）白睛红赤（）目赤肿痛（）目眦淡白（）目窝下陷（）白睛黄染（）目睛斜视.直视或上视（）目睑下垂（））望耳（耳薄而干（）耳轮甲错（）耳根发冷（））望鼻（鼻流清涕（）鼻流浊涕（）久流黄稠浊涕（）鼻翼煽动（））望口唇（淡白（）青紫（）深红而干（）鲜红（）糜烂（）干裂（）抽搐（）口角流涎（）口角歪斜（））望齿龈（牙齿干燥（）牙齿松动（）齿根外露（）齿龈红肿（））望咽喉（红肿而痛（）嫩红（）腐点成片（））6.望皮肤：色泽（红肿（）黄色（）青紫（））润燥（干瘪枯槁（）虚浮肿胀（）粗糙如鱼鳞（））斑疹（斑色红（）疹形如粟粒（））疮疡（红肿热痛（）肤色不变（）麻木发痒（）化脓（））7.望排出物（白（）清（）黄（）稠浊（））8.望舌：舌神（荣（）枯（））舌色（舌淡白（）舌红（）舌红苔黄（）舌红少苔（）绛舌（）紫舌（）青舌（））舌形（舌纹粗（）舌纹腻（）舌胖（）舌瘦（）舌有裂沟（））芒刺舌（有（）无（））望舌态（硬而不灵（）萎软（）颤抖（）缩短（）吐弄舌（））望舌苔（正常（）厚（）薄（）干燥（）湿润（））腻腐（有（）无（））剥落（有（）无（））四．闻诊1.听声音：语声（高亢有力（）低微无力（）新病声哑（）久病声哑（））语言（谵语（）郑声( ) 狂证（）癫证（）独语( ) 错语（））呼吸（喘（）哮（）少气（）短气（））咳嗽（咳声重浊（）咳声低微（）咳痰不爽（）痰多易咳（）干咳无痰（））呕吐（徐缓微弱（）急剧洪亮（））呃逆（高亢而短（）低沉而长（））嗳气（酸腐气味（）频频作响（）声低断续（）频作连续（））2嗅气味：口气（臭秽（）酸馊（）腐臭（））分泌物及排泄物（酸腐臭秽（）略带腥味（））五．问诊1.问寒热：无寒热（）有（恶寒发热（）但热不寒（）但寒不热（）寒热往来（））2.问汗：无汗（）有汗（表证辨汗（）里证辨汗（）局部辨汗（））3.问痛：疼痛的部位（头痛（）胸胁腕腹痛（）身痛及四肢痛（））性质（胀痛（）刺痛（）窜痛（）灼痛（）绞痛（）隐痛（））4.食欲与食量：食欲（消谷善饥（）饥不欲食（）厌食油腻厚（）嗜食生米泥土（））食量（渐减（）渐增口渴饮水（）不渴（）口渴多饮（）大渴引饮（）渴不多饮（））口味（口淡乏味（）口苦（）口甜粘腻（）口中泛酸（）口中酸馊（）口中味咸（）5.问二便：大便（便秘兼发热口渴腹满胀痛（）久病老人孕妇产后便秘（）腹泻肛门灼热（）腹泻腹痛绵绵不思饮食腹部冷（）黎明前腹痛（）腹痛泄泻泻下（）酸腐泻痛减（）便下脓血里急后重（）便前下血血色鲜红（）先便后血血色紫黑（）便时脱肛小便（）小便（清长量多（）短赤（）尿痛排尿不畅而浑浊（）频数自遗失禁（）排便次数：（）次/天大小便形状颜色便量时间，排便感觉，伴随症状（）6.睡眠情况(失眠心悸健忘面色无华食少无力（）不易入睡潮热盗寒腰膝酸软（）失眠时时惊醒眩晕胸闷心烦口苦（）失眠胸闷嗳气脘腹胀满（）困倦多眠头昏身重脘闷（）病后嗜睡（）7.问经带：月经（月经先期色鲜红量少腹痛喜按（）月经后期色紫暗有块经前腹痛（）经行无定期腹痛据按经前乳涨（）闭经色淡神疲气短面色无华食少（）精神抑郁腹据急疼痛舌质暗紫（）经血前大下不止（）经血淋漓日久不断（）经血色淡腹痛体倦乏力（）血色鲜红量多手足（）心热心烦少眠（）血色紫有块少腹刺痛（）白带（带下量多稀白（）量多色黄质稠臭秽（）赤白带下稠粘臭秽（）8.问小儿：是否患过麻疹水痘（是（）否（））做过那些预防接种（）有无传染病患者接触史（有（）无（））采用什么方法喂养（母乳（）奶粉（））囟门闭合时间（正常（）过早（）过晚（））说话走路迟早(迟（）早（）)父母健康状况（健康（）不健康（））有无遗传病（有（）无（）有无受惊（有（）无（））有无伤寒（有（）无（））有无寄生虫病（有（）无（））六．切诊1. 脉诊：浮脉（）沉脉（）迟脉（）数脉（）虚脉（）实脉（）细脉（）滑脉（）涩脉（）弦脉（）濡脉（）紧脉（）代脉（）结脉（）促脉（）洪脉（）2.按诊：按肌表（按皮肤，初按热甚，久按热反转轻（）久按热更甚，热自内向外蒸发（）皮肤发凉，多为阳虚（）皮肤干燥，为津液不足（）肌肤肿胀，按之凹陷，松手不能即起（）松手即起者为气肿（））按手足（手足俱冷（）手足俱热（）手心热（）手背热（）两足皆凉（）两足心热（））按脘腹（腹痛喜按，按之痛减（）腹痛拒按（）腹满叩之如鼓，小便自利（）小便不利，推之辘辘有声（）腹内有肿块，按之坚而不移，痛有定处（）肿块时聚时散，按之无形，痛无定处（）按腧穴（肠痈时上巨虚有压痛（）胆病时胆俞穴上有条索状物（）胃病时胃俞和足三里穴有压痛（）七．医疗诊断八．护理诊断。
中医问诊单(常规)
中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
中医问诊单
神志 面部 口唇 浮肿 体温 呼吸 乳房 腹部
舌诊
闻诊
脉诊
其他 处方
性别 婚姻 联系方式
男 女
夜寐 小便 寒热 皮肤感觉 口味 情志 疼痛部位 头部 四肢 月经史（仅妇女填写）
他证 精神 皮肤 眼睑 体型 血压 心率
胸胁肋下
舌质 正常淡红红淡白绛舌淡紫绛紫红绛 青紫其他：
舌形 正常胖大肿胀瘦薄点刺裂纹 光滑齿痕其他：
舌态 正常强硬萎软颤动歪斜吐弄短缩舌麻痹 苔色 白黄灰黑绿其他： 苔质 厚薄剥落无根润泽滑利干燥燥裂腐苔
腻苔浮垢苔脓腐苔霉腐苔其他： 声音 音哑失音声亢有力声音重浊语声轻微呻吟
不止沉默寡言烦躁多言语言謇涩自言自语谵 语郑声笑骂狂言呼吸如常气喘喉间痰鸣咳 嗽呕吐嗳气太息喷嚏肠鸣其他： 浮沉迟数洪细虚实滑涩弦紧结代 促长短缓濡弱微散芤伏牢革动疾
复诊
中医问诊单
中医问诊单一、基本情况姓名：昙花一现性别：女年龄：23 职业：文员住址;联系方式：二、A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？宫颈糜烂反复发作白带乳白色气味难闻小腹疼做过宫颈糜烂修复手术还未生育曾经流过产现在准备要孩子又检查出宫颈糜烂网上说做宫颈糜烂修复手术对顺产不好现在很担心不知道该怎么治疗怎么预防同房次数也不频繁平时挺注意卫生的.B、最初是如何引起的？患病多长时间了？最初四年前流产后查出来宫颈糜烂今年三月就做了修复手术最近白带总是难闻多都是乳白色的就去医院检查又查出宫颈糜烂C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？除了流产和宫颈修复手术没有其他的了做过修复手术复查时都挺正常但是上个月去检查就又复发了....二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
夏天特别怕热（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出平时宜汗出，活动后尤甚手心容易出汗1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛偶尔小腹左侧疼2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
偶尔小腹刺痛（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉食欲一般饮食喜酸2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
中医问诊单
中医问诊单1.一般情况（必填）：姓名：性别：年龄：职业：单位：家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: cm 体重：kg/500g发病经过和主要症状：西医病名：血压：心率：2.请选择下列部位身体状态脉：□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉神：面：□红□黄□白□黑□青形体：□壮□弱□胖□瘦坐姿：□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐，坐而不欲起卧姿：□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧发：□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗眼：□目眦（眼眶）赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑鼻：□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹（酒糟鼻）□鼻痔（息肉）□久病鼻煽（鼻翼煽动呼吸喘促）□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛□痒唇：□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮齿：□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏，齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭舌色：□淡白□淡红□红□绛□紫□青舌形：□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕苔质：□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔饮食假象备注：□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物痰：□痰黄沾稠，坚而成块□痰白而清稀，或有灰黑点□痰白滑而量多，易咯出□痰少而粘，难于咳出□痰中带血，或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎呕吐：□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水，量多□呕吐未消化的食物，腐酸味臭□呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣大便：□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便：□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少耳：□鸣□聋□痒□痛□流水咽：□干□痛□痒□吞咽困难胸：□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉乳：□胀□痛□增生□肿块胁：□胀□痛□热□凉腹：□胀□满□痛□硬外阴：□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩心：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快胃：□胀□痛□满□酸□凉□热头：□痛□晕□麻□木□昏□沉重手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩腰：□酸□重□痛□胀□凉□热腿：□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热3.请选择与下列项目对应的身体状况饮：□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜食：□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻睡眠：□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒房事：□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎月经：□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□痛经□漏泻白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭4.回答身体经常有如下哪些症状□发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□烦躁□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□厌卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕5.七情何者为重□喜悦□燥怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸6.妇科疾病还需填写下列内容：白带情况：性状、量、色、臭味、外阴瘙痒、下腹疼痛、孕产次数：(包括人流、药流)月经：□周期（）□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）所做的检查（尽可能详细）：血常规□大小便□肝肾功能□x片检查□b超□内窥镜检□CT □核磁等等以前如何治疗、所用的时间：所用的药物（中药、西药）：疗效：前面中医/西医所做的诊断：。
◎中医问诊表单◎
◎中医问诊表单©（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。
C 不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）人不咳嗽，但有痰；B舷嗽无痰；C』亥吐黄痰；D』亥吐白痰；E』亥痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；口.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
中医问诊单
十四：脉是轻取得还是重按得或者不轻不重摸到脉有没有力一分钟多少次
答：浮 脉、沉 脉 、迟脉 、数脉、滑脉、涩脉 、虚脉 、 实脉、长脉、短脉、洪脉、微脉、紧脉、 缓脉、芤脉 、弦脉 、革脉、牢脉、濡脉、弱脉、散脉、细脉、伏脉 、动脉、促脉、结脉、代脉。
十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
中 医 问 诊 单
问诊时间： 年 月 日
姓名：
年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重： KG
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。
主诉：现有最主要迫切不适及症状：
答：
一：问寒热。有畏寒怕冷怕风吗（）有无发热（），还是怕热（）或者忽冷忽热（）气候变化症状是否加重，哪些症状加重（）发热时有无脸红（），嘴唇红（），发热时手脚心发烫（）有无咳嗽咳痰()，咳嗽是白天()还是晚上()，或者早晨起来咳嗽（），平睡时或者受凉后咳嗽有无加重（），痰是白色个（）还是黄色，是清稀痰（）或泡沫痰（）或粘稠痰（）有无痰中带血或血丝（）
答：
二：问汗。出汗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（）还是少（），还是不出汗（），还是出汗正常（）全身出汗（）还是局部出汗（），局部哪里出汗后怕风吹吗（），出汗后皮肤凉吗（）稍微动就出汗吗（）吃热的就出汗吗（）晚上睡觉出汗否（）干活或者运动才出汗（）出的汗是黄色吗（）还是黑色（）
答：
三：问头身。头有没有什么不舒服（），是头晕（），还是头痛（），是头顶（）一侧（）两侧（）额头（）后脑勺（），是胀痛（）昏痛（）还是刺痛（），晕是旋转（）还是仅仅是眼睛发黑（），有没有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘（）红吗（）个头大还是小（）哪个部位（-这个要手写--------）有没有脓头（）有没有刷牙流血（）有没有耳鸣（）有没有鼻涕（）鼻涕是黄色（）还是白色水样（）鼻塞吗（）出鼻血吗（）鼻子干燥吗（）口臭吗（），口苦吗（），口干吗（），口渴吗（），还是渴不欲饮（），口黏吗（）身上有没有哪里痛（ ），肌肉有没有酸痛（）手脚关节肩膀脖子腰痛（）有没有哪里生疮（ ）有没有皮肤过敏瘙痒（），有没有麻木（），有没有手脚冷（）或者热（），还是温度正常（）手脚心发烫否（）走路脚后跟疼吗（）睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗（），觉得不知道要怎么摆放吗（）下肢有没有浮肿（）和按压凹陷难恢复（），下肢皮肤干燥（）或者脱皮吗（）按压凹陷能马上恢复吗（）有没有袜子痕（）小腿后面摸了温度如何（）
中医问诊单1
中医问诊单（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）一、基本情况性别：年龄：职业：A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
○平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出（三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。
（五）二便情况1、大便：○大便每天一次。
○大便每天二次。
○大便每天二次以上。
○大便二天一次。
○大便三天一次。
中医问诊单(全面实用)
六經辨證問診單v1.0⼀一、基本情况姓名:____________性别:____________年年龄:____________职业:____________出⽣生地:__________现居住地:________⼆二、基本体质身⾼高: ____厘⽶米。
体重: ____公⽄斤。
⼀一分钟⼼心跳:____次。
⾎血压：低压____⾼高压____没准数的选⼀一个:•⾼高⾎血压•低⾎血压•正常•不不知道（⼀一）现在的最痛苦、最明显的主要症状是什什么？有⽆无其它伴随证状？__________________（⼆二）最初是如何引起的？患病多⻓长时间了了？__________________（三）以前得过什什么病？做过那些治疗？有⽆无住院史、家族史、⼿手术史？__________________三、详细问诊病情（⼀一）身体感觉的寒热情况。
•恶寒：虽近⽕火、加⾐衣被不不能缓其寒。
•畏寒：近⽕火、加⾐衣被可缓其寒。
•恶⻛风：吹⻛风就很不不舒服。
•夏天特别怕冷。
•冬天特别怕冷。
•冬季睡时双⾜足不不暖（睡前需热⽔水泡脚后可慢慢转暖）。
•冬季睡时整夜双⾜足不不暖（需厚被或电热器器）。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：_________________（⼆二）发热情况：•体温升⾼高⾄至__摄⽒氏度。
•体温不不⾼高⾃自觉热感。
•午后或⼊入夜⾃自觉热感。
•发热下午为甚。
•五⼼心烦热。
•夏天特别怕热。
•夏天不不怕热。
•寒热往来。
•⾼高热不不退。
•低热持续。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）汗出情况•平时易易汗出，活动后尤甚。
•平时不不出汗。
•睡时汗出。
•醒后汗出。
•但头汗出。
•⼿手⾜足⼼心汗出。
•半身汗出（哪半身，上下？左右？）•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（四）疼痛情况：A.疼痛的性质：•胀痛。
•刺刺痛。
•冷痛。
•灼痛。
•坐矮椅久了了左下腹隐痛。
中医问诊详单
中医问诊单一、基本情况以下自己填写的内容，请将字体设置成蓝色。
其中生辰一项，是为了判断患者素体五行偏盛的情况，所以填写时务必精确。
性别：生辰（阳历）：例如1995年12月2日14点35分出生地：现居住地：身高：体重：A、现在的最不舒服、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？二、详细问诊病情（把以下你有的症状改为蓝色，如选项中没有对应的，自己另行说明）（一）寒热情况（有感冒，平常特别怕冷，或者特别怕热的人要详细描述）1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
（二）汗出情况○平时易汗出，活动后尤甚。
○平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出（三）饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。
2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。
（四）二便情况：（正常的小便颜色是淡黄色，每次小便量是400毫升，晚上睡觉不用起床小便；正常的大便是每天早上排一次，软硬适中，颜色是黄色，排便后身体感觉特别通畅）1、大便：○大便每天一次。
《中医问诊表》
《中医问诊表》1、平时吃饭胃口好不好？很能吃还是不爱吃饭？吃多了胃口会有不舒服的感觉吗？2、平时经常有口苦吗？口干吗？口干喜欢喝水吗？喜欢喝水的话，喜欢喝凉水还是温热水？3、平时有干呕、恶心、泛酸吗？嘴唇、鼻子容易干吗？嗓子有不舒服吗？哪一侧耳朵有耳鸣和听力下降吗？4、睡觉入睡困难吗？多梦吗？睡的实吗？早醒吗？几点早醒？早醒后还能睡着吗？5、大便容易干燥或者拉稀吗？每天一次还是几次？有粘臭吗？排便后觉得没有排净吗？排便前肚子痛吗？排便后肛门有灼热不适感吗？平时肚子容易胀肚、排屁吗？6、小便平时很频繁吗？还是小便次数很少？每次小便时量少吗？有小便费力或者分叉吗？夜间小便频吗？有尿热尿痛吗？咳嗽时容易遗尿吗？7、女性月经准时吗？经期、经前有痛经吗？月经量如何？血块多吗？颜色如何？有几个小孩，足月顺产吗？有更年期的症状吗？如一阵一阵发热出汗？有什么妇科病吗？8、平时性格急躁吗？还是爱生闷气吗？胸闷气短吗？两侧肋骨下面有不舒服的感觉吗？平时有心慌吗？胆小害怕有动静就紧张吗？胸部出现过压榨憋闷感吗？后脖子肩膀有什么不舒服的症状吗？9、身体平时怕冷还是怕热一些？手脚凉还是热？手与脚哪个更凉？身体怕冷风吹吗？怕空调风吹吗？容易出虚汗吗？夜间睡着后有出汗吗？平时容易疲劳吗？平时容易腰酸吗？腰酸喜欢热敷吗？膝关节下雨阴天有不舒服吗？9、平时爱喝酒吗？白酒、啤酒哪种喝的多？爱吃辣的吗？爱喝凉茶吗？用眼过度吗？熬夜多吗？容易出现牙痛、口疮、嗓子疼等“上火”症状吗？10、身体还有什么不舒服的症状吗？有高血压、糖尿病或其它全身病吗？用药物控制的好吗？目前还在用哪些西药和中药吗？11、具体描述目前身体还有哪些不好？越详细越好！在别的医院诊断是什么病啊？过去还得过其它什么病？目前情况如何？12、请具体描述眼睛怎么不好？越具体越详细越好！在哪些医院做过诊断？说是什么眼病（越具体越好）？做过哪些治疗？效果如何？目前在用哪些药物？13、吃过我开的中药吗？吃药后有不舒服的感觉吗？吃药后眼睛和身体哪些症状有哪些改变吗（包括变好或者有加重）？可具体详细描写。
中医问诊表(模板)
中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。
---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。
---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。
---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。
---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。
---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。
---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。
患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。
注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。
以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。
如有任何疑问，请咨询医生。