文明素质自我评价表

五里堆中学文明素质自我评价表
姓名：_______ 测评时间：_______
1、你平时说脏话吗？（）
A.不说
B.很少说
C.常说
2、升国旗时，你能敬礼、肃穆，行注目礼吗？（）
A.能
B.有时
C.不能
3、进入老师的办公室，你先敲门、喊报告吗？（）
A.是
B.有时
C.不
4、你在家经常做一些力所能及的小事，比如洗碗，叠被子？（）
A.是
B.有时
C.不
5、瞻仰革命烈士故居，你能保持肃穆吗？（）
A.能
B.一会儿
C.不能
6、离开公寓时，你会关好门、熄灯、闭气再走吗？（）
A.会
B.有时
C.不会
7、在学校超市购物、餐厅就餐打饭时，你能按顺序排队吗？（）
A.能
B.有时
C.不能
8、你能按时保质完成作业，不抄袭别人作业吗？（）
A.能
B.有时
C.不能
9、在校园遇见外国人（外教），你会好奇地盯着他们看，对他们指手画脚吗？（）
A.不会
B.有
C.会
10、班里如若有同学生病，你会主动帮助他到医务室看病吗？（）
A.会
B.有时
C.不会
“我身边的不文明行为”调查表
下面表格为调查自己身边的同学的一些不文明行为，填好后由班主任收集，
最后将情况反馈被调查人，帮助他们改正不文明行为。

调查人被调查人签名
五里堆中学文明素质自我评价表
姓名：_______ 测评时间：_______
1、你平时说脏话吗？（）
A.不说
B.很少说
C.常说
2、升国旗时，你能敬礼、肃穆，行注目礼吗？（）
A.能
B.有时
C.不能
3、进入老师的办公室，你先敲门、喊报告吗？（）
A.是
B.有时
C.不
4、你在家经常做一些力所能及的小事，比如洗碗，叠被子？（）
A.是
B.有时
C.不
5、瞻仰革命烈士故居，你能保持肃穆吗？（）
A.能
B.一会儿
C.不能
6、离开公寓时，你会关好门、熄灯、闭气再走吗？（）
A.会
B.有时
C.不会
7、在学校超市购物、餐厅就餐打饭时，你能按顺序排队吗？（）
A.能
B.有时
C.不能
8、你能按时保质完成作业，不抄袭别人作业吗？（）
A.能
B.有时
C.不能
9、在校园遇见外国人（外教），你会好奇地盯着他们看，对他们指手画脚吗？（）
A.不会
B.有
C.会
10、班里如若有同学生病，你会主动帮助他到医务室看病吗？（）
A.会
B.有时
C.不会
“我身边的不文明行为”调查表
下面表格为调查自己身边的同学的一些不文明行为，填好后由班主任收集，最后将情况反馈被调查人，帮助他们改正不文明行为。

调查人被调查人签名
说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！
C、分数为14—10分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。

说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！
C、分数为14—10分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。

说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！
C、分数为14—10分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。

说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！
C、分数为14—10分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。

说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！
C、分数为14—10分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。

说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！
C、分数为14—10分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。

说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！
C、分数为14—10分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。

说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！
C、分数为14—10分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。

说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！
C、分数为14—10分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。

说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！
C、分数为14—10分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。

说明：
①选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。

②等级统计：
A、分数为30－24 分：你是个讲文明，懂礼貌的人。

举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！
B、分数为22－16分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！。