腹腔穿刺术的适应症与禁忌症

腹腔穿刺术的适应症与禁忌症
适应症：
1．明确腹腔积液的性质，协助诊断；
2．适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等压迫症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；
3．腹部闭合伤，疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；外伤后有难以解释的休克
4．腹腔内给药，如腹腔感染、腹膜结核者、肿瘤腹膜转移者腹腔内给药
5．注入定量的空气(人工气腹)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。

6. 鉴别胃肠穿孔，胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等所致弥漫性腹膜炎
7. 腹水回输
禁忌症：
1．躁动、不能合作者
2．肝性脑病先兆
3．电解质严重紊乱，如低钾血症
4．结核性腹膜炎广泛粘连、包块
5．包虫病
6．巨大卵巢囊肿者
7．有明显出血倾向
8. 妊娠中后期
9. 肠麻痹、腹部胀气明显者
10. 膀胱充盈，未行导尿者
12. 用一般方法即可明确诊断者
准备阶段
第一步：对病人进行腹腔穿刺术前的准备
1. 了解病情及穿刺目的，
核对适应症（略）
（1）诊断：抽腹水进行实验室检查；
（2）治疗：抽液减压；腹腔内注射药物
观察有无禁忌症（略）
2. 向病人介绍穿刺目的及其并发症，并请其配合，签署腹膜腔穿刺同意书
3. 询问有无药物（特别是局麻药利多卡因）过敏史
4. 术前测脉搏、血压，测腹围
5. 安置病人适当的体位，对腹部进行体格检查，复核相关的体征，确定穿刺点并以龙胆紫标出进针点
6. 嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。

第二步：检查腹腔穿刺的物品是否齐全
1. 消毒包和无菌镊子（消毒日期是否在有效期内）、消毒缸（碘酊、酒精）
2. 腹膜腔穿刺包（消毒日期是否在有效期内）
3. 药品：2％利多卡因注射液5ml×1支、0.1％肾上腺素注射液1ml×1支
4. 无菌手套2双、无菌口罩和帽子1付
5. 注射器：5ml、20ml、50ml注射器各2具
6. 其它：胶布、血压计、听诊器、卷尺、盛腹水的容器及其化验单
第三步：医生的准备
1. 人文关怀：自我介绍，谢谢病人的配合.
2. 带口罩和帽子
3. 将病人送到经过消毒的穿刺室
4. 当着病人的面洗手（六部洗手法）
操作阶段
第一步：摆放穿刺体位
依病情取平卧、半卧、侧卧位；必要时也可坐在靠背椅上。

对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。

第二步：再次确定穿刺部位
1. 左下腹：脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤
2. 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合
3. 侧卧位脐水平线或腋前或腋中线交界处，此处常用于诊断性穿刺
4. 如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超引导下穿刺。

第三步：局部消毒
1. 查看消毒包和无菌镊子的消毒日期，打开消毒包中的消毒碗和无菌镊子
2. 用无菌镊子在消毒缸中夹取适量的消毒棉球放入消毒碗中
3. 左手持无菌镊子夹起消毒碗中的消毒棉球，十字交叉传给右手中的无菌镊子（禁止两个镊子相碰）
4. 右手中的无菌镊子夹着消毒棉球，按压标记的穿刺点，以穿刺点为圆心，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm
5. 把消毒后的棉球放入弯盘中
6. 进行第二次消毒：重复3）、4）、5）步骤，（注意第二次的消毒范围应该略小于第一次，棉球应由内向外擦拭）
7. 先用浓碘酊(2.5%)棉球消毒3遍;再用酒精棉球消毒3遍
7. 收拾消毒包中的物品，把消毒后的棉球放入医疗垃圾袋中
第四步：局部麻醉
1. 术者打开穿刺包，查看消毒日期，戴无菌手套，检查手术器械（注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，针头是否锐利）
2. 术者铺洞巾
3. 助手协助术者核对麻药的名称及浓度（将安瓿置于前臂白大褂上），消毒安瓿，打开麻药，术者抽取麻药（注意针头不能碰到安瓿瓶口）
4. 第3次确定穿刺部位，术者用2％利多卡因在穿刺点处行局部浸润性局麻
5. 先在皮肤局部打个皮丘，再垂直进针，分层麻醉至腹膜壁层（注意推麻药前要回抽，了解是否在血管内，同时要掌握深度）
6. 麻醉完毕后，按压片刻，操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感觉
第五步：腹腔穿刺术
1. 检查穿刺针是否锐利，穿刺针连接的橡皮管是否通常和密闭
2. 将于穿刺针连接的橡皮管夹闭，用无菌纱布包裹穿刺针后的橡皮管
3. 术者再次确定进针点，左手拇指、食指固定穿刺点皮肤
4. 右手持穿刺针沿麻醉处缓慢刺入，当抵抗感突然消失时，考虑穿刺成功
5. 接上注射器，打开橡皮管，缓慢抽液，如诊断性穿刺，则可用20ml或50ml 注射器及适当针头行直接穿刺抽液
6. 助手戴无菌手套，待术者抽满后夹闭橡皮管，如需要，助手可用止血钳固定针管
7. 术者取下注射器，留取适量的腹水放置到检查容器中，多余的腹水推入盛腹水的容器中（注意注射器头不能碰在容器上）。

注意不要出现腹水污染；腹水放出后观察腹水性状,并应记量、送检。

8. 治疗性穿刺：可反复重复5）、6）、7）
9. 穿刺完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，防止出血、渗水，针眼处以0.5％碘伏消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定
10. 大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克
腹腔穿刺注意事项
1．严格按照无菌技术操作规程,防止感染
2．穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位；穿刺点应避开炎症感染局部
3．勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺，妊娠时应在距子宫外缘1cm处穿刺；穿刺前应嘱患者排尿，以免刺破膀胱
4．少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟。

对腹水量多者，进行腹腔穿刺时，腹水量大时，注意在穿刺时不要使从皮肤到腹壁层的针眼位于一条直线上，可在针尖到达皮肤后，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后向腹腔刺入或应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢
5．大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。

初次放液不宜超过3000ml（如有腹水回输设备则不在此限）,时间限制在2小时以上；血性腹水留取标本后应停止放液；大量放腹水时，注意固定针头，用输液夹调整放液速度。

放液不宜过快，肝硬化者一次放液不超过3000ml以免诱发肝性脑病或电解质紊乱。

6．腹水流出不畅时。

可稍移动穿刺针或稍变换体位；进针不宜太深，以免伤及肠管；术时嘱患者尽量不咳嗽，以免刺伤内脏。

进入腹腔后应缓慢进针，以免刺破肠管，回抽时应缓慢抽吸，防止大负压抽吸致网膜或肠面堵塞；穿刺不应在有粘连的固定性浊音处进行。

7．腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难
8．术后穿刺处如有腹水外溢，可用蝶形胶布或火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染
9．大量放液者，应卧床休息8～12小时，并密切观察病情变化
10．有粘连型结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包囊虫病、动脉瘤者应慎行或禁忌腹腔穿刺
11．术中应密切观察患者面色、脉搏、呼吸和血压等，如有头晕、出汗、心悸、气短、恶心、脉搏增快及面色苍白，发生晕厥、休克时应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗
12．肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝昏迷
13．诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果
14．术后卧床休息，嘱病人平卧，注意使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出。

询问病人有无任何不适。

大量放腹水后，需束以多头腹带以防腹压骤降
15．再次测脉搏、血压和腹围，复核物理体征
16. 医嘱病人穿刺点三天不能沾水
17. 收拾医疗用物，进行医疗垃圾分类放置
18. 感谢病人的配合，护送病人回病房
19. 及时送检腹水标本进行检查
20. 及时书写穿刺记录：24小时内完成。

内容包括：
1) 一般情况（病人信息）
2) 手术时体位，皮肤消毒，铺洞巾的方法
3) 手术名称
4) 麻醉方式
5) 手术步骤
6) 术中病情变化和处理
7) 术后医嘱
8) 标本送检情况
术后观察1）护士应经常去病房看望患者，询问有无不适，一旦发现，及时报告医生处理
2）随时观察穿刺部位有无渗液、渗血情况;观察穿刺部位及周围皮肤有无发红、发痒等感染迹象。

如有渗液，可用纱布加压或用蝶形胶布固定
3）加强健康宣教，嘱患者注意休息，限制钠盐摄入，配合医生的各项治疗，以达到消除腹水的最佳效果
评分标准
术前标准：准备齐全，与病人沟通好。

（10分）
病人体位：体位摆放正确，穿刺点暴露充分（5分）
穿刺点定位：方法正确，定位准确（5分）
消毒铺巾：范围恰当，方法正确，无重复污染（5分）
局部麻醉：有皮丘，注麻药前注意回抽，麻醉充分（5分）
穿刺操作：操作熟练，步骤正确，与助手配合默契，穿刺成功，标本留取恰当。

（20分）
术后处理：处理正确，术后有医嘱(10分)
无菌概念：严格按照无菌观念操作，无菌观念强（10分）
人文关怀：操作中充分体现对病人的人文关怀（10分）
回答问题：关于腹穿的各种重要的问题（20分）。