老年恶性室性心律失常的药物治疗课件

IC 类 显著抑制Vmax，显著减缓传导，对复极影响小。
包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。
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药物的分类和作用机制（二）
β受体阻滞剂。阻断交感神经的β受体，如美托洛尔等。 III 类 钾通道阻滞剂。延长动作电位时程，延长复极和不应 期。胺碘酮、索他洛尔、依波利特、多非利特、Azimilide 等。 Ⅳ 类 钙通道阻滞剂。维拉帕米、地尔硫卓等。
多形性 VT
镁剂 给药 QT间期 延长 （TdP） 纠正 电解 质紊 乱 超速抑制 先天性者
异丙肾
利多卡因 苯妥英钠
β 受体阻滞剂
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血流动力学稳定VT的治疗-药物选择
原则上药物和电复律均可选择 利多卡因：主要适应于缺血相关的VT，1.0～1.5 mg/kg iv，终止后1～4 mg/min维持。 药物 普鲁卡因酰胺：适应于非缺血性VT，或利多卡因无 效者，15mg/kg，按20 ～30mg/min静注。 胺碘酮：适应于心功能不全、室内传导阻滞者 150mg/10min静注，1mg/min×6h，0.5mg/min × 18h，必要时可追加150mg iv。 普罗帕酮：适应于非器质性心脏病VT。 β受体阻滞剂：适应于先天性长QT间期综合征 。
注：1.CAST试验结果表明，I类药物增加冠心病心律失 常 病人的总死亡率，故这类病人不宜选用I类药物。2.非冠 心 病人如无心功能不全，在不适合用胺碘酮或索他洛尔，或 因 16 毒副作用被迫停药后可以试用I类药。
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药物的分类和作用机制（一）
类 直接的膜作用，阻止内向快钠内流（INa），根据其 与同道蛋白结合、解离的动力学分不同为：
I
IA 类 抑制动作电位0相上升速率（Vmax），延缓传
导和 复极。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺。
IB 类 对正常组织的Vmax无影响，但可抑制异常纤维
Vmax缩短复极时间。包括利多卡因、美西律、苯妥英钠。
老年恶性室性心律失常的 药物治疗
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恶性室性心律失常的界定
无统一标准，目前根据经验从以下4个方面判断：
室律 QRS形态 ≥230bpm Mutiform
稳定性
血流动力学状况
Accelerated
Unstable
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常见病因
冠心病，尤其合并有心肌梗死时发生率明
显上升。 各种类型心肌病， 尤其合并有心功能不全 时，目前在我国由此引发的恶性心律失常超过了心肌梗死。
电解质紊乱
无器质性心脏病证据 ECG正常 ECG异常 特发性室速 长QT综合征 Brugada综合症
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危险分层（一）
高危
1. 器质性心脏病伴左心功能不全，EF<0.35 2. MI、心室晚电位（＋），Holter提示持续性或 非持续性VT 3. 电生理检查时早搏刺激很容易诱发持续性或 非持续性VT，普鲁卡因胺无效。 4. 无器质性心脏病，心电图正常，但可记录到 与昏厥有关的VT/VF。 5. LQT或Brugada综合症者，只要有部分心电图 上记录到特征性的改变就有意义。
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室速的临床类型（二）
根据危险程度分类：
良性VT，一部分没有器质性心脏病证据，表现为 室早或非持续性VT，没有预后意义，另一部分有器质性心 脏病，有独立的预后意义，多见于冠心病和心肌病。 恶性VT，能引起血流动力学障碍或晕厥，多有器 质性心脏病，可以是单形性也可以是多形性的，不稳定， 频率逐渐加速恶化为室性扑动或颤动。
目前认为昏厥患者伴有上述指标者，应该被视为VT/VF的高危病例。
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危险分层（二）
低危
1. 无器质性心脏病，左心EF值正常。 2. 心电图正常。没有昏厥史。 3. 电生理检查时早搏刺激可以诱发持 续性或非持续性VT，普鲁卡因胺有 效。 4. 发作时表现为持续性或非持续性VT, 不伴有流动力学障碍。
血流动力学状态是否稳定是最为关键的指标源自5室速的临床类型（一）
根据形态结合持续时间分为4类：
单形持续性 ，单形非持续性， 多形持续性 ，多形非持续性 。
根据机制结合病因分类：
器质性心脏病室速，多为折返所致, VT 也多为单形性。多 发生于：急性心肌缺血、药物、电解质紊乱、通道疾病等所引 起的VT，机制较为复杂，有自律性增加、触发活动、 特殊折 返等机制所致 ，VT多为多 形性，在临床上区分起来比较困难。
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恶性室性心律失常的治疗（二）
3.毒副作用 肺和甲状腺定期检查，胸片和甲功检查至 少1次/半年。T3改变或肺间质病变是立即停药指征。单纯 T4或TSH改变不一定需马上停药，严密观察。 4.次选药物：索他洛尔。心功能正常患者可选，一般用量 160-320mg/d，分两次。QT间期超过0.5S或用药前的25%时 是停药指征，否则易引起TdP。
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血流动力学不稳定VT/VF治疗
治疗原则
立即电击终止，VT
VF 无脉搏VT或心脏骤停VF
同步直流电复律
非同步除颤 连续电击3次
出现电击抵抗： 胺碘酮150～300 mg iv后，360W 电击。
360W
300W 200W
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恶性室性心律失常的治疗（一）
1.近年来大规模的临床试验（AVID、CIDS、CASH、MADIT、 MUSTT）证实ICD可以显著降低总死亡率，治疗恶性心律失常， 预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药物，是恶性心 律失常患者的首选治疗方法。药物治疗用于没有经济条件或 不接受ICD治疗的患者，或与ICD合用减少发作次数或是发作 的频率减慢而利于抗心动过速起搏终止 。最常用的药物是 胺碘酮和索它洛尔。 2.药物治疗首选胺碘酮，负荷量一般为7克，维持量200300mg/d，体重较大者须根据疗效适当增加负荷量或维持量， 减量不宜过早或过快，否则容易复发，服药半年后开始减量 比较合适，每2-3个月减一次。
胺碘酮 利多卡因
单形性 VT
心功能减退 （EF↓） 静脉给药
胺碘酮 150mg/10min
利多卡因 0.5～0.75mg/kg
失败
同步直流电复律
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稳定VT的治疗原则（二）
β 受体阻滞剂 利多卡因 QT间期 正常 改善缺血 纠正电解 质紊乱 失 败 胺碘酮 普鲁卡因胺 索它洛尔 同步直流电复律 失败，且 心功能受 损
II 类
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药物治疗策略
1.根据非侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要是抑制动态心电图中PVC。 2.根据侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要抑制程控电刺激诱发的VT。 3.经验性应用β受体阻滞剂。 4.经验性应用胺碘酮。
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稳定VT的治疗原则（一）
普鲁卡因胺 心功能正常 选择其 中一种
索它洛尔