KDIGO-AKI急性肾损伤诊疗指南解读2012版
KDIGO急性肾损伤指南解读
2A:2 3.3% 2B:10 16.4%
2级39条 63.9% 2C:20 32.8% 2D:7 11.5%
未分级26 条29.9%
内容
• • • • • Introduction and Methodology AKI Definition Prevention and Treatment of AKI Contrast-induced AKI Dialysis Interventions for Treatment of AKI
Causes of AKI: exposures and susceptibilities for non-specific AKI Exposures
Sepsis Critical illness Circulatory shock Burns Trauma Cardiac surgery (especially with CPB) Major noncardiac surgery Nephrotoxic drugs Radiocontrast agents Poisonous plants and animals
Manage patients according to their susceptibilities and exposures to reduce the risk of AKI . (Not Graded) Test patients at increased risk for AKI with measurements of SCr and urine output to detect AKI. (Not Graded) Individualize frequency and duration of monitoring based on patient risk and clinical course. (Not Graded)
2012 KDIGO指南 AKI 定义
第2部分：AKI的定义第2.1章：AKI的定义和分类简介AKI是一系列影响到肾脏结构和功能的综合征之一。
AKI定义为肾功能的急剧下降，它包括但并不限于ARF。
这是一个各种不同病因引起的广泛的临床综合征，包括特定的肾脏疾病（如急性间质性肾炎，急性肾小球和血管炎性肾疾病）；非特定的条件（例如缺血，毒性损伤）；以及肾外病变（例如，肾前性氮质血症和急性肾后梗阻性肾病），具体在第2.2和2.3章作进一步讨论。
以上这些条件可以共存于同一患者，更重要的是流行病学证据支持，即使是轻微可逆的AKI也有严重的临床后果，包括死亡的风险增加。
因此，AKI可以被认为类似于急性肺损伤或急性冠脉综合征。
此外，不管其病因是肾源性的还是肾外因素引起的，因为AKI的临床表现和结局可以是相似的（甚至不能区别的），AKI综合征包括直接肾损害和急性功能影响。
治疗AKI在很大程度上依赖于潜在的病因，该指南将专注于特定的诊断方法。
然而，由于一般治疗和监测的建议可用于各种形式的AKI，我们的方法将从一般的措施开始。
AKI的定义和分期AKI是普遍，有害和可治疗的。
即使是轻微的急性肾功能降低也有不良的预后。
AKI 的早期发现和治疗可以改善预后。
两个类似的定义（RIFLE和AKIN），是在SCr和尿量的基础上提出和证实的。
有必要为临床实践，科研和公共健康确定一个统一的定义。
2.1.1：AKI被定义为满足以下任意一条（未分级）：SCr增加≥0.3mg/dl（≥26.5 umol / L）在48小时之内；SCr增加≥1.5倍基线值，这个基线值是已知或假定为发生在之前7天之内的；尿量< 0.5ml/kg/h 达6小时。
2.1.2：AKI的严重程度分期是根据下列标准（表2）。
（未分级）2.1.3：AKI的原因应尽可能明确。
（未分级）基本原理影响肾脏结构和功能的因素可以根据持续时间分为急性和慢性。
AKI是急性肾疾病和病症（AKD）的一种，并可以伴有其它急性或慢性肾疾病和病症（图2）。
KDIGOAKI诊疗指南解读
KDIGO,2012
ConceptualModel model for Conceptual forAKI AKI
Stages defined by creatinine and urine output are surrogates Complications Complications
GFR
Normal Normal Increased Increased risk risk Damage Damage GFR GFR Kidney Kidney failure failure Death Death
– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
KDIGO,2012
AKI流行病学ห้องสมุดไป่ตู้状
• • • • • • 患病率：1%（社区）~ 7.1%（医院） 人群发病率：486~630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22~203pmp/y 医院获得AKI死亡率：10~80% 合并多脏器功能衰竭死亡率：>50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)-急性肾损伤临床实践指南
！臣壁遁．曼垂堑竖壁焦苤查筮丝鲞笙！翅！！！！生！旦・５７・・医学继续教育・编者按２０１２年３月，改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ）发布了《ＫＤＩＧＯ急性肾损伤临床实践指南》，旨在提高医务工作者对ＡＫＩ的诊疗水平。
指南提出ＡＫＩ的诊断、预防、药物治疗、肾脏替代治疗等方面的建议，对临床工作具有积极指导意义。
指南推荐的治疗方法是基于系统回顾及相关的临床试验证据。
循证证据的质量与等级采用分级推荐的评估方法。
为了配合２０１３年世界肾脏日的主题，本期刊登了该指南的译文，希望藉此与大家重温ＫＤＩＧＯ指南，并在临床实践中结合我国的国情对其进行观察和验证。
改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ）临床实践指南：急性肾损伤急性肾损伤（ＡＫＩ）的定义郭锦洲译谢红浪校［译自：ＫｉｄｎｅｙＩｎｔＳｕｐｐｌｅｍｅｎｔｓ，２０１２，２：８—１２］定义及分期１．符合下列情形之一者即可定义为ＡＫＩ（未分级）：（１）在４８ｈ内血清肌酐（ＳＣｒ）上升＞１０．３ｍｇ／ｄｌ（≥２６．５斗ｍｏＬ／Ｌ）；（２）已知或假定肾功能损害发生在７ｄ之内，ＳＣｒ上升至≥基础值的１．５倍；（３）尿量＜０．５ｍｌ／（ｋｇ・ｈ），持续６ｈ。
２．ＡＫｌ分期标准见表１（未分级）。
３．任何时候都应尽可能明确ＡＫＩ的病因（未分级）。
ＡＫＩ风险分级１．推荐根据暴露因素及易感因素对ＡＫＩ风险进行分级（１Ｂ）。
２．参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低ＡＫＩ风险（未分级）。
３．检测ＡＫＩ高危患者的ＳＣｒ及尿量发现ＡＫＩ（未分级）。
［作者单位］南京军区南京总医院全军肾脏病研究所（南京，２１００１６）表１ＡＫｌ分期标准分期ＳＣｒ标准尿量标准ＡＫＩ：急性肾损伤；ＳＣｒ：血清肌酐；ｅＧＦＲ：估计的肾小球滤过率４．根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。
ＡＫＩ病情评估１．快速评估ＡＫＩ患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。
２．按照ＡＫｌ分期标准，根据ＳＣｒ和尿量对ＡＫＩ进行严重程度分期（未分级）。
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治执行概要Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7翻译：弓孟春北京协和医院肾内科校对：陈罡北京协和医院肾内科第二部分：急性肾损伤的定义2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：l●48小时内SCr升高≥26.5µμmol/L；或l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。
（未分级）1 基线值1.5-1.9倍或升高≥26.5µμmol/L6-12小时内<0.5mL/kg/h2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h3 基线值3倍或升高≥353.6 µμmol/L或启动肾脏替代治疗或在低于18岁的患者中，eGFR降至35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或超过12小时无尿2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。
（未分级）2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。
（1B）2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。
（未分级）2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。
（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。
2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。
（未分级）2.3.2 根据推荐意见2.1.2，对发生AKI的患者进行血清肌酐及尿量的测定，以对其严重程度进行分级。
（未分级）2.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AKI患者进行诊治。
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治执行概要Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7翻译：弓孟春北京协和医院肾内科校对：陈罡北京协和医院肾内科第二部分：急性肾损伤的定义2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：l●48小时内SCr升高≥26.5µμmol/L；或l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。
（未分级）1 基线值1.5-1.9倍或升高≥26.5µμmol/L6-12小时内<0.5mL/kg/h2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h3 基线值3倍或升高≥353.6 µμmol/L或启动肾脏替代治疗或在低于18岁的患者中，eGFR降至35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或超过12小时无尿2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。
（未分级）2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。
（1B）2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。
（未分级）2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。
（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。
2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。
（未分级）2.3.2 根据推荐意见2.1.2，对发生AKI的患者进行血清肌酐及尿量的测定，以对其严重程度进行分级。
（未分级）2.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AKI患者进行诊治。
KDIGO-AKI肾损伤诊疗指南解读2012版
· orKUrine volume o0.5 ml/kg/h for 6 hours.
Test patients at increased risk for AKI with measurements of SCr and urine output to detect AKI. ( Not Graded ) Individualize frequency and duration of monitoring based on patient risk and clinical course. ( Not Graded ) Evaluate patients with AKI promptly to determine the cause, with special attention to reversible causes.(Not Graded ) he cause of AKI should be determined whenever possible. (Not Graded)
补液治疗
• In the absence of hemorrhagic shock, we suggest using isotonic crystalloids rather than colloids (albumin orstarches) as initial management for expansion ofintravascular volume in patients at risk for AKI or with AKI. (2B) • We recommend the use of vasopressors in conjunction with fluids in patients with vasomotor shock with, or at risk for AKI. ( 1C) • We suggest using protocol-based management of hemodynamic and oxygenation parameters to prevent development or worsening of AKI in high-risk patients in the perioperative setting (2C) or in patients with septic shock (2C)
2012 KDIGO指南 AKI 定义
第2部分：AKI的定义第2.1章：AKI的定义和分类简介AKI是一系列影响到肾脏结构和功能的综合征之一。
AKI定义为肾功能的急剧下降，它包括但并不限于ARF。
这是一个各种不同病因引起的广泛的临床综合征，包括特定的肾脏疾病（如急性间质性肾炎，急性肾小球和血管炎性肾疾病）；非特定的条件（例如缺血，毒性损伤）；以及肾外病变（例如，肾前性氮质血症和急性肾后梗阻性肾病），具体在第2.2和2.3章作进一步讨论。
以上这些条件可以共存于同一患者，更重要的是流行病学证据支持，即使是轻微可逆的AKI也有严重的临床后果，包括死亡的风险增加。
因此，AKI可以被认为类似于急性肺损伤或急性冠脉综合征。
此外，不管其病因是肾源性的还是肾外因素引起的，因为AKI的临床表现和结局可以是相似的（甚至不能区别的），AKI综合征包括直接肾损害和急性功能影响。
治疗AKI在很大程度上依赖于潜在的病因，该指南将专注于特定的诊断方法。
然而，由于一般治疗和监测的建议可用于各种形式的AKI，我们的方法将从一般的措施开始。
AKI的定义和分期AKI是普遍，有害和可治疗的。
即使是轻微的急性肾功能降低也有不良的预后。
AKI 的早期发现和治疗可以改善预后。
两个类似的定义（RIFLE和AKIN），是在SCr和尿量的基础上提出和证实的。
有必要为临床实践，科研和公共健康确定一个统一的定义。
2.1.1：AKI被定义为满足以下任意一条（未分级）：SCr增加≥0.3mg/dl（≥26.5 umol / L）在48小时之内；SCr增加≥1.5倍基线值，这个基线值是已知或假定为发生在之前7天之内的；尿量< 0.5ml/kg/h 达6小时。
2.1.2：AKI的严重程度分期是根据下列标准（表2）。
（未分级）2.1.3：AKI的原因应尽可能明确。
（未分级）基本原理影响肾脏结构和功能的因素可以根据持续时间分为急性和慢性。
AKI是急性肾疾病和病症（AKD）的一种，并可以伴有其它急性或慢性肾疾病和病症（图2）。
KDIGO急性肾损伤的临床实践指南2012中文版
KDIGO的AKI临床指南Kidney International 2012; 2(Suppl): 1推荐意见的强度分级意义患者临床医生政策1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然大多数患者应当接受推荐的治疗措施推荐意见可以作为制订政策或行为评价的参考2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然不同患者应当有不同的治疗选择。
每名患者需要得到帮助，以便作出与其价值观和意愿相符合的决策在制订政策前，很可能需要对推荐意见进行广泛的讨论，并有利益攸关方参加支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. AKI定义2.1 A KI的定义与分级2.1. 1 AKI的定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或• 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或未分级• 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs2.1.2根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级分级血清肌酐尿量1基础值的1.5 –1.9倍或增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)< 0.5 ml/kg/hr x 6 –1 2 hrs2 基础值的2.0 –2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12hrs3 基础值的3.0倍或肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/l) 或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24hrs 或无尿≥ 12 hrs未分级2.1.3应当尽可能确定AKI的病因未分级2.2 风险评估2.2.1我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级2.2.3通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级2.3 A KI高危患者的评估和一般治疗2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级2.3. 2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级未分级2.3.3根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级2.3. 4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级2.4 临床应用2.3 肾脏功能和结构改变的诊断3. AKI的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3.1. 1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2B3.1. 2 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1C3.1. 3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2C3.2 A KI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3. 1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 –8.3 mmol/l)2C3.3.2对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d 2C3我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗2C3.3. 4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 –1.0g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 –1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d2D3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临床应用3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI 1B3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.5.1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI 2C3.5.3我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI3.6 生长激素治疗3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI 1B3.7 腺苷受体拮抗剂3.7.对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8. 1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择2A3.8. 2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药2B3.8. 3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度1A3.8. 4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度2C3.8. 5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物2B3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B 2A3.8. 7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B1A3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9. 1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术2C3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI 2D3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI 1A 4. 造影剂诱导AKI4.1造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 –2.1.2对AKI进行定义和分级未分级4.1. 1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估未分级4.2 C I-AKI高危人群评估4.2. 1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4.2.2对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法未分级4.3 C I-AKI的非药物干预措施4.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂1B 4.4 血糖控制与营养支持4.4. 1 对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗1A4.4.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液1C4.4.3对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液2D4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(H2C1 F)清除造影剂5. 透析治疗AKI5.1 A KI肾脏替代治疗的时机5.1.1出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT 未分级5.1. 2 作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平未分级5.2 A KI停止肾脏替代治疗的标准5.2. 1 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率2B5.3 抗凝5.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1. 1 如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝1B5.3. 2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C 5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B 5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝3 措施：5.3.3. 1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化2C5.3. 4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施1A5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂2C5.4 血糖控制与营养支持5.4. 1 对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管2D5.4. 2 AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：• 首选：右侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三选择：左侧劲内静脉• 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管1A 5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片1B5.4. 5 对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素2C5.4. 6 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染2C5.5 A KI肾脏替代治疗的滤器膜1对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT 2C5.6 A KI患者肾脏替代治疗的模式5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充未分级5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT 2B5.6. 3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT2B5.7 A KI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7. 1 AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液2C5.7. 2 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液1B5.7. 3 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐2B5.7. 4 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准1B5.8 A KI肾脏替代治疗的剂量5.8.1应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8.2RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8.3AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周1AAKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr 1A 4这通常需要更高的流出液处方剂量未分级。
KDIGO-AKI急性肾损伤诊疗指南解读2012版
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011 , First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
KDIGO,2012
AKI流行病学现状
• • • • • • 患病率：1%（社区）~ 7.1%（医院） 人群发病率：486~630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22~203pmp/y 医院获得AKI死亡率：10~80% 合并多脏器功能衰竭死亡率：>50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%
KDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes
急性肾损伤诊疗指南解读
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012
2012-KDIGO指南解读
KDIGO,2012
KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
KDIGO-AKI急性肾损伤诊疗
• We suggest using protocol-based management of hemodynamic and oxygenation parameters to prevent development or worsening of AKI in high-risk patients in the perioperative setting (2C) or in patients with septic shock (2C)
KDIGO,2012
Diuretics against
Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425
• Urinurs.
KDIGO,2012
AKI分期标准
指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)
KDIGO,2012
Guideline ：
KDIGO,2012
Chapter 2.2: Risk assessment
急性肾损伤的KDIGO指南解读
急性肾损伤的KDIGO指南解读郁胜强 解放军肾脏病研究所 上海长征医院肾内科急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），既往也称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是临床常见的危重病之一，发病率逐年增高。
一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。
KDIGO在2011年12月制定了AKI的指南初稿，对AKI的定义、分期、诊治制定了一系列的推荐和建议意见，以下重点介绍AKI的定义、分期、防治及透析干预。
1：引言和方法学1.1：引言简略介绍了肾小球滤过率、肌酐、少尿、无尿、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、急性肾损伤、RIFLE标准以及目前AKI定义的局限性。
1.2：方法学介绍了KDIGO指南制定的方法学，包括工作小组成员的选择、会议安排、文献的选择、评价，证据的价值以及推荐的强度等。
2：AKI的定义2.1.1：AKI按以下进行定义（未分级）• 48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl (≥26.5µmol/l)；或• 血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或• 持续6小时尿量<0.5ml/kg/h。
2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级）分期血清肌酐尿量<0.5 ml/(kg*h) 持续6~12 h1期基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/l)ml/(kg*h)≥12 h2期基线值的2.0～2.9倍 <0.5<0.3 ml/(kg*h) ≥24 h；或无尿≥12 h3期基线值的 3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6 μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)2.1.3：任何时候尽可能判断AKI的原因。
（未分级）3：AKI的防治3.1.1：存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗（2B）3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。
KDIGOAKI临床指南
KDIGOAKI临床指南（2012）一、AKI的定义和分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①48小时内Scr升高超过μmol/L mg/dl)；②Scr 升高超过基线倍—确认或推测7天内发生；③尿量＜ml/（kg·h），且持续6小时以上。
AKI分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)二、临床评估详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A) 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的预防和治疗AKI预防和治疗在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。
（2B）对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗(1C)对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化。
（2C）AKI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理血糖控制与营养支持对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl – mmol/l)。
(2C)对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d (2C)我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗(2D)对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质– g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充– g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过 g/kg/d (2D)我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持(2C)临床应用我们推荐不使用利尿剂预防AKI. (1B)我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时.(2C)血管扩张药物治疗：多巴胺，菲诺多巴及利钠肽我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI (1A)我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI (2C)我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B） AKI 生长激素治疗我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI (1B)预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱(2B)预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择(2A)对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药(2B)当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度(1A)当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度(2C)我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物(2B)我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B (2A)治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B (1A)预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术(2C)对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI(2D)我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI(1A)造影剂肾病4. 造影剂诱导AKI造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见–对AKI进行定义和分级(未分级)对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估(未分级)CI-AKI高危人群评估对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查(未分级)对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法(未分级)CI-AKI的非药物干预措施对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂(未分级)对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂（1B）血糖控制与营养支持：对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗（1A）：对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液（1C）：对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液（2D）：我们建议不使用茶碱预防CI-AKI（2C）：我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI（1B）血液透析或血液滤过的作用：对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂（2C）四、AKI肾脏替代治疗的时机：出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT（未分级）：作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平（未分级）AKI停止肾脏替代治疗的标准：当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT（未分级）：我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT 疗程或治疗频率（2B）抗凝：对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂（未分级）：如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝（1B）：对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：：对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（1C）：对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）：对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施：：对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）：对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）：对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施(1A)对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂(2C)血糖控制与营养支持对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管(2D)：AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：•首选：右侧颈内静脉•次选：股静脉•第三选择：左侧劲内静脉•最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）（未分级）：我们推荐在超声引导下置入透析导管（1A）：我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片（1B）：对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素（2C）对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染(2C)AKI肾脏替代治疗的滤器膜对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT(2C)AKI患者肾脏替代治疗的模式AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充 (未分级)对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT(2B)对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT(2B) AKI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液 (2C)合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液(1B)合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT 时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐(2B)我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准(1B) AKI肾脏替代治疗的剂量应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量（未分级）我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整（1B）：RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求（未分级）：AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V周 1A：AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr（1A）这通常需要更高的流出液处方剂量（未分级）。
AKA指南解读2012版
1B
1A
血液透析或血液滤过的作用
对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间
断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂。
2A
2B
1A
2C
我们建议在适当可行时，局部使用（例如 呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物
2B
我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通 两性霉素B
治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗 效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和 （或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉 素B
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
尿量
<0.5 ml/kg/h 持续6–12小时
2
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
肾替代治疗（RRT）
是严重AKI的主要治疗措施，方法主要模 仿已成形的终末期肾病（ ESRD） 的 RRT。但AKI患者血流动力学更不稳定， 分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗， 需要更多的液体摄入，这些均需要不同 的治疗模式。
RRT的选择
不仅要关注AKI患者的短期病死率，还要最大限度地 恢复其肾功能，如何进行RRT 对患者预后有直接影 响。关于透析时机、透析剂量、透析方式的选择仍是
急性肾损伤临床指南2012中文版
急性肾损伤（AKI）临床指南推荐意见的强度分级意义1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. AKI定义2.1 AKI的定义与分级2.1.1 AKI的定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或• 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或• 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs 未分级2.1.2 根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级分级血清肌酐尿量未分级1基础值的1.5 –1.9倍或增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)< 0.5 ml/kg/hr x 6 –12 hrs2 基础值的2.0 –2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12 hrs3 基础值的3.0倍或肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/l) 或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24 hrs 或无尿≥ 12 hrs2.1.3应当尽可能确定AKI的病因未分级2.2 风险评估2.2.1我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级2.2.3通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级2.3 AKI高危患者的评估和一般治疗2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级2.3.2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度未进行分级分级2.3.3根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级2.3.4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级2.4 临床应用2.5 肾脏功能和结构改变的诊断3. AKI的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3.1.1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2 B3.1.2 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1 C3.1.3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2 C3.2 AKI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3.1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 –8.3mmol/l) 2 C3.3.2对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d2C3.3.3我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗2C 3.3.4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 –1.0 g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 –1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d 2 D3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临床应用3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI1B3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.5.1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI1A3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI2C3.5.3 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI3.6 生长激素治疗3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI1B3.7 腺苷受体拮抗剂3.7.1对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8.1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择 2A3.8.2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药 2B3.8.3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度 1A3.8.4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度 2C3.8.5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads ）而非静脉应用氨基糖甙类药物 2B3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B 而非普通两性霉素B 2A3.8.7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B 1A3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9.1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI 或RRT 需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术 2C3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC 预防AKI 2D3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC 预防手术后AKI 1A4. 造影剂诱导AKI4.1造影剂诱导AKI ：定义，流行病学和预后 血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 – 2.1.2对AKI 进行定义和分级未分级4.1.1对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI 及AKI 的其他可能原因进行评估未分级4.2 CI-AKI 高危人群评估4.2.1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI 的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4.2.2 对于CI-AKI 高危患者，应当考虑其他造影方法未分级4.3 C I-AKI 的非药物干预措施4.3.1对于CI-AKI 高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3.2对于CI-AKI 高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂 1B4.4血糖控制与营养支持4.4.1 对于CI-AKI 高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗 1A4.4.2对于CI-AKI 高危患者，我们推荐不单独使用口服补液 1C4.4.3对于CI-AKI 高危患者，我们建议口服NAC ，联合静脉等张晶体液 2D4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.1 对于CI-AKI 高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂 2C5. 透析治疗AKI5.1 AKI 肾脏替代治疗的时机5.1.1 出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT未分级5.1.2 作出开始RRT 的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT 纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN 和肌酐的水平未分级5.2 AKI 停止肾脏替代治疗的标准5.2.1 当不再需要RRT 时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT 不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT 疗程或治疗频率 2B5.3 抗凝5.3.1 对于CI-AKI 高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1.1 如果AKI 患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT 期间使用抗凝1B5.3.2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1 对于间断RRT 的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C5.3.2.2 对于CRRT 的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B5.3.2.3 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT 期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施：5.3.3.1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT 期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT 期间避免使用局部肝素化2C5.3.4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT 期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa 因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施1A5.3.4.1 对于没有严重肝功能衰竭的HIT 患者，我们建议RRT 期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa 因子抑制剂2C5.4 血糖控制与营养支持5.4.1 对于AKI 患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT ，而不应使用隧道导管 2D5.4.2 AKI 患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：• 首选：右侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三选择：左侧劲内静脉• 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管 1A5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片 1B5.4.5 对于罹患AKI 需要RRT 的ICU 患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素 2C5.4.6 对于需要RRT 的AKI 患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染 2C5.5 AKI 肾脏替代治疗的滤器膜5.5.1对于AKI 患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD 或CRRT 2C5.6 AKI 患者肾脏替代治疗的模式5.6.1 AKI 患者应使用持续和间断RRT 作为相互补充未分级5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT 而非标准的间断RRT 2B5.6.3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI 患者，我们建议使用CRRT 而非间断RRT 2B5.7 AKI 患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7.1AKI 患者进行RRT 时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液 2C5.7.2 合并休克的AKI 患者进行RRT 时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液 1B5.7.3 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI 患者进行RRT 时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐 2B5.7.4 我们推荐AKI 患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准 1B.精品5.8 AKI 肾脏替代治疗的剂量5.8.1 应当在开始每次RRT 前确定RRT 的剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8.2RRT 时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8.3AKI 患者采用间断或延长RRT 时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周 1A5.8.4AKI 患者进行CRRT 时，我们推荐流出液容量20 – 25 ml/kg/hr 1A 这通常需要更高的流出液处方剂量 未分级如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
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国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤 （Acute Kidney Injury, AKI）。
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变
●
AKI 覆盖的肾损伤 GFR开始下降
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006 KDIGO,2012
KIncrease in SCr by X 0.3 mg/dl ( X26.5 lmol/l)within 48 hours;
· KIncrease in SCr to X1.5 times baseline, whichis known or or
presumed to have occurred withinthe prior 7 days;
单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因
KDIGO,2012
AKI分期标准
指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)
KDIGO,2012
RIFLE分级
2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分级诊断标准。
Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
KDIGO,2012
Overview of AKI, CKD, and AKD. Overlapping ovals show the relationships among AKI, AKD, and CKD. AKI is a subset of AKD. Both AKI and AKD without AKI can be superimposed upon CKD. Individuals without AKI, AKD, or CKD have no known kidney disease (NKD), not shown here. AKD, acute kidney diseases and disorders; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease.
HIGH RISK
3.2评估容量状态后适当补液(1B)
KDIGO,2012
3.3造影剂肾病
评估
危险因素
对具CI-AKI高风险者：
建议采用等渗或低渗造影剂 建议口服或静脉使用N -乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防 CI-AKI 推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI
评估
KDIGO,2012
AKD acute kidney diseases and disorder
• 符合以下任何一项
– AKI, 符合AKI定义 – 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上 升50% – GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 – 肾损伤<3个月
KDIGO,2012
需要调整药物剂量
KDIGO,2012
目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒 血症的AKI (1B)
袢利尿剂 against
Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553
• We recommend not using diuretics to prevent AKI. (1B) • We suggest not using diuretics to treat AKI, exceptin the management of volume overload. ( 2C)
补液治疗
• In the absence of hemorrhagic shock, we suggest using isotonic crystalloids rather than colloids (albumin orstarches) as initial management for expansion ofintravascular volume in patients at risk for AKI or with AKI. (2B) • We recommend the use of vasopressors in conjunction with fluids in patients with vasomotor shock with, or at risk for AKI. ( 1C) • We suggest using protocol-based management of hemodynamic and oxygenation parameters to prevent development or worsening of AKI in high-risk patients in the perioperative setting (2C) or in patients with septic shock (2C)
KDIGO,2012
指南推荐强度
Quality of evidence
A－High B－ Moderate
Strength of recommendation
Level1－strong Level2－weak or discretionary
C－Low
D－Very low
KDIGO,2012
指南推荐强度
Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425
KDIGO,2012
Chapter 3.4: The use of diuretics in AKI
KDIGO,2012
Conceptual model for AKI Conceptual Model for AKI
Stages defined by creatinine and urine output are surrogates Complications Complications
GFR
容量状态
造影前
水化
3.4继发于横纹肌溶解的AKI
给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B)
KDIGO,2012
Guideline 4：AKI的治疗
一般治疗(1A)
KDIGO,2012
Stage-based management of AKI
Chapter 2.3:Evaluation and general management ofpatients with and at risk for AKI KDIGO,2012
Normal Normal Increased Increased risk risk Damage Damage GFR GFR Kidney Kidney failure failure Death Death
Damage
Antecedents Intermediate Stage AKI Outcomes Markers such as NGAL, KIM-1, and IL-18 are surrogates
AKI/CKD/AKD
肾功能改变 AKI 7天内血肌酐升高50% 2天内血肌酐升高0.3mg/dl 少尿 GFR<60ml/min/1.73m2 > 3个月 AKI 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 > 3个月 <3个月 肾脏结构改变
– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
KDIGO,2012
AKI流行病学现状
• • • • • • 患病率：1%（社区）~ 7.1%（医院） 人群发病率：486~630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22~203pmp/y 医院获得AKI死亡率：10~80% 合并多脏器功能衰竭死亡率：>50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%
KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes
急性肾损伤诊疗指南解读
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012
2012-KDIGO指南解读
赵良斌
KDIGO,2012
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
KDIGO,2012
Guideline 1：AKI的定义与分期
采用KDIGO推荐的定义和分期标准 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：
① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)； ② Scr 升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生； ③ 尿量＜0.5 ml/（kg· h），且持续6小时以上。