管状胃在基层医院食管癌手术重建中的应用_束晓根

管状胃在基层医院食管癌手术重建中的应用

束晓根，程开龙，华建国，张弦

(安徽省桐城市人民医院胸外科，安徽桐城231400)

摘要：目的总结利用管状胃代食管在食管癌根治术中的应用经验，探讨基层医院开展该术式的安全性和可行性。方法回顾性分析该院2010年1月—2011年12月住院经手术治疗的122例胸上、中、下段食管癌患者，依食管重建方式的不同分为两组，其中管状胃组58例，传统全胃组64例。观察比较两组患者的手术情况、围手术期并发症及随访术后远期生活质量等情况。结果术后死亡2例，均在传统全胃组。随访率98．4%（120/122），随访时间6 30个月。比较两组患者的手术情况、围手术期并发症的发生情况、术后3个月时生活质量等情况，发现在术中腹腔淋巴结的平均清除数量、围手术期发生胸胃综合征及反流性食管炎的例数、术后3个月时患者的肺功能及发生胸胃综合征和反流性食管炎的例数等方面，管状胃组与传统全胃组间的差异有显著性意义（P＜0．05）。结论食管癌根治术利用管状胃代食管，可改善术后患者的生活质量，该术式安全性高，基层医院也值得推广。

关键词：食管癌；根治术；管状胃；临床效果

食管癌的治疗以手术为主要手段，胃是食管重建最常用的替代器官。但全胃替代食管对患者的生理结构干扰较大、并发症多、影响患者术后的生活质量等［1-3］。近些年通过手术方式的探索，食管癌根治术利用管状胃替代食管，取得了明显的疗效。我们2010年1月—2011年12月共完成58例食管癌根治术利用管状胃代食管的病例资料，通过与同期行传统全胃代食管的64例患者资料进行对比，总结临床效果和应用经验，初步探讨基层医院利用管状胃代食管行食管癌根治术的安全性和可行性。1资料与方法

1．1一般资料选取我院2010年1月—2011年12月住院经手术治疗的122例胸上、中、下段食管癌患者，依食管重建方式的不同分为两组，其中管状胃组58例，传统全胃组64例。男96例，女26例，年龄42 76岁，中位年龄63岁。所有病例经胃镜细胞学确诊，CT和超声检查无远处转移，且心、肺等主要脏器功能胜任开胸手术，亦无其他手术禁忌情况。两组患者的性别构成、年龄、治疗部位及分期、术前伴有的轻度心肺基础疾病比较未见明显差异，见表1。

表1两组食管癌患者一般情况比较（例）

例数

性别

男女

年龄/岁

肿瘤部位

上中下

肿瘤分期

ⅠⅡⅢ

前心肺

基础疾病

管状胃组58461261．6ʃ11．2124331021276全胃组64501462．4ʃ10．8126371123308

P值＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05

1．2方法

1．2．1手术方式所有食管胸下段癌采用左胸后外侧切口径路完成手术，食管胸中段癌大多采用经右胸前外侧加上腹正中切口径路完成手术，部分食管胸中段癌及胸上段癌采用经颈胸腹三切口完成手术。食管胸中、上段癌病例采用双腔支气管插管全麻完成手术。

1．2．2管状胃制作方法常规游离胃周血管，胃小弯处从胃右动脉第3分支开始游离，切断胃右动脉近端的分支、胃左动脉、胃网膜左动脉和胃短动脉，保留胃右动脉的远端分支和胃网膜右动脉作为营养血管，用直线型切割吻合器（安得55，Johnson公司，美国）自胃底处由近及远沿胃小弯与大弯侧平行整块切割闭合胃壁直至胃右动脉第3分支处，移去贲门、部分胃体、小弯侧胃壁及其附近淋巴结组织，两切割吻合器交界处全层缝合加固，所有切缘均间断浆肌层包埋缝合，成型后管状胃直径4 5cm。

1．2．3比较指标比较指标有手术情况比较，如手术时间、术中出血量、术中腹腔淋巴结（包括胃左动脉旁、贲门周围）的清除数量及病理阳性率、术后胸腔引流量；围手术期并发症发生情况的比较，如：心律失常、肺部感染、胸胃综合征、反流性食管炎；术后远期（术后3个月后）生活质量的比较，如肺功能、胸胃综合征、吞咽困难、反流性食管炎等。

1．2．4统计学方法所有计量资料用均数ʃ标准差（xʃs）表示，采用SPSS13．0统计软件包进行统计学处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2结果

全组治愈出院120例，死亡2例，死亡病例均发生在传统全胃组。管状胃组发生吻合口瘘1例，该例超胸顶部吻合，瘘口较小，经鼻饲肠内和肠外营养加强治疗，1个月后瘘口愈合；肺部感染4例；该组无死亡病例。而传统全胃组发生吻合口瘘2例，1例瘘口位于颈部，治愈出院，另1例瘘口位于胸腔，死于感染；发生肺不张2例，肺部感染6例，胸胃综合征7例。该组另1例死亡病例为65岁男性，吸烟史长且吸烟量多，术前肺功能不良，术后肺部感染难以控制出现肺功能不全，经气管切开、呼吸机辅助呼吸等措施仍效果不佳，术后第9天死于感染、多器官功能衰竭。120例患者均得到随访，随访时间6 30个月。

2．1两组手术情况比较两组的平均手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量及腹腔淋巴结的病理阳性检出率等指标比较差异无显著性（P＞0．05）；术后病理报告腹腔淋巴结（包

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括胃左动脉旁和贲门周围）的平均清除数量，管状胃组多于全胃组，差异有显著性意义（P＜0．05），见表2。

表2两组食管癌患者手术情况比较

手术时间/min 术中出

血量/ml

引流

量/ml

清除腹腔

淋巴结/枚

阳性

率/%

管状胃组全胃组162ʃ36

148ʃ44

280ʃ45

304ʃ56

520ʃ83

568ʃ72

20．4ʃ6．2

11．8ʃ5．3

23．4

26．5

P值＞0．05＞0．05＞0．05﹤0．05＞0．05

2．2围手术期并发症情况比较本组共发生吻合口瘘3例、肺部感染10例等严重并发症，死亡2例；其他并发症有心律失常8例，胸胃综合征7例，反流性食管炎9例，均给予对症处理后好转。两组中发生胸胃综合征、反流性食管炎的例数差异有显著性（P＜0．05），见表3。

表3两组食管癌患者围手术期并发症情况比较［例（%）］

心律失常肺部

感染

胸胃

综合征

吻合

口瘘

反流性

食管炎

管状胃组全胃组3（5．2）

5（7．8）

4（6．9）

6（9．4）

0（0）

7（10．9）

1（1．7）

2（3．1）

1（1．7）

8（12．5）

P值＞0．05＞0．05﹤0．05＞0．05﹤0．05

2．3术后远期生活质量情况比较术后3个月复查肺功能情况，两组患者的肺活量（VC）、最大通气量（MVV）、1s用力呼气容量（FEV1）各指标比较，差异有显著性（P＜0．05），见表4。

表4两组食管癌患者术后4个月肺功能情况比较（珋xʃs）

VC/%MVV/%FEV1/%

管状胃组全胃组82．6ʃ16．5

76．3ʃ14．2

78．8ʃ12．3

69．6ʃ14．8

76．9ʃ15．2

65．4ʃ17．3

P值﹤0．05﹤0．05﹤0．05

术后3个月评估患者的胸胃综合征、吞咽困难及反流反酸评分等情况，两组之间发生胸胃综合征、反流性食管炎的例数差异有显著性（P＜0．05），见表5。

表5两组食管癌患者术后3个月生活质量情况比较（例）

反流反酸评分0123

吞咽困难评分

0123

胸胃

综合征

管状胃组（n=58）全胃组（n=62）48

24

9

28

1

7

3

46

42

11

17

1

3

0（0%）

7（11．3%）

P值﹤0．05＞0．05﹤0．05

注［4］：吞咽困难评分分级：0，进普食无梗阻；1，进普食梗阻；2，进半流质梗阻；3，进流质梗阻；4，不能进流质。反流反酸分级：0，半卧位无反流；1，半卧位餐后反流；2，半卧位空腹反流；3，立位餐后反流；4，立位空腹反流；全胃组64例中死亡2例。

3讨论

食管癌根治手术中，胃是最常用的食管替代器官，起到了重要作用并已得到公认［5］。但术后仍面临着如吻合口瘘、胸胃综合征、反流性食管炎等诸多并发症，影响食管癌患者术后的生活质量并威胁生命安全［6］。传统术式中胸腔内的胃尽管缝缩折叠成管状胃或部分学者采取胃大弯带蒂逆行胃管替代食管［7］，但仍未能较好解决问题。近些年通过手术方式的探索，采取更接近生理机制的管状胃替代传统全胃来重建食管，可大幅减少上述并发症、提高患者的术后生活质量。3．1管状胃的优势我们体会，应用管状胃替代食管在食管癌手术中具有以下优势：（1）管状胃制作并不复杂，技术容易掌握，手术时间无明显增加，安全性高。本研究中，管状胃组与传统全胃组患者的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。（2）管状胃更接近生理食管，形态上与原食管相似，上窄下宽，易置于食管床，心脏及胸主动脉的搏动产生的挤压可加快胃的排空；管状胃更细走形更直，亦有利于胃的排空。资料显示［8］，管状胃便于经食管床径路完成食管胃吻合，更利于围手术期恢复。（3）管状胃成型后可有效延长胃的长度，有利于上提至颈部满足颈部吻合的需要，减小吻合口的张力，为吻合口的顺利愈合提供优越条件。（4）Ikeda［9］等实验证实，管状胃由于切除了小弯和贲门部的胃组织，在胃血供量不变的情况下，使原来供应这一区域的血流重新分配，管状胃的血供明显增加，保障吻合口的顺利愈合，有利于预防吻合口瘘和吻合口狭窄。（5）管状胃切除了部分胃小弯组织，胃酸分泌减少；位于食管床的管状胃，轴向受周围组织的挤压，形成一高压区，有一定的抗反流作用，可有效降低残胃食管反流的发生率。段红兵［10］等报道管状胃组与传统手术组术后胃食管反流率分别为20．00%、43．33%，与本研究的结果同样差异显著（P＜0．05）。（6）管状胃由于容积减小，胃体没有扩张的空间，胃排空改善，胃液潴留减少，减轻胸胃对纵隔、肺及心脏的压迫，有利于术后肺复张，改善肺功能。黄建豪［11］等探讨106例管状胃代替食管对食管癌术后呼吸功能的影响，认为管状胃较传统全胃代食管对食管癌患者术后呼吸功能影响明显减少，本组也证实两组术后3月的肺功能差异明显（P＜0．05）。（7）利用切割吻合器制作管状胃切除了胃小弯和贲门旁的脂肪、淋巴组织及部分胃壁，手术操作相对简单可靠，污染少，手术时间与常规手术相近。有研究［12］表明，对于胸中下段食管癌腹腔淋巴结的转移率可达23% 34%，与本研究相当；但管状胃制作技术能彻底清除胃左动脉旁及贲门旁淋巴结，尤其对于部分淋巴结融合成团与胃壁黏连紧密者，胃小弯胃壁切除可提高腹腔淋巴结的清除程度。本研究中管状胃组淋巴结清扫的绝对数量明显高于对照组，与文献［13］结论一致。可见该技术可在一定程度上提高癌肿的根治水平。

3．2管状胃面临的困扰理论上来说，管状胃由于存在过多的切割缝合、过长的胃壁切缘，就有可能导致残胃切缘出血、愈合不良、残胃瘘等情况发生率的升高，但我们尚未见此种情况发生，复习文献亦无相关内容报道，期待进一步的实验研究。在管状胃的制作过程中，直线型切割吻合器的多次应用增加了患者的费用，加重了患者的经济负担，有勃于目前的医改精神，是有待于进一步解决的问题。

综上所述，利用管状胃代食管在食管癌根治术中，具有众多优势：制作简单、安全、有效、不延长手术时间；解剖上与生理食管更相似；有更长的替代长度；保证了更好的血运；最大限度切除了胃的泌酸面积，改善了胃食管反流；降低了胃排空不良的发生；改善了患者术后生活质量等。该术式安全性高，基层医院也值得推广。

参考文献：

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