@溶血性贫血

红细胞外在因素所致：
*抗体作用 免疫性溶血性贫血 自身免疫性： 温反应抗体AIHA(原发性、继发性) 冷反应抗体冷凝聚素病(原发性、继发性) 异体免疫性 免疫性新生儿溶血 *机械性损伤 微血管性溶血性贫血 *生化、物理、化学因素损伤– –疟疾、梭状芽胞杆菌 感染、高温、砷、铜、蛇毒 *扣押破坏 脾脏肿大
直接Coombs试验
抗人免疫球蛋白 自身抗体
间接Coombs试验
同种异型抗体
抗人免疫球蛋白
• 冷抗体型AIHA有冷凝集素试验阳性或冷热 溶血试验阳性。
七、血红蛋白病
血红蛋白病是一组珠蛋白合成缺陷的遗传 性贫血性疾病，它是由于生成血红蛋白的 珠蛋白肽链（α、β、γ、δ）的结构异常 或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白 功能异常所致的疾病。
HbA
HbA2
HbF
珠蛋白生成障碍性贫血
1. 概述
2．β 珠蛋白生成障碍性贫血 也称β 地中海贫血，本病是β 链合成减少， 使HbA减少，引起小细胞低色素性贫血，相对 过剩的α 链可与代偿性产生增多的γ 链或δ 链 聚合，引起HbF（α 2γ 2）或HbA2（α 2δ 2）增 高。而且多余的α 链可成为不溶性的变性产物 ，在幼红细胞膜上析出，损害膜和细胞功能， 使之在骨髓内破坏、消灭，故虽骨髓内幼红细 胞增生很旺盛，但释放至循环血的红细胞不能 相应增多，此即无效性造血。
• 广州344例溶血性贫血中 异常血红蛋白病 48.3% 酶缺乏症 25.9% 自身免疫性溶血性贫血(AIHA) 8.1% 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 7.6% 遗传性球形红细胞增多症(HS) 1.2% • 哈尔滨110例溶血性贫血病人中， PNH 58.2% AIHA 34.6% HS 2.7%
• 分类 根据抗体作用于红细胞膜所需最佳温度 1、温抗体型 2、冷抗体型 冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿
• 实验室检验 • 血象：为正常细胞性贫血，周围血片可见球 形细胞、幼红细胞及少量铁粒幼细胞。偶见 红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。 • 骨髓象：幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻 度巨幼样变。 • 抗人球蛋白试验（Coombs试验） • 直接试验阳性，温抗体型AIHA主要为抗IgG 和抗C3型，偶见有抗IgA型，冷抗体型 AIHA几乎均为C3型。间接试验可为阳性或 阴性。
1.病因及发病机制
2.临床表现 多成年发病，贫血、黄疸和脾肿大为主 要临床表现。青少年生长迟缓并伴有巨脾。 感染可加重临床症状。 本病患者可并发再障危象，常为短小病 毒感染或叶酸缺乏所引起。
• 3.检验 • （1）血象 • 血片中的红细胞呈球形，直径6.2~7.0μm， 细胞大小比较均一，厚度增加2.2~3.4μm， 染色后红细胞淡染区消失，染成较深的红色； 网织红细胞增加（0.05～0.20）。 • （2）骨髓象 • 红系统增生活跃，有核红细胞高达25～ 60%。
溶血性贫血
一、溶血性贫血发病机理
1、红细胞表面积与体积的比减低 2、红细胞膜构造改变 3、红细胞膜酶的改变 4、脾功能亢进 5、红细胞内粘滞性增强 6、其它因素
二、溶血病的分类
（一）红细胞内在缺陷与红细胞外 因素 （二）先天性和后天获得性 （三）血管内溶血与血管外溶血
（一）红细胞内在缺陷与红细胞外因素
八、阵发性睡眠性血红蛋白尿症
（一）概述
是一种后天获得性造血干细胞基因突 变引起的，是红细胞膜的获得性缺陷引 起的对激活补体异常敏感的一种慢性血 管内溶血。临床以与睡眠有关的、间歇 发作的血红蛋白尿（棕黑色尿）为特征， 可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。
（二）发病机理 （三）临床表现
1．血红蛋白尿 2．不同程度的贫血、感染与出血 3．血栓形成
红细胞本身的异常： *酶缺陷 丙酮酸激酶缺乏症 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 *血红蛋白缺陷 结构异常: 异常血红蛋白病 生成异常: 珠蛋白生成障碍性贫血 (海洋性贫血) *膜异常 先天：遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症 遗传性口形红细胞增多症 遗传性带刺红细胞增多症 后天：阵发性睡眠性血红蛋白尿
（二）遗传性椭圆形红细胞增多症
是一组异质性家族遗传性血液病，其特征是外周 血中含有大量的椭圆形红细胞〉25%（正常〈10%〉 。有溶血的病例其临床表现和实验室检查均与遗传性 球形红细胞增多症相似。
（三）遗传性口形红细胞增多症
是一组常染色体显性遗传性溶血病，有家族史， 少见。其特征是血片上出现较多的口形红细胞（正常 人〈4%〉，其中央的淡然区不是圆形而变为狭长的 裂缝，类似微张的鱼口。，临床表现与遗传性球形红 细胞增多症相似。
（5）酸化甘油溶血试验：膜磷脂被甘油提取，发生 溶血，AGLT50〈150秒。此试验对本病的特异性和敏感 性均较高。 （6）高渗冷溶血试验：溶血率增高。 （7）特殊试验 ①红细胞膜电泳分析：SDS-PAGE电泳（聚丙烯酰胺 凝胶电泳）可得到红细胞膜蛋白组分的百分率。 ②红细胞蛋白定量测定：绝大多数HS有一种或多种 膜蛋白缺乏，应用放免可直接测定红细胞膜蛋白含量。 ③分子生物学技术应用：目前应用分子生物学技术 可检出膜蛋白基因的突变位点。
（3）红细胞渗透脆性试验 原理：正常红细胞在低渗盐水中膨胀的 适应性较大，对低渗盐水有抵抗力，氯化钠 浓度为3.8~4.6g/L时开始溶血，2.8~3.2g/L时 完全溶血。当红细胞膜有缺陷时，红细胞在 低渗盐水中的适应性降低，即脆性增加。病 人与正常对照相差0.4g/L以上为阳性。遗传性 球形红细胞增多症时为阳性，阳性还见于自 身免疫性溶血性贫血伴球形红细胞增多。
教材136页
管号 1
10g/L NaCl (ml) 蒸馏水 （ml）
2
1.6
3
1.5
4
1.4
5
1.3
6
1.2
7
1.1
8
1.0
9
0.9
10 11 12
0.8 0.7 0.6
1.7
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
NaCl （g/L ）
6.8
6.4
6.0
5.6
5.2
九、免疫性溶血性贫血
• • • • • • • • 根据病因分类： 自身免疫性 温抗体型 冷抗体型 异体免疫性 血型不合溶血 新生儿溶血症 药物免疫性 自身抗体型 免疫复合物型 半抗原型
（一）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）
• 定义 AIHA是器官特异性自身免疫性疾病。红细 胞作为自身抗原，与相应的自身抗体结合 后，在红细胞膜上形成免疫复合物，并激 活补体，而杀伤红细胞。AIHA是II型超敏 型自身免疫疾病，又称细胞毒性自身免疫 疾病。
4.诊断 （1）脾大、黄疸、贫血为主要临床表现 （2）外周血小球形红细胞大于10% （3）骨髓幼红细胞增生 （4）红细胞渗透脆性试验增高：开始溶血和完 全溶血的盐水浓度，超过正常对照的0.8g/L以上 （5）48小时自溶试验；溶血率超过5%，葡萄糖 、ATP能部分纠正 （6）酸化甘油溶血试验：阳性，AGLT50〈150秒 （7）高渗冷溶血试验：阳性 本病应与自身免疫性溶贫所致的继发性球形红细 胞增多相鉴别。
• 重型β地中海贫血 又称Cooley贫血
贫血、黄疸、肝脾肿大
• 地中海貌
• 颧骨隆起、 鼻梁低平、 两眼距宽
4.8
4.4
4.0
3.6
3.2
2.8
2.4
NaCl 116. （mmol/ 3 L ） NaCl （% ）
109. 102. 95.8 88.9 82.1 75.2 68.4 61.6 54.7 47.9 41.0 4 6
0.68 0.64 0.60 0.56 0.52 0.48 0.44 0.40 0.36 0.32 0.28 0.24
（1）β 地中海贫血可分为轻型、重型、中 间型。 ①轻型β 地中海贫血：是β 地中海贫血基 因的杂合子，父母之一患此病。患者可完全无 症状，称静止型或微型β 地中海贫血。 ②重型β 地中海贫血：是β 地中海贫血基 因的纯合子，父母双方都患轻型β 地中海贫血 。患者多在2岁内发病，逐渐加剧。 ③中间型β 地中海贫血：多在2～5岁之间 出现贫血，症状介于轻、重•
除阵发性睡眠性血红蛋白尿症 (PNH)以外，所有红细胞内在缺 陷都是先天性的，而绝大多数红 细胞外溶血因素所致都是后天获 得性的。有些情况是在红细胞内 在缺陷的基础上又有外界因素诱 发溶血。
（三）血管内溶血与血管外溶血
教材第176页
三、发病情况
• 溶血性贫血约占同期贫血病人中的 10~15% • 其中遗传性溶血病约占55% • 不同溶血病在不同地区和民族中的发生 率不同
四、溶血的诊断
（一）实验室诊断：可分为以下两类 1、红细胞破坏过多的直接证明：
游离血红蛋白代谢 生化指标检测
（资料）
（教材第133页）
教案第5页
2、红细胞破坏增多的间接证明：
血象、骨髓象
教案第5页
网织红细胞
• 3、病因诊断思路
• 4、鉴别诊断 • 缺铁性贫血 • 巨幼细胞贫血恢复网织红细胞增高期
（四）实验室检查
1．血象：血红蛋白低于60g/L 2．骨髓象：半数以上患者三系细胞增生活跃， 尤以幼红细胞为甚。 3．溶血检查：血清游离血红蛋白可升高，结合 珠蛋白可降低，提示血管内溶血。 4．尿液：血红蛋白尿发作期有蛋白尿，红细胞 阴性但尿隐血试验阳性，患者尿含铁血黄素试验可持 续阳性
5．特异性血清学试验： （1）酸溶血试验也称Ham's试验：特异性高 ，敏感性略差，是诊断的重要依据。 原理：PNH病人的红细胞膜对补体敏感，在 酸性条件（PH6.4～6.5）下，经孵育，能被正常 人新鲜血清中的补体溶解。若将正常人新鲜血清 灭活，就不能溶解病人的红细胞。该试验是PNH 的确诊试验。如骨髓增生不良使补体敏感的红细 胞生成减低，或急性溶血发作后补体敏感的红细 胞已被溶解，该试验可为阴性。所以，阴性时不 能排除PNH。伴有大量球形红细胞的自身免疫性 溶血性贫血或遗传性球形红细胞增多症Ⅱ可出现 假阳性