口腔颌面外科 口腔颌面部后天畸形和缺损(获得性畸形和缺损) 整理笔记 完整版

口腔颌面部后天畸形和缺损（获得性畸形和缺损）
后天性口腔颌面部组织器官缺损及畸形主要因炎症(如走马牙疳后遗症，婴幼儿期颌骨结核后遗症等)、损伤(包括灼伤)和肿瘤切除术后引起，这些畸形与缺损除可导致外貌缺陷外，常引起口腔颌面部功能障碍，诸如进食、咀嚼困难，语言障碍及语言障碍，长期不整复还可导致患者心理障碍及人格方面改变。

整复手术的技术特点：
1、严格无菌条件
2、尽量爱护和保存组织—少用结扎或电灼止血
3、防止或减少粗大的瘢痕形成
4、应用显微外科技术
在口腔颌面部缺损整复中，常用显微血管外科和显微神经外科手术。

显微血管缝合术：
基本要求：吻合口的血管内膜应紧密接触
没有外膜植入吻合口
吻合口不产生狭窄
吻合后的血管应无张力
缝合方法：端端吻合—最常用
侧端吻合—在血管一端不宜切断或两断端口经相差过大时采用组织移植—1、皮肤移植
自体组织移植，分为：
一、游离皮片移植
按皮肤厚度分为：
1、表层皮片：刃厚皮片、薄层皮片、Thiersh皮片
包括表皮层和很薄一层真皮最上层的乳头层
成人厚度—0.2-0.25mm
优点：移植后生活力强，抗感染力强，能生长在有轻微感染经过适当处理后的肉芽创面上；也能生长在渗血的骨、肌、脂肪、肌腱等组织创面上。

供皮区不形成增厚的瘢痕—愈合后可再次取皮片
缺点：收缩大，极易痉挛，质地脆弱，不耐受外力摩擦与负重，色素沉着严重，在肌腱、肌束等部位生长后，易产生痉挛性功能障碍。

2、中厚皮片：Blair皮片
表皮及一部分真皮层
成人厚度—0.35-0.80mm，
皮肤全厚的1/3-3/4，薄中厚皮片（0.37-0.5mm+厚中厚皮片0.62-0.75mm）移植后，收缩较表层皮片小，皮内含弹力纤维，较柔软耐受摩擦，色素沉着轻微，功能恢复及外表较佳。

3、全厚皮片：Wolfe-Krause皮片
表皮及真皮全层
移植后，柔软富有弹性，活动度大，能耐受摩擦及负重，收缩小，色泽变化小，特别适合面部植皮。

游离皮片移植适应症：
适用于大面积的浅层组织，包括皮肤黏膜的缺损
面颈部植皮——全厚或厚中厚皮片
口内植皮——薄中厚皮片
有感染的肉芽创面或骨面——表层皮片移植
眉再造术——全厚皮片，含毛囊，毛发再生
面颈部与口腔前部植皮固定均用打包法（结扎加压固定）
严格的加压固定和彻底止血，对植皮的成活十分重要
皮瓣移植的术后观察和处理：
游离皮瓣术后要保持室温在25℃左右，以防血管痉挛；同时应用扩张血管及抗菌药物。

头颈部体位要适当制动以免压迫静脉回流。

术后创口行负压引流者，其负压压力要适当。

压力过大可直接压迫静脉回流；压力过小也可因积血、积液而间接压迫静脉。

术后72小时内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候。

动物实验及临床观察均发现，危象皮瓣能否抢救成功，取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查，切勿延误时机。

经验指出，药物治疗是无效的，过多的等待观察，最终将导致全部失败。

手术后进行皮瓣监测的目的是及早发现皮瓣灌注受损的征象，目前最常用的方法仍是临床观察，包括观察皮瓣的颜色、温度、充盈状况、针刺出血情况等。

颜色：皮瓣颜色应与供区皮肤颜色相一致，有些病例术后1～2天内颜色稍显苍白，多属正常现象，应结合其他征象加以判断。

如皮瓣颜色变暗、紫色，则说明静脉淤血；
如为灰白色，则揭示动脉缺血，均应及时探查。

温度：皮瓣移植后多有温度下降的现象，尤其在寒冷的冬季，但一般不应低于皮温的3～6℃。

此时可对皮瓣加以保温处理，可于表面覆盖棉垫，并以白炽灯距30cm以外行照射加温，以保持正常的血液循环。

如温度过低，加上颜色的变化（暗紫或灰白），则应探查、抢救。

皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱折，如果发生血管危象，则皮纹消失，可见皮瓣肿胀。

质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，往往比周围组织程度轻，但如果出现皮瓣区域的明显肿胀，质地变硬时，则可判断血管危象的发生，应予抢救。

毛细血管充盈试验：在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时，可表现为轻度的充血或淤血现象；以手指轻压，放开后可见变白的区域再度泛红（暗红）；泛红的过程越快说明微循环的状况越好，如果该过程太长，超过5秒，多提示微循环功能很差，抢救成功的可能性较小。

针刺出血试验：对一些皮瓣颜色苍白，无法马上判断是否为动脉堵塞所致时，可采用此法。

要求在无菌状态下进行，以7号针头刺入皮瓣深达0.5㎝，并适当捻动针头，拔起后轻挤周围组织，如见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。

临床监测适合于外露皮瓣，而埋藏皮瓣则完全不能进行临床监测，可采用20MHz脉冲Doppler和植入式激光Doppler进行监测。

接受皮瓣手术患者术后每半小时观察记录1次，6小时后，每1小时观察记录1次，持续5～7天。

发现情况，应及时处理。

无论哪种皮瓣移植后，皮肤的感觉在短期内都是缺失的。

感觉的恢复首先为痛觉，最后是温度觉。

行游离皮瓣时同时行感觉神经吻合者，可能恢复的时间更快些。

在此感觉未恢复的阶段内要注意防止创伤，特别要防止烫伤与冻伤。

二、皮瓣移植：皮瓣转移
组成—皮肤的全厚层及皮下组织
1、带蒂皮瓣
（1）随意皮瓣—近位带蒂转移
无知名血管供血，长宽比例有限制
肢体与躯干部位：长宽比1.5:1最安全，不超过2:1
面部：血运丰富—2~3:1，血供特别丰富的部位可4:1
按转移形式分：移位皮瓣（偶三角交叉皮瓣/Z成形术）
滑行皮瓣（推进皮瓣）
旋转皮瓣
（2）轴型皮瓣—动脉皮瓣
有一对知名血管供血和回流—只要在血管的长轴内设计皮瓣，
不受长宽比例限制
分为：岛状皮瓣
隧道皮瓣
2、游离皮瓣
分四种类型：
（1）直接皮肤血管皮瓣
典型轴型皮瓣，腹股沟皮瓣，胸三角皮瓣
（2）肌皮血管皮瓣（肌皮瓣）
复合组织瓣，胸大肌皮瓣，背阔肌皮瓣
（3）动脉干网状血管皮瓣
前臂皮瓣
（4）肌间隔血管皮瓣
上臂内、外侧皮瓣，小腿外侧皮瓣
3、管状皮瓣
原则上就简不就繁，就快不就慢，能用带蒂皮瓣不滥用游离皮瓣，能游离皮瓣最好不用管状皮瓣。

骨及软骨移植：
种类—1、单纯游离骨移植
2、成形性松质骨移植术
3、带肌蒂的骨移植术
4、血管吻合游离骨移植术（血管化游离骨移植术）
临床广泛应用：旋髂深动脉供血的髂骨移植+腓动脉供血的腓骨移植。