肺血栓栓塞症的若干进展

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肺血栓栓塞症临床特点及诊断进展

【关键词】肺血栓栓塞症1.1 流行病学pte在西方国家总人群中的年发病率约为0.05%。

在美国pte已被列为发病率仅次于冠心病和高血压的重要疾病，年新发病例约为20万人。

pte的年新发病例在法国超过10万例，英国约6.5万例，意大利6万例［1］。

我国尚无确切的流行病学资料，据“急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓复欣抗凝多中心临床试验”，21家医院 2年的统计，共诊治297例急性肺栓塞患者，其中有的医院收治的患者成几倍或几十倍增长［2］。

这种增多趋势除可能与pte发病率高有关外，更主要的是与对pte的诊断意识和技术水平的提高，检出增多有关。

1.2 病因学引起pte的血栓栓子主要来源于dvt，pte与dvt是一动态发展变化的整体［3］，共属于静脉血栓栓塞症（vte）。

目前，vte已被公认是一多因素、多基因疾病，受到遗传性因素和获得性因素的共同作用［4］。

常见的危险因素有制动（包括“飞行血栓病”），创伤、手术、有创性检查及介入性治疗后（如冠状动脉造影术、射频消融术及经皮冠状动脉血管重建术等）、静脉插管、慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、抗磷脂综合征、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷（如蛋白s、蛋白c缺乏，凝血因子v leiden基因变异和凝血酶原g20210a突变等）。

目前凝血因子v leiden基因变异和凝血酶原g20210a突变在白色人种静脉血栓形成中的作用已得到公认［5］，而这两种基因异常在我国的香港、台湾、北京和日本已经实验证实是罕见的［6］，因此亚洲人静脉血栓形成的遗传学基础有待阐明。

1.3 病理生理学 pte发生、发展的病理生理机制非常复杂。

栓子堵塞肺动脉对心脏，肺循环，肺实质及胸膜的直接作用；栓塞后的多种心肺功能反射，神经-体液因素变化起到的间接作用以及各种作用机制间的相互影响是pte病理生理机制复杂、甚至出现难以解释的表现的原因所在［7］。

轻者可无明显症状，重者可导致低氧血症、低碳酸血症、碱血症、肺梗死、肺出血、支气管痉挛、肺水肿、肺不张、肺动脉高压、急性右心功能不全及猝死［8］。

肺血栓栓塞症的诊断新进展

ＰＥ的发病情况与危害已有所认识。Ｔ医经 — — 体液因素（括梗塞后的炎症反部分肺泡通气量无明显变化的情况下即包务界对ＰＥ的诊断意识也有了很大程度应）Ｔ血等导致多种功能及代谢变化。有基形成了低通气，流区，出现功能性分没的提高，但对Ｐ［１＇ＤＴ的相关性，Ｅ和Ｖ对础心肺疾病时，肺动脉压和右房压力的流，肺不张的区域，在由于肺泡通气完全静脉血栓栓塞症（Ｔ）一完整概念的变化与肺血管床受阻的程度直接相关，丧失，流经肺泡的血流完全未进行气体ＶＥ这形重要性仍缺乏足够的认识．现将近年来当肺血管被阻塞２ＯＯ３％时开始出现一交换而直接掺人动脉血，成真性分流，Ｐ［诊断方面的进展简要综述如下：】＇Ｅ在
综合症、水栓塞、气栓塞等。Ｐ［羊空１＇Ｅ等５％一Ｏ）来源于盆静脉丛的血栓较前要导致肺动脉压力急剧升高超过Ｏ９％。
为ＰＥ最常见的临床类型，Ｐ的绝大有增多趋势。内和锁骨下静脉插入，４ｍｍｇ可引起急性肺心病。圆占Ｅ颈留０Ｈ
多数，通常所称的Ｐ即指Ｐ［，引起置导管和静脉内化疗，使来源于上腔静Ｅ１＇Ｅ

肺血栓栓塞症的诊断和治疗进展

3．溶栓治疗时间窗

一般定为2周以内，越早越好（国内＜1周疗
效达90%）；

鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严
格规定，2周以上也可能有效，但显效率下
降；

溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。
4.已证实的用于肺栓塞的溶栓药物（2008ESC指南）
链激酶 250 000IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以100 000IU/h维持12-24小时
快速给药：150万IU静点2小时尿激酶 4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持 12-24小时快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA 100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）
5. 溶栓治疗的并发症

出血：最重要的并发症，最严重的出血是颅内出血，腹膜后出血症状比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。另外较重要的出血是肺动脉造影静脉穿刺部位，多形成血肿。少量出血可不处理；严重出血应立即停药，输冷沉淀或新鲜冷冻血浆，并给对羧基苄胺或6氨基乙酸。其它并发症：发热；过敏反应，链激酶多见；胃肠道反应；肌痛、头痛；复栓；DVT脱落。
PTE临床评分

Wells评分 7个变量：下肢深静脉栓塞症状和体征 3.0 未发现有比急性肺栓塞更具可能性的诊断 3.0 心动过速大于100次/分 1.5 4周内手术或制动 1.5 静脉血栓病史 1.5 咯血1.0 肿瘤1.0 分为低度可能性、中度和高度可能性组。低于4分认为是低度可疑。 5%被诊断肺栓塞、

临床类型

猝死型；肺动脉主干循环衰竭型：大块肺栓塞，突发呼吸困难、发绀、低血压、休克、右心衰等。肺梗死型：突然胸通、气短、咳血及胸膜摩擦音或胸腔积液，末端小动脉 “不能解释”的呼吸困难：胸痛、心动过速、呼吸急促、发绀、惊恐。多无肺梗死，临床常见。逐渐加重的呼吸困难：慢性血栓栓塞性肺高压，发病隐匿、缓慢，主要表现为重症肺高压和右心功能不全。

肺血栓栓塞症诊治进展

心血管疾病医院连续９０例尸检资料证实，段以发生率甚至高达５．％。０肺０８
作者单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州３００１００作者简介；应可净（９７）女，１５一，浙江省遂昌县人，主任医师，
博士生导师。
栓塞性疾病的防治已越来越成为近年来研究的上的急性ＰＥ占心血管疾病的１．％，Ｔ１１居肺血管疾热点。肺血栓栓塞症（ｕｍｏａｒｍｂｅｏｉ病的首位。有资料显示，ｐｌｎｒｔｏｏｍｂｌｍ，ｙｈｓ综合医院死于ＰＥ的患者Ｔ
中居第３位，若不及时诊治，病死率可达２％以上，膝关节置换术后ＤＴ的发生率在未预防组为５Ｖ在全部疾病死因中列第３位。中国医学科学院阜外３－％、预防组为１．％。部分研究结果报道ＤＴ０８８１Ｖ
目前临床上仍存在一些认识及治疗上的不足，因此关节周围骨折手术后ＤＶＴ生率的调查研究表明，发提高对ＰＥ的认识，范ＰＥ的诊断及治疗是当前经静脉造影证实ＤＴ规ＴＶＴ的发生率为４．％。３２极为迫切的任务。１ＰＥ的流行病学Ｔ
ｄｉ０９９．ｓ．７—８０２１．．３ｏ：．６／ｉｎ１１００．００１０１３ｊｓ６２０
【中图分类号】Ｒ６【献标志码】Ｃ５文
【章编号】１７．８ｏ２ｌ）２１２ — ４文６１００（００１．３７００

肺血栓栓塞症的诊断和防治进展

患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛
——注意测量双侧大小腿周径
– 浅静脉扩张 – 皮肤色素沉着 – 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
有症状DVT
20%
LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION
DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 – 静脉超声检查
有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%
儿童患者。 7. 操作快捷，可急诊检查。
敏感性、特异性高清晰显示栓子
CTPA与肺动脉造影的对照研究
CTPA与肺动脉造影比较：灵敏度为93.8% 特异性为83.3% 诊断急性PTE的符合率为89.3% 阳性预计值为88.2% 阴性预计值为90.9%
完全型充盈缺损
轨道征
鞍状血栓
LA7+8
Virchow’s 三要素 & 血栓形成
危险因素
获得性危险因素遗传性危险因素
血管壁损伤
危险因素-获得性
手术骨折创伤制动肿瘤外伤肥胖偏瘫妊娠和口服避孕药高龄吸烟
加强识别和预防DVT-PTE意识
VTE危险因素评价
卧床,旅行,手术, 心力衰竭等
手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等
D-dimer具有重要的排除诊断价值
应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。
PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。
对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，
无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。
深静脉血栓栓塞症（VTE） =深静脉血栓形成（DVT）＋PTE；肺梗死（PI）:肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而

肺血栓栓塞症治疗的研究进展

射，门诊操作不够简便，患者依从性也会受影响。ＶＫＡ也在上世纪５Ｏ年代被用于临床抗凝治疗。华
法林主要是竞争性抑制维生素Ｋ依赖的凝血因子ＩＩ、ＶＩＩ、ＩＸ、Ｘ前体的功能活性来起抗凝作用。华法林口服吸收完全，生物利用度１００％，在抗凝治疗中有明显优势，但其抗凝作用缓慢，容易受到食物、药物或其他疾病的影响，具有出血并发症，并需长期监
床死因中居第３位，仅次于肿瘤、心肌梗死。因此，
一
在临床治疗上具有重大意义，为新药研发的焦点。目前在研的利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙
班无疑已走在了研究的前列，成为近年来学术界所关注的新药物。这些新药都直接作用于凝血过
ＰＴＥ）的发病率在逐年增加，最近，ＣｏｈｅｎＡＴ等…通过建立流行病学模型估算出欧洲６个国家总人口３．１０４亿发生肺栓塞（ＰＥ）为９８／１０００００。未经治疗的ＰＴＥ病死率高达２５— ３０％，最新研究表明大约１０％的急性ＰＥ死于确诊后１—３个月内．３Ｊ，在临
测ＩＮＲ值，上述情况严重影响了华法林的临床应用。抗凝治疗是ＰＴＥ最基本的治疗手段，减少ＰＴＥ患者由于复发导致的病死率。目前广泛应用的抗凝
ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）复发及安全性的作用相当，且不需要监测ＩＮＲ值来调整用药剂量９。阿哌沙班

肺血栓栓塞症诊断和治疗的新进展

小至中等肺栓塞８梗死市巨大肺栓塞
通常血栓阻塞５％上的肺血溶栓治疗加肝素抗凝或介入清０管床。临床表现为突然发生的疗
约占住院病人的ｌ％－５２１
ＰＥＴ ②ＶｎＱｏ／：通气正常伴肺段或肺
ＰＥ辅助检查进展Ｔ
血浆Ｄ－聚体｛ｄｍｅ）二Ｄ—ｉｒ：Ｄ一二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用
下产生的可溶性降解产物，一个特为
叶的灌注缺损，如结合典型临床症状，可确诊ＰＥ。③ Ｖ／：部分肺的ＴｏＱｏ通气及灌注缺损或两者缺损不匹配，此时不能诊断Ｐ，因为任何肺实质ＴＥ病变（如肺炎）都可出现这种类型，必要时需作肺动脉造影。现根据ＨＯＥ（ｒｓｅｔｅｉｖｓＰＤＰｏｐｃｖｅ— ｉｎ
的检删方法
续１钟以上：除外新发生的心律５分失常、血容量或败血症所致上述隋低
况者为巨大肺栓塞非巨大肺栓塞是
指不符合巨大肺栓塞诊断标准的肺栓塞，在这类患者中，经超声心动图证实存在右心事收缩功能低ｒ的亚组
ＰＥ的临床表现谱根广，取决于Ｔ
临床炎型巨大肺栓塞
临席表现
治疗原则
阻塞的肺血管床的范围及原心肺疾病

肺栓塞的诊断和治疗的新进展(完整版)

肺栓塞的诊断和治疗的新进展（完整版）一、概述：1、定义：急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，本文探讨的肺动脉血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE，简称肺栓塞)是指血栓堵塞肺动脉动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

2、临床意义：①发病率高-在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；②易漏诊及误诊-国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高-可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降-可降至2-8% 。

3 、临床表现：症状多样无特异性。

轻者2-3个肺段可无任何症状，重者15-16个肺段可发生休克或猝死。

常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。

胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。

胸膜性胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。

这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。

有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右室缺血有关。

二、肺栓塞的诊断：1、肺栓塞可能发生的情况，如：（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎；（2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血；（3）晕厥发作；（4）原因不明的呼吸困难；（5）不能解释的休克；（6）低热、血沉↑、黄疸、紫绀等；（7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好；（8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影；（9）肺扫描有血流灌注缺损；（10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等。

2、肺栓塞的确诊方法：（1）肺动脉造影术，（2）CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影（CTPA），（3）磁共振造影（MRA），（4）放射性核素肺通气/灌注显像，（5）超声心动图有PTE的直接征象。

肺血栓栓塞症的治疗进展

ｌｉｓｍ。ＶＴＥ）最有前景的药物。此药比ＬＭＷＨ有更好的药效学特性和生物活性，预防术后ＶＴＥ已用于临床。四、介入治疗介入治疗急性Ｐ１＇Ｅ的适应证为：符合急性大面积ＰＴＥ的诊断标准，栓寨位于介入器械可及的部位，同时符合下述条件之一：有抗凝或溶栓禁忌证；经溶栓或积极内科治疗无效；致血流动力学不稳定；严重的呼吸困难、发绀及难以纠正的低氧血症患者；高龄、既往有心肺疾病患者；经皮心肺支持（ＰＣＰＳ）禁忌或不能实施；无条件开展开胸手术或有开胸手术禁忌证、术后再发者。介入治疗仍处于探索阶段，相关器械在逐渐发展和完善，虽然至今尚无公认安全有效的器械装置，但其安全性高、技术难度不大，近期疗效满意，是一种可逐步普及的有效方法，有着广阔的研究前景，若联合抗凝或药物溶栓效果更好。许多学者提倡选择经导管肺动脉内灌注溶栓药物作为肺栓寒溶栓方案旧１｜。如实施经皮穿刺下腔静脉滤过器置入术和经皮肺动脉置管溶栓治疗（即双介入治疗）安全有效，值得推广‘２２１。１导管内溶栓、血栓吸除术、导丝引导下行导管血栓捣碎术一般来说导管碎栓和除栓对３周以内的新鲜血栓有效，３周以上则疗效差或无效。慢性栓寨性肺动脉高压，由于其血栓机化，难以碎栓、吸栓，因而不适于导管碎栓、吸栓治疗，通常选择肺动脉内膜血栓剥脱术治疗。目前的方法有：（１）负压抽吸除栓；（２）利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流及文丘里现象碎栓和除栓；（３）旋转猪尾导管可同时用于肺动脉造影及导管内药物溶栓，可提高除栓疗效，但此方法碎栓后无法将血栓碎块吸出而阻塞远端肺动脉；（４）旋转网篮碎栓导管；（５）旋转涡轮碎栓导管。２局部机械消散术、电解取栓术３球囊血管成型术、球囊扩张碎栓术是将球囊血管成型术导管放置在肺动脉血栓部位，充气挤压使血栓破碎，以快速重建肺循环，降低肺动脉压。本法仅适用于新鲜血栓，而且不能吸出破碎的血栓。４导管碎栓和局部溶栓联合应用５下腔静脉阻隔术及置网术下腔静脉滤器（ｉｎｆｅｒｉｏｒ

肺血栓栓塞症的临床诊治进展

•医学综述•肺血栓栓塞症的临床诊治进展陈宗喻\杜娟2,张先明21.贵州医科大学临床医学院，贵州贵阳5500M;2•贵州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科，贵州贵阳5500M摘要:肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)为肺栓塞最常见的类型，是指来自静脉系统或右心血栓脱落后阻塞肺动脉或其分支所导致的疾病，阻塞范围达到一定程度后致呼吸循环系统障碍引起心肺功能、血流动力学等异常,从而诱发一系列的临床表现。

在曾经的临床治疗中，由于诊疗技术的落后及临床医生对肺血栓栓塞症的认识极其微薄，PTE易被误诊、漏诊，尤其易被缺乏临床经验的一线青年医师忽略，一度被认为是罕见病。

近年来，大量循证医学证据表明肺血栓栓塞症在我国已成为常见病。

肺血栓栓塞症具有高患病率、高复发率、高致残率、高病死率和高疾病经济负担的特点，已成为重大的健康问题，严重威胁公众人群健康的临床急症之一,有报道称肺血栓栓塞症是继冠心病、脑卒中后常见的重要死亡原因。

随着诊疗技术的创新发展及临床工作者的不断探究，不论是对诱发肺血栓栓塞症危险因素的认识，或是肺血栓栓塞症临床诊断思维或治疗方案的选择，都显现出现代医务者对肺血栓栓塞症更深层的认知。

但目前关于肺血栓栓塞症的诊治仍有一些问题，尤其是中危肺血栓栓塞症患者的治疗上目前未有一个统一的规范化诊治方案。

本综述主要概括了肺血栓栓塞症的诊治进展。

关键词:肺血栓栓塞症;诊断治疗;研究进展中图分类号：R563.5文献标识码：A文章编号：16744152(2020)07-11814)4D01：10. 16766/j. cnki. issn. 1674 - 4152.001460C linical diagnosis and treatm ent o f pulm onary throm boem bolismCHEN Zong-yu *, DU Juan, ZHANG Xian-ming* School of Clinical Medicine, Guizhou Medical University, Guiyang, Guizhou 550004, ChinaA b stract：Pulmonary thromboembolism (PTE) is the most common type of pulmonary embolism. It refers to a series ofclinical manifestations caused by obstruction of pulmonary artery or its branches after the detachment of vein or right heart thrombus. When the obstruction reaches a certain extent, it causes respiratory and circulatory system disorders, such as cardiopulmonary function, hemodynamics and so on. In the past, PTE was easily misdiagnosed and missed due to the backwardness of diagnosis and treatment technology and the poor knowledge of clinicians about PTE, especially neglectedby young doctors lacking clinical experience, which was once considered a rare disease. In recent years, a large numberof evidence-based medical evidence shows that PTE has become a common disease in China. PTE has the characteristicsof high morbidity, high recurrence rate, high disability rate, high mortality rate and high economic burden of disease. Ithas become a major health problem and one of the clinical emergencies that seriously threaten the health of the public. Ithas been reported that PTE is a common cause of death following coronary heart disease and stroke. With the innovative development of diagnosis and treatment technology and the continuous exploration of clinical workers, whether it is the understanding of the risk factors of inducing PTE, or the choice of clinical diagnostic thinking or treatment options of PTE,it shows that modem medical practitioners have a deeper understanding of PTE. However, there are still some problems inthe diagnosis and treatment of PTE, especially in the treatment of middle-risk PTE patients, there is no unified and standardized diagnosis and treatment program. This review summarizes the progress of diagnosis and treatment of PTE.Key w o r d s：Pulmonary thromboembolism；Diagnosis and treatment；Recent advance过去由于诊疗技术的落后及临床医生对肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE)的认识极其微薄，且肺血栓栓塞症发病隐匿，其严重性经常被低估，导致肺血栓栓塞症易被误诊、漏诊，尤其易被缺乏临床经验的一线青年医师忽略,一度被认为是罕见病。

肺血栓栓塞症(PTE)

PTE对循环功能的影响：栓子阻塞肺动脉后，受机械阻塞神经反射和体液因素引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，肺动脉高压。
①机械阻塞作用是栓塞后最重要的直接的影响因素，只有50%小血管床被血栓阻塞才出现显著肺动脉高压，在没有心肺基础疾病时，肺动脉压增高与阻塞面积呈正比，但机械阻塞的程度有时与血流动力学的改变不一致，在手术中钳夹一侧肺动脉时可不出现肺动脉高压，但当只有25%肺动脉阻塞时，可出现严重血流动力学改变，甚至休克，
1.肺泡死腔量增大：栓子阻塞肺血管，造成部分肺组织血流明显下降，使局部形成无灌注式低灌注区域，不能进行有效气体交换，导致死腔量增大。
2.通气受限：血栓栓塞后引起反向性支气管痉挛，（体液因子：5－羟色胺、组胺等）正常人如果其它部位肺组织气道阻力不高的话，在同样潮气量下肺内气体可重新分布，使通气血流比例失调面积相对减少，如大面积梗塞，发生广泛气道痉挛，出现明显呼吸困难。
PTE的临床症状： 1.呼吸困难及气短R＞20次/分，伴或不伴发绀：与栓塞面积成正关系。慢性反复发作性PTE以间断反复出现突发性呼吸困难。 2.胸痛：胸膜炎所致，过去认为是肺梗死所致，现认为是炎性介质所致胸痛往往提示栓塞部位，比较靠近外周预后可能较好。
3.晕厥：是PTE的唯一首发症状，表现为一过性意识丧失，多合并有呼吸困难和气促，可伴有晕厥前症状，头晕、黑蒙、视物旋转，晕厥往往提示预后不良，死亡率可高达40%左右。 4.烦躁不安，惊恐和濒死感，常见症状，由严重呼吸困难和剧烈胸痛所致，往往提示栓塞面积较大，预后差，但患者的神经精神反应状态起一定作用。
②对左心功能的影响：肺循环阻力增高→经肺静脉回左心房的血
流减少，左室舒张末期充盈压下降。体循环压力趋于下降，早期可兴奋交感神经，使心率、心肌收缩力增加，代偿维持期相对稳定，当无法代偿时，心排出量明显下降，血压下降，外周循环阻力增加，出现休克状态。

肺栓塞治疗进展(一)

肺栓塞治疗进展(一)肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是肺动脉及其分支被血栓或其它类型栓子堵塞引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

PE是常见的心血管疾病，在西方PE发病率仅次于冠心病和高血压，居第3位。

在过去的25年中，美国每年有50多万人患有症状性PE，死于PE的病人达5万人以上，死亡率达10％，位于肿瘤和心脑血管疾病之后，为死亡原因的第3位。

在老年人中，PE的发病率明显高于年轻人。

在合并有心血管疾病的老年人中，PE的发病率更高，成为临床上不容忽视的问题。

因此，早期诊断、即刻给予抗凝溶栓治疗是提高抢救成功率、改善预后的关键。

近年来，肺栓塞的治疗手段有了很大提高与改进，现结合有关文献综述如下。

1溶栓治疗目前积极的溶栓治疗是治疗肺栓塞的重要而有效的措施。

这类药物能促进纤溶激活酶原活化而使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，从而使血管内的血栓溶解、缩小或消除，改善血液动力学与气体交换，降低死亡率。

一般对于急性巨大PE、出现低血压及栓塞发生于5d以内者有较强的溶栓指征。

若栓塞发生的时间较长，因体内纤溶酶原已被显著消耗，会使溶栓效果降低。

此时应先滴注胎盘纤溶酶原150mg后再行溶栓，才能有效发挥溶栓药的作用。

溶栓治疗的禁忌证有活动性出血疾病、颅内新生物、近2个月内曾有急性脑血管病（脑血管意外）或颅内手术史。

相对禁忌证为2周内做过大手术或创伤、10d内做过活检或有房颤、高血压、消化性溃疡、亚急性感染性心内膜炎、肝肾疾病及出血体质等。

溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和组织纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）。

链激酶（streptokinase）为β溶血性链球菌产生，该药具有抗原性。

为预防过敏反应，用药前30min先静脉注射地塞米松5mg。

一般首剂25～50万IU溶于100ml生理盐水中，30min左右静脉滴注完毕，继之以10万IU／h的剂量连续滴注12～72h维持。

尿激酶（urokinase）为一种单链多肽类的β球蛋白，由正常人尿中或肾功能培养液中净化而得。

肺血栓栓塞症的诊断进展

肺血栓栓塞症的诊断进展李丹丹，许爱国（郑州大学第一附属医院，郑州４５００５２）关键词：肺血栓栓塞症；诊断ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－２６６Ｘ．２０１４．１８．０４０中图分类号：Ｒ５６３．５文献标志码：Ａ文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１４）１８－００９７－０４肺血栓栓塞症（肺栓塞）临床表现无特异性，轻者可无症状，重者表现为休克甚至猝死［１］；约１０％的急性肺栓塞患者会在发病的１～３个月内死亡［２，３］。

随着诊断意识及检查手段的提高，肺栓塞诊断率明显提高［４］。

现就肺栓塞诊断的研究进展进行综述。

１　肺栓塞的危险因素及分类大多数肺栓塞可能存在危险因素。

这些危险因素分为原发性和继发性，临床多为继发性。

如各种原因引起活动量减少易并发静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）；恶性肿瘤并发ＶＴＥ的危险性增高４～７倍，尤其是胰腺、脑、骨髓增殖性肿瘤、消化道肿瘤的危险性更高；自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）可以肺栓塞为首发症状；女性妊娠期、产褥期、口服避孕药、激素替代治疗等。

研究表明，妊娠期女性较非妊娠期女性罹患ＶＴＥ的风险增高５倍，产后３个月内风险增高６０倍［６］。

肺栓塞依据血流动力学改变分为：①大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜９０ｍｍ－Ｈｇ，或较基础值下降幅度≥４０ｍｍＨｇ，持续１５ｍｉｎ以上，占急性肺栓塞的不足５％，但短期病死率将近５０％；②非大面积肺栓塞：未出现休克和低血压的肺栓塞，若出现右心功能不全或超声心动图表现有右心室室壁运动减弱称为次大面积肺栓塞亚型，短期病死率为１％～１５％。

为强调肺栓塞早期死亡危险因子，目前更新的ＥＳＣ指南建议将低危、中危、高危分类取代非大面积、次大面积、大面积分类。

也有学者为强调治疗和预后建议分为四组：血压正常、心脏超声正常组，血压正常、右心衰竭组，低血压无低灌注组，低血压并低灌注或心脏骤停组，后三组常有血流动力学的严重改变，属于大面积肺栓塞［５］。

肺血栓栓塞症的若干进展

占３１％和２７）随着静脉导管使用的增多，腔静脉的血．５．９。上栓有增多趋势。Ｔ可以单发，多发或双侧的栓塞更为常见，ＰＥ但
右肺和下叶血流充沛。易出现栓塞。Ｐ更ＴＥ病理转归包括血栓溶解、化、通、动脉血栓形成、梗死和出血性肺不张口。机再肺肺］目前对肺栓塞的病理生理学改变已有广泛研究，变化复其杂多变，要是影响呼吸系统、流动力学及血管内皮功能，主血从而产生一系列心肺功能异常及血管内皮功能的改变］引发多。
光等３３只家兔动物实验研究结果表明。脉血栓的形状、静性
为８例／。９８２０年１９～００年为２．０６例／，示发病率有增加趋年提
势，静脉血栓形成（ｅｐｖｎｕｈｏｏｉ。Ｄ深ｄｅｅｏｓｔｒｍｂｓｓＶＴ）肺栓塞是最主要的基础疾病ｎ。瑛等分析了近１］梁间的１９例肺栓塞５年４
来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。是肺栓塞（ｕｍｏａｙｅｏｉ。Ｅ）常见的类型ｌ。发病ｐｌｎｒｍｂｌｍＰ最ｓ＿其】］率、死率及误诊率均较高。病ｌ流行病学

《肺栓塞诊治新进展》

一般华法林的起始剂量为3mg,主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.0～3.0之间时停用肝素。一般肝素应用7～10天，其中与华法林重叠3～7天，华法林至少应用3～6个月，
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介入治疗
肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困
难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。
肺源性呼吸困难的鉴别诊断
• 一、上呼吸道疾病：咽后壁脓肿、喉脓肿、气管异物 • 二、支气管与肺疾病：感染性：支气管炎、肺炎、肺结核
变态反应性：支气管哮喘间质性肺疾病：间质性肺炎、纤维化阻塞性肺疾病：ＣＯＰＤ肺血管病变：肺栓塞其他原因：ＡＲＤＳ、ＭＯＤＳ
• 三、胸膜疾病：气胸、大量胸水 • 四、纵隔疾病：急慢性纵隔炎、肿瘤 • 五、胸廓运动及呼吸肌功能障碍：格林-巴利
物,溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。
普通肝素以750～1000IU/h或15～20IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的
1.5～2.0倍或应用低分子量肝素制剂每隔12h皮下注射一次。
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肺栓塞的分类
• 根据患者临床表现和病理生理基础,肺栓塞可分为三种类型； • (1)大块PE：2个或以上肺叶栓塞,临床上有休克或低血压(收缩压
﹤90mmHg或血压下降>40mmHg,持续15min以上),可猝死、须及时抢救。
• (2)次大块PE：有右心功能不全,无血流动力学紊乱； • (3)非大块PE：无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。
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抗凝治疗