基本公共卫生服务慢性病人规范管理
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理基本公共卫生服务慢病管理是指通过公共卫生服务体系，对慢性疾病患者进行全面的预防、治疗和管理，以提高患者的生活质量和健康水平。
慢性疾病是指病程较长、病情较稳定并且对患者生活产生持久影响的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
基本公共卫生服务慢病管理的目标是通过科学、系统、全面的发展方式，综合运用预防、治疗、健康教育和康复等手段，全面提高慢性病患者的健康水平和生活质量。
实施基本公共卫生服务慢病管理的重点是以初级卫生保健机构为基础，通过家庭医生签约、健康档案建立、慢病管理信息系统等方式，建立起包括早期干预、规范诊疗、药物管理、健康教育和康复服务在内的全面慢病管理体系。
基本公共卫生服务慢病管理的关键是早期干预。
早期干预是指在慢性病患者出现病情恶化前，通过合理的健康检查和生活干预措施，提高患者的生活方式，预防和延缓疾病的发展。
早期干预的核心是建立慢病患者健康档案，通过定期开展健康体检和个别的指导，及时掌握慢病患者的健康状况，及时进行干预和治疗，以避免疾病的进一步发展。
基本公共卫生服务慢病管理的另一个重要环节是规范诊疗。
慢性疾病的治疗是一个系统性工程，需要通过多学科、多专业的合作来实施。
规范诊疗的关键是建立健全的诊疗指南和操作规范，确保患者能够得到标准化的诊疗服务。
此外，慢病管理也要充分尊重患者的知情权和选择权，充分听取患者的需求和意见，为患者提供个性化的诊疗方案。
基本公共卫生服务慢病管理的第三个重要环节是药物管理。
慢病患者通常需要长期服药，并且服用的药物种类和剂量较多。
药物管理的关键是确保患者合理、正确地使用药物，并建立起患者药物管理的系统。
可以通过药店和社区医疗机构之间的合作，实现对慢病药物的统一配送和监管，避免药物浪费和滥用，提高患者对药物的使用合规率。
基本公共卫生服务慢病管理的最后一个重要环节是健康教育和康复服务。
健康教育是指向患者提供健康知识和技能，帮助患者改变不良生活方式，提高患者自我管理的能力。
国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范
三、慢性病患者健康管理 服务规范解读
国家基本公共卫生服务规范结构
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
– 方便基层医疗卫生机构进行操作
四、服务要求
– 保证服务得到开展的辅助条件及要求
五、考核指标
– 直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标
六、附件
– 与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写
• 健全绩效考核机制，完善考核方案，细化 考核内容，合理设定考核指标，开展基本 公共卫生服务项目考核，并将考核结果与 人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行 第三方考核。
• 要加强服务工作量数据上报和管理，建立 数据月报或季报制度，并以适当形式公布 。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现， 要通过通报批评、取消服务资格、扣减经 费补助等方式予以严肃处理。
患者健康管理技术体系
-高血压患者健康管理服务规范（1）
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容
–筛查 • 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。
• 发现异常，复查或转诊。 • 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。
–原发性高血压患者健康管理 • 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 • 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 –空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等
为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构 作为补充。
关于做好2013年国家基本公共卫生服务 项目工作的通知 卫计生发〔2013〕26号
• 提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康 体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病 患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知 晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范 提供服务，2013年，以县（区、市）为单位，高血 压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%和20%以 上，全国管理人数分别达到7000万人和2000万人以 上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊 服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药 指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。
国家基本公共卫生服务项目慢病管理
糖尿病患者健康管理服务考核方法
三、评分标准（满分5分） ①抽查糖尿病患者规范管理：4分； 得分=（抽查的规范管理率/80%×4分）－（不真 实档案数×1分）； 抽查的规范管理率≥80%，得分=4分－（不真实档 案数×1分）； 有4（2）份及以上不真实档案，得分为0分。 ②抽查患者血糖控制：1分； 得分=抽查的患者血糖控制率/50%×1分； 抽查的血糖控制率≥50%，得分=1分；
糖尿病患者健康管理服务考核方法
一、指标说明：
核实基层医疗卫生机构对管理的2型糖尿病患 者按2011年国家规范提供健康管理服务的情况和 血糖控制情况。 ①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档 案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人 数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数 ×100%。
②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近 一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年 内已管理糖尿病患者人数×100%。
空腹血糖控制达标值为≤7.0mmol/L。
二、督导情况
慢病患者的管理情况
分别抽取90例高血压及90例糖尿病未失访患 者（各社区卫生服务中心管理的高血压病人10例 ，糖尿病病人10例），参照《国家基本公共卫生 服务》慢病患者健康管理核查表进行电话核实。 患者健康管理档案的真实性高血压为42.3%，糖 尿病为43.3%；在真实的管理档案中规范化管理 率高血压为68.4%，糖尿病0%（均不规范管理） ，均未达到80%以上的要求。在真实的管理档案 中时点控制率高血压为81.6%，糖尿病为69.2% ，达到≥50%的要求。
血压控制达标值为<140/90mmHg。
糖尿病患者健康管理率
一、计算方式： 糖尿病病人估算数=常住人口数×58%(35周
岁以上人口数在全人口中的比例）×6.5% 糖尿病健康管理率=年内累计管理的糖尿病病
基本公共卫生服务慢病管理
措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 告知或预约下一次健康管理服务
的时间。
精品课件
老年人健康管理服务记录表
健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力 评估表Microsoft Word 文档.doc
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
精品课件
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相 应的慢性病患者健康管理。
精品课件
注意事项
3、健康体检与健康指导并重。 4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。 5、健康指导要有针对性。
精品课件
慢性病患者健康管理
精品课件
慢性病患者健康管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容
高血压/糖尿病筛查---管理率 每年4次随访---规范管理率、控制率 每年1次全面健康检查---控制率
基本公共卫生服务项目
（老年人、慢性病、严重精神障碍患 者健康管理规范）
剑川县弥沙卫生院 公卫科 颜焯坤
2015.4 精品课件
主要内容
65岁及以上老年人健康管理 慢性病（高血压 糖尿病）健康管理 严重精神障碍患者健康管理
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
基本公共卫生服务规范
并存的临床情况
·脑血管病 缺血性卒中, 脑出血，短暂性脑缺血发 作
· 心脏疾病 心肌梗死史, 心绞痛，冠状动脉血运重 建，充血性心力衰竭
·肾脏疾病 糖尿病肾病，肾功能受损 血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)
女性＞124μmol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿(＞300mg/24h)
常见规范性问题
06 药物治疗不规范
单药治疗、联合用药不合理（同类药物联用）、剂量不足、用法不正确、 未及时调整用药等
07 危险因素和综合控制不到位
随访未询问症状、并发症/合并症，未按要求监测体重和腰围 未提供有效的戒烟、限酒、运动和饮食指导：把干农活当运动、日主食量
/摄盐量估计不准确或填写统一值、指导建议千篇一律、未注意禁忌症、 目标值不合理（如盐摄入量、腰围短期内下降目标过大、BMI正常者建议 增重）等
·年龄 男性＞55岁，女性＞65岁
·吸烟 ·血脂异常 TC ≥ 5.7mmol/L(220mg/dL)或 LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL) 或HDL-C ＜1.0mmol/L (40mg/dL) ·早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄男性＜55岁， 女性＜65岁 ·腹型肥胖或肥胖 腰围男性≥90cm，女性≥85cm BMI≥28kg/m2
如大部分患者日摄盐量记录为轻
日摄盐量评估
家庭消耗量法：一个月食盐的使用量，计算每人每天的摄入量（在盐袋上或容器上标注开袋日期）。 如一家4口人，每天2人在家吃3餐饭,2人在家吃1 餐饭，一个月吃2包盐（400克/包）人均盐摄入量 =800/30/（2人日+2人日/3）=10克/日 调味品折算法：其他调味品等量折算， 1克盐 = 8克酱油 = 5克味精 = 2克鸡精 粗略估计法：根据当地平均水平粗略估。全省抽样调查24小时尿钠估算日摄盐量平均约10克，自评口 味适中即采用该数值，若偏清淡或偏咸适当加减2克，很清淡或很咸适当加减4克，建议将口味偏咸人 群纳入高血压高危人群管理
基本公共卫生服务慢病管理
多种危险因素导致，包括吸烟、饮酒、不健康饮食、缺乏运 动等；多数无法治愈，需要长期甚至终身治疗和管理；致残 率和致死率高。
慢病现状与挑战
全球慢病现状
慢病是全球主要疾病负担，导致大量患者长期残疾和死亡，给社会和家庭带来巨大经济负担。
中国慢病现状
慢病在我国也呈高发态势，且发病年龄呈现年轻化趋势，防控形势严峻。
05
慢病康复与照护
康复评定与方案制定
康复评定
包括身体状态、心理状态、社会适应能力等方面，以及生命体征监测、常规检查 等。
方案制定
根据康复评定结果，针对不同患者的实际情况，制定个性化的康复方案。
康复技术应用与推广
01
02
03
传统康复技术
如针灸、推拿、拔罐、中 药敷贴等。
现代康复技术
如运动疗法、作业疗法、 言语疗法、心理疗法等。
详细描述
在这种模式下，医生或专业医务人员与患者建立长期的合作关系，提供全面的医 疗服务和健康指导，同时鼓励患者积极参与自己的健康管理计划，提高慢病管理 的效果和患者的满意度。
以健康为导向的慢病管理案例
总结词
以健康为导向的慢病管理案例，注重预防和健康促进，通过 提供健康体检、健康教育、健康咨询等服务，提高公众的健 康意识和健康素养，预防慢病的发生。
高危人群筛查与干预
高危人群定义
根据危险因素和患病风险，确 定高危人群的范围和特点。
筛查方法
通过调查、体检等手段，对高 危人群进行筛查，及时发现潜
在的慢病患者。
干预措施
针对高危人群采取预防和控制 措施，如改善饮食、增加运动
量、提醒定期检查等。
患者管理与教育
患者登记
定期随访
基本公共卫生服务-慢性病人规范管理
节约医疗资源
规范管理可以控制病情，减少医疗资源的浪费，提高资源利用效率。
慢性病人规范管理的目标和原则
目标
• 促进健康 • 控制疾病 • 提高生活质量
原则
• 个体化 • 规范化 • 综合化
慢性病人规范管理的步骤和流程
1
评估与诊断
根据患者基本情况，进行病史采集、体格检查和辅助义
慢性病是指病程长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病等。
2 分类
根据慢性病的发病机制和病理生理特征，可将慢性病分为代谢性疾病、免疫性疾病、神 经退行性疾病等几类。
慢性病人规范管理的重要性
提高患者生活质量
规范管理可以有效控制病情，避免病情恶化，提高患者生活质量。
减轻医疗负担
基本公共卫生服务-慢性 病人规范管理
本次演讲将为大家介绍基本公共卫生服务的重要性，并重点探讨慢性病人规 范管理的内容和实施，让我们一起了解这一领域的发展和前景。
基本公共卫生服务介绍
服务覆盖面
公共卫生服务是指以政府为主导，面向全社会提供 的公共卫生服务，旨在维护和提升人民身体健康水 平。
服务内容
公共卫生服务内容包括个人基本医疗卫生服务、公 共场所卫生和职业卫生等，主要通过健康促进、疾 病预防和健康管理等方式来实现。
电子病历
使用电子病历，方便医务人员查 阅患者信息，评估患者病情，开 展规范管理。
社区资源
充分利用社区资源，开展康复训 练、健康宣传、健康促进等活动， 提高患者自我管理能力。
慢性病人规范管理的成效和前景
控制病情 减轻医疗负担 患者满意度提高
降低医疗风险 节约医疗资源 未来发展前景广阔
提高生活质量 降低医疗费用 医疗卫生服务水平提高
国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件【19页】
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
随访管理 （一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续 上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险 因素监测”甘肃省调查结果显示高血压患病率 为20%左右，我省患病率肯定是高于全国的 百分比。 1. 建立规范、有效的高血压管理模 式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾 病预防控制机构相互协作的高血压一体化管 理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率 提高10-20％，血压控制达标率提高10-20 ％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重 症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平 稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
基本公共卫生服务慢病管理
组织架构与职责
建立由卫生行政部门牵头，多部门参与的慢病管理工作机 制。
明确各级医疗卫生机构在慢病管理中的职责和任务，建立 考核评估机制。
慢病管理流程
开展慢病危险因素监 测，对高危人群进行 筛查和干预。
提供个性化的健康管 理方案，包括饮食指 导、运动建议、药物 治疗等。
开展全民健康教育和促进，提高公众对慢病预防 和管理的认识和意识。
加强专业人才培养
加强慢病管理专业人才的培养和引进，提高慢病 管理队伍的整体素质和水平。
THANK YOU.
我国慢病管理发展趋势
01
覆盖范围不断扩大
随着基本公共卫生服务项目的推进，慢病管理覆盖范围将不断扩大，
逐步覆盖全人群。
02
服务内容多样化
未来，基本公共卫生服务慢病管理项目将进一步拓展，包括慢病危险
因素监测、健康管理、干预措施等。
03
管理效果评估强化
为了提高慢病管理的效果，未来将更加注重对慢病管理的效果评估和
控制吸烟与饮酒
通过宣传戒烟、限制酒驾等措施，降低吸烟和饮 酒对健康的危害。
慢性病筛查与监测
筛查项目设计
根据不同慢性病的发病特点，制定相应的筛查项目，如高血压、 糖尿病等。
筛查计划制定
根据筛查项目设计，制定合理的筛查计划，包括筛查时间、地点 、对象等。
健康监测与报告
对筛查出存在慢性病风险的人群进行定期监测，并及时向其提供 健康状况报告，以便早期干预和治疗。
慢病现状与挑战
1 2
全球范围内
每年约有1700万人死于NCDs，其中80%发生 在中低收入国家。
中国现状
慢病死亡占总死亡比例逐年上升，且发病年龄 呈现年轻化趋势。
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理慢性病，已经成为我们健康生活的一大威胁。
高血压、糖尿病、心脑血管疾病等等，这些慢性病不仅影响着患者的生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的负担。
而基本公共卫生服务中的慢病管理，就像是为慢性病患者点亮的一盏明灯，为他们的健康护航。
什么是基本公共卫生服务慢病管理呢？简单来说，就是通过一系列的措施和方法，对慢性病患者进行监测、评估、干预和管理，以达到控制病情、预防并发症、提高生活质量的目的。
首先，慢病管理会为患者建立健康档案。
这就像是为患者的健康状况做了一个详细的“记录册”，里面包含了患者的基本信息、病史、家族史、生活习惯等等。
通过这份档案，医生能够全面了解患者的情况，为后续的治疗和管理提供依据。
接下来是定期的随访。
医生或者健康管理师会按照一定的时间间隔，与患者进行沟通和交流。
了解患者的病情变化、用药情况、饮食和运动情况等。
如果患者的病情有了变化，比如血压升高了、血糖控制不好了，医生会及时调整治疗方案。
健康教育也是慢病管理中的重要一环。
很多慢性病患者对于自己的疾病并不了解，不知道该如何预防和控制。
通过健康教育，向患者普及慢性病的相关知识，让他们知道如何合理饮食、适量运动、保持良好的心态等等。
比如，对于高血压患者，会告诉他们要少吃盐、多吃蔬菜水果；对于糖尿病患者，会教导他们如何控制饮食中的糖分摄入，以及如何进行血糖监测。
在慢病管理中，社区的作用也不可小觑。
社区可以组织各种健康活动，如健康讲座、义诊等，提高居民对慢性病的认识和重视程度。
同时，社区还能为患者提供一些便利的服务，比如上门随访、送药服务等，让患者感受到关怀和支持。
然而，在实际的慢病管理工作中，也面临着一些挑战和问题。
一方面，患者的依从性是一个难题。
有些患者对疾病不够重视，不按时服药、不改变不良的生活习惯，导致病情难以控制。
这就需要我们加强对患者的教育和引导，让他们认识到慢性病管理的重要性。
另一方面，医疗资源的不足也限制了慢病管理的效果。
国家基本公卫项目慢病管理工作
国家基本公卫项目慢病管理工作国家基本公共卫生项目慢性病管理工作是我国公共卫生事业中的一项重要工作。
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率不断增加，对人民健康和社会发展带来严重影响。
因此，国家基本公共卫生项目慢性病管理工作的实施至关重要。
慢性病管理工作的目标是通过预防、控制和治疗慢性病，提高人民健康水平，减轻疾病负担，提高生活质量。
具体来说，慢性病管理工作包括以下几个方面：首先，加强慢性病的监测和预防。
通过建立健全的慢性病监测系统，对慢性病的发病情况进行实时监测，并制定相应的预防策略和措施。
同时，加强对慢性病的预防宣传，提高人民群众的健康意识和自我保健能力，减少慢性病的发生。
其次，加强慢性病的早期筛查和管理。
通过健康体检、问诊和相关检测，及早发现慢性病的患者，并建立健全的慢性病管理档案。
对于早期发现的患者，开展定期随访和管理，提供个体化的治疗和康复指导，减少病情进展和并发症的发生，延缓疾病进展。
同时，加强慢性病的规范治疗和康复。
制定和实施慢性病的诊疗指南和管理规范，提高医务人员的诊疗水平和治疗效果。
加强慢性病患者的康复护理工作，提供专业的康复服务，帮助患者提高生活质量和自理能力。
另外，加强慢性病管理的信息化建设。
建立慢性病管理信息系统，提高患者信息的管理和共享，实现医疗资源的优化配置和患者管理的精细化。
通过信息化手段，实时监测患者的病情和用药情况，提供精准的医疗服务和健康管理。
最后，加强慢性病管理的综合协同。
建立慢性病管理工作的协作机制，加强不同部门和机构的合作，形成工作合力。
加强国际合作和交流，借鉴其他国家的先进经验和技术，提高我国慢性病管理工作的水平和效果。
总之，国家基本公共卫生项目慢性病管理工作是保障人民健康的重要举措。
通过加强慢性病的监测、预防、早期筛查、治疗和康复，可以有效减轻慢性病带来的健康和社会负担，提高人民健康水平，实现社会的可持续发展。
公共卫生服务慢性病管理
公共卫生服务慢性病管理慢性病是指病程较久，病程进展缓慢的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
据世界卫生组织的数据显示，慢性病是全球最主要的健康挑战之一，占所有死亡的63%。
在中国，慢性病已经成为人口的首要健康问题。
慢性病的治疗和管理需要长期的跟踪和持续的医疗保健。
公共卫生服务在慢性病管理中起着重要的作用。
以下是公共卫生服务在慢性病管理中的几个方面：1.健康教育和宣传：公共卫生服务可以通过宣传和教育活动向公众传播慢性病的相关知识和预防措施。
例如，针对心脏病的宣传活动可以教育公众如何改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食和增加体力活动。
2.疫苗接种和筛查：公共卫生服务可以提供慢性病相关的疫苗接种和筛查服务。
例如，疫苗可以预防病毒性肝炎和HPV感染，这些疾病与肝癌和宫颈癌等慢性疾病有关。
3.早期诊断和治疗：公共卫生服务可以提供早期慢性病的筛查和诊断服务，以便及早发现和治疗。
通过早期干预，可以减少慢性病的进展和患者的病情恶化。
例如，早期的高血压和糖尿病的诊断和治疗可以预防心血管疾病的发展。
4.健康管理计划：公共卫生服务可以制定和实施慢性病的健康管理计划，提供个体化的医疗和护理服务。
这些计划可以包括定期的随访、疾病管理培训和指导，以及个人医疗记录的管理等。
通过健康管理计划，可以提高患者的疾病自我管理能力，减少疾病的复发和住院率，提高生活质量。
5.监测流行病学和疾病控制：公共卫生服务可以进行慢性病的流行病学监测和风险评估，了解患病率和风险因素的变化趋势，并制定相应的疾病控制策略。
例如，公共卫生部门可以通过监测吸烟率和肥胖率来制定相应的防控措施。
6.寻求组织和政策支持：公共卫生服务可以发挥促进和协调的作用，将各个相关部门和利益相关者团结起来，共同参与慢性病的管理。
例如，公共卫生部门可以协调医疗机构、社区组织和非政府组织的合作，共同制定慢性病管理政策和行动计划。
总之，公共卫生服务在慢性病管理中的作用不可忽视。
基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理服务规范
基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者以及2型糖尿病患者。
二、服务内容和要求（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到卫生院（村卫生所）就诊时为其测量血压，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对2型糖尿病高危人群建议每年至少测量1次空腹血糖，对确诊病人管理。
（二）随访评估对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压或血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L或出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；并出现高血压危象或酮症酸中毒苗头症状、体征或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院（村卫生所）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg、空腹血糖值＜7.0 mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次控制不满意，（收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg、空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压、降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压或血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
基本公共卫生慢性病管理服务规范
基本公共卫生慢性病管理服务规范慢性病管理是当代医疗服务的重要组成部分，针对慢性病患者提供系统、全面的管理服务，可以降低疾病的发病风险、保障患者的生活质量，对于社会公共卫生具有重要意义。
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，如何提供基本公共卫生慢性病管理服务规范，以下是一些建议。
一、组织机构建立包括政府部门、医疗机构、社区卫生服务机构在内的组织机构，负责慢性病管理服务的规划、组织、实施和监督。
政府部门需提供政策、指导、资金等支持，推动慢性病管理服务的开展。
二、医疗机构建立慢性病管理服务团队，包括具备相关专业知识的医生、护士和健康管理师等。
医疗机构应配备必要的设备，如血压计、血糖仪等，以确保患者的测量和监测工作的准确性。
三、社区卫生服务机构社区卫生服务机构承担慢性病管理服务的基层责任，提供高血压和糖尿病的基本诊断、治疗和随访等服务。
社区卫生服务机构应组织定期的健康教育活动，提高患者的慢性病管理意识。
四、慢性病管理服务流程1.健康检查：对于高血压和糖尿病患者，医疗机构和社区卫生服务机构应组织定期的健康检查，包括血压测量、血糖测量、生活方式评估等。
2.评估和诊断：通过患者的检查结果和病史，医护人员对患者进行评估和诊断，确立患者的病情和慢性病管理方案。
3.指导和教育：医护人员对患者进行生活方式修改、饮食控制、药物治疗等方面的指导和教育。
4.规范治疗：根据患者的病情和需求，医护人员进行规范治疗，包括用药、手术等。
5.随访和复查：医护人员对患者进行定期的随访和复查，确保患者的病情得到控制和管理。
五、健康管理师角色健康管理师是慢性病管理服务团队的重要成员，可以承担生活方式评估、指导和教育等工作。
健康管理师应具备相关的专业知识和技能，包括慢性病管理的理论知识、健康教育技巧等。
六、信息管理建立慢性病管理信息系统，记录患者的基本信息、检查结果、随访记录等，并确保信息的安全和保密。
信息系统可以提供数据分析和报告，为决策者和研究人员提供参考依据。
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理一、建立健康档案为慢性病患者建立健康档案是慢病管理的基础。
档案应包括基本信息、健康状况、患病情况、治疗情况等。
通过建立健康档案，可以对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，为后续的慢病管理提供依据。
二、定期检测定期检测是慢病管理的重要环节。
根据患者的病情和自身认知情况，制定个性化的检测计划，包括定期检查、化验等，以便及时了解患者的病情变化和治疗效果，为后续的干预和管理提供依据。
三、健康教育健康教育是慢病管理的重要手段。
通过开展慢性病防治知识宣传、健康讲座等活动，提高患者对慢性病的认知水平，增强自我保健意识，改变不良生活习惯，降低慢性病的发病率和复发率。
四、评估与分类评估与分类是慢病管理的关键环节。
通过对患者的病情状况和治疗情况进行评估，将患者分为不同的类别，针对不同类别的患者制定个性化的干预和管理方案，提高管理效果。
五、干预与管理根据患者的具体情况，制定个性化的干预和管理方案。
方案应包括药物治疗、非药物治疗、生活方式调整等方面的内容。
通过实施干预和管理方案，达到控制患者病情、提高生活质量的目的。
六、患者随访患者随访是慢病管理的重要环节。
通过定期对患者进行随访，了解患者的病情状况、治疗情况和生活习惯等方面的情况，及时发现并解决存在的问题，确保患者病情得到有效控制。
七、培训与指导为提高医务人员慢病管理的能力和水平，应定期开展培训和指导活动。
培训内容包括慢病管理的基本理论、管理方法、干预方案制定等方面的知识。
通过培训和指导，提高医务人员的慢病管理能力，为患者提供更好的服务。
公共卫生服务慢性病管理
慢性病管理内容介绍一. 首先了解慢性病是什么,包括哪些疾病慢性病简称：慢病是指一些长期持续存在,不易治愈的疾病;包括：心脑血管疾病高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等;慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者;二. 为什么要重视慢病的管理1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病,其中心脑血管病者约有200万人,慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上;2.慢病特点：慢病患病率高,知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病,需要长期管理;三．慢性病的规范管理根据慢病管理服务规范,对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理;1慢病患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问;2对确诊的高血压患者,村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估,对用药、饮食、运动、心理等健康指导; 高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;3对确诊的2型糖尿病高危人群筛查检测血糖空腹在以上；餐后2小时或随机检测血糖在以上；正在进行药物治疗的患者,只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病患者进行登记管理,村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导;2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括：血压、体重、空腹血糖指血测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图四．重性精神疾病患者管理1.服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者;重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的,临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病;主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等;2.服务内容1建立健康档案;在将重性精神疾病患者纳入管理的时候,除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外,还应为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案;除个人基本信息外,还包括患者监护人姓名、监护人、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等;2对于纳入健康管理的患者,每年至少随访4次;随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息,督导患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处臵或转诊,并进行紧急处理;3重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查,可与随访相结合;内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查;。
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主要内容
• 社区卫生服务在慢性病防治中的重要作用 • 慢性病管理和治疗过程中医患沟通技巧 • 高血压患者的规范管理 • 糖尿病患者的规范管理 • 重症精神病患者的规范管理
一、社区卫生服务在慢性病防治中的 重要作用
➢社区和社区卫生服务的概念 ➢社区卫生服务的发展背景 ➢社区卫生服务的内容和形式 ➢社区卫生服务在慢性病防治中的重要作用
健康
疾病
健康管理
不
处于
进入
发生
出现
疾病
同
低危险
疾病危险
早期
临床
的
状态
状态
改变
症状
预 后
疾病管理
一级预防
二级预防
三级预防
我国慢病社区综合防治的策略
• 关口前移—控制危险因素为本的策略 • 重心下移—坚持以社区为平台的策略 • 防治结合的策略：健康管理与疾病管理 • 干预措施科学性和可行性并重策略 • 多部门协同作战策略 • 人人参与策略
Hospital 医院
慢性病防控体系
• 为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的 通知》（国发〔2009〕12号）和《中共江苏省委江苏省 人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发 ﹝2009﹞7号）精神，根据卫生部、财政部、国家人口计 生委《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》 （卫妇社〔2009〕70号）规定
慢性病是生活方式疾病，这类疾病主 要是由于长期紧张疲劳、不良生活习惯、 有害的饮食习惯、环境污染暴露，忽视自 我保健和心理应变平衡逐渐累积而发生的 疾病。
（美国CDC)
慢性病的特点
• 慢病是非传染性疾病 • 发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈，且
很难治愈
• 1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例 呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升 到2000年的80.9%，死亡数将近600万。
以病人为中心的服务内容
认识疾病 治疗疾病 预防疾病
手段
理解病人 服务于病人 满足病人需要
前提
尊重和理解病人
病人的需要：
• 生理需要：饥饿、性欲、疲劳、睡眠、生育、母性 • 安全的需要：焦虑、恐惧等情绪反应－－疏导 • 爱与归属的需要：失落、孤独、抑郁、烦闷、愤怒
需要关心、体贴、帮助、照料 • 尊重的需要：作为弱者－－自我评价降低 • 自我实现的需要：康复期病人－－看到未来的希望
➢ 城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院建立35岁以 上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊 首诊测血压的比例≥95％。
重性精神疾病管理
• 辖区重性精神疾病病人登记率≥60% • 城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院在专
科机构指导下治疗管理居家的重性精神病 人，并进行康复指导
国家基本公共卫生服务规范
• 英国的国家经营模式：全民免费。 经费来源－－国家税收
• 德、加、日、澳等国的国家计划管理及私人提供 服务相结合的管理模式：社会医疗保险为主
费用来源－－国家、单位、个人共同承担
• 美国以私营为主体的运行模式：商业医疗保险
借鉴和启示
➢ 社区卫生服务的发展需要卫生制度和政策的保障
➢ 政府对社区卫生服务的投入越来越取向于对需方 的投入，为居民购买卫生服务，既体现了政府的 职能，又促使社区卫生服务组织改善服务质量， 提高服务效率。
日本“过劳死”预防协会提示的十大危险信号
• 1、将军肚早现。 • 2、脱发、斑秃、早秃。 • 3、频频去卫生间。 • 4、性能力下降。 • 5、记忆力减退。 • 6、心算能力越来越差。 • 7、做事经常后悔，易怒、烦躁、悲观，难以控制自己的
情绪。 • 8、注意力和精力越来越差。 • 9、睡觉时间越来越短，醒来后也难以解乏。 • 10、经常头疼、耳鸣、目眩，检查也没有结果。
江苏省2002年居民营养与健康调查结 果
• 15岁以上人群高血压患病率25.1% 标化患病率19.3%
• 18岁以上人群超重或肥胖29.0% • 糖耐量异常2.5% • 糖尿病患病率3.7% • 血脂异常率20.3%
不可修饰的 危险因素
• 年龄 • 性别 • 基因
行为危险因素
• 吸烟 • 膳食 • 酗酒 • 运动
WHO 2002年发表了饮食、体 力活动和健康关系的报告，指出不健 康饮食和静坐生活方式是冠心病、脑 卒中、高血压、2型糖尿病、某些肿 瘤和肥胖的主要危险因素。
生活方式
• 据世界卫生组织（WHO）估计，全球60%的死亡 主要归因于不良行为和生活方式。
• 我国人群死亡前十位疾病的病因和疾病危险因素中， 行为生活方式因素占37.73%，生物学因素占 31.43%，环境因素占20.04%，医疗卫生保健因素 占10.08%。
随着我国城市化进程及我国卫生服务 改革与发展的步伐不断加快，以及医学模 式的转变，社区卫生服务将在慢性非传染 性疾病的防治中发挥重要作用。
慢性非传染性疾病（noncommunicable disease, NCD）
指以生活方式、环境危险因素为主引起的 肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺 疾患等为代表的一组疾病
社区卫生服务的定位与任务
• 定位
健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育
• 任务
– 常见病、多发病和诊断明确的慢性病治疗和康复 – 满足基本卫生需求
社区卫生服务的特点
➢ 综合性 ➢ 公平性 ➢ 可及性：价格、地理 ➢ 可接受性：服务方式等 ➢ 连续性 ➢ 注重预防 ➢ 多方参与
国外社区卫生服务的概况
➢《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室 和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医 疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生 服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构 提供国家基本公共卫生服务可参照执行。
➢地方各级卫生行政部门可根据本《规范》 的基本要求，结合当地实际情况制订本地 区的基本公共卫生服务规范。
➢《规范》也可作为各级卫生行政部门开展 基本公共卫生服务绩效考核的依据。
• 2009年10月卫生部下发了《国家基本公共卫生服 务规范》（2009年版），对国家基本公共卫生服 务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指 标及服务记录表单等作出了规定。
• 《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案 管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕 产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传 染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿 病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
什么是社代引入 社区（community）
一定数量的社会群体组成的生活共同体，这个群体 具有：
• 共同的意愿 • 相近的习俗 • 相同的规范
家庭是社区的单位、社区是宏观社会的缩影
• WHO对城市社区的描述：一个有代表性的社区， 其人口大约在10万-30万，面积在0.5-5万平方公 里
• 慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因， 城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和 79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是 不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。
中国慢性病报告2006
• 《中国心血管病报告2007》指出：我国心血管 病患者已达2.3亿，医疗费用1300亿元，在 2006～2015年间，心脏病、中风和糖尿病将造 成5580亿美元的损失。我国现有高血压患者2亿， 脑卒中700万，心肌梗死200万，心力衰竭420 万，每年心脏性猝死54万，为全球之首。每10 个成年人中应有2个是心脏病，每10.5秒就有1人 死于心血管病。
社会 经济 文化 环境
过渡性危险因素
• 血压 • 血糖 • 超重/肥胖 • 血脂
结局
• 冠心病 • 脑卒中 • 周围血管疾病 • 数种肿瘤 • COPD、肺气肿
多数地区的最主要危险因素
Inactivity 体力活动不足
Unhealthy Diet 不健康饮食
Alcohol 饮酒
Tobacco 烟草使用
我国农村社区是指：乡镇、村
社区的社会作用
• 是人们从事生产和日常生活的基本环境 • 具有管理和制约的作用 • 具有凝聚作用 • 是最基层的政权单位
社区卫生服务
• 社区卫生服务（community health service， CHS） 是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参 与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体， 全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，按 照全科医学的理论，以人的健康为中心、家庭为单位、 社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、 慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点的基层卫 生服务。
• 2009年7月29日江苏省卫生厅、财政厅和人口计生委下发 《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见 》
• 基本公共卫生服务项目包括九大项二十二条服务内容
工作目标
通过实施基本公共卫生服务项目和重大 公共卫生服务项目，对影响居民健康的主 要卫生问题实施干预，减少主要健康危险 因素，有效预防和控制主要传染病及慢性 病，使城乡居民逐步享有均等化的公共卫 生服务。
病人的人格尊严
• 医－医关系： 医生是权威和决定者的角色 病人产生自卑、弱小、无能的感觉
• 医－人关系： 医生与病人平等的交往、沟通 病人主动参与到医疗过程中
了解病人的背景资料
全科医生面对一个病人，要全面了解病人 病人的背景概况 ➢社会背景：文化修养、职业、宗教信仰、政治地位、经
济状况、人际关系、社会支持网络、社会适应、价值观念 等
二、慢性病管理和治疗过程中医 患沟通技巧
• 对高血压、糖尿病等慢性病的有效管理是社 区全科医生的重要工作内容，也是一项比较 困难的工作。
• 慢病病人的随访管理需要病人的长期配合， 病人依从性要好，通过医患之间的有效沟通， 能够改变病人对疾病的认识误区，唤起病人 对康复的信心，增加病人对医生的信任，从 而实现病人由被动接受治疗到主动参与健康 管理的角色转换。