基本公共卫生服务慢性病人规范管理

健康
疾病
健康管理
不
处于
进入
发生
出现
疾病
同
低危险
疾病危险
早期
临床
的
状态
状态
改变
症状
预 后
疾病管理
一级预防
二级预防
三级预防
我国慢病社区综合防治的策略
• 关口前移—控制危险因素为本的策略 • 重心下移—坚持以社区为平台的策略 • 防治结合的策略：健康管理与疾病管理 • 干预措施科学性和可行性并重策略 • 多部门协同作战策略 • 人人参与策略
病人的人格尊严
• 医－医关系： 医生是权威和决定者的角色 病人产生自卑、弱小、无能的感觉
• 医－人关系： 医生与病人平等的交往、沟通 病人主动参与到医疗过程中
了解病人的背景资料
全科医生面对一个病人，要全面了解病人 病人的背景概况 ➢社会背景：文化修养、职业、宗教信仰、政治地位、经
济状况、人际关系、社会支持网络、社会适应、价值观念 等
慢性病管理
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。 对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高 血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访， 每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮 食、运动、心理等健康指导。
服务标准
➢ 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导； 对确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记管 理；随访包括询问病情、体格检查及提供用药、饮 食运动、心理等健康指导。每2个月随访一次高血 压患者，每季度对糖尿病患者随访1次，每半年对 高血压、糖尿病患者进行合并症发生与发展监测。 高血压、糖尿病患者的规范化管理率≥90％。
• 2009年7月29日江苏省卫生厅、财政厅和人口计生委下发 《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见 》
• 基本公共卫生服务项目包括九大项二十二条服务内容
工作目标
通过实施基本公共卫生服务项目和重大 公共卫生服务项目，对影响居民健康的主 要卫生问题实施干预，减少主要健康危险 因素，有效预防和控制主要传染病及慢性 病，使城乡居民逐步享有均等化的公共卫 生服务。
我国农村社区是指：乡镇、村
社区的社会作用
• 是人们从事生产和日常生活的基本环境 • 具有管理和制约的作用 • 具有凝聚作用 • 是最基层的政权单位
社区卫生服务
• 社区卫生服务（community health service， CHS） 是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参 与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体， 全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，按 照全科医学的理论，以人的健康为中心、家庭为单位、 社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、 慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点的基层卫 生服务。
什么是社区？
社区的含义：德国学者提出，我国20世纪30年代引入 社区（community）
一定数量的社会群体组成的生活共同体，这个群体 具有：
• 共同的意愿 • 相近的习俗 • 相同的规范
家庭是社区的单位、社区是宏观社会的缩影
• WHO对城市社区的描述：一个有代表性的社区， 其人口大约在10万-30万，面积在0.5-5万平方公 里
社会 经济 文化 环境
过渡性危险因素
• 血压 • 血糖 • 超重/肥胖 • 血脂
结局
• 冠心病 • 脑卒中 • 周围血管疾病 • 数种肿瘤 • COPD、肺气肿
多数地区的最主要危险因素
Inactivity 体力活动不足
Unhealthy Diet 不健康饮食
Alcohol 饮酒
Tobacco 烟草使用
慢性病是生活方式疾病，这类疾病主 要是由于长期紧张疲劳、不良生活习惯、 有害的饮食习惯、环境污染暴露，忽视自 我保健和心理应变平衡逐渐累积而发生的 疾病。
（美国CDC)
慢性病的特点
• 慢病是非传染性疾病 • 发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈，且
很难治愈
• 1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例 呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升 到2000年的80.9%，死亡数将近600万。
基本公共卫生服务慢 性病人规范管理
主要内容
• 社区卫生服务在慢性病防治中的重要作用 • 慢性病管理和治疗过程中医患沟通技巧 • 高血压患者的规范管理 • 糖尿病患者的规范管理 • 重症精神病患者的规范管理
一、社区卫生服务在慢性病防治中的 重要作用
➢社区和社区卫生服务的概念 ➢社区卫生服务的发展背景 ➢社区卫生服务的内容和形式 ➢社区卫生服务在慢性病防治中的重要作用
社区卫生服务的定位与任务
• 定位
健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育
• 任务
– 常见病、多发病和诊断明确的慢性病治疗和康复 – 满足基本卫生需求
社区卫生服务的特点
➢ 综合性 ➢ 公平性 ➢ 可及性：价格、地理 ➢ 可接受性：服务方式等 ➢ 连续性 ➢ 注重预防 ➢ 多方参与
国外社区卫生服务的概况
日本“过劳死”预防协会提示的十大危险信号
• 1、将军肚早现。 • 2、脱发、斑秃、早秃。 • 3、频频去卫生间。 • 4、性能力下降。 • 5、记忆力减退。 • 6、心算能力越来越差。 • 7、做事经常后悔，易怒、烦躁、悲观，难以控制自己的
情绪。 • 8、注意力和精力越来越差。 • 9、睡觉时间越来越短，醒来后也难以解乏。 • 10、经常头疼、耳鸣、目眩，检查也没有结果。
WHO 2002年发表了饮食、体 力活动和健康关系的报告，指出不健 康饮食和静坐生活方式是冠心病、脑 卒中、高血压、2型糖尿病、某些肿 瘤和肥胖的主要危险因素。
生活方式
• 据世界卫生组织（WHO）估计，全球60%的死亡 主要归因于不良行为和生活方式。
• 我国人群死亡前十位疾病的病因和疾病危险因素中， 行为生活方式因素占37.73%，生物学因素占 31.43%，环境因素占20.04%，医疗卫生保健因素 占10.08%。
随着我国城市化进程及我国卫生服务 改革与发展的步伐不断加快，以及医学模 式的转变，社区卫生服务将在慢性非传染 性疾病的防治中发挥重要作用。
慢性非传染性疾病（noncommunicable disease, NCD）
指以生活方式、环境危险因素为主引起的 肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺 疾患等为代表的一组疾病
技术部门的组织结构和功能（分工合作）
疾控机构
慢病防治组织
医疗机构 防治结合
社区卫生服务 六位一体
慢性病监测 和预防控制
CDC
慢性病防控
疾病预防控制 等公共卫生服 务、一般常见 病及多发病的 初级诊疗服务 、慢性病管理 和康复服务。
Primary Health 社区服务
危重急症和 疑难病症的
诊疗
医学教育和 科研
➢ 城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院建立35岁以 上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊 首诊测血压的比例≥95％。
重性精神疾病管理
• 辖区重性精神疾病病人登记率≥60% • 城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院在专
科机构指导下治疗管理居家的重性精神病 人，并进行康复指导
国家基本公共卫生服务规范
• 2009年10月卫生部下发了《国家基本公共卫生服 务规范》（2009年版），对国家基本公共卫生服 务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指 标及服务记录表单等作出了规定。
• 《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案 管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕 产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传 染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿 病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
江苏省2002年居民营养与健康调查结 果
• 15岁以上人群高血压患病率25.1% 标化患病率19.3%
• 18岁以上人群超重或肥胖29.0% • 糖耐量异常2.5% • 糖尿病患病率3.7% • 血脂异常率20.3%
不可修饰的 危险因素
• 年龄 • 性别 • 基因
行为危险因素
• 吸烟 • 膳食 • 酗酒 • 运动
• 慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因， 城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和 79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是 不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。
中国慢性病报告2006
• 《中国心血管病报告2007》指出：我国心血管 病患者已达2.3亿，医疗费用1300亿元，在 2006～2015年间，心脏病、中风和糖尿病将造 成5580亿美元的损失。我国现有高血压患者2亿， 脑卒中700万，心肌梗死200万，心力衰竭420 万，每年心脏性猝死54万，为全球之首。每10 个成年人中应有2个是心脏病，每10.5秒就有1人 死于心血管病。
• 一般人群健康教育和健康促进 • 高危人群综合干预和监测随访 • 患病人群疾病管理和康复指导
源自文库
一般人群
控制危险因素
健康促进
面
向 三 个 人 群
关
注
三
高危人群
个
环
节
运
用
三
种
早诊早治
手
段
健康管理
患病人群
规范化管理
疾病管理
如何实施慢病社区综合防治？
• 明确工作目标； • 明确各类机构职责和具体任务； • 以社区为基础，“三个人群”、“三个环节”相结合； • 临床药物治疗； • 病人自我管理； • 高危人群干预； • 深入社区人群健康教育。
• 英国的国家经营模式：全民免费。 经费来源－－国家税收
• 德、加、日、澳等国的国家计划管理及私人提供 服务相结合的管理模式：社会医疗保险为主
费用来源－－国家、单位、个人共同承担
• 美国以私营为主体的运行模式：商业医疗保险
借鉴和启示
➢ 社区卫生服务的发展需要卫生制度和政策的保障
➢ 政府对社区卫生服务的投入越来越取向于对需方 的投入，为居民购买卫生服务，既体现了政府的 职能，又促使社区卫生服务组织改善服务质量， 提高服务效率。
➢《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室 和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医 疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生 服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构 提供国家基本公共卫生服务可参照执行。
➢地方各级卫生行政部门可根据本《规范》 的基本要求，结合当地实际情况制订本地 区的基本公共卫生服务规范。
➢《规范》也可作为各级卫生行政部门开展 基本公共卫生服务绩效考核的依据。
具体工作目标
• 通过健康教育提高人群知识水平，降低危险因素水平； • 识辨高危人群，开展高危人群管理和干预措施； • 提高社区人群高血压、糖尿病的早诊早治率。 • 开展病人管理和随访，落实临床预防性措施； • 发展病人自我管理技能； • 提高社区卫生服务人员知识和技能，规范服务和管理； • 探索建立疾控、临床、社区卫生服务机构参与的综合防治模式。
二、慢性病管理和治疗过程中医 患沟通技巧
• 对高血压、糖尿病等慢性病的有效管理是社 区全科医生的重要工作内容，也是一项比较 困难的工作。
• 慢病病人的随访管理需要病人的长期配合， 病人依从性要好，通过医患之间的有效沟通， 能够改变病人对疾病的认识误区，唤起病人 对康复的信心，增加病人对医生的信任，从 而实现病人由被动接受治疗到主动参与健康 管理的角色转换。
➢社区背景：团体关系、社区意识、社区资源、社区环境 ➢家庭背景：家庭结构与功能状况、家庭生活周期、家庭
资源、家庭角色、家庭关系、家庭交往方式
➢个人背景：性别、年龄、气质、性格、需要与动机、爱
好与兴趣、生活挫折
病人就医的主要原因
➢躯体方面的不适超过了忍受的程度 ➢心理方面的焦虑达到了极限 ➢出现了与疾病有关的体征或症状 ➢体检 ➢机会性就医：与医生认识、或闲聊 ➢处于周期性健康检查或预防、保健的目的 ➢随访：慢性病人。目的：处于诊断的需要、治疗的需要、
以病人为中心的服务内容
认识疾病 治疗疾病 预防疾病
手段
理解病人 服务于病人 满足病人需要
前提
尊重和理解病人
病人的需要：
• 生理需要：饥饿、性欲、疲劳、睡眠、生育、母性 • 安全的需要：焦虑、恐惧等情绪反应－－疏导 • 爱与归属的需要：失落、孤独、抑郁、烦闷、愤怒
需要关心、体贴、帮助、照料 • 尊重的需要：作为弱者－－自我评价降低 • 自我实现的需要：康复期病人－－看到未来的希望
Hospital 医院
慢性病防控体系
• 为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的 通知》（国发〔2009〕12号）和《中共江苏省委江苏省 人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发 ﹝2009﹞7号）精神，根据卫生部、财政部、国家人口计 生委《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》 （卫妇社〔2009〕70号）规定