受限空间作业证(范本)
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受限空间安全作业证--
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板负责人
3
设备进行置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不 能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关是被进行处理，带搅拌机的设备切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”的标志牌，设 专人监护
11
其他防护措施
实施安全教 育人
申请单位意见
申请单位意见
签字：
年 月 日时
分
签字：
年 月 日时
分
完工验收
签字：
年 月 日时
分
***有限公司
受限空间安全作业证
申请单位 受限空间所属单位
作业内容 作业时间 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及其他特殊作业 危害辨识
申请人 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 自 年 月 日 时 分开始 至
分析项目 分析标准
有害有毒介 质
可燃气
含氧量
作业证编号 年 月 日 时 分结束
时间
部位
分析人
分析
分析数据
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析承装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃其他有危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
受限空间作业证(范本)
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字：年月日时
审批单位意见
签字：年月日时
完工验收
签字：年月日时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
分析人员：分析时间：
序号
风险分析
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
7
高处作业
办理高处作业证
8
需动火时
办理动火作业证
9
监护不力
指派专人监护，并坚守岗位；
险情重大的作业，应增设监护人员
10
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带、防毒用品等
11
易燃易爆环境
消除易燃易爆环境
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字：年月日时
审批单位意见
签字：年月日时
完工验收
签字：年月日时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
分析人员：分析时间：
序号
风险分析
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
7
高处作业
办理高处作业证
8
需动火时
办理动火作业证
9
监护不力
指派专人监护，并坚守岗位；
险情重大的作业，应增设监护人员
10
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带、防毒用品等
11
易燃易爆环境
消除易燃易爆环境
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
受限空间安全作业证填写范本
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
实施安全教育人
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
实施安全教育人
受限空间安全作业证填写范本
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
受限空间安全作业证填写范本
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间安全员或主管
作业证编号
受限空间所属单位
化产车间
受限空间名称
受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A
作业内容
更换塔内填料
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
自2016年10月9日10时00分始至2016年10月10日10时00分止
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
实施安全教育人
车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
受限空间安全作业证填写范本
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间安全员或主管
作业证编号
受限空间所属单位
化产车间
受限空间名称
受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A
作业内容
更换塔内填料
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
自2016年10月9日10时00分始至2016年10月10日10时00分止
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
实施安全教育人
车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
受限空间作业证
分析人
分析标 符合
间位
分析
准
GBZ2.1 V<0.2% 19%~23%
分析数 据
序号
安全措施
确认人
1 对进入受限空间危险性进行分析
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔 2 离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作 4 业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不
第二联 监护人
安徽巨成精细化工有限公司
受限空间安全作业证
申请单 位
作业证编号： 申请人
受限空 间所属 单位
受限空间名称
作业内 容
受限空间内原有 介质名称
作业时 间
自
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止，共 小时
作业单 位负责
人
监护人
作业人
涉及的 其他特 殊作业
危害辨 识
分析项 目
有毒有害介 质
第一联 作业负责人
安徽巨成精细化工有限公司
受限空间安全作业证
作业证编号：
申请单 位
申请人
受限空 间所属 单位
受限空间名称
作业内 容
受限空间内原 有介质名称
作业时 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止，共 小
间
时
作业单 位负责
人
监护人
作业人
涉及的
其他特 殊作业
危害辨 识
分析
分析项 目
分析标
第三联 受限空间所在单位
申请单 位
安徽巨成精细化工有限公司
受限空间安全作业证
作业证编号：
申请人
受限空 间所属 单位
受限空间安全作业证填写范本
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
受限空间安全作业证填写范本
作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本
申请单位
XX车间/部门
申请人车间安全员或主管作来自证编号受限空间所属单位
化产车间
受限空间名称
受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A
作业内容
更换塔内填料
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年月日时分
审批单位意见同意作业签字：受限空间属地主要负责人年月日时分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年月日时分
注：受限空间作业的《作业证》有效期不能超过24小时
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本
申请单位
XX车间/部门
申请人车间安全员或主管作来自证编号受限空间所属单位
化产车间
受限空间名称
受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A
作业内容
更换塔内填料
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
受限空间安全作业证
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清除内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）
11
其他安全措施：
危害辨识：
生产单位负责人签字
安全部门意见
申请单位意见
签字：年月日
领导审批人意见
签字：年月日
完工验收
签字：年月日
受限空间作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间原有介质名称
作业时间
自年月日时至年月日时
生产单位负责人
作业人
监护人
监护人工种
分析人
分析项目
有毒物质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧气
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清除内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）
11
其他安全措施：
危害辨识：
生产单位负责人签字
安全部门意见
申请单位意见
签字：年月日
领导审批人意见
签字：年月日
完工验收
签字：年月日
受限空间作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间原有介质名称
作业时间
自年月日时至年月日时
生产单位负责人
作业人
监护人
监护人工种
分析人
分析项目
有毒物质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧气
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
受限空间安全作业证填写范本
受限空间内原有介质名称
煤气、脱硫液
作业时间
自2016年10月9日10时00分始至2016年10月10日10时00分止
作业单位负责人作业单位来自责人监护人监护人A（作业单位）、监护人B（属地岗位）监护人不得少于2人
作业人
作业人员A、作业人员B
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0.000XX
危害辨识
（照明、通风临时用电）触电（窜漏、置换不彻底）中毒危害辨识填写内容参照《企业职工
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
实施安全教育人
车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
煤气、脱硫液
作业时间
自2016年10月9日10时00分始至2016年10月10日10时00分止
作业单位负责人作业单位来自责人监护人监护人A（作业单位）、监护人B（属地岗位）监护人不得少于2人
作业人
作业人员A、作业人员B
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0.000XX
危害辨识
（照明、通风临时用电）触电（窜漏、置换不彻底）中毒危害辨识填写内容参照《企业职工
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
实施安全教育人
车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
受限空间作业证
受限空间作业证
许可证编号：
受限空间所在单位负责项目栏
受限空间申请部门
申请人
受限空间名称
作业内容
受限空间主要介质：
危害识别：
作业时间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止
安全措施
1.作业前对危害性进行分析，对危害进行识别
确认签字
2.所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板（ 块）隔离，孔洞封堵，做好记录
7.在易燃易爆的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发火花的工具
8.在有酸碱等腐蚀性介质的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等防护用品
9.检查受限空间进、出口通道，不得有阻碍人员进、出的障碍物
10.告知作业人员受限空间内存在的危险有害因素及应急处理方法等
11.监护人员不得脱离岗位，并应清楚受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器具进行清点，并会同作业人员会同作业人员检查安全措施，统一联系信号
12.作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装置（ ）
其它安全措施：
负责人： 年 月 日
作业单位负责栏
作业单位：
作业负责人：
作业监护人：
作业中可能产生的有害物质：
3.设备经过置换、吹扫、蒸煮，含氧量、有毒气体、可燃气体浓度符合相关要求
4.设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜作业人员；必要时采取强制通风或佩带空气呼吸器，但设备缺氧时严禁用通氧的办法补充氧
5.在受限空间外设置安全警示标识，作业人员必须拴带救生绳
6.用电设备切断电源，上所挂牌，设专人监护；受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V
作业安全措施（包口抢救后备措施）：
许可证编号：
受限空间所在单位负责项目栏
受限空间申请部门
申请人
受限空间名称
作业内容
受限空间主要介质：
危害识别：
作业时间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止
安全措施
1.作业前对危害性进行分析，对危害进行识别
确认签字
2.所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板（ 块）隔离，孔洞封堵，做好记录
7.在易燃易爆的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发火花的工具
8.在有酸碱等腐蚀性介质的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等防护用品
9.检查受限空间进、出口通道，不得有阻碍人员进、出的障碍物
10.告知作业人员受限空间内存在的危险有害因素及应急处理方法等
11.监护人员不得脱离岗位，并应清楚受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器具进行清点，并会同作业人员会同作业人员检查安全措施，统一联系信号
12.作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装置（ ）
其它安全措施：
负责人： 年 月 日
作业单位负责栏
作业单位：
作业负责人：
作业监护人：
作业中可能产生的有害物质：
3.设备经过置换、吹扫、蒸煮，含氧量、有毒气体、可燃气体浓度符合相关要求
4.设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜作业人员；必要时采取强制通风或佩带空气呼吸器，但设备缺氧时严禁用通氧的办法补充氧
5.在受限空间外设置安全警示标识，作业人员必须拴带救生绳
6.用电设备切断电源，上所挂牌，设专人监护；受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V
作业安全措施（包口抢救后备措施）：
进入受限空间安全作业证
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（）、安全绳（）、气体防护设备（）
11
其他补充措施
危害识别：
确认人签ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
施工作业负责人意见
年月日
基层单位现场负责人意见
年月日
基层单位领导审批意见
进入受限空间安全作业证
作业编号：第联
受限空间名称及作业内容：
原有介质
主要危险因素
作业执行人：
作业监护人：
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
分析人
分析结果
采样时间
作业时间：
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
年月日
二级单位领导审批意见
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（）、安全绳（）、气体防护设备（）
11
其他补充措施
危害识别：
确认人签ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
施工作业负责人意见
年月日
基层单位现场负责人意见
年月日
基层单位领导审批意见
进入受限空间安全作业证
作业编号：第联
受限空间名称及作业内容：
原有介质
主要危险因素
作业执行人：
作业监护人：
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
分析人
分析结果
采样时间
作业时间：
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
年月日
二级单位领导审批意见
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业证填写范本1. 填写单位信息在受限空间安全作业证的开始部分，首先需要填写单位信息。
这包括单位名称、位置区域、通信方式等信息。
确保填写的信息是准确无误的，以便于作业证的有效性和可追溯性。
2. 作业人员信息接下来，需要填写作业人员的信息，包括尊称、工作岗位、身体状况等。
作业人员信息的准确性和全面性对于确保作业安全至关重要。
还需要填写作业人员的特殊技能或培训情况，例如是否接受过受限空间作业培训等。
3. 作业设备及工具在受限空间安全作业证上，还需要详细记录作业所需的设备和工具。
这包括作业设备的名称、型号、检测情况等，以及工具的种类和数量。
作业设备和工具的合格性和完好情况直接影响到作业的安全性，因此在填写作业证时务必要全面、准确地记录。
4. 作业环境评估在受限空间安全作业证中，需要对作业环境进行全面评估。
包括受限空间的结构、通风情况、有害气体浓度等。
这些评估信息对于制定作业方案和确保作业安全至关重要，因此需要在作业证中详细记录。
5. 安全措施受限空间作业证还需要详细记录作业的安全措施，包括通风措施、气体检测、紧急救援预案等。
这些安全措施的详细记录可以确保作业人员在受限空间作业过程中能够随时有效地应对各种突发情况。
6. 作业风险评估在作业证中，还需要对作业风险进行全面评估。
包括可能遇到的危险情况、风险等级评定、应对措施等。
作业风险评估的全面性和准确性对于作业的安全性至关重要，因此需要在作业证中进行详细记录。
7. 作业负责人签字在受限空间安全作业证的结尾部分，需要填写作业负责人的尊称和签字。
作业负责人的签字意味着对作业计划和安全措施的认可和承诺，是作业证有效性的保障。
总结受限空间安全作业证的填写范本需要包括单位信息、作业人员信息、作业设备及工具、作业环境评估、安全措施、作业风险评估等内容。
在填写作业证时，需要全面、准确地记录各项信息，以确保作业的安全性和有效性。
个人观点和理解受限空间作业是一项高风险的作业，作业证的填写和使用对于确保作业安全至关重要。
受限空间作业票(标准)【范本模板】
5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合阀”标志牌,设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素,如内部附件、集渣坑等。
受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人:
监护人：
作业时间
年月日时分至年月日时分
主要安全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
4、设备打开通风口孔自然通风,温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的障碍物。
11、作业监护设施：消防器材（)、救生绳()、气防装备(）。
12、其它补充安全措
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素,如内部附件、集渣坑等。
受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人:
监护人：
作业时间
年月日时分至年月日时分
主要安全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
4、设备打开通风口孔自然通风,温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的障碍物。
11、作业监护设施：消防器材（)、救生绳()、气防装备(）。
12、其它补充安全措
一般受限空间作业证填写模板
(3)
(4)四
作业人员清楚受限空间内存在的危害因素，如内部 附件、转动件、集渣坑等，并与监护人员约定好联 络方式或联络信号。
(2)七
(5)
八
进入受限空间作业前，为作业人员配备便携式气体分析 仪，保证作业期间进行连续性检测；受限空间外应准备 空气呼吸器、消防器材等应急用品。
(3)
(4)四
存在交叉作业时，要设安全梯或安全平台，层间设 防坠物伤害的安全措施；人员系安全带或监护人拴 住作业人员。
（2）七
(5)
八
打开设备通风孔进行自然通风和强制通风，温度适宜 人员作业，设备内缺氧时，严禁通纯氧气或富氧空气； 受限空间进出11通道无阻碍人员进出的障碍物。
(3)
（4）四
使用工作电压大于12伏的施工机具（如手持电动 工具、电焊机等），应安装漏电保护器，临时配电 盘严禁放入作业环境，电源线应无破损或接头。
(2)七
(5)
八
作业监护措施：便携式检测仪（）台、灭火器（）个、 自给式呼吸谣（）台、通讯器材（>台。（3）：
(3)
(4)
四
作业监护措施：安全带（）条、救生绳（）条、 梯子（）个。（2）L
(2)
七
(5)八
属地单位补充安全措施：（3）.
(3)
(4)四
作业单位补充安全措施（抢救后备措施）：（2）-L
(2)七
(3)
(4)四
进入缺氧或有毒作业空间，作业人员应配戴自给式 呼吸器，必要时应系挂救生绳。
(2)七
(5)
八
设备、管道经过置换、吹扫、蒸煮，有防爆要求的场 所，检查作业单位作业人的劳保着装、使用的工具和 灯具满足防爆要求。
(3)
(4)四
(4)四
作业人员清楚受限空间内存在的危害因素，如内部 附件、转动件、集渣坑等，并与监护人员约定好联 络方式或联络信号。
(2)七
(5)
八
进入受限空间作业前，为作业人员配备便携式气体分析 仪，保证作业期间进行连续性检测；受限空间外应准备 空气呼吸器、消防器材等应急用品。
(3)
(4)四
存在交叉作业时，要设安全梯或安全平台，层间设 防坠物伤害的安全措施；人员系安全带或监护人拴 住作业人员。
（2）七
(5)
八
打开设备通风孔进行自然通风和强制通风，温度适宜 人员作业，设备内缺氧时，严禁通纯氧气或富氧空气； 受限空间进出11通道无阻碍人员进出的障碍物。
(3)
（4）四
使用工作电压大于12伏的施工机具（如手持电动 工具、电焊机等），应安装漏电保护器，临时配电 盘严禁放入作业环境，电源线应无破损或接头。
(2)七
(5)
八
作业监护措施：便携式检测仪（）台、灭火器（）个、 自给式呼吸谣（）台、通讯器材（>台。（3）：
(3)
(4)
四
作业监护措施：安全带（）条、救生绳（）条、 梯子（）个。（2）L
(2)
七
(5)八
属地单位补充安全措施：（3）.
(3)
(4)四
作业单位补充安全措施（抢救后备措施）：（2）-L
(2)七
(3)
(4)四
进入缺氧或有毒作业空间，作业人员应配戴自给式 呼吸器，必要时应系挂救生绳。
(2)七
(5)
八
设备、管道经过置换、吹扫、蒸煮，有防爆要求的场 所，检查作业单位作业人的劳保着装、使用的工具和 灯具满足防爆要求。
(3)
(4)四
受限空间安全作业证
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业级别
作业证编号
受限空间所在单位
受限空间名称
原有介质名称
作业内容
作业时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
作业单位现场负责人
监护人员姓名
工 种
作业人员姓名
涉及的其它特殊作业
安全教育人
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
危害辨识
序号
11
其它安全措施： 编制人：
申请单位意见
设备（工程）部门意见
签字： 年 月 日 时 分
签字： 年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票
签 分
安全措施
选项
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
申请单位
申请人
作业级别
作业证编号
受限空间所在单位
受限空间名称
原有介质名称
作业内容
作业时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
作业单位现场负责人
监护人员姓名
工 种
作业人员姓名
涉及的其它特殊作业
安全教育人
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
危害辨识
序号
11
其它安全措施： 编制人：
申请单位意见
设备（工程）部门意见
签字： 年 月 日 时 分
签字： 年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票
签 分
安全措施
选项
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
相关主题
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安全措施
选项√
1
作业人员身体状况不好
体质较弱的人员不宜进入
2
作业人员不清楚现场危险
作业前进行安全教育
3
系统内存在危险品
进行置换、冲洗至分析（提前30min）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析
4
系统未隔绝
所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准
5
存在搅拌等转动设备
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及其他特殊作业
危害辨识
□1.存在有毒气体；□2.有可燃性气体；□3.氧含量不足；□4.动力电未拉断；□5.管道盲板隔断不到位；
□6.受限空间清洗、置换不到位；□7.低温受冻或高温烫伤危险；
12
使用的设备、工具不安全
更换安全的设备和工具
13
未准备应急用品
安排专人准备应急用品
14
内外人员联络不畅
作业时，配备相应的联络信号或对讲机
15
人员进出通道不畅
清理通道，将通道和检修区设围挡
16
无事故情况下的应急措施
17
吊拉物品时滑脱
吊拉作业时检查相关紧固措施是否到位
18
交叉作业
检修时，尽量停止交叉作业活动
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字：年月日时
审批单位意见
签字：年月日时
完工验收
签字：年月日时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
分析人员：分析时间：
序号
风险分析
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
7
高处作业
办理高处作业证
8
需动火时
办理动火作业证
9
监护不力
指派专人监护，并坚守岗位；
险情重大的作业，应增设监护人员
10
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带、防毒用品等
11
易燃易爆环境
消除易燃易爆环境
补充识别：
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
对下水道进行封堵合格后作业
补充措施
编制：审核：批准：
19
抛掷物品伤人
检修时，不允许将检修物品随意乱放，应按5S定置管理要求实施
20
出现危险品泄漏
检修前将设备内的危险品清理干净
21
作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程
禁止随意解除安全防护用品，现场专人监管，发生一起教育一起处罚一起
22
作业后罐内或现场有杂物
检修前清理到位后二次确认
23
下水道、污泥含有硫化氢或其他毒物
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
选项√
1
作业人员身体状况不好
体质较弱的人员不宜进入
2
作业人员不清楚现场危险
作业前进行安全教育
3
系统内存在危险品
进行置换、冲洗至分析（提前30min）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析
4
系统未隔绝
所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准
5
存在搅拌等转动设备
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及其他特殊作业
危害辨识
□1.存在有毒气体；□2.有可燃性气体；□3.氧含量不足；□4.动力电未拉断；□5.管道盲板隔断不到位；
□6.受限空间清洗、置换不到位；□7.低温受冻或高温烫伤危险；
12
使用的设备、工具不安全
更换安全的设备和工具
13
未准备应急用品
安排专人准备应急用品
14
内外人员联络不畅
作业时，配备相应的联络信号或对讲机
15
人员进出通道不畅
清理通道，将通道和检修区设围挡
16
无事故情况下的应急措施
17
吊拉物品时滑脱
吊拉作业时检查相关紧固措施是否到位
18
交叉作业
检修时，尽量停止交叉作业活动
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字：年月日时
审批单位意见
签字：年月日时
完工验收
签字：年月日时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
分析人员：分析时间：
序号
风险分析
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
7
高处作业
办理高处作业证
8
需动火时
办理动火作业证
9
监护不力
指派专人监护，并坚守岗位；
险情重大的作业，应增设监护人员
10
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带、防毒用品等
11
易燃易爆环境
消除易燃易爆环境
补充识别：
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
对下水道进行封堵合格后作业
补充措施
编制：审核：批准：
19
抛掷物品伤人
检修时，不允许将检修物品随意乱放，应按5S定置管理要求实施
20
出现危险品泄漏
检修前将设备内的危险品清理干净
21
作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程
禁止随意解除安全防护用品，现场专人监管，发生一起教育一起处罚一起
22
作业后罐内或现场有杂物
检修前清理到位后二次确认
23
下水道、污泥含有硫化氢或其他毒物
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等