2018医院感染管理质量和持续改进方案
院感持续改进 (2)
院感持续改进标题：院感持续改进引言概述：院感（医院感染）是指在医疗机构中患者在接受诊疗过程中发生的感染。
院感不仅会延长患者的住院时间，增加治疗成本，还可能导致患者并发症甚至死亡。
因此，医疗机构需要持续改进院感管理工作，提高院感控制水平，保障患者安全。
一、建立院感管理团队1.1 确定院感管理团队成员：院感管理团队应包括院感专家、感染科医生、护士长、临床科室主任等相关人员，确保各方面的专业知识和经验。
1.2 制定院感管理团队工作计划：明确院感管理团队的工作职责和目标，制定具体的工作计划和时间表，确保院感管理工作有序进行。
1.3 定期召开院感管理团队会议：每月定期召开院感管理团队会议，总结前期工作成果，分析院感发生原因，制定下一步改进措施。
二、加强院感监测与报告2.1 建立院感监测系统：建立院感监测系统，对院内各科室的院感情况进行实时监测，及时发现和报告院感事件。
2.2 定期发布院感报告：每季度定期发布院感报告，向全院员工通报院感发生情况、感染病原体及感染途径等信息，提高员工对院感的认识和重视程度。
2.3 强化院感报告机制：建立院感报告机制，规范院感报告流程，确保院感事件的及时报告和处理，防止院感事件的隐瞒和延误。
三、加强院内环境清洁消毒3.1 制定院内环境清洁消毒标准：根据卫生部门的相关规定和标准，制定院内环境清洁消毒的标准和程序，确保院内环境的清洁和消毒达到标准要求。
3.2 加强环境清洁消毒培训：定期组织环境清洁消毒培训，提高员工的清洁消毒意识和操作技能，确保环境清洁消毒工作的质量和效果。
3.3 定期开展环境清洁消毒检查：定期开展环境清洁消毒检查，对院内环境进行全面检查和评估，及时发现和整改存在的问题，确保院内环境的清洁和安全。
四、规范手卫生操作4.1 制定手卫生操作规范：根据世界卫生组织的相关标准和指南，制定手卫生操作规范，明确各种手卫生操作的要求和程序，提高员工的手卫生意识和操作规范。
4.2 加强手卫生操作培训：定期组织手卫生操作培训，向全院员工普及手卫生知识和技能，提高员工的手卫生操作水平，减少院感发生风险。
2018年第四季度医院感染管理简报
（内部资料 注意保存）2018年第四季度医院感染管理简报在医院领导的支持、各相关部门的协助、全院医务人员的共同努力下2018年第四季度医院感染防控相关工作依照计划完成，现将医院感染管理主要工作和监测情况简报如下： 一、 本季度医院感染管理重点工作：1.完成2018年医院感染管理持续质量改进（PDCA ）项目手卫生是控制医院感染最经济、最简单、最有效的手段，手卫生落实不到位可导致院内感染的传播，尤其是经接触传播的传染病及多重耐药菌感染。
目前我院医务人员手卫生的依从性、正确性仍偏低，未达到《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求（手卫生依从性≥95%；洗手正确率：重点部门达100%，其他部门≥95% ）。
基于此，我部门今年开展了《提高医护人员手卫生依从率和正确率》的PDCA 项目，不仅对院感监控员进行了集中培训，并且利用早交班时间对全院临床病区进行全覆盖的下科室单独培训，根据不同科室的特点进行个性化培训，共计培训61场次。
同时还通过加强手卫生考核、反馈，改善手卫生设施，多措并举。
经努力，今年我院医务人员手卫生依从性和正确性都较以往有较为明显的提升（如下图），当然，由于手卫生依从性和正确性的提高不是一朝一夕的工作就能看到明显效果，需要长期及持续的努力。
2. 禽流感防控9月27日，我院急诊科接诊一名发热且呼吸困难的患者；9月30日该患者转入ICU 二区负压病房隔离、抢救治疗，当天确认该患者为人感染禽流感H5N6阳性，为今年广东省首例H5N6禽流感病人。
该患者在南院ICU 负压病房隔离治疗期间，特别是国庆假期我部门3名医护人员自觉放弃休息，每日均到隔离病房指导病区进行患者隔离、医务人员防护用品穿脱，多次为医81.077.783.285.384.6785.1484.3588.08护人员申领预防用药奥司他韦，与科室护长一起制定隔离病房环境及物体表面的消毒流程、医疗废物处理流程等，并监督科室严格遵照各项流程开展工作。
2018医院感染管理制度
2018医院感染管理制度一、总则为规范医院感染管理工作，并最大程度地减少医院感染的发生和传播，特制定本管理制度。
二、管理目标1.加强医院感染监测和报告，及时发现和处理感染病例；2.提高医院感染管理人员的管理水平和操作技能；3.加强医院感染控制的宣传和教育工作，提高患者和家属的自我保护意识；4.减少医院内交叉感染，确保医疗质量和患者安全。
三、组织机构1.设立医院感染管理委员会，负责全院感染管理工作的规划、监督和评估；2.设立感染管理科室，负责医院感染管理日常工作的组织、协调和指导；3.设立感染管理团队，由医院感染管理科室的专业人员组成，负责各临床科室的指导和培训。
四、医院感染监测1.建立医院感染监测数据库，对医院感染发生和传播情况进行实时监测；2.定期发布医院感染监测报告，并对监测结果进行分析和评估；3.对发现的感染病例及时上报，采取相应的控制措施。
五、感染管理人员培训1.定期组织医院感染管理人员进行专业知识和操作技能培训；2.提供各类感染管理培训资料和手册，加强感染管理人员的自学能力；3.鼓励医院感染管理人员参加相关学术会议和培训班，不断提高业务水平。
六、感染控制措施1.加强医院院感基础设施建设，确保医院卫生环境清洁整洁；2.严格执行手卫生、消毒灭菌等操作规程，避免交叉感染的发生；3.贯彻落实患者感染预防措施，规范使用抗生素等药物。
七、感染事件处理1.对发生的感染事件进行认真调查和分析，查明病因；2.迅速采取控制措施，避免事件的扩散；3.及时向上级部门报告，接受监督和指导。
八、宣传教育1.利用医院广播、宣传栏、患者手册等宣传工具，普及医院感染管理知识；2.定期举办医院感染管理知识讲座，提高患者和家属的自我保护意识；3.加强感染管理科普教育，提高医护人员的感染管理水平。
九、监督评估1.建立医院感染管理绩效评价体系，定期对感染管理工作进行评估；2.对评估结果进行分析和总结，发现问题及时进行整改；3.接受相关部门的监督和检查，确保医院感染管理工作的规范执行。
2018年医院感染管理科PDCA案例分享-20180725
30.00%
累计频率
20.00% 10.00% 0.00%
现况调查期间，汇总医 疗废物处置管理存在问 题共计63个，其中各项 问题占比如左图。通过 柏拉图分析，医疗废物 未按规定封口或填写标 签、保洁个人？
80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
结果
实施ＰＤＣＡ循环管 理后， 医疗废物的 处置进入规范化、制 度化，检查存在问题
有明显改善
结论
应用ＰＤＣＡ循环管理进行持 续质量改进，规范医疗废物的 管理，提高医院管理水平。根 据医院医疗废物检查中存在的 医疗废物的规范化管理不到位 等问题，于2018年5月将PDCA 循环引入到医院医疗废物管理
之中，取得了较好的效果
合计
频数 27 19 5 4 3 2 2 1 1 63
频率 42.86% 30.16% 7.94% 6.35% 4.76% 3.17% 3.17% 1.59% 1.59% 100%
累计频率
42.86% 73.02% 80.95% 87.30% 92.06% 95.24% 96.83% 98.41% 100%
病区
收取时间不固定 未按要求封口贴标签
员工违规操作
理 不 规
收取不及时
垃圾涽放
范
环境
2017年8月18日，青岛莲池妇婴医院与青岛妇女儿童医 院正式签约医联体。
2017年11月11日，青岛莲池妇婴医院正式加入青岛市妇 女儿童医疗集团。
2017年荣获青岛市第五届非公立医疗机构优质护理技能 大赛团体一等奖、荣获城阳区第三届医疗质量安全核心制度 大赛团体第一名、城阳区卫生计生系统第二届职工运动会荣 获“体育道德风尚奖”等多项荣誉。
2018医院感染实施方案
2018医院感染实施方案医院感染是指在医疗服务过程中患者因接受治疗或照护而感染的疾病。
医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，还可能导致严重并发症甚至死亡。
因此，制定和实施科学的医院感染控制方案对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
一、感染管理委员会的建立。
为了加强医院感染的管理和控制，医院应当成立感染管理委员会，由院长或副院长担任主任，感染科主任、护理部主任、临床科室主任等相关人员组成。
感染管理委员会负责制定医院感染控制的政策和目标，监督感染控制工作的开展，并对医院感染进行定期评估和报告。
二、医务人员的培训和教育。
医务人员是医院感染控制的重要环节，他们的专业水平和操作规范直接关系到患者的安全。
因此，医院应当定期组织医务人员参加感染控制知识的培训和教育，包括手卫生、消毒灭菌、无菌操作、医疗废物管理等方面的知识和技能培训，提高医务人员的感染控制意识和操作规范。
三、患者的感染监测和报告。
医院应当建立健全的患者感染监测和报告制度，对患者的感染情况进行全程监测和记录，并及时报告。
一旦发现患者感染的疑似病例，应当立即采取相应的隔离和治疗措施，避免感染的扩散和传播。
四、环境和设施的管理。
医院的环境和设施是感染控制的重要环节，医院应当加强对环境和设施的管理和维护。
包括定期对医疗设备和器械进行维护和保养，对医疗废物进行分类、包装和处理，对医疗场所进行定期的清洁和消毒等工作。
五、患者和家属的健康宣教。
医院应当加强对患者和家属的健康宣教工作，提高他们的自我保护意识和能力。
包括手卫生、呼吸道卫生、个人卫生等方面的宣教，让患者和家属了解感染的危害和预防措施，积极配合医院的感染控制工作。
六、定期的感染监测和评估。
医院应当建立健全的感染监测和评估制度，定期对医院感染的发生情况进行监测和评估，对感染的高发科室和病种进行重点监测和管理。
并根据监测和评估结果，及时调整和完善医院感染控制的措施和政策。
结语。
医院感染是医疗卫生领域的一大难题，对于医院来说，加强医院感染的管理和控制，不仅能够提高医院的服务质量和患者的安全，还能够降低医疗事故的发生率，提高医院的声誉和竞争力。
医院感染预防与控制评价规范 (2018版)
• 其结果对医院感染预防及控制决策提供支 持作用。
2 .目标性监测要求
•1 ）应有针对医院感染重点部门、重点人群与高 风险因素的监测计划与控制措施，并落实。 • 2 ）有对呼吸机相关性肺炎、 血管导管相关血流 • 感染、导尿管相关尿路感染、 手术部位感染等主 要部位感染和多重耐药菌感染的监测。 • 3 ）对目标性监测工作有定期（至少每季度）检 • 查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总 结、分析与反馈，能体现持续质量改进。
（三）医院感染管理部门职责与落实
1 .有年度工作总结与计划，工作计划有效 落实。 2 .开展的工作内容符合《医院感染管理办 法》的要求和医院工作的需要。 3 .专职人员每年参加医院感染管理及相关 学科知识医院感染管理职责与落实
1 .医务科的医院感染管理职责与落实， 包括以下内容：
• 5 ）相关人员对医院感染暴发报告流程和 处 置预案知晓率达100%。
• 6 ）有对存在问题所采取的改进措施和成 效 进行追踪。
•7 ）医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T • 524的要求。
WS/T 524 医院感染暴发控制指南
院感暴发
•什么是院感暴发：院感暴发是指在医疗机 构或其科室的患者中，短时间内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。
一、术语和定义
下列术语和定义适用于本文件
1.个案追踪
医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析 医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科 室、项目服务之间相互关系，以及他们所提供的治疗和服 务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务 的全过程。
院感持续改进方案
院感持续改进方案标题：院感持续改进方案引言概述：院感（医院感染）是医疗机构中常见的问题，严重影响患者的康复和医疗质量。
因此，制定并实施院感持续改进方案至关重要，可以有效降低院感发生率，提高医疗服务质量。
一、建立院感管理团队1.1 确定院感管理团队的成员：包括院感专家、感染控制护士、医院管理人员等。
1.2 制定院感管理团队的职责和工作流程：明确各成员的职责分工，建立院感管理的工作流程。
1.3 定期召开院感管理团队会议：定期讨论院感发生情况、分析原因，并制定改进措施。
二、加强院感监测和报告2.1 建立院感监测系统：建立完善的院感监测系统，对院感发生情况进行实时监测。
2.2 提高院感报告的及时性和准确性：鼓励医护人员及时报告院感情况，确保信息的准确性。
2.3 分析院感数据：对监测到的院感数据进行分析，找出院感发生的规律和原因。
三、加强医护人员的院感防控培训3.1 制定院感防控培训计划：制定全院医护人员的院感防控培训计划，包括院感知识、手卫生等。
3.2 定期进行院感防控培训：定期组织院感防控培训，提高医护人员的院感防控意识和技能。
3.3 进行院感防控知识考核：对医护人员进行院感防控知识考核，确保培训效果。
四、加强医疗设施和器械的消毒管理4.1 制定消毒管理制度：建立医疗设施和器械的消毒管理制度，确保消毒措施的有效性。
4.2 定期检查消毒设备和消毒效果：定期对医疗设施和器械的消毒设备进行检查，确保消毒效果。
4.3 加强医疗废物处理：加强医疗废物的分类、采集和处理，减少院感传播的风险。
五、加强院感宣传教育5.1 制定院感宣传教育计划：制定院感宣传教育计划，向患者及家属、医护人员等宣传院感防控知识。
5.2 利用多种形式进行宣传教育：通过宣传海报、宣传视频等多种形式向不同人群宣传院感防控知识。
5.3 定期开展院感宣传活动：定期开展院感宣传活动，提高全院人员对院感防控的重视程度。
结论：通过建立院感管理团队、加强院感监测和报告、加强医护人员的院感防控培训、加强医疗设施和器械的消毒管理、加强院感宣传教育等措施，可以有效降低院感发生率，提高医疗服务质量，保障患者的安全和健康。
医院感染管理分析报告及持续改进措施
医院感染管理分析报告及持续改进措施一、导言医院感染是指患者在就诊期间由医疗机构内的细菌、病毒、真菌等致病微生物感染而产生的并发症。
它严重威胁着患者的健康和生命安全，同时也对医疗机构的声誉造成负面影响。
因此，加强医院感染管理及持续改进是保障患者安全的关键工作。
二、医院感染管理分析1. 感染发生率分析通过对过去三年的数据进行统计和分析，发现本医院的感染发生率逐年呈上升趋势。
从过去三年的数据中，我们可以看到：- 2018年感染发生率为6.2%；- 2019年感染发生率为7.8%；- 2020年感染发生率为9.6%。
2. 感染类型分析通过对过去三年的数据进行统计和分析，我们发现常见的医院感染类型主要包括：- 呼吸道感染：占比25%，主要原因是医院内气流不畅通和空气污染；- 尿路感染：占比20%，主要原因是患者导尿部位清洁不到位和尿道留置时间过长；- 伤口感染：占比15%，主要原因是术后伤口护理不规范和手术室无菌操作不到位。
3. 感染控制策略分析在感染控制方面，我们已经采取了一系列的措施，包括：- 定期开展感染控制培训，提高医护人员的感染控制意识；- 加强医疗设备的消毒管理，规范医疗操作流程；- 设置感染监测点，快速发现并控制感染传播；- 进行严格的手卫生管理，包括洗手和使用消毒剂。
三、持续改进措施1. 增加感染控制投入为了提高感染控制工作的效果，我们将加大感染控制的投入，包括增加设备、消毒剂和防护用品的采购，并增派专职人员进行感染监测和管理。
2. 推行完善的手卫生制度将推行全员参与的手卫生制度，包括定期进行手卫生教育培训，建立标准化操作流程，并加强对医护人员的监督和考核。
3. 强化感染监测和反馈机制增加感染监测点，并与相关科室建立联动机制，及时汇报异常情况并迅速采取控制措施。
同时，建立感染信息反馈系统，使相关人员能及时了解感染控制工作的进展。
4. 强化医疗设备的管理加强医疗设备的清洁和消毒管理，定期进行设备维护，确保设备使用过程中的安全和无菌。
2018年第三季度院感检查通报
2018年第三季度院感检查通报医院感办发［2018］5号关于2018年___感染管理工作的通报为进一步控制医院感染、提高医疗工作质量、保障医疗安全，现将2018年第3季度院内感染管理工作进行全面反馈。
本季度多次参加上级医院感染管理培训，对院感质量管理进行了强化，使院感率得到了下降，但在检查考核时还存在很多问题，现将本季度院感检查考核所查出的问题通报如下，___、各部门积极整改，并不断持续改进，使所有医护人员提高感控意识。
一、存在问题1、经多次强调，医护人员手卫生仍不规范，科室存在手卫生依从性欠佳，洗手正确率低，无菌手套使用不规范，手卫生用品使用不符合要求（无开启时间或过期），科室领用手卫生用品过少，供应室、耳鼻喉科、针灸科、病理科、皮肤科出现零领用，个别未按照洗手和手消毒的指征去执行；治疗车（盘）放置手消剂在病房未使用。
2、无菌技术操作不严，进行无菌操作未戴口罩帽子，无菌物品管理不符合要求，使用后未及时扣紧加盖，灭菌物品未密闭下送，加药后未封瓶口，无菌手套打开放置再用，灭菌不符合规范要求；仍在使用储槽盛装纱布进行灭菌等。
3、医院感染管理基本要求落实不到位，表现为：镊子桶、缸子灭菌未达到每周两次，消毒液开启无时间，含氯消毒剂未每天更换、浓度过低，开启的盐水无时间且插针头；对待灭菌包把关不严，包包布不洁发硬，应灭菌的器械浸泡，拖把无标识等等。
4、部分科室环境物表清洁消毒不到位，仪器表面、氧气设备带、水池等处出现灰尘污渍锈斑，部分科室内存在卫生死角，甚至有霉菌滋生，环境卫生较差，直接影响了空气、物表消毒质量。
5、本季度在医疗废物管理方面，上级多次进行督导、检查整改，但科室仍存在管理欠规范现象，表现为医疗废物分类不清，棉签、安瓿、外包装混入医疗垃圾中，盛装过满，扎口处未贴标签或标签未填写，医疗废物桶套生活垃圾，病区地面、楼道丢弃棉签，锐器盒使用不规范等。
6、抗菌药物使用有了很大的改观，但个别科室仍存在使用率高，联用率高，用药档次高，无指征的预防用药和联合用药，Ι类切口预防性用药时间过长。
2018年医疗质量管理与持续改进实施方案
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。
其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。
包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。
二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。
2018年ICU下半年院感质量管理持续改进
2018年ICU下半年院感质量管理持续改进一、工作计划（P）：根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。
按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下：1.手卫生执行率≥70%,且正确率≥90%，手卫生知识知晓率100%；2.住院患者抗菌药物使用率≤60%；3.二级医院感染发病率≤8%；4.环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标率100%；5.感染患者病原微生物送检率>50%；6.科室每月进行一次“医院感染知识培训及考核”，通报上月院感检查情况。
二、实施（D）：1.加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；通过培训加强院感相关意识；2.明确职责、细化管理：科室内感控医生及护士落实本科室、本岗位各自职责；3.科主任、感控医生督导科内其他临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，监督抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，监督无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实；4.感控医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写。
对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记等相关工作及时进行、监测、登记、管理；5.临床医生及护士：按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，严格执行手卫生、无菌操作技术规程，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。
三、检查（C）：（上半年）1.手卫生执行率为89.24%、正确率82.51%。
2.住院患者抗生素使用率50.59%（第一、二季度分别为：59.52%、41.86%）。
3.医院感染发生率：10.59%（第一、二季度分别为：7.14%、13.95%）；4.环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标率：90%（第一、二季度分别为：100%、81.82%）；5.（治疗用抗菌药）感染患者病原微生物标本送检率：90%（第一、二季度分别为：86.96%、94.12%）；其中临床标本来源主要是痰液及尿液，检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、荧光假单胞菌。
2018年第三季度院感检查通报
×**医院感办发［2018］5号****医院院感办关于2018年第3季度医院感染管理工作的通报各科室：为进一步控制医院感染，提高医疗工作质量，保障医疗安全，现将2018年第3季度院内感染管理工作进行全面反馈。
本季度多次参加上级医院感染管理培训，对院感质量管理进行了强化，使院感率得到了下降，但在检查考核时还存在很多问题，现将本季度院感检查考核所查出的问题通报如下,希各科、各部门积极整改，并不断持续改进，使所有医护人员提高感控意识。
一、存在问题1、经多次强调医护人员手卫生仍不规范，科室不程度存在手卫生依从性欠佳，洗手正确率低，无菌手套使用不规范，手卫生用品使用不符合要求（无开启时间或过期），科室领用手卫生用品过少，供应室、耳鼻喉科、针灸科、病理科、皮肤科出现零领用，个别未按照洗手和手消毒的指征去执行；治疗车（盘）放置手消剂在病房未使用。
2、无菌技术操作不严，进行无菌操作未戴口罩帽子，无菌物品管理不符合要求，使用后未及时扣紧加盖，灭菌物品未密闭下送，加药后未封瓶口，无菌手套打开放置再用，灭菌容器不符合规范要求；仍然在使用储槽盛装纱布进行灭菌等。
3、医院感染管理基本要求落实不到位，表现为：镊子桶、缸子灭菌未达到每周二次，消毒液开启无时间，含氯消毒剂未每天更换、浓度过低，开启的盐水无时间且插针头；对待灭菌包把关不严，包包布不洁发硬，应灭菌的器械浸泡，拖把无标识等等。
4、部分科室环境物表清洁消毒不到位，仪器表面、氧气设备带、水池等处出现灰尘污渍锈斑，部分科室内存在卫生死角，甚至有霉菌滋生，环境卫生较差，直接影响了空气、物表消毒质量。
5、本季度在医疗废物管理方面，上级多次进行督导、检查整改，但科室仍存在管理欠规范现象，表现为医疗废物分类不清，棉签、安瓿、外包装混入医疗垃圾中，盛装过满，扎口处未贴标签或标签未填写，医疗废物桶套生活垃圾，病区地面、楼道丢弃棉签，锐器盒使用不规范等。
6、抗菌药物使用有了很大的改观，但个别科室仍存在使用率高，联用率高，用药档次高，无指征的预防用药和联合用药，Ι类切口预防性用药时间过长。
医院感染管理存在的问题及整改措施
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 V o1.19 No.18 152投稿邮箱：sjzxyx88@ 医院感染管理存在的问题及整改措施贾晓兰（山西省忻州市人民医院感染管理科，山西 忻州）摘要：目的分析医院感染管理存在的问题，阐述整改措施，观察整改效果。
方法以2017年3月至2018年3月实施PDCA循环管理模式期间的患者作为观察组，以2017年3月前实施常规管理模式期间的患者作为对照组。
对照组采用常规方法管理，观察组实施PDCA循环管理模式，详细分析导致医院感染发生的原因，并对其进行整改。
整改后，观察患者的医院感染率、投诉率、满意度，观察两组护理人员的感染预防质量评分。
结果两组各指标数据对比，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论实施PDCA循环模式，能够有效提高医院感染管理的整改水平，增强护理人员的技能，降低感染率。
关键词：医院感染管理；PDCA循环管理模式；手卫生；病房环境中图分类号：R197.32 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.18.102本文引用格式：贾晓兰.医院感染管理存在的问题及整改措施[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(18):152-153.0 引言医院患者数量大，疾病种类多，患者机体抵抗力低，若管理不慎，医院感染的发生风险较高。
医院感染的发生，易延长患者的治疗时间，增加治疗负担，且将影响医院的信誉与形象。
为降低医院感染率，本文于本院2017年3月至2018年3月收治的患者中，随机选取47例作为观察组，阐述了PDCA循环管理模式在医院感染管理中的应用方法，并观察了整改效果。
1 资料与方法1.1 一般资料以实施PDCA循环管理模式期间的患者作为观察组，患者性别：男∶女=27∶20，平均年龄（54.78±30.89）岁。
以实施常规管理模式期间的患者作为对照组，患者性别：男∶女=26∶21，平均年龄（55.50±29.76）岁。
医院感染管理制度(国标2018版)
、手 医院感染管理制度(国标 2018版)1.1.1医疗机构的门急诊应成立医院感染管理小组，全面负责门急诊的医院感染管理工作，明确小组 及其人员的职责并落实。
小组由门急诊负责人担任组长，人员应包括医师和护士，小组成员为本区域内相 对固定人员，应至少配备医院感染管理兼职人员一名。
1.1.2门急诊医院感染管理小组应依据医疗保健相关感染特点和门急诊医疗工作实际，制定门急诊医 院感染管理相关制度(其要求见附录 A )、计划、措施和流程，开展医院感染管理工作。
1.1.3门急诊医院感染管理小组负责组织工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训，宜对患者及 陪同人员开展相应的宣传教育。
1.1.4门急诊医院感染管理小组应接受医疗机构对医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院 感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
1.2 工作人员1.2.1 应参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
1.2.2应掌握并遵循医院感染管理的相关制度及流程，特别是落实标准预防的具体措施，手卫生应符 合 WS/T313 的要求，隔离工作应符合 WS/T 311 的要求，消毒灭菌工作应符合 WS/T 367 的要求。
1.2.3注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等无菌诊疗操作时，应遵守无菌技术操作规程。
1.3 设备设施医疗机构的门急诊应配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括体温计(枪) 卫生设施与用品、个人防护用品、卫生洁具、清洁和消毒灭菌产品和设施等。
2 宣教和培训2.1门急诊工作人员的培训2.1.1 门急诊医院感染管理小组应每年制定培训计划，并依据工作人员岗位特点开展有针对性培训。
2.1.2培训应包括以下内容：a) 门急诊医疗保健相关感染预防与控制工作的特点； b )医院感染管理相关制度；c)基本的感染预防与控制措施，如手卫生、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和使 用等标准预防措施以及清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理等；并依据国家及地方颁布的法 律、法规、标准、规范等及时更新；d) 有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能；e)对兼职人员培训还应包括手卫生依从性观察、医疗保健相关感染病例监测、多重耐药菌管理等。
医院感染整改措施
医院感染整改措施引言概述：医院感染是指患者在接受医疗服务期间，由于医疗操作或医疗环境等原因而感染的疾病。
医院感染给患者的健康造成了威胁，也给医疗机构的声誉带来了负面影响。
因此，医院感染整改措施的落实显得尤为重要。
本文将从五个大点阐述医院感染整改措施。
正文内容：1. 医院感染监测与报告1.1 定期进行医院感染监测，了解感染发生的情况，及时发现和解决问题。
1.2 建立医院感染报告制度，确保感染事件能够及时报告，以便采取相应的措施。
2. 感染预防与控制2.1 加强医务人员的感染预防培训，提高其对感染控制的认识和能力。
2.2 严格执行手卫生、消毒灭菌和隔离措施，减少交叉感染的发生。
2.3 定期检查医疗设备的清洁和消毒情况，确保其符合卫生标准。
3. 环境卫生管理3.1 定期对医院环境进行清洁和消毒，保持医疗环境的整洁。
3.2 加强医疗废物的处理和管理，避免废物对环境和患者健康造成污染。
3.3 建立医院感染防控的标准化管理制度，确保各项措施的落实。
4. 抗菌药物合理使用4.1 加强医务人员的抗菌药物使用培训，提高其对抗菌药物合理使用的认识。
4.2 制定抗菌药物使用管理制度，规范医务人员的抗菌药物使用行为。
4.3 加强抗菌药物的监测和评估，及时发现和解决抗菌药物滥用和耐药问题。
5. 患者教育与参与5.1 加强对患者的感染预防教育，提高其自我保护意识和能力。
5.2 鼓励患者参与医院感染防控的评估和监督工作，促进医患合作。
5.3 提供患者投诉渠道，及时处理患者的投诉和意见，改进医院感染防控工作。
总结：医院感染是一个严重的问题，医院感染整改措施的落实至关重要。
通过医院感染监测与报告、感染预防与控制、环境卫生管理、抗菌药物合理使用以及患者教育与参与等五个方面的措施，可以有效减少医院感染的发生，提升医院的服务质量和声誉，保障患者的健康安全。
医院应该加强对整改措施的落实和监督，不断提高医疗质量，为患者提供更加安全可靠的医疗服务。
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。
指导思想以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。
工作目标加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。
主要任务及指标、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。
、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。
、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。
、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。
、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。
、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。
、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。
监测结果院感科每季汇总反馈到科室。
、加强手术室与供应室管理功能、人员配备与医院工作量相适应。
区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。
各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。
供应室下收、下送制度并落实。
狠抓手术切口感染控制工作。
制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。
医院感染管理办法最新2018
医院感染管理办法最新2018
一、概述
医院感染是指患者在接受医疗护理过程中，由于各种原因导致的新发感染，是
医疗机构管理中非常重要的问题。
为了有效预防和控制医院感染，制定和实施科学的医院感染管理办法至关重要。
二、医院感染的分类
医院感染可以根据发生的部位和感染的病原体进行分类，常见的包括：手术部
位感染、呼吸道感染、尿路感染等。
对不同类型的医院感染，应采取相应的管理措施。
三、医院感染管理办法的制定
在制定医院感染管理办法时，应考虑医院病房布局、医护人员手卫生、患者隔
离和消毒灭菌等方面的内容。
合理的管理办法能够有效地降低医院感染的风险。
四、医院感染管理办法的执行
医院感染管理办法的执行需要全体医护人员的共同努力，包括规范的手卫生、
正确使用防护设备、合理使用抗生素等。
只有全体员工认真执行管理办法，才能有效预防和控制医院感染。
五、医院感染管理办法的评估
为了检验医院感染管理办法的效果，医院应定期进行相关评估工作，包括医院
感染的发生率、感染类型和病原体分布等。
通过评估结果，及时调整和完善医院感染管理措施。
结语
医院感染是医疗卫生领域的一大难题，但只要科学制定、严格执行医院感染管
理办法，就能够有效预防和控制医院感染的发生。
希望医疗机构重视医院感染管理，为患者提供更加安全的医疗护理环境。
医院感染管理办法最新2018版
医院感染管理办法最新2018版1. 背景介绍医院感染是医疗机构常见并严重的问题，给患者带来了不良后果。
为了规范医院感染管理，2018年发布了最新的医院感染管理办法，以有效预防和控制医院感染的发生。
2. 目的和范围该办法的目的在于规范医院感染的管理，为医疗机构提供操作指南，保障患者和医护人员的安全。
适用于所有医疗机构内的感染管理工作。
3. 主要内容3.1 感染预防措施•严格执行手卫生规范，包括洗手、消毒等操作；•保持医疗环境的清洁和消毒；•合理使用抗生素，防止细菌耐药；•对感染患者进行隔离观察和治疗；•定期对医疗设备和器械进行检查和维护。
3.2 感染监测和报告•建立感染监测系统，定期对医院内的感染情况进行监测；•对发现的感染情况及时报告，并追踪治疗效果。
3.3 培训和教育•对医护人员进行感染管理相关培训；•定期开展感染管理知识宣传活动。
4. 责任分工•医院管理者：负责全面领导和管理医院感染管理工作；•医务人员：严格按照规范操作，执行感染管理办法；•感染管控组织：负责制定感染管理方案、指导监测工作。
5. 工作机制5.1 日常管理•每日对医院环境、设备进行检查；•定期召开感染管理例会。
5.2 感染事件处理•发生感染事件时，立即启动应急预案；•对感染源进行确定、隔离和治疗，阻断传播链。
6. 检查与评估•定期对医院感染管理工作进行检查评估，发现问题及时整改。
7. 结语医院感染管理办法的制定和实施，是医疗安全工作的重要组成部分。
只有严格遵守规定，做好预防、监测和应急处理工作，才能有效降低医院感染的发生率，保障医疗工作者和患者的健康安全。
以上是医院感染管理办法最新2018版的相关内容，希望各医疗机构能够认真贯彻执行，共同维护医疗环境的安全和整洁。
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2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。
在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。
特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。
二、医院感染防控质量管理目标
医院感染现患率≤8%；
医院感染现患调查实查率≥96%；
医院感染漏报率≤15%；
医疗器械消毒灭菌合格率100%；
医护人员参加院感知识培训率≥95%;
手卫生依从性≥80%；正确率≥95%；
重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%；
全院使用中的消毒剂合格率100%；
使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%；
三、医院感染管理组织结构
医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图
医院感染管理三级组织结构
医院感染管理委员会（三级）
（院领导、各职能科室和临床科室负责人）
（一）医院感染管理委员会成员如下：
主任：王爱民
副主任：胡成杰麦松江孙继鸿
委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟
（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：
科长：侯凤娟
（三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组
医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。
四、各级质控组织职责
（一）医院感染管理委员会职责：
1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2.根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建等建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8.其他有关医院感染管理的重要事宜。
（二）医院感染管理科工作职责：
1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施。
3. 对医院感染状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。
4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导。
6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
7. 对医院感染突发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作。
10. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
（三）科室医院感染管理小组职责
1．在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。
2. 负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。
3. 认真填写《医院感染管理工作手册》，及时记录本科室培训、督查感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。
4. 监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术，规范各项工作流程，并建立无菌物品使用登记制度，要求规范记录。
做到物品使用与操作具有追溯性。
5. 督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时采取有效控制措施。
6. 负责把好医院感染诊断关，督促主管医师及时填报医院感染病例上报登记表、科室登记及讨论记录，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作；掌握本科院内感染率及常见病原菌。
7. 发现医院感染集聚、流行、可疑或暴发时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学
调查，并采取有效控制措施。
8. 指导本科室合理使用抗菌药物，规范围手术期预防性用药，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。
9. 负责监督本科室人员严格执行手卫生规范，并做好相关记录。
10. 严格消毒剂的使用管理，并做好浓度检测及相应记录。
11. 负责本科室紫外线使用时间监测并记录。
12. 严格按照规定做好医疗废物分类、处置、登记工作；记录本保留3年。
13. 医院感染管理科需科室协助的其他工作。
五、医院感染管理与持续改进考核方法
（一）各科室质控小组
1. 根据本科室医院感染管理工作计划有步骤的开展各项工作，认真履行各自的职责，每月末按照院感检查标准进行逐项自查，对工作中存在的问题做好记录并认真分析原因，制定改进措施，及时整改，并跟踪检查，避免同样的问题多次出现。
本次持续改进质量自查表于下月的7日前交医院感染管理科1份。
2. 各科根据本科工作实际情况，结合感染管理应知应会内容制定培训计划并实施。
每季度考试一次（有试卷，有成绩）。
3. 加强手卫生管理：
（1）组织本科各类人员进行手卫生培训、演练，人人过关。
并在诊疗与护理过程中严格执行手卫生。
（2）各科小组每月对本科室人员进行手卫生依从性、正确率、知晓率调查，有具体数据（每月报医院感染管理科），每季度调查覆盖本科室全部工作人员。
（3）各洗手池配置设施符合要求（水龙头、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶、洗手图示）。
（4）各科治疗车、换药车、护理车、隔离病室或隔离床等每车（床）配备快速手消毒剂，医生查房时以组为单位携带快速手消毒剂，做到两前三后手卫生。
4. 加强多重耐药菌感染管理。
微生物实验室检出‘多重耐药菌’按‘危急值’报告，各科室按照《多重耐药菌医院感染预防与控制操作流程》落实防控措施。
主管医生下隔离医嘱，护士贴标识，科室采取隔离、消毒等防控措施，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐药菌传播。
5. 加强重点部位感染预防，落实重点部位（下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路）感染防控措施。
发生重点部位医院感染时，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施。
6. 可疑医院感染与医院卫生学有关时做好科室医院卫生学采样监测，超标项目追溯原因，及时整改并复查。
对本科室使用的消毒剂按时进行浓度监测。
7. 对上级督导检查和本院二级质控中发现的问题写出整改报告并积极整改。
同时将存在问题的原因分析和整改措施记录于《医院感染管理工作手册》内。
8. 每季度召开小组会议，进行阶段性总结，讨论、分析本科室医院感染和多重耐药菌感染发生原因及质量管理工作中存在的问题，并提出具体改进措施。