腰椎管狭窄综述

浅谈对中医治疗腰椎管狭窄症的认识

腰椎管狭窄（lumber spinal stenosis，LSS）的概念是由英国人Verbiest在1949年首先提出的，指椎管、神经根管和神经孔的狭窄。[1]腰椎管狭窄的发病率尚未有流行病学的可靠依据，但是65岁以上的接受脊柱外科手术的人群，大多是由此病引起的。[2]目前治疗此病西医外科手段即为手术切开减压以改善患者症状，但手术风险大、创伤大，术后有并发症发生的可能。中医手段包括中药内服、小针刀、针灸、推拿、理疗（牵引、红外线疼痛治疗等），相比较手术疗法，中医保守治疗手段创伤小，无副作用，应该得到广泛的推广和应用。本文主要针对中医治疗LSS进行一个梳理。

1.腰椎管狭窄的现代医学认识

腰椎管狭窄的定义为腰椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因骨性或纤维性增生、移位导致单一平面或多平面一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾神经及血管受压出现临床症状。[3]此病可以分为先天性和后天性的，本文只谈论后天性的腰椎管狭窄。后天性的腰椎管狭窄可以由骨关节炎、关节增生、黄韧带增厚、椎间盘退变等因素导致。中央型腰椎管狭窄的病人，主诉通常为腰骶部的疼痛，会阴部的麻木膨胀感，双下肢的疼痛、麻木感，排尿费力，通常存在长时间行走或站立后的下肢软弱无力，进而出现间歇性跛行，上坡容易下坡难，前屈时疼痛、麻木减轻以及坐骨神经痛的症状。体征方面可以有椎旁压痛，严重者可有下肢感觉、肌力、肌腱反射改变，弯腰和（或）腰过伸试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。影像学检查方面可有X线、CT或MRI显示腰椎退行性病变，椎管中央矢状径＜13mm，侧隐窝＜3mm。[4]

2.腰椎管狭窄的中医认识

2.1中医古籍对腰椎管狭窄病因病机的记载

中医将LSS归类为“痹症”或“腰痛”，且在《黄帝内经》中即有记载，根据疼痛的部位和影响范围将之分为腰背痛、腰脊痛、腰椎痛、腰尻痛、腰胁痛、腰腹痛等；病因方面，则认为主要是外伤、肾虚、风寒湿邪有关。相关的文字记载如下：“肾者腰之府，转摇不能，肾将惫矣”，“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”，“虚，故腰背痛而胫酸”，“感于寒，则病人关节禁锢，腰椎痛，寒湿推于气交而为疾也”“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强”。《诸病源候论》中记载有“夫腰痛有五，一曰阳气不足，少阴肾衰是以腰痛；二曰风痹风寒着腰而痛；三曰肾虚劳役伤肾而痛；四曰坠堕地伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛。”；首次提出了卒腰痛和久腰痛的概念（即急、慢性腰痛）。《仁斋直指方》有云：“肾气一虚，凡中风受湿，伤冷蓄热，血涩气滞，水积堕伤，与夫失志作劳，种种腰痛，迭见而层出矣。”《丹溪心法》将腰痛归为“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”五类。综上所述，肾虚为腰痛之本，风寒湿邪侵袭为该病的外在致病因素，同时外伤所导致的气滞血瘀又是一大外因，各个因素互相掺杂，故腰痛多为虚实夹杂之证。

3.腰椎管狭窄的中医治疗手段

目前中医治疗腰椎管狭窄的手段有中药内服、针灸、推拿、小针刀、理疗等。各种方法综合使用时，患者满意度更高，疗效更显著。

3.1中药内服

根据腰痛的中医病因病机，结合《中医病证诊断疗效标准》的分类，笔者总结出腰痛的中医证型可以概括分为：寒湿痹阻、气滞血瘀、肝肾亏虚、湿热痹阻、风湿痹阻、肾阳虚衰等六种证型。

寒湿痹阻型用附子汤加减，具体用量：熟附子15g，桂枝20g，白术15g，黄芪30g，白芍15g，杜仲20g，狗脊15g，茯苓15g，鹿角霜15g，当归15g，仙茅15g，乌梢蛇20g。

气滞血瘀型用复元活血汤加减，具体用量：大黄10g（后下），桃仁12g，当归12g，红花6g，穿山甲12g，柴胡12g，天花粉15g，炙甘草15g。

肝肾亏虚型用养阴通络方加减，具体用量：熟地30g，何首乌30g，女贞子24g，白芍24g，牡丹皮15g，知母12g，木瓜15g，牛膝15g，蜂房12g，乌梢蛇20g，全蝎9g，五灵脂15g，地骨皮20g。

湿热痹阻型用清火利湿汤加减，具体用量：羚羊角15g（先煎），龙胆草12g，山栀子12g，黄柏15g，车前草24g，茵陈蒿20g，薏苡仁20g，防己15g，桑枝30g，桃仁15g，苍术12g，蚕砂15g，木通12g。

风湿痹阻型用独活寄生汤加减，具体用量：独活15g，桑寄生30g，杜仲20g，牛膝15g，党参24g，当归12g，熟地30g，白芍15g，川芎9g，桂枝15g，茯苓20g，细辛6g，防风10g，秦艽15g，蜈蚣3条，乌梢蛇30g。

肾阳虚型用温肾壮阳方加减，具体用量：熟附子15g，骨碎补15g，巴戟天15g，仙茅18g，杜仲24g，黄芪30g，白术15g，乌梢蛇20g，血竭6g，桂枝9g。[5]

3.2 推拿手法

推拿手法有轻手法，包括按摩法、按压法、拿捏法、滚法、叩击法、拍打法、滚摇法等；选择性治疗手法有牵引按压法、俯卧扳腿法、斜扳法、抖法等，此类手法一定要操作正确，且根据具体情况进行正确的选用才可以。

推拿手法的作用机制为整复筋骨，重建力学平衡；舒筋活络，流通气血，消炎止痛；调和营为，祛风散寒，消痛除痹；激发经气，调和阴阳，改善内脏功能等。[6]

具体方案选择上，有的医家分为三步：点、按、揉等基本手法放松腰部肌肉，寻找条索以及痛点，缓解疼痛；根据患者腰椎曲度和活动度利用俯扳和压盘手法改变腰椎曲度；点肾俞、关元、环跳、委中等穴位，牵抖双下肢放松。

3.3针灸

针灸疗法主穴选用肾俞、委中。[7]随证配穴：风湿型腰痛配阳陵泉、地机、阿是穴；风寒型腰痛配腰阳关、委阳、阿是穴；湿热型腰痛配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门；血瘀型腰痛配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；肾虚型腰痛配太溪、命门、次髎；肾阴虚腰痛配太溪、志室、承山、次髎。

3.4小针刀

尚天裕说过：“针刀医学是熔中西医学于一炉子的新学科，既有中医的长处、又有西医的优点。”小针刀疗法是松解组织黏连，去除病理因素，恢复脊柱力学平衡的方法。其作用一为有刀的作用，直接松解病变部位，减轻炎症区域的压力，阻断其对神经血管的刺激，改善循环，利于炎症吸收消退；二为其也有针的作用，刺激较强，以通经活络，调畅气血，缓解症状。

4.讨论

4.1西医治疗LSS目前的问题有很多尚待解决。由侧隐窝狭窄导致的LSS患者，经过手术治疗后，腰骶部疼痛麻木的症状依旧普遍存在，[8]西医治疗手段方面并没有更好的方法去解决此问题。而中医针对这样的患者有一个明显的优势，采用保守综合治疗的方法，帮助病人改善症状，达到患者心理预期的治疗效果，即可以出院。

4.2手术疗法的并发症众多，髓核化学疗法的并发症发生率为2%-3%左右。

[9]常见的并发症有如下几种：过敏反应；椎间盘炎；灼性神经痛穿刺针损伤神经根和神经鞘膜；脑、脊髓损伤蛛网膜下腔出血合并脑部并发症、蛛网膜炎、迟发性横断性脊髓炎、马尾综合征；继发性椎间孔或椎管狭窄经髓核化学溶解疗法后，有一部分病例椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小，压迫神经根，即髓核溶解后的椎管狭窄症。

手术并发症如此之多，中医疗法的继承和创新发展就显得尤其重要。中医药疗法不仅可以产生疗效，还可以规避并发症，所以中医骨伤科的各种手段应该得到极大的发扬，同时不断改进。

4.3中西医保守治疗手法可以联合使用，针对不同的病人采取个体化治疗方案，给与病人最大的满意度，而不是单纯的采用一律的规范化诊疗标准去用于所有的病人。个体化治疗方案一定要在确保安全准确的情况下进行。

综上所述，中医药治疗腰椎管狭窄症的方法丰富多样，临床上医师要灵活应用，在中西医方案的互相权衡下，给病人施用最合适的方案，以期预后达到最好的效果。

参考文献

[1]王波,王宸,王运涛,曾令斌. 腰椎管狭窄症诊断和治疗的不确定性[J]. 东南大学学报(医学版),2013,(01):121-124.

[2]季伟. 非手术疗法治疗腰椎管狭窄研究进展[J]. 颈腰痛杂志,2013,(01):72-75.

[3]马明辉,杨延全,丁宇. 腰椎管狭窄症的诊断及治疗研究进展[J]. 海军总医院学报,2010,(03):160-163.

[4]袁仕国. 退行性腰椎管狭窄和侧凸的影像表现及临床相关性[D].南方医科大学,2016.

[5]邓晋丰,钟广玲,等.骨伤科专病中医临床诊治.北京:人民卫生出版社2000:258-261

[6]王汉文,孙秋平. 推拿治疗腰椎管狭窄[J]. 按摩与导引,2001,(03):47-48.