脊髓损伤的膀胱处理ppt课件
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23
尿失禁观察日记
失禁的时间因素
– 饮水与失禁时间、每天失禁次数、相邻两次失 禁间隔
失禁性状
– 诱因、体位、尿流速、每次失禁量
尿液性状
– 颜色、透明度、沉渣、异味等
伴随症状
– 面部潮红、头痛、出汗、阴茎异常勃起等
24
简易膀胱容量测量
25
尿流动力学检查
尿流率 压力——容量关系 尿道内压力描记 漏尿点压力测定
马尾或圆锥
– 逼尿肌反射消失+外括约肌功能丧失
18
脊髓损伤时间
2月内 2～6月 6月～2年 2年以上
19
临床表现
尿失禁
– 无感觉，自由漏出 – 感觉差，尿急，可控性差 – 感觉好，可控差
急性尿潴留
– 罕见，多因错误操作导致
20
病理学表现
大膀胱
– 膀胱容量超过500ml，充盈性尿失禁
适应征
– 不完全性脊髓损伤，有肛门运动者
禁忌征
– 完全性脊髓损伤患者
34
（2）盆底肌力训练
训练方法
– 提肛动作：主动收缩盆底肌，每次最大收缩持 续4～6 s，重复10次为一组，每日10组。
– 肌电生物反馈 – 阴道重力球：合理控制Valsalva动作
35
（3）降低括约肌张力
适应征
14
15
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
16
膀胱功能障碍
逼尿肌张力高
括约肌张力低
括约肌张力高
逼尿肌张力低
17
脊髓损伤部位
T6以上
– 逼尿肌反射亢进+逼尿肌外括约肌协同失调
T11～L2
– 逼尿肌反射亢进+膀胱颈后尿道括约肌丧失
逼尿肌具有M型胆碱能受体，副交感神经 节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱 逼尿肌收缩而排尿。
对括约肌无作用。
8
交感神经
来自脊髓T11~L2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换
元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α1肾上腺素
能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约 肌 制收 排缩尿。，使以β2受体为主的逼尿肌松弛而抑
脑桥排尿中枢
AD、脑外伤
脑桥以上的 中风
大脑皮层
低张力 性膀胱
协调控 制障碍
随意控 制障碍
13
排尿过程
膀胱充盈，内压上升 兴奋
括约肌放松，逼尿肌 收缩，排尿
尿液流经下尿道，尿 道内压力上升
脊髓排尿中枢
兴奋 兴奋/抑制
脑干排尿中枢
兴奋 兴奋/抑制
大脑皮层
尿液排空，压力降低
：随意运动直接控制 外括约肌收缩或放松
膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、 触觉，直接刺激脊髓排尿中枢，导致尿频。
脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作 用。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外 系下行，调节脊髓排尿初级中枢。
12
排尿的高级控制
膀胱壁感受器
糖尿病周围 马尾、圆锥
神经损害
Baidu Nhomakorabea
损伤
脊髓排尿中枢
SCI、脊髓 脊髓结核损 多发性硬化 伤背侧束
9
躯体神经
主要由第2~4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧
张性。
10
排尿的高级控制
脊髓内排尿反射初级中枢：骶2-4 脑干“排尿中心”：脑桥 大脑皮质高级中枢
11
排尿的高级控制
膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张 感受器、尿道本体感受器）经薄束上行达脑干及 大脑皮质。
脊髓损伤的膀胱处理
1
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱控制障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
2
下尿道解剖
膀胱逼尿肌（平滑肌）
– 内纵、中环、外纵
尿道内括约肌（膀胱颈结构）
– 功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌 功能
尿道外括约肌（骨骼肌）
– 贡献下尿道50%张力
下尿道平滑肌
– 贡献下尿道50%张力
3
尿道括约肌
功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
– 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力， 从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收 缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉， 使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。
（1）水出入量控制训练
定义
– 根据工作、生活目的定时定量饮水
适应征
– 所有膀胱控制训练的基础，适用于各种类型的 膀胱
禁忌症
– 保留导尿及耻骨上造瘘者
31
（1）水出入量控制训练
训练方法
– 根据膀胱安全容量定时、定量饮水和定时排尿 – 每次饮水量400~450 ml，争取其后排尿量达到
400 ml – 每日总尿量1800～2000 ml，从而控制排尿次数
在4-5次/日 – 水的渗透压、体位、气温等因素的控制 – 如膀胱有感觉可根据感觉调整
32
（1）水出入量控制训练
饮水—排尿日记
饮水
排尿
量 性质 量 方法 其他
6：00
7：00
8：00
33
（2）盆底肌力训练
定义
– 肛门外括约肌肌力训练
小膀胱
– 膀胱容量小于200ml，压力性尿失禁或低张力 性尿失禁
膀胱过度活跃
– 容量可正常/增大/减小，发作性逼尿肌痉挛
肾积水及输尿管积水
21
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
22
膀胱状态判断
病史及体检 尿失禁观察日记 简易膀胱容量测定 尿流动力学检查 泌尿系B超、IVP 腔内镜检查 肌电图
– 尿道外括约肌张力高者
禁忌征
– 尿道外括约肌张力低者
训练方法
– 肛门牵拉技术：缓慢牵拉肛门使盆底肌痉挛缓 解。此方法可以促使尿道括约肌痉挛缓解，改 善流出道阻力。
26
泌尿系影像学检查
膀胱 输尿管 肾脏
27
腔内镜检查
下尿道 膀胱三角 尿道膀胱连接部 双侧输尿管开口
28
肌电图
阴部神经——膀胱外括约肌
29
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
30
外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。
4
5
6
下尿道神经支配
膀胱储尿和排尿控制的神经支配
– 副交感神经 – 交感神经 – 躯体神经 – 中枢控制下相互协调
7
副交感神经
副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆 神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节 或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维 支配逼尿肌。
尿失禁观察日记
失禁的时间因素
– 饮水与失禁时间、每天失禁次数、相邻两次失 禁间隔
失禁性状
– 诱因、体位、尿流速、每次失禁量
尿液性状
– 颜色、透明度、沉渣、异味等
伴随症状
– 面部潮红、头痛、出汗、阴茎异常勃起等
24
简易膀胱容量测量
25
尿流动力学检查
尿流率 压力——容量关系 尿道内压力描记 漏尿点压力测定
马尾或圆锥
– 逼尿肌反射消失+外括约肌功能丧失
18
脊髓损伤时间
2月内 2～6月 6月～2年 2年以上
19
临床表现
尿失禁
– 无感觉，自由漏出 – 感觉差，尿急，可控性差 – 感觉好，可控差
急性尿潴留
– 罕见，多因错误操作导致
20
病理学表现
大膀胱
– 膀胱容量超过500ml，充盈性尿失禁
适应征
– 不完全性脊髓损伤，有肛门运动者
禁忌征
– 完全性脊髓损伤患者
34
（2）盆底肌力训练
训练方法
– 提肛动作：主动收缩盆底肌，每次最大收缩持 续4～6 s，重复10次为一组，每日10组。
– 肌电生物反馈 – 阴道重力球：合理控制Valsalva动作
35
（3）降低括约肌张力
适应征
14
15
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
16
膀胱功能障碍
逼尿肌张力高
括约肌张力低
括约肌张力高
逼尿肌张力低
17
脊髓损伤部位
T6以上
– 逼尿肌反射亢进+逼尿肌外括约肌协同失调
T11～L2
– 逼尿肌反射亢进+膀胱颈后尿道括约肌丧失
逼尿肌具有M型胆碱能受体，副交感神经 节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱 逼尿肌收缩而排尿。
对括约肌无作用。
8
交感神经
来自脊髓T11~L2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换
元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α1肾上腺素
能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约 肌 制收 排缩尿。，使以β2受体为主的逼尿肌松弛而抑
脑桥排尿中枢
AD、脑外伤
脑桥以上的 中风
大脑皮层
低张力 性膀胱
协调控 制障碍
随意控 制障碍
13
排尿过程
膀胱充盈，内压上升 兴奋
括约肌放松，逼尿肌 收缩，排尿
尿液流经下尿道，尿 道内压力上升
脊髓排尿中枢
兴奋 兴奋/抑制
脑干排尿中枢
兴奋 兴奋/抑制
大脑皮层
尿液排空，压力降低
：随意运动直接控制 外括约肌收缩或放松
膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、 触觉，直接刺激脊髓排尿中枢，导致尿频。
脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作 用。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外 系下行，调节脊髓排尿初级中枢。
12
排尿的高级控制
膀胱壁感受器
糖尿病周围 马尾、圆锥
神经损害
Baidu Nhomakorabea
损伤
脊髓排尿中枢
SCI、脊髓 脊髓结核损 多发性硬化 伤背侧束
9
躯体神经
主要由第2~4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧
张性。
10
排尿的高级控制
脊髓内排尿反射初级中枢：骶2-4 脑干“排尿中心”：脑桥 大脑皮质高级中枢
11
排尿的高级控制
膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张 感受器、尿道本体感受器）经薄束上行达脑干及 大脑皮质。
脊髓损伤的膀胱处理
1
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱控制障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
2
下尿道解剖
膀胱逼尿肌（平滑肌）
– 内纵、中环、外纵
尿道内括约肌（膀胱颈结构）
– 功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌 功能
尿道外括约肌（骨骼肌）
– 贡献下尿道50%张力
下尿道平滑肌
– 贡献下尿道50%张力
3
尿道括约肌
功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
– 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力， 从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收 缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉， 使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。
（1）水出入量控制训练
定义
– 根据工作、生活目的定时定量饮水
适应征
– 所有膀胱控制训练的基础，适用于各种类型的 膀胱
禁忌症
– 保留导尿及耻骨上造瘘者
31
（1）水出入量控制训练
训练方法
– 根据膀胱安全容量定时、定量饮水和定时排尿 – 每次饮水量400~450 ml，争取其后排尿量达到
400 ml – 每日总尿量1800～2000 ml，从而控制排尿次数
在4-5次/日 – 水的渗透压、体位、气温等因素的控制 – 如膀胱有感觉可根据感觉调整
32
（1）水出入量控制训练
饮水—排尿日记
饮水
排尿
量 性质 量 方法 其他
6：00
7：00
8：00
33
（2）盆底肌力训练
定义
– 肛门外括约肌肌力训练
小膀胱
– 膀胱容量小于200ml，压力性尿失禁或低张力 性尿失禁
膀胱过度活跃
– 容量可正常/增大/减小，发作性逼尿肌痉挛
肾积水及输尿管积水
21
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
22
膀胱状态判断
病史及体检 尿失禁观察日记 简易膀胱容量测定 尿流动力学检查 泌尿系B超、IVP 腔内镜检查 肌电图
– 尿道外括约肌张力高者
禁忌征
– 尿道外括约肌张力低者
训练方法
– 肛门牵拉技术：缓慢牵拉肛门使盆底肌痉挛缓 解。此方法可以促使尿道括约肌痉挛缓解，改 善流出道阻力。
26
泌尿系影像学检查
膀胱 输尿管 肾脏
27
腔内镜检查
下尿道 膀胱三角 尿道膀胱连接部 双侧输尿管开口
28
肌电图
阴部神经——膀胱外括约肌
29
内容
膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理
30
外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。
4
5
6
下尿道神经支配
膀胱储尿和排尿控制的神经支配
– 副交感神经 – 交感神经 – 躯体神经 – 中枢控制下相互协调
7
副交感神经
副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆 神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节 或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维 支配逼尿肌。