2013医院感染现患率个案调查表

感染现患率个案调查表

一、一般情况

病人编号：科室：床号：住院号：病人姓名：性别：男女年龄：（岁月日）二、临床资料

入院时间：年月日时

入院情况：危急一般

入院诊断：1、

2、

3、

三、医院感染情况

医院感染存在不存在病原学检查：是否感染日期：年月日医院感染诊断：病原体名称：

1、1、

2、2、

3、. 3、

标本名称：检验结果：阴性阳性

四、抗素使用情况

抗菌药物使用：是否

目的：治疗预防治疗+预防

联用情况：一联二联三联及以上

治疗用药已送细菌培养：是否

围手术期使用抗菌药物：是否术前：30分钟—2h

≥1天

五、感染相关因素

调查者：

调查日期：年月日