入院护理评估表
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
标题：入院护理评估记录单
引言概述：
入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者联系方式及紧急联系人信息
1.3 患者入院时间及入院科室
二、生理评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等
2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施
三、心理社会评估
3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等
3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等
3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题
四、护理诊断及护理计划
4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题
4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果
4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法
五、签名及日期
5.1 评估记录单的填写人员签名
5.2 医护人员的审阅签名
5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期
结语：
入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。
护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。
医院入院患者护理评估单
医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。
2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。
症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。
3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。
- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。
- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。
2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。
- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。
- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。
3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。
- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。
4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。
- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。
5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
- 给予患者轻食、饮食控制等。
6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。
- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。
7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。
- 给予患者心理支持，进行心理疏导。
五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。
- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。
2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。
入院护理评估单 (2)
入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，帮助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。
护理入院评估单
医院
护理入院评估单
科室：床号：姓名：住院号：入院时间：年月日诊断：
一、一般资料：
性别：□男□女年龄岁民族：□汉□其他
文化程度：□大学及以上□中学（初、高中）□小学及以下□不详
心理状况：□正常□紧张□焦虑□恐惧其他
入院形式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
药物过敏史：□无□不详□有：
主诉：
二、护理体检：
望神：□有神□少神□失神□假神
皮肤：面色：□常色□青色□赤色□黄色□白色□黑色
完整性：□正常□水肿□破损
破损性质：□压疮□抓伤□其他部位大小（cm）分期
形体：□正常□消瘦□肥胖体位：□主动□被动□被迫
视力：□正常□下降□失明□无法判断听力：□正常□下降□失聪□无法判断语言：□清楚□蹇涩□失语□其他假牙：□无□有
舌象：脉象：证型：
备注：
三、生活状况：
食欲食量：□正常□不思食□食欲亢进□纳差□多食□其他
睡眠：□正常□不寐□嗜睡□需用镇静剂
大便：□正常□异常（□便秘□泄泻□失禁性状：）
小便：□正常□异常（□尿频□尿失禁□癃闭□其他颜色）
自理能力：□完全自理□部分自理□无法自理
四、疼痛评估：□有□无□无法判断
采用Wong-banker面部表情量表进行疼痛评分（）分
五、带入管道及其他：
□尿管□胃管□腹腔引流管□胸腔引流管□气管导管□T管其他
备注：
评估护士签名：评估时间：年月日
说明：1、凡儿科病人可以不评估文化程度。
2、压疮分期填写相应数字：①压疮Ⅰ期；②压疮Ⅱ期；③压疮Ⅲ期④压疮Ⅳ期；⑤不能分期；⑥可疑深部组织损伤。
患者入院护理评估单
富顺博爱医院
入院患者护理评估单
姓名：性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号
入院日期、时间入院诊断
患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车□其他
一、生理评估
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
活动能力：□正常□他人帮助□轮椅□卧床
语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语□其他
二、安全评估
生命安全：威胁生命危险因素□有□无
□衰竭□出血□感染□并发症□其他
心理安全：危险因素□有□无
□自伤□攻击行为□心理疾病□忧虑□恐惧□其他
过敏史：□有□无
过敏源：药物名称：食物名称：其他名称：
皮肤：□正常□潮红□苍白□水肿□皮疹□破损□其他
压疮：□有□无部位：面积：
压疮危险程度：□低危□中危□高危□难免压疮
压疮危险因素评分：分□采取护理措施
跌倒／坠床危险程度：□零危险□低度危险□高度危险
评估表（Morse）评分：□采取护理措施
评估护士签名：
时间：年月日时分。
入院护理评估表
入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。
入院护理评估表模板
入院护理评估表模板入院护理评估表模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 入院日期：5. 住院号：6. 身份证号码：二、主诉及病史1. 主诉：2. 现病史：3. 既往史：a) 过敏史：b) 疾病史：c) 手术史：三、体格检查1. 一般情况：a) 意识状态：b) 体温：c) 心率：d) 呼吸频率：2. 头颈部检查a) 头部外观及头发情况b) 面容及眼睛状况c) 口腔黏膜及牙齿情况d) 颈部活动度及淋巴结肿大情况3. 胸部检查a) 胸廓形态及呼吸运动情况b) 乳房外观及触诊结果（女性患者）c) 心脏听诊结果d) 肺部听诊结果4. 腹部检查a) 腹壁外观及压痛情况b) 肝脏及脾脏触诊结果c) 腹部听诊结果5. 四肢检查a) 上肢活动度及肌力情况b) 下肢活动度及肌力情况6. 皮肤检查a) 皮肤颜色及弹性情况b) 皮疹、疱疹或其他皮损情况7. 神经系统检查a) 意识状态及神志清楚度b) 神经反射测试结果c) 运动功能测试结果四、生活方式评估1. 饮食习惯：2. 睡眠质量：3. 日常活动能力：4. 抽烟与饮酒史：5. 家庭支持情况：五、心理社会评估1. 心理状态：2. 社会支持系统：六、入院诊断及治疗计划1. 入院诊断：2. 相关检查结果：3. 治疗计划：七、实验室检查与辅助检查结果1. 血液常规检查结果：2. 尿液常规检查结果：3. 生化指标检查结果：八、护理诊断及护理计划1. 护理诊断：2. 护理目标：3. 护理措施：九、医嘱1. 药物治疗：2. 饮食要求：3. 活动限制：十、其他注意事项1. 特殊护理要求：2. 家属关注事项：十一、评估者签名与日期以上是入院护理评估表的模板，根据患者的具体情况进行填写。
该模板包括了患者基本信息、主诉及病史、体格检查、生活方式评估、心理社会评估、入院诊断及治疗计划、实验室检查与辅助检查结果、护理诊断及护理计划、医嘱以及其他注意事项等内容。
通过填写该表格，可以全面了解患者的健康状况，为后续的治疗和护理提供依据。
护理入院评估表
莱州市中医医院护理入院评估表科别床号住院号入院日期年月日姓名性别年龄职业民族文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离异宗教信仰：□无□有过敏史：□无□有既往史：□无□有家族史：□无□有入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□背入□其他发病节气入院诊断：中医西医一、生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 体重 Kg二、四诊内容（一）望诊1.神态：□得神□少神□失神（□烦躁不安□神昏谵语□昏迷□牙关紧闭□手撒尿遗）□假神□神乱（□癫□狂□痫）□其他2.面色：□如常□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□无光泽□其他3.形态：□自如□半身不遂□步履艰难□不得平卧□双下肢活动受限□其他4.皮肤：色泽：□正常□黄染□苍白□紫绀□潮红□其他完整性：□完整□丘疹□出血点□破溃□痈疖□水肿□其他5.舌象：（1）舌质：□淡红□淡白□红舌□绛舌□紫暗□强硬□震颤□歪斜□齿痕□裂纹□胖大□瘦小□其他（2）舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻□剥脱□其他（二）闻诊1.语言：□清楚□语音低微□失语□呻吟□其他2.呼吸：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气促□其他3.咳嗽：□无□有；□无痰；□有痰：色（□白□黄□铁锈色□血痰）质（□清稀□粘稠）□其他4.嗅气味：□无异味□有（□臭□腥臭□酸臭□腐臭）□其他(三) 问诊1.饮食：□正常□纳呆□多饮易肌□饥不择食□留置胃管□恶心呕吐□禁食□其他2.口渴：□正常□口不渴□渴欲饮□渴不欲饮□其他3.听力：□正常□下降□耳聋□其他4.视力：□正常□下降□失明（□左□右）□其他5.睡眠：□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒□辅助用药□其他6.大便：□正常□便秘□秘结□柏油便□便溏□泄泻□失禁□造瘘口□其他7.小便：□正常□频数□癃闭□尿少□失禁□留置尿管□造瘘□血尿□混浊□其他8.嗜好：□无特殊吸烟：□无□有：支/日年饮酒：□无□有 ml/日年□酸□甜□辣□肥甘□其他(四)切诊1.脉象：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他2.脘腹：□正常□胀满□腹痛喜按□腹痛拒按□其他三、心理社会评估1.情志：□平和□开朗□易怒□忧郁□焦虑□恐惧□内向□其他2.对疾病的认知：□了解□部分了解□不了解3.家庭关系：□和睦□紧张□其他4.经济状况：□好□一般□拮据5.住院费用：□医保□自费□新农合□其它6.居住模式：□合住□独居□其他7.自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖四、辨证：①证型②治则③病因病机：外感六淫（□风□寒□暑□湿□燥□火）内伤七情（□喜□怒□忧□思□悲□恐□惊）饮食（□不洁□不节）□劳倦□外伤□其他④病位：□心□肝□脾□肺□肾□小肠□胆□大肠□膀胱□经络□皮毛□筋骨□其他⑤病性：□风□寒□暑□湿□燥□火□气滞□血瘀□阳虚□其他五、安全评估存在的不安全因素：□压疮□跌倒□坠床□管路滑脱□其他六、健康教育入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讲座宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者□亲属评估护士签名护士长（责任组长）审阅签名患者/家属签名日期年月日附：得神、少神、失神、假神的鉴别及神乱的表现2、神乱的表现：即神志的错乱，包括癫、狂、痫。
入院护理评估表
入院护理评估表X X科别病室床号住院号一、一般资料：X X性别年龄职业婚姻民族籍贯文化程度X X信仰入院诊断联系人入院原因(主诉和简要病史)既往史：过敏史：无有(药物食物其他)家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、传染病其他二、生活状况与自理程度1、饮食：基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食食欲：正常增加亢进d/周/月下降/厌食d/周/月近期体重变化：无增加/下降k g/月(原因)其他2、睡眠/休息：睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息后体力是否容易恢复：是否(原因)3、活动自理：全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床（自行翻身：是否）步态：稳不稳（原因）医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪4、排泄：排便：习惯次/d性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色性状量m l/24h5、嗜好：烟酒浓茶咖啡吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟年支/天已戒年饮酒/酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒年m l/d已戒年6、其他三、体格检查T℃P次/m i n R次/m i n B p k P a(m m H g)身高c m体重k g1、神经系统：意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊语言障碍失语聋定向能力：准确障碍（自我时间地点人物）2、皮肤粘膜：皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗完整性：完整皮疹出血点其他褥疮：部位面积分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度口腔粘膜：正常充血出血点糜烂溃疡、疮疹、白斑其他3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常频率次m i n深浅度：正常深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有咳痰：无容易咳出不易咳出痰（色量粘稠度）其他4、循环系统：心律：规则心律不齐心率：次/m i n水肿：无有（部位/程度）其他5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐(颜色性质次数总量)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触与包块(部位/性质)腹水（腹围c m）其他6、生殖系统：月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他:7、认知/感受：疼痛：无有部位/性质视力：正常远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双侧）触觉：正常障碍（部位）嗅觉：正常减弱缺失思维过程：正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他四、心理社会状况：1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3、沟通：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4、医疗费用来源：自费公费医疗保险其他5、与亲友的关系：和睦冷淡紧张6、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他7、入院介绍负责医生、护士X X、病室环境、病室制度（查房、用膳、探视、作息时间|与粪、尿常规标本留取法。
住院患者入院护理评估表
□安全注意事项□饮食特殊要求□相关疾病介绍
收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：
各类危险因素评估表
Bｒaden压疮危险因素评分(总分)
感觉
Hale Waihona Puke 潮湿活动方式活动能力
营养
摩擦力/剪切力
○1完全受限
○２极度受限
○3轻度受限
○4没有改变
○1一直潮湿
○２潮湿
○３偶尔潮湿
○4很少潮湿
自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他：
意识状态:□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其他：
个人特殊嗜好:□无□有:
既往史:□高血压□冠心病□糖尿病□其他:
家族遗传及传染病: □无□有:
过敏药物或食物： □未发现□有:
手术外伤史:□无□有:
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况:□无□有：
大小便情况：□正常□异常：
○1卧床
○2轮椅
○３偶尔行走
○4经常行走
○1完全不能移动
○2重度受限
○3轻度受限
○4没有改变
○1非常差
○２可能不足
○3充足
○４营养摄入极佳
○1已存在问题
○２潜在问题
○3没有明显问题
评分:
评分:
评分：
评分：
评分:
评分:
评分≤１8分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施
跌倒/坠床评分（总分)
分值
内容
阳谷县人民医院
住院患者入院护理评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄民族职业
初步诊断入院时间
入院方式:□步行□轮椅□平车第次入院
付费方式：□自费□医保□新农合□城镇居民□工伤□离休
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单个人信息：姓名：性别：年龄：病床号：入院日期：住院天数：体征评估：1. 体温：最高：℃最低：℃脉搏：次/分最高：℃最低：℃呼吸：次/分术后：℃入室：℃BP： mmHg2. 血压：上肢：下肢：3. 身高： cm 体重： kg BMI：4. 血型： A型 B型 AB型O型其他：5. 意识状态：清醒昏迷茫然躁动烦躁6. 皮肤完整性：良好有破损有压疮有湿疹异色7. 疼痛评分：无疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛调查问卷：1. 饮食：正常饮食厌食液体饮食半流体饮食定制饮食2. 排尿：正常少多失禁有尿频3. 排便：正常便秘腹泻失禁录入软性便条数：4. 睡眠：正常失眠少量安眠药大量安眠药自理能力评估：1. 洗澡：能无助部分助浴完全依赖2. 穿衣：能需协助无助依赖3. 进食：能需协助无助依赖4. 梳洗：能需协助无助依赖5. 如厕：能需协助无助依赖病情评估：1. 主要诊断：2. 症状：3. 并发症：4. 入院时状况：5. 病情变化：6. 目前生活质量评估（0-10分）：处理方案与警示：1. 警示事项：- 动态监测患者的生命体征，及时记录报告异常情况。
- 定时检查患者的皮肤完整性，防止压疮和感染的发生。
- 根据患者的饮食、排尿、排便、睡眠状况，调整相应的护理措施。
- 患者的自理能力不足时，提供适当的协助和支持。
2. 处理方案：- 根据患者的病情，制定个性化的护理计划。
- 合理安排患者的饮食、活动和休息时间。
- 转移患者时，注意保护患者的安全，避免跌倒和受伤。
- 维持患者的个人卫生，保持身体清洁和干燥。
备注：评估护士签名：日期：评估结果与处理方案将作为护理团队对患者进行全程护理的依据，确保患者的安全和康复。
如患者病情变化，需及时调整评估内容和护理方案。
入院护理评估单
□Ⅰ类导管（高危）
3分
□Ⅱ类导管（中危）
2分）□中危（8-11分）□高危（≥12分）
总评分：分
疼痛评估
疼痛评估：□无□有
表1面部表情疼痛量表
□0□2□4□6□8□10
□无痛□轻微疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□剧烈疼痛
疼痛程度：□无痛0分□轻微1-2分 □轻度3-4分 □中度5-6分 □重度7-8分 □剧烈9-10分
0分
□有
15分
多于一个疾病诊断
□无
0分
□有
15分
使用行走辅助用具
□不需要/卧床休息/护士辅助
0分
□拐杖、助行器、手杖
15分
□依扶家具行走
30分
静脉输液
□否
0分
□是
20分
步态
□正常、卧床不能移动
0分
□虚弱乏力
10分
□功能障碍/残疾
20分
精神状态
□量力而行
0分
□高估自己能力/忘记自己受限制
15分
危险程度
心理评估
心理反应：□正常□紧张□恐惧□易怒□其他
患者对疾病理解：□不理解□部分理解□完全理解
提供资料者：□患者本人□患者家属（与患者关系）：其他
评估时间：评估人：
**市**区人民医院
入院护理评估单
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
基
本
资
料
职业：文化程度：民族：体重：kg
入院时间：入院诊断：
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□抱入其他
既往史：□无□有
药物过敏史：□无□有
护
理
体
检
T；℃ P：次∕分 R：次∕分 BP：mmHg
入院护理首次健康评估单
出院计划
出院后去处：□当地医院□社区医院□敬老院□家里□其他
交通工具：□救护车□需要协助□不需要协助□其他
资料收集日期：年月日时分提供资料者（与病人关系）：
总护士长签名护士长签名：护士签名：
3.FLACC量表评估：评估总分
项目得分
0
1
2
面部表情
□无特定表情和笑容
□偶尔面部扭曲或皱眉
□持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头
腿部活动
□正常体位或放松状态
□不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲∕伸展
□踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲∕伸展，发抖
体位
□安静平躺，正常体位，可移动
□急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫
行走□ □ □
入厕□ □ □
上下床□ □ □
个人卫生□ □ □
疼
痛
评
估
1.0-10疼痛量表（NRS）2.脸谱表（WONG-BAKER）
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
□无痛□轻度痛1-3 □中度痛4-6 □重度痛7-10 □无痛□有点痛□轻微痛□明显痛□严重痛□剧烈痛
-入院护理首次健康评估单
姓名病区住院号床号性别年龄
基
本
资
料
入院诊断入病室时间年月日时分宗教信仰
入院方式：□急诊□门诊□转诊□步行□扶杖□轮椅□平车特殊饮食偏好
过敏史：□无□有药物联系人联系电话
护
理
体
检
T ℃ P次／分R次／分BP／mmHg
意识：□清楚□嗜睡□谵妄□昏迷（昏迷者跳至“伤口”和“皮肤情况”）其他
语言沟通：□正常□失语□言语困难□不能评估其他
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病区床号姓名性别年龄岁住院号
诊断：
入院日期及时间年月日时分
入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理
主诉：
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它
语言表达：□清楚□含糊□失语□其它
营养：□良好□一般□不良□恶液质□肥胖
口腔黏膜：□正常□充血□糜烂□白斑□其它
睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助
排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿
□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它
大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它
四肢活动：□自如□乏力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫□其它
体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它
风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
□压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
过敏史：□无□有药物名称□其它
高危既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它
观察要点：
记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄岁住院号
诊断：
入院日期及时间年月日时分
入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理
主诉：
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg
孕次产次末次月经年月日预产期年月日胎心次/分
意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它
宫缩：□无□有（□不规律□规律）破膜：□无□有（□阴道流液多□阴道流液少）
睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助
排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□蛋白尿□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它
大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它
皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它
乳房：乳头（□正常□平坦□凹陷）
过敏史：□无□有药物名称□其它
孕期：□阴道出血□感冒□风疹营养（□良好□一般□不良）
高危既往史：□无□剖宫产史□高血压□糖尿病□其他
妊娠合并症：□无□心脏病□慢支□贫血□前置胎盘□胎膜早破□乙肝□其它
风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
□压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
观察要点：
记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄住院号
诊断：入院日期及时间年月日时分入院方式：□步行□扶入□抱入主诉：
体温℃脉搏次/分心率次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 呼吸情况：□规则□不规则□气促□困难□喘息□三凹征
意识：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□浅昏迷□深昏迷
精神反应：□正常□差□极差□烦躁□迟钝□抑郁
面色：□正常□苍白□发绀□黄染
全身皮肤：颜色：□正常□潮红□苍白□发绀□花纹□黄染
湿度：□正常□干燥□潮湿□多汗□水肿
完整性：□完整□皮疹□出血点□瘀斑□疱疹□褥疮
语言表达：□清楚□含糊□失语□其它
口腔黏膜：□完整□溃疡□其它
食欲：□正常□下降□亢进□厌食（拒乳）
睡眠：□正常□易醒□入睡困难
臀部：□正常□红肿□尿布疹□糜烂
排泄：小便情况：□正常□失禁□少尿□多尿□无尿□尿潴留□尿频
□尿急□尿痛□血尿□蛋白尿□管型尿
大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻
胃肠反应：□无□恶心□呕吐□腹胀□腹痛
前囟：□平软□紧张□饱满□凹陷□闭合
肌张力：□正常□低下□亢进□松弛□其它
四肢活动：□正常□障碍□惊颤□抽搐□其它
过敏史：□无□有药物名称□其它
高危既往史：□无□早产□低体重儿□窒息□黄疸□缺血缺氧性脑病□其它
风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
□压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
观察要点：
记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄住院号
入院日期及时间年月日时分诊断：
主诉：
体温℃脉搏次/分心率次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 呼吸情况：□规则□不规则□气促□困难□喘息□三凹征
意识：□清醒□嗜睡□昏迷
精神反应：□正常□差□烦躁□迟钝
面色：□正常□苍白□发绀□黄染
全身皮肤：颜色：□正常□潮红□苍白□发绀□花纹□黄染
湿度：□正常□干燥□潮湿□多汗□水肿
完整性：□完整□皮疹□出血点□瘀斑□疱疹□褥疮
口腔黏膜：□完整□溃疡□其它
食奶：□正常□下降□拒乳
睡眠：□正常□易惊
臀部：□正常□红肿□尿布疹□糜烂
排泄：小便情况：□正常□失禁□少尿□多尿□无尿□尿潴留□尿频
□尿急□尿痛□血尿□蛋白尿□管型尿
大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻
胃肠反应：□无□恶心□呕吐□腹胀
前囟：□平软□紧张□饱满□凹陷
肌张力：□正常□低下□亢进□松弛□其它
四肢活动：□正常□障碍□惊颤□抽搐□其它
过敏史：□无□有药物名称□其它
高危既往史：□无□早产□低体重儿□窒息□黄疸□缺血缺氧性脑病□其它
风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
□压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
观察要点：
记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄岁住院号
诊断：
入院日期及时间年月日时分
入院方式：□急诊□步行□扶入□轮椅□平车□抱（背）入□担架
自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理
主诉：
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它
语言表达：□清楚□含糊□失语□其它
食欲情况：□正常□增加□减退营养：□良好□一般□不良□恶液质口腔黏膜：□正常□充血□糜烂□白斑□其它
睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助
排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿
□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它
大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它
情绪状态：□稳定□焦虑□恐惧□悲观□其它
皮肤状况：完整性：□完整□手术切口□压疮□破损□水肿□烫伤□冻伤颜色：□苍白□黄疸□潮红□紫绀□出血点□皮疹□其它
风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
□压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
过敏史：□无□有药物名称□其它
高危既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它
观察要点：
记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
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