病例分析

(一)慢性阻塞性肺疾病

分级：轻度FEV1 ≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％50％极重度30％

老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸＋过清音=肺气肿

老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张

进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养

治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素

（二）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰

肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎

鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌

进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查

治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等

（三）支气管哮喘

青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘

鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎

进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查

治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治

（四）肺癌

中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核

进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA检测4.腹部B超

治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合

（五）呼吸衰竭

老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭

1型呼衰PaO2 < 60 mmHg

2型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg

pH < 7 . 35酸中毒

pH > 7 . 35碱中毒

慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病

进一步检查：1.肺部影像学检查2.病原学检查3.中枢N系统评价4.COPD严重程度评价

治疗原则：1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染3.解痉、平喘治疗4.纠正水、电解质平衡及营养支持

（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核

低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核

胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征

结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液

肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心

包炎体征：

颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=心包积液

心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎

陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛

鉴别诊断：

肺结核：1.肺癌2.肺炎3.肺脓肿4.支气管扩张

结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎2.湿性胸膜炎

结核性心包炎：1.急性STEMI 2.化脓性心肌炎3. 限制性心肌病

肠结核：1.克罗恩（Crohn）病2.右侧结肠癌3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿

进一步检查：

肺结核：1.影像学检查2.痰结核菌检查3.结核菌素试验4.血清学检查

结核性胸膜炎：1.胸腔积液实验室检查2.可考虑胸膜组织活检3.结合的一般检查结核性心包炎：1.超声心动图2.胸部CT 3.心包穿刺和活检4.结合的相关检查

肠结核：1.X线钡剂灌肠检查、肠镜2.全身结合评价

治疗原则：

肺结核：1.抗结核化学药物2.手术治疗3.对症治疗

结核性胸膜炎：1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连2.胸腔穿刺3.合理使用皮质激素

结核性心包炎：1.规范的抗结核治疗2.考虑性心包切开或剥脱术

肠结核：1.抗结核化学药物2.手术治疗3.对症治疗

（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）

胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折

胸外伤＋广泛皮下气肿（or握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）

进一步检查：

肋骨骨折、气胸、血胸：X线

治疗原则：

肋骨骨折：1.胸壁外固定2.控制性呼吸机辅助呼吸3.手术固定肋骨

血胸：防止休克，对活动性出血积极止血。1.胸腔引流2.开胸探查3.凝固性血胸

气胸：1.小量观察2.中等量以上胸腔穿刺，闭式胸腔引流术，抗感染3.张力性：排气减压或开胸

（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层

劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全

颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全

鉴别诊断：1.外周大动脉狭窄2.肾性高血压3.嗜铬细胞瘤

进一步检查：1.眼底检查2.尿常规、肾功能、血糖、电解质3.心脏X线及超声4.血脂5.动脉超声（肾、颈、等） 6.双肾及肾上腺超声

治疗原则：

1.非药物治疗包括合理膳食、减肥、运动、戒烟

2.降压药物治疗：合理选药，终生用药

（九）心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS波室上型＋未见明显P波）=阵发性室上速

鉴别诊断：1.窦性心动过速2.房性心动过速3.阵发性室性心动过速

进一步检查：ECG可以确诊

治疗原则：

1.无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药

2.无心衰首选异搏定5mg稀释后静推，有心衰首选西地兰，老人及病窦综合征者禁用。

3.有血流动力学障碍1.2无效者选用同步直流电复律，经导管射频消融根治。（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗

①Vl --v6广泛前壁心梗

②Vl --v3前间壁心梗

③V3–v6局限前壁心梗

④11、111、AVF下壁心梗？?

中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST段水平下移=心绞痛

鉴别诊断：

心绞痛：心脏神经症

急性STEMI 肋间神经痛急性STEMI：1.心绞痛2.急性心包炎3.主动脉夹层

进一步检查：

心绞痛：1.心电图2.放射性核素检查3.冠脉造影

急性STEMI：1.ECG 2.血清心肌酶测定3.化验血脂、血糖、肾功和电解质4.凝血功能检查5.holter 超声心动图

治疗原则：

心绞痛：1.发作时的治疗：休息；药物治疗（硝酸脂类、抗血小板药、抗凝药物）2.缓解期治疗：（1）控制危险因素（2）生活规律3.搭桥术4.主主动脉内反搏

急性STEMI：1.监护和一般治疗2.解除疼痛：静滴硝酸甘油等3.溶栓治疗4.急诊冠脉造影+介入治疗5.消除心律失常首选利多卡因6.药物治疗：β受体阻断剂、他汀类药物、硝酸脂、抗血小板及抗凝治疗。

（十一）心力衰竭

高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大