主动脉夹层病例讨论PPT课件

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主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的血 液通过内膜的破口进入主动脉 壁中层而形成的血肿，并非主 动脉壁的扩张，有别于主动脉 瘤，过去此种情况被称为主动 脉夹层动脉瘤，现多改称为主 动脉夹层血肿，或主动脉夹层
分离，简称主动脉夹层。
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临床表现
➢ 胸痛 90%病人首发症状为突然发生的、持续性、 进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样 疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝 酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。
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实验室检查
心脏彩超示：心脏各房室大小测值基本正常，房室间隔连 续，室壁厚度正常，运动欠协调，各瓣膜成分清晰，开闭 自如。升主动脉内径增宽。肺动脉内径、位置正常。心包 腔暂未见明显游离液暗区声像。
CT示：主动脉夹层，DeBakey Ⅱ型，破口位于主动脉弓水 平；左侧颈总动脉及右侧颈内动脉内充盈缺损，考虑附壁 血栓；右肾囊肿。
③降压：对合并有高血压的病人（可采用普奈洛尔5mg
静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min，调节滴速，使血压降低
至临床治疗指标。）血压下降后疼痛明显减轻或消失 是夹层分离停止扩展的临床指征。（其它药物如维拉帕
米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg每 4～6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有α及β双重阻 滞作用，且可静脉滴注或口服。）
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入院诊断
1.主动脉夹层 2.高血压病
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心源性腹痛
由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹 痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊 或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性 胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性
胰腺炎等。 因此，老年人出现腹痛时，特别是有 心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及 时进行心电图检查，以免误诊。
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传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是 Stanford 分型和Debakey分型．
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（三）手术治疗
Stanford A 型（相当于Debakey I 型和II型） 需要外科手术治疗。 Debakey I型手术方式 为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改 良支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为 升主动脉人工血管置换术。 如果合并主动 脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做 主动脉瓣置换术和Bentall's手术。
➢ 休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥， 四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有 下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。
➢ 胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有腹 痛，呕吐，呕血及便血。
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临床表现
➢ 精神神经系统症状 若血肿累及颈动脉或无名动脉 开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。
➢ 肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或左 锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。
➢ 其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症 状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果 血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对 关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。 有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、 胸腔积液等。
注意：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人， 因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血 压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减 低心肌收缩力 。
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（二）巩固治疗
对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的 主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者 应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主 动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩 压于100～120mmHg。
既往高血压病史20年，未做规律治疗，最
高达224/157mmHg。吸烟20余年，每日半
包，饮酒40余年，每日3两米酒。性格急躁
易怒。
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体格检查
T：36.7oC，P：72次/分，R：25次/分，BP：
185/121mmHg。
神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身
浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺无特 殊。腹平坦，柔软，剑突下有压痛无反跳痛，未 触及包块，可闻及4次/分肠鸣。肝脾未触及。双 下肢无水肿。
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实验室检查
血常规：WBC 12.97* 10^9/L，NEUT# 11.76 * 10^9/L ，NEUT 90.60%。 C反应蛋白：4.7mg/L。 B型钠尿肽：191pg/ml。 心肌酶谱：肌钙蛋白 <0.01ng/ml，CKMB 27.6U/L，LDH 293U/L。 凝血常规：PT-sec 14.9秒，FDP 10.60mg/L。 血浆D-二聚体：2.21mg/L。 电解质、血脂正常，血糖增高不明显。
心胸外科病例讨论—主动脉夹层
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病史
患者男，62岁，因“突发胸前区剧痛12小时” 入院。 现病史：12小时前无明显诱因出现持续性胸 前区剧痛，无明显放射痛，休息后未见好转。 当地医院就诊胸部CT示：主动脉夹层。
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病史
现症见：胸部疼痛，精神状态差，食欲差， 夜寐欠佳，大便未解，小便正常，体重无 明显变化。
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心源性腹痛
心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤维 感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、 缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等， 易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎
心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时， 可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊 炎
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治疗
治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左 室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治 疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg， 心率60～75次/min。
治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。
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（一）紧急治疗
①止痛：用吗啡与镇静剂。
②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破 裂者输血。
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心源性腹痛
心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累 及肝被膜引起腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等 扩张性心肌病：此病伴体循环淤血，肝脾肿大、 肝被膜紧张等引起腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎
主动脉夹层：此病可影响腹腔脏器的供血，刺激 相应的交感神经，出现酷似急腹症表现，易误诊 为急性胃肠炎或胰腺炎