阿片类镇痛药剂量换算
调剂涉及的计算
调剂涉及的计算你知道药品规格都有哪些表示方法吗？如果医师处方剂量单位与药品规格不对应时，如何换算？皮试液等如何稀释调配？儿童剂量如何简单推算？药师调剂工作的重要任务之一是要确保患者接受正确的剂量，而给药剂量的准确与否直接关系到患者药物治疗的有效性和安全性。
因此，药师的基本工作技能之一就是要具备熟练的计算能力且能进行复杂的药物剂量计算。
一、常见药品规格的剂量换算1．常见药品规格的标示方法药师从事调剂药品工作的前提是必须熟知药品和药品规格。
不同药品因剂型不同、所含成分不同规格含量表述也有差异，常见形式包括：2．常见疾病分类口服固体制剂口服片剂或胶囊剂其规格“g”或“mg”通常表示每剂量单位（即每片或每粒胶囊）所含药品成分的质量。
这是目前大多数国产药品口服固体制剂的标示方法。
例如：阿奇霉素片0.25 g（25万U），表示每片含阿奇霉素有效成分0.25 g，也相当于每片含阿奇霉素活性效价单位25万U。
口服散剂其规格“g”或“mg”通常表示每剂量单位（即每包或每袋）所含内容物质的总质量，即装量。
对于含复方成分的药品，还应注意其说明书中应当注明各药品成分的质量。
例如：口服补液盐Ⅱ13.95 g，表示每包散剂装量为13.95 g。
其说明书中则注明所含主要成分为氯化钠1.75 g、氯化钾0.75g、枸橼酸钠1.45 g、无水葡萄糖10 g。
注射剂大容量注其规格通常标示为溶液体积：溶质质量（mL∶g）。
例如：5%葡萄糖注射液250 mL∶12.5 g；葡萄糖氯化钠注射液500 mL∶葡萄糖25 g射剂与氯化钠4.5 g。
小容量注射剂其规格通常标示为溶液体积：活性成分质量或效价（mL∶g或IU）。
例如：维生素C注射液 2 mL∶0.5 g；低分子肝素钠注射液0.2mL∶2 500 IU。
粉针剂其规格通常标示为活性成分质量（g）。
例如：注射用赖氨匹林 0.5 g（按赖氨匹林计）。
气雾剂例如：沙美特罗替卡松粉吸入剂50 μg/100 μg×60吸（泡）；丙酸倍氯米松气雾剂每揿含丙酸倍氯米松50 μg 每瓶200揿。
最新常用阿片类止痛药物的换算关系(精品收藏)
关系
38．常用阿片类止痛药物的换算关系
答:口服吗啡剂量×1/3=吗啡注射剂剂量。
口服吗啡日剂量（mg／d）×1/2=多瑞吉剂量(μｇ/ｈ）。
吗啡注射剂日剂量（mg／ｄ)×3/2=多瑞吉剂量(μg/h).
多瑞吉25μｇ／h(即 2.5mｇ）,相当于口服美施康定30mg ｑ12h.
临床常用:
多瑞吉4２μg／h（即４。
2mg），相当于口服美施康定50mg q１2h，相对于奥施康定25mｇ q12h.
三阶梯止痛药换算
1. 奥施康定与多瑞吉剂量转换
25ug/hr芬太尼贴剂＝15mg／ q １2hr 奥施康定
关系
50ｕｇ/hr芬太尼贴剂＝ 30mg/ q１2hr 奥施康定
２. 奥施康定与吗啡之间换算
5mｇ奥施康定＝10mg 口服吗啡
3．奥施康定与曲马多剂量换算
5mg奥施康定= １０mｇ口服吗啡= 40ｍg 口服曲马多
４. 奥施康定与口服哌替啶剂量换算5mg奥施康定 = 50mｇ哌替啶
5. 奥施康定与美沙酮剂量换算
５mｇ奥施康定＝ 3。
35mg美沙酮
关系
６。
奥施康定与口服可待因的剂量换算
5mg奥施康定 = 12５mｇ可待因
7. 美施康定与奥施康定的剂量换算
5mg／q１２ｈr奥施康定 = 1０mg/ q12ｈr 美施康定。
阿片类镇痛药临床应用指导原则
阿片类镇痛药临床应用指导原则阿片类镇痛药无极量限制:晚期癌症长期使用阿片类镇痛药,阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应注意监控不良反应。
WHO推荐：使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的爆发痛。
口服给药、按时、按阶梯、剂量个体化、注意具体细节。
◆阿片类药物首次剂量滴定原则◆阿片类药物之间的等效剂量换算◆阿片类药物维持使用的原则◆阿片类药物与其他药物的联合使用原则--NSAIDs、抗抑郁药、抗惊厥药、双膦酸盐等癌痛治疗不推荐使用度冷丁度冷丁的止痛强度仅为吗啡的1/10。
代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且毒性作用较原形更强。
主要采用注射途径给药，这种给药途径使药物较快在脑内达到高浓度，比较容易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度，增加用药上瘾的危险性。
用于术后或爆发痛的治疗，对于慢性疼痛不推荐。
病历要求◆门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应亲自诊查患者，建立相应病历，要求其签署《知情同意书》。
◆病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。
－《处方管理法》21条◆要求长期使用麻醉和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
－《处方管理法》27条◆医师开具麻醉、一精药品处方时在病历中记录。
－《管理规定》第18条◆除需长期使用麻醉和一精药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
－处方管理办法22条。
阿片类药物的剂量滴定及转换
2 ３８％即释成份，６２％控释成份，使奥施康定１小 时内快速起效，１２小时持续强效镇痛
3 阿片受体纯激动剂，无剂量封顶，无“天花板”效应
4 作用于阿片受体， 受体，对各种性质疼痛均有效
5 不良反应少，病人耐受性好
6 24-36小时达稳态，同时有多种剂量规格，更易剂量滴 定
国内奥施康定滴定结果（四）
即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高
重复使用：使血药浓度平稳且持续12小时 控释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，
避免“峰谷”现象
实际血药浓度曲线
中毒浓度
血
药
浓 度
有效浓度
血药浓度模型曲线
2：阿片类药物的剂量转换
?
我的患者在使用其他阿片类止痛药，但 疗效不理想。如果要换用奥施康定®， 剂量怎么转换呢？如何使用才能达到最 佳镇痛效果呢？
+
+
-
+++
-
-
奥施康定规范化治疗临床路径
疼痛评估
阿片耐受
阿片未耐 受
前24H给药总量换 算成OXY，给1/2
4-6分 10mg oxy
7-10分 20mg oxy
1-3分
原量给 药
再评估 4-6分
增加30%50%
再评估
7-10分 增加50-100%
国内奥施康定滴定结果（一）
• 以10mg奥施康定作为未使用阿片类药物的中重度
疼痛评分 降至1~3
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应
阿片类镇痛药剂量换算
第二节阿片类镇痛药一、作用机制阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（narcotic analgesics ），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。
除少数作用弱的药物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的并不会带来太大问题。
研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。
阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。
二、阿片类药物的分类阿片类药物有多种分类方法：1. 按化学结构：分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱（如吗啡、可待因），后者主要是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。
2. 按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物（如双氢可待因，二乙酰吗啡）和合成的阿片类镇痛药。
合成药物又分为四类：①苯丙吗啡烷类（phenylpiperidine derivatives），如哌替啶、芬太尼等；②吗啡喃类（morphinenans），如左吗喃；③苯异吗啡烷类（bengmorphans），如喷他佐辛；④二苯甲烷类（diphenylmethanes），如美散酮。
3. 按受体类型可分为U、K、6受体，该三种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。
从功能上还可能存在£和6受体，并可能进一步分为11 1 、口2、K 1 、K2、K3和61、8 2等亚型。
表3-2为受体激动后的药理作用。
4. 按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药（吗啡、芬太尼、哌替啶等），激动一拮抗药（喷他佐辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮抗药（纳洛酮等）。
激动一拮抗药又称部分激动药，主要激动K受体，对6受体也有一定激动作用，而对1受体则有不同程度的拮抗作用。
由于对受体作用不同，这类药物通过K受体产生镇痛和呼吸抑制作用，有“天花板”效应，很少产生依赖性；通过Z受体产生精神作用和幻觉。
癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
阿片类药物临床合理使用细则(2023)
阿片类药物临床合理使用细则(2023)癌症疼痛(CanCerPain)是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。
约55%接受积极治疗的肿瘤患者可能会出现疼痛，而晚期肿瘤患者疼痛的发生率超过66%o 阿片类药物是癌症疼痛管理的基础用药，主要用于治疗中重度癌症相关疼痛。
1、强阿片类药物的代表药物和作用受体代表药物有：吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮、哌替哽等。
临床用药评价公众号：从作用受体分析，羟考酮对内脏痛、神经病理痛、带状疱疹后神经痛有较好的疗效，优于吗啡。
吗啡羟考酮+++ ++ + 芬太尼+++ + + 美沙酮+++ - +++ 哌替咤+ - - 2、阿片受体的作用特点（1）通过对阿片受体配体结合的实验研究，目前共发现五种阿片受体，分别是U 受体、8受体、K 受体、。
受体和£受体；受体 作用 特点μ1μ2 脊髓以上镇痛、镇静、催乳素分滂 呼吸抑制、欣快感、瘙痒、缩瞳、抑制肠挑动、恶心呕吐 镇痛强呼吸抑制、易成瘾 K 脊髓镇痛、呼吸抑制(较P 轻)、缩曜(较μ轻)、镇静 外周镇痛作用，不产生欣快感δ 镇痛、血压下降、欣快感、缩瞳、调控μ受体活性参与吗啡的镇痛 σ 镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑 幻觉、烦躁（2）中枢神经系统的阿片受体可分为四种：口、6、K、0。
其中口、3及。
型各又可分为1、2两种亚型，K型可分为3种亚型。
（3）与其他阿片类药物相比，羟考酮对阿片受体的作用特点是：除与吗啡一样对U受体有非常强的作用之外，与其他常用阿片药相比，羟考酮对K受体的亲和力更强，而K受体与内脏痛密切相关。
（4）芬太尼为抑制性神经递质Y-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的α2-3亚基蛋白，减少钙离子内流，减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放。
3、阿片类药物之间的剂量换算吗啡IOmg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因200mg 非胃肠道:口服=1:1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5曲马多150mg吗啡（口服）:曲马多（口服）=1:5羟考酮15*20mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.5~2:1芬太尼透皮贴剂25μg∕h（透皮吸收）60mg芬太尼贴：吗啡（口服）=4.2mgQ72h:30mgQ12h对乙酰氨基酚*对乙酰氨基酚（口服）：羟考酮（口服）=200:1(1)需要注意NCCN已经取消曲马多和吗啡之间的换算比例，旨在限制弱阿片药物曲马多在癌痛治疗的使用。
阿片类药物的剂量滴定
不同方法
欧式快餐 中式美味
WHO式老餐 也就是常说的TIME法： （1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。 （2）增加每日剂量：根据需要24小时调整剂量1 次，一般2-3天完成剂量滴定。剂量增加幅度：开 始50-100%，以后25-33%。
如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与 服药前相仿，可加量25%。 如果疼痛评分下降至0-3分，则最初24小时按照当前有效剂量按需给药。 如此反复至NRS≤3分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量， 维持NRS≤3分。
等效药物转换：计算24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物， 奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5-2。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的静脉（或皮下注射）药物滴定
初始剂量：一般为2-5mg，最大作用在15分钟（皮下为30分钟）内达到。 如15分钟（皮下为30分钟）仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次 剂量。 剂量调整：
阿片类药物的剂量滴定
福建医科大学附属第二医院放射治疗科 郑癌症患者的常见症状，据报道约 1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的 患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有 61.6％肿瘤患者伴有癌痛。
• 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不 到有效控制，会加重患者的精神心理负担，影响 患者的生活质量，加速肿瘤的发展。 • 因此，正确有效的镇痛治疗对癌痛患者非常重要。
治疗疼痛的药物——阿片类镇痛药（1）
治疗疼痛的药物——阿片类镇痛药（1）阿片类镇痛药第一节概述阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（narcotic analgetics），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。
除少数作用弱的药物外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但规范化用于临床时，其止痛导致成瘾极为少见。
研究显示，慢性疼痛和癌痛患者长期使用以控缓释阿片类药物为主的治疗时，成瘾的发生率极为罕见。
阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：与外周神经阿片受体结合；阿片类药物又可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行性疼痛抑制作用。
至于阿片类药物与受体结合后又如何抑制痛觉的冲动传递仍不清楚。
实验证明，用阿片药后可使神经末梢释放的乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺及P物质等减少，此外阿片类药可抑制腺苷酸环化酶，使神经细胞内cAMP浓度下降，并进一步作用在G蛋白。
阿片类药物抑制疼痛还涉及钠离子、钙离子、钾离子和氯离子传导。
一、阿片类药物的分类阿片类药物有多种分类方法：1.按化学结构分类分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱（如吗啡、可待因），后者主要是提取的罂粟碱，不作用于阿片受体，有平滑肌松弛作用。
2.按来源分类该类药物又可分为天然阿片类、半合成衍生物（如双氢可待因、二乙酰吗啡）和合成的阿片类镇痛药。
合成药物又分为4类：①苯哌啶类（phenylpiperidine derivatives），如哌替啶、芬太尼等；②吗啡烷类（morphinenans），如左吗喃、左啡诺（levorphanol）；③苯并吗啡烷类（bengmorphans），如喷他佐辛；④二苯甲烷类（diphenylmethanes），如美沙酮（methadone）,右丙氧芬（dextroproxyphene）、镇痛新（pentazocine）。
3.按受体类型分类可分为μ、κ、δ受体激动剂，该3种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。
阿片类药物剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• • • 对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖 要求每2～3小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常 有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时 一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。 在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表 要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人 成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要 求用阿片类药物。 大多数定时服用阿片类药物病人3-4周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病 人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。 有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随 之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下： – 如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有4－8周 后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其 剂量。 – 如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。 – 如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7－10天后再次减少剂量。 – 不要延长两次剂量间的间隔时间。
概 述
药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，正确的治 疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛。 阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物. 因每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品的 敏感度个体间差异也很大，同一个患者在癌症不 同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类 药物并没有标准用量，临床要时刻根据病人的疼 痛状况增减、调整镇痛药的剂量。 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
阿片类药物的剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• 克服耐药性的方法
– 可加用辅助药物； – 交替使用不同类型的镇痛药； – 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； – 也可配合其他止痛方法和给药途径。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖（身体依赖）：
– 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列 严重的全身反应(称戒断综合症)。
最后才会自觉疼痛好转，并停止索药行为。 ✓ 于是，撤去美施康定，更换奥施康定40mg q12h，病人止痛效果
➢ 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
疼痛管理的目标
➢ 迅速持续的控制疼痛 ➢ 最低的副作用 ➢ 最好的躯体和心理功能 ➢ 最高的患者满意度
何为“剂量滴定”？
阿片类镇痛药物的疗效及安全 性存在较大的个体差异，需要 通过逐渐调整剂量，以获得最 佳的用药剂量，来实现良好的 疼痛管理。这个过程，称为剂 量滴定。
确保不同药物和剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救剂量
何时需要剂量滴定
• 未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片 类药物治疗；
• 使用弱阿片类药物治疗疗效不满意，需要 使用强阿片类药物治疗的患者；
• 已使用强阿片类药物治疗，但因疼痛强度 增加或出现新的急性痛，需要更高剂量；
• 由于之前长期的用药不足，需要高强度的 快速干预的患者。
✓问题一：如何分析上述病人的行为？ ✓问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？ ✓问题三：病人是否成瘾？ ✓问题四：作为医生，我们该如何抉择？
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
阿片类药物解救剂量换算
阿片类药物解救剂量换算
癌症患者的疼痛，大多数表现为慢性疼痛，在持续慢性疼痛的基础上，时常疼痛程度突发加重，表现为爆发性疼痛又称为突发性疼痛。
对于阿片耐受情况不同的患者，阿片类药物用于爆发性癌痛的解救剂量有较大差别。
为方便临床合理使用，归纳总结如下，以期对临床有些许帮助。
详解如下
根据成人癌痛NCCN 指南及相关资料，阿片类药物耐受定义为：每天至少口服吗啡60 mg 或口服羟考酮30 mg 或口服氢吗啡酮8 mg 或等效剂量的其他阿片类药物，且用药持续一周或更长时间的患者。
解救剂量为前24 小时用药总量的10%-20%。
非阿片类药物耐受患者，包括没有每天接受阿片类药物或用药剂量及持续用药时间未达到上述耐受标准的患者。
解救剂量为静脉/皮下注射吗啡2-5 mg 或口服即释吗啡5-15 mg。
简易算法
对于阿片类药物耐受患者
若患者常规使用吗啡缓释片治疗，解救所需吗啡注射液的剂量为单次口服吗啡缓释片剂量的1/9（解救所需即释吗啡片的剂量为单次口服吗啡缓释片剂量的1/3）；
若患者常规使用羟考酮缓释片治疗，解救所需吗啡注射液的剂量为单次口服羟考酮缓释片剂量的1/6（解救所需即释吗啡片的剂量为单次口服羟考酮缓释片剂量的1/2）。
据此简单算法得出的解救剂量为前24 小时用药总量的1/6（16.7%），符合指南中10%-20% 的标准。
注意事项
.患者出现爆发性癌痛时，不能使用阿片类药物缓控释制剂止痛处理。
.每日解救用药次数≥ 3 次时，应当考虑将前24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。
常用阿片类止痛药物的换算关系
38．常用阿片类止痛药物的换算关系
答：口服吗啡剂量×1/3＝吗啡注射剂剂量。
口服吗啡日剂量（mg/d）×1/2=多瑞吉剂量（μg/h）。
吗啡注射剂日剂量（mg/d）×3/2=多瑞吉剂量（μg/h）。
多瑞吉25μg/h（即2.5mg），相当于口服美施康定30mg q12h。
临床常用：
多瑞吉42μg/h（即4.2mg），相当于口服美施康定50mg q12h，相对于奥施康定25mg q12h。
三阶梯止痛药换算
1.奥施康定与多瑞吉剂量转换
25ug/hr芬太尼贴剂 = 15mg/ q12hr 奥施康定
50ug/hr芬太尼贴剂 = 30mg/ q12hr 奥施康定
2.奥施康定与吗啡之间换算
5mg奥施康定 = 10mg 口服吗啡
3.奥施康定与曲马多剂量换算
5mg奥施康定= 10mg 口服吗啡= 40mg 口服曲马多
4.奥施康定与口服哌替啶剂量换算
5mg奥施康定 = 50mg哌替啶
5.奥施康定与美沙酮剂量换算
5mg奥施康定 = 3.35mg美沙酮
6.奥施康定与口服可待因的剂量换算
5mg奥施康定 = 125mg 可待因
7.美施康定与奥施康定的剂量换算
5mg/ q12hr奥施康定 = 10mg/ q12hr 美施康定。
癌痛药物治疗规范三：阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范三---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
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第二节阿片类镇痛药
一、作用机制
阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（ narcotic
analgesics ），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。
除少数作用弱的药物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的并不会带来太大问题。
研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。
表附录1-2 阿片受体激动后的作用
阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制 P 物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。
二、阿片类药物的分类
阿片类药物有多种分类方法：
1. 按化学结构：分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿
片生物碱（如吗啡、可待因） , 后者主要是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。
表附录1-3 强阿片类药物简表
表附录1-4 弱阿片类药物简表
2. 按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物 ( 如双氢可待因，二乙酰吗啡 ) 和合成的阿片类镇痛药。
合成药物又分为四类：①苯丙吗啡烷类 (phenylpiperidine derivatives) ，如哌替啶、芬太尼等；②吗啡喃类 (morphinenans) ，如左吗喃；③苯异
吗啡烷类 (bengmorphans) ，如喷他佐辛；④二苯甲烷类(diphenylmethanes) ，如美散酮。
3. 按受体类型可分为μ、κ、δ受体，该三种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。
从功能上还可能存在ε和δ受体，并可能进一步分为μ 1、μ 2 、κ 1 、κ 2 、κ 3 和δ 1 、δ 2 等亚型。
表 3-2 为受体激动后的药理作用。
4. 按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药 ( 吗啡、芬太尼、哌替啶等 ) ，激动一拮抗药 ( 喷他佐辛、纳布啡等 ) ，部分激动药(丁丙诺啡)和拮抗药 (纳洛酮等) 。
激动—拮抗药又称部分激动药，主要激动κ受体，对δ受体也有一定激动作用，而对μ受体则有不同程度的拮抗作用。
由于对受体作用不同，这类药物通过κ受体产生镇痛和呼吸抑制作用，有“天花板”效应，很少产生依赖性；通过σ受体产生精神作用和幻觉。
根据激动—拮抗程度不同，纳布啡和布托啡诺主要用作镇痛药，而另一些药如烯丙吗啡主要用作拮抗药。
在临床应用中，已应用纯激动药治疗的患者不能换用混合激动一拮抗药或部分激动药，否则可能导致戒断反应，而用混合激动—拮抗药或部分激动药进行治疗的患者可较安全地换用纯阿片激动药，不会产生戒断反应。
5. 根据阿片类药的镇痛强度，临床分为强阿片药(表附录1-3) 和弱阿片药(表附录1-4) 。
弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和雷米芬太尼。
弱阿
片药主要用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛的治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛的治疗。
表附录1-5 常用阿片类药的作用强度和药代学参数
表附录1－6 阿片类药物剂量换算表
阿片类药的作用强度和药代学性质不同 ( 表附录1-5) 。
表附录1-6 为临床常用的阿片类药物剂量换算表。
三、阿片类药物的临床给药途径和方法
阿片类药物是目前已发现镇痛作用最强的药物，并且没有“天花板”效应，镇痛作用随剂量的增加而增强，因此并不存在所谓最大或最佳剂量。
对个体患者而言，最佳剂量由镇痛作用与可耐受不
良反应之间的平衡决定，若判定患者对阿片类药物仅部分敏感 ( 如部分神经病理性疼痛 ) ，则不应再增加剂量。
因此，在获得镇痛作用的同时处理阿片类相关不良反应具有重要意义。
( 一 ) 临床药理
脂溶性、离子化程度和蛋白结合率在决定起效时间、峰时间和作用时间上起主要作用。
脂溶性高、分子量小的药物有较高的生物膜渗透性。
非离子化药物的脂溶性比离子化药物大 1000 ~ 10000 倍，故非离子化药物的比率愈高，可被弥散入中枢神经系统的药物愈多，起效愈快。
蛋白结合力影响药物的再分布是因为只有未被结合的药物可弥散透过生物膜，蛋白结合率高，可用作补偿血浓度降低的储备量也较多。
( 二 ) 终末半衰期
直接随分布容积变化并与清除率相关。
分布容积大，排除半衰期延长，清除率增加，则排除半衰期缩短。
故芬太尼虽清除率高，但分布容积大，半衰期仍长。
除雷米芬太尼主要由红细胞和骨骼肌中的非特异性酯酶代
谢外，其余阿片类药物的代谢主要在肝脏中进行，与肝血流相关。
( 三 ) 给药途径
无创给药 ( 口服、经皮等 ) 是治疗慢性疼痛、癌痛的首选给药方式，对无创方法给药无效以及手术和手术后镇痛的患者则选择持续或单次静脉给药、持续或单次硬膜外给药，也可以用持续皮下给
药或临时性肌注给药。
为避免或减少外周阿片受体激动导致的不良反应，集中发挥中枢镇痛作用，新的给药途径正在扩大应用。
包括经口腔粘膜、鼻腔粘膜、眼结膜给药等。
1) 经口腔粘膜吸收芬太尼 (oral transmucosal fentanyl) 将枸橼酸芬太尼做成糖块，患者含服时，芬太尼经口腔和食管粘膜吸收直接进入血液循环，仅小部分随唾液进入胃肠，使与胃肠道阿片受体结合的药物明显减少，也降低了恶心、呕吐和便秘的发生率。
此种给药方式已成功用于癌痛的突发性疼痛治疗、小儿术前用药和小儿诊断性操作。
经鼻粘膜和经眼结膜给药同样有避免肝脏首过效应和减少阿片受体与胃肠道阿片受体结合的优点，目前主要用芬太尼 ( 滴鼻 ) 和舒芬太尼。
2) 经皮给药芬太尼脂溶性高，分子量小，镇痛作用强，无局部刺激和皮肤代谢，生物利用度高。
芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) 贴于皮肤后 12 ~ 24h ，血药浓度渐升至稳态并维持 72h 。
便秘发
生率远低于口服给药是其主要优点。
该药已广泛用于癌痛 ( 提供基
础镇痛 ) 和慢性疼痛治疗。
3) 患者自控镇痛 (PCA) PCA 是患者感觉疼痛时按压 PCA
启动键，由镇痛泵向体内自动注射设定剂量药物的方法。
其特点是医师设置负荷剂量 ( 尽快达到治疗窗浓度 ) 、持续给药量 ( 维持基
础镇痛 ) 、冲击量 ( 控制突发痛或作为基础镇痛不足的补充 )
和锁定时间 ( 避免冲击量尚未发挥作用，患者反复按压启动键导致
药物蓄积 ) ，患者按镇痛所需调控镇痛药的注射时机和剂量，是适合于不同患者、不同疼痛时间和强度的个体化给药方法，也是国际上通用的术后镇痛给药方法。
PCA 分为静脉 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下PCA(PCSA) 和外周神经阻滞 PCA(PCNA) 。
PCIA 采用的主要镇痛药为阿片类药 ( 吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼 ) 或曲马多，为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，常加用胃复安、地塞米松、 5 — H T 、受体拮抗药或小剂量氟哌啶 (5mg ／ d 以下 ) ，也可复合非甾体抗炎药以减少阿片类药物的用量。
PCEA 则常采用低浓度罗哌卡因、布比卡因或利多卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡等药物。
可加用小剂量可乐定，与局麻药和阿片类药物均有协同作用。
( 四 ) 副作用
阿片类药的副作用实际是阿片的受体效应。
可分为短时间耐受和长时间耐受两大类。
镇静、意识模糊 ( 包括幻觉 ) 、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留都是短暂反应，数天或 1 —2 周后这些症状可消失。
最顽固和持久的副作用是便秘，见于所有强、弱阿片类药。
耐受性和躯体依赖性也是长期用药后的副作用。
阿片耐受性发生缓
慢，个别病人可能因基因突变导致对吗啡耐受。
躯体依赖表现为突然停药时出现戒断症状，可通过逐渐减量来避免这种现象。
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（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。