职业病鉴定申请书
个人职业病诊断申请书模板
个人职业病诊断申请书尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我是XXX，现向您提交我的职业病诊断申请。
请您在收到申请后，予以审查并给予支持。
一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号：XXX5. 联系电话：XXX6. 住址：XXX二、职业病情况1. 职业史：我于XXXX年至XXXX年在XXXX公司担任XXX职位，期间长期接触XXX 职业病危害因素。
2. 临床表现：我近期出现了以下症状：XXX。
经初步诊断，可能患有XXX职业病。
3. 就诊情况：我已经前往XXX医院就诊，但医院需要职业病诊断证明才能进一步治疗。
三、申请诊断职业病种类根据我的职业史和临床表现，我申请诊断以下职业病：XXX。
四、诊断机构选择我选择向贵部门提交职业病诊断申请，是因为贵部门具有丰富的职业病诊断经验和专业的诊断团队。
我希望在贵部门的帮助下，得到准确的诊断结果，以便及时治疗和维护我的合法权益。
五、提供的材料1. 职业史和职业病危害接触史：我在XXXX公司的就业证明、工作记录等。
2. 职业健康检查结果：我近期的职业健康检查报告。
3. 工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料：XXXX公司提供的相关资料。
4. 其他相关材料：就诊记录、病历、检验报告等。
六、申请请求1. 请贵部门审查我的职业病诊断申请，并予以受理。
2. 请贵部门组织专家对我的病情进行诊断，并出具职业病诊断证明书。
3. 请贵部门督促用人单位提供相关资料，以便诊断机构进行全面评估。
4. 请贵部门在诊断过程中给予我必要的协助和支持。
感谢您在百忙之中关注我的申请，期待您的回复。
如有任何疑问，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
职业病诊断鉴定的申请书
职业病诊断鉴定的申请书篇一：职业病诊断鉴定的申请书一、申请人：xx，女，汉族，xx年xx月xx日生，xx县人，农民工，住xx经济技术开发区街道xx社区xx村xx号。
二、用人单位：xx市xx电子有限公司。
三、法定代表人：xx，公司经理。
四、公司地址：xx经济技术开发区。
五、申请事项：1、请求撤销xx市疾病预防控制中心作出的吉市疾控《关于xx职业病争议诊断鉴定结论的报告》及《职业病诊断结论书》。
2、请求贵局对申请人xx的职业病进行鉴定，并请求认定申请人xx的病症属职业病。
3、因申请人xx因病治疗已导致生活贫困，请求免交鉴定费用或由用人单位交纳。
六、申请理由：申请人xx不服xx市疾病预防控制中心作出的吉市疾控《关于xx职业病争议诊断鉴定结论的报告》及《职业病诊断结论书》，认为该报告作出申请人xx患职业性急性中毒性肾病诊断不成立的结论是错误的，应当认定申请人xx的病症属职业病具体理由简述如下：诊断程序不规范，难保诊断结果的公正与科学。
1、在诊断期间，对用人单位工作现场环境的勘查，未邀集申请方参与，亦未听取申请方对申请人发病前的工作现场环境状况进行陈述。
因在申请人患病后，用人单位已对工作现场的通风、换气等环境进行了改建，也就是说诊断人员看到的不是申请人患病前工作现场环境。
2、在诊断期限间，诊断机构对用人单位工艺流程和原辅材料的收集确认，未通知申请方参与，或告之申请方相关的权益。
同时，诊断机构未向用人单位收集工艺流程、原辅材料、工艺技术指标、环境危害评估报告、职业病危害防治措施等方面书面材料或技术性资料。
诊断机构确认的工艺流程和原辅材料，特别是有关能够导致申请人职业病发生的原辅材料值得申请方质疑。
难保证诊断结果的公正性和科学性。
3、在诊断期间，诊断机构未对申请人进行临床检验和相关体材化验，诊断机构仅凭申请人的诊疗资料进行诊断，难保诊断结果的科学性。
4、诊断机构是否对同车间的29名员工进行了健康检测，申请方不予认可，根据申请方了解的情况，诊断机构并未作上述检测。
《职业病鉴定申请报告》
《职业病鉴定申请报告》申请人：姓名，基本情况被申请人：案由。
铅中毒职业病纠纷案。
请求鉴定1975年患铅中毒职业病的事实：事实和理由如下：我是1963年参加中国人民解放军，在福州军区空军某部司令部服役、68年复员、71年被招聘到原怀化铁路分局怀化车辆段工作，同期送株洲铁路机械学校学习车辆钳工。
72年11月13日改为正式车辆钳工。
1973年11月单位通知我和杨国兴去衡阳学习挂瓦，衡阳车辆段的车间很宽大厂房有6米左右高、四周空旷挂瓦后的铅烟直接排出屋顶、专用休息室四周才有档风屏障。
我们学习了一个月时间回到怀化单独作业。
当时的口号是：没有条件也要上的蛮干年代。
单位的人事命令是74年5月1日下达的。
我们当时的怀化车辆段挂瓦室是一间单身宿舍住房改的挂瓦室，面积约为15平方米，上有封闭的天花板，高度3米左右。
抽风机是后来怀化铁路机修厂自制的，由于叶片焊反了，不但无法达到正常的抽风效果，反而燥音很大，当抽风机开启时燥声振得脑子像要炸开一样，相互讲话都听不到声音，我们只能用手势传替信息。
1975年8月，怀化铁路卫生防疫站对我、杨国兴、向维建等有毒工种人员进行了有史以来第一次职业性体检，检查结果是：我患有铅职业病。
其它人员正常。
当时，我并不知道自己患有铅职业病，只觉头痛头昏，四肢无力、口吐甜沫、胃如刀铰、烦躁不安、头脑中好像有很多蛙、虫在叫唤叫得我耳呜失眠，有时头脑一片空白，有时像缺氧一样难受，有时感到自己头脑不知怎么放才舒服，有时头脑像触了电一样发麻、有时全身皮肉就像要爆裂一样，常要妻子用竹板用力抽打我背部。
整个人体就像有心魔付体一样的难受，不能控制自己的情绪。
有时实再受不了啦、好像头部就要炸开一样、为了减轻痛苦、我只好把头往墙上撞、以头皮的疼痛来减轻皮肉和心灵的痛苦。
当时怀化铁路医院诊断为﹕植物神筋功能紊乱和疑似胃溃疡等等疾病。
后来病情越来越严重，持续到1976年6月10日，怀铁医院对我的病情产生怀疑，由该院金医师（女）便会同我一起去怀铁卫生防疫站查询，该站化验室主任曾伟华找出我1975年8月我就已经患有铅职业病的原始材料和临床诊断资料，并说明属铅吸收职业病。
个人职业病体检申请报告
尊敬的职业病防治部门：我是一名从事[您的职业]工作的员工，为了保障我的身体健康，预防职业病的发生，根据我国《职业病防治法》的相关规定，现向贵部门申请进行个人职业病体检。
以下是我的详细情况：一、个人基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]出生年月：[您的出生年月]身份证号码：[您的身份证号码]联系电话：[您的联系电话]工作单位：[您的单位名称]工作地点：[您的工作地点]工作年限：[您的工作年限]二、工作环境及接触的职业病危害因素1. 工作环境：我所在的工作单位为[您的单位名称]，主要从事[您的职业]工作。
我所在的工作环境主要包括以下特点：（1）[工作环境描述，如：粉尘、噪声、高温、辐射等]（2）工作场所面积：[工作场所面积]（3）通风情况：[通风情况描述，如：良好、一般、较差等]2. 职业病危害因素：在我从事[您的职业]工作中，可能接触到的职业病危害因素主要包括以下几种：（1）[危害因素1，如：粉尘、噪声、化学物质等]（2）[危害因素2，如：高温、辐射等]（3）[危害因素3，如：生物性因素等]三、职业病体检申请原因1. 预防职业病：根据《职业病防治法》规定，用人单位应当为职工定期进行职业病体检，以预防职业病的发生。
为了保障我的身体健康，预防职业病，特申请进行职业病体检。
2. 保障生命安全：从事[您的职业]工作，长期接触职业病危害因素，可能会对身体健康造成严重影响。
为了保障我的生命安全，特申请进行职业病体检。
3. 了解自身健康状况：通过职业病体检，可以了解我自身的健康状况，及时发现潜在的职业病风险，采取相应的预防措施。
四、体检项目及要求1. 体检项目：根据我从事[您的职业]工作的特点，我申请以下职业病体检项目：（1）[体检项目1，如：肺功能检查、听力检查等]（2）[体检项目2，如：血液生化检查、尿常规检查等]（3）[体检项目3，如：心电图、B超等]2. 体检要求：（1）体检时间为[体检时间]（2）体检地点：[体检地点]（3）体检费用：[体检费用]五、申请事项1. 请贵部门尽快安排我进行职业病体检。
职业病申请鉴定申请书范本
职业病鉴定申请书
尊敬的XXX职业病诊断机构：
我是XXX公司的员工，我因在工作中长期接触XXX有害物质，现在出现了XXX疾病的症状。
根据我国相关法律法规，我认为自己可能患有职业病，特此向贵机构申请进行职业病鉴定。
一、基本信息
1. 用人单位：XXX公司
2. 联系人：XXX
3. 联系电话：XXX
4. 劳动者姓名：XXX
5. 性别：XXX
6. 出生年月：XXX
7. 身份证号码：XXX
8. 住址：XXX
9. 电话：XXX
10. 邮编：XXX
二、职业病危害因素接触情况
1. 职业病危害因素名称：XXX
2. 接触年限：XXX
3. 接触方式：XXX
三、临床表现和就诊情况
1. 临床表现：XXX
2. 就诊情况：XXX
四、申请诊断职业病种类
1. 尘肺
2. 职业性皮肤病
3. 职业性放射性疾病
4. 职业性眼病
5. 职业中毒
6. 职业性耳鼻喉口腔疾病
7. 物理因素所致职业病
8. 职业性肿瘤
9. 生物因素所致职业病
10. 其他职业病
五、承诺声明
1. 我如实提供职业病诊断所需各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。
2. 本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
六、申请人签字（盖章）
申请人：XXX
申请日期：XXX年XXX月XXX日
特此申请，请贵机构尽快安排鉴定，并提供相应的鉴定结论。
我将积极配合贵机构的鉴定工作，并按照鉴定结论采取相应的治疗和预防措施。
谢谢。
个人职业病鉴定申请书范本
个人职业病鉴定申请书范本尊敬的XXX职业病诊断中心：您好！我是XXX公司的员工，工号为XXXXXX，因在工作中可能患有职业病，特此向贵中心申请进行职业病鉴定。
一、接触职业病危害因素情况我于XXXX年XX月XX日进入XXX公司工作，至今已有XX年。
在工作中，我主要接触XXXX（职业病危害因素名称），每天接触时间为XX小时。
在过去的几年中，我严格遵守公司的安全生产规章制度，使用防护用品，但仍然可能受到了职业病的危害。
二、临床表现和就诊情况近期，我出现了以下症状：XXXX（症状），严重影响了我的生活和工作。
我于XXXX年XX月XX日前往XXXX医院就诊，诊断为XXXX病。
我认为这些症状与我在工作中的职业病危害因素接触有关。
三、申请诊断职业病种类根据我的接触职业病危害因素情况和临床表现，我申请诊断的职业病种类为：XXXX （职业病种类）。
四、申请材料为确保贵中心能够全面了解我的情况，我特此提供以下材料：1. 个人身份证明文件；2. 工作证明文件；3. 职业病危害因素接触证明文件；4. 临床表现和就诊证明文件；5. 其他相关证明材料。
五、承诺声明我承诺如实提供贵中心所需的各项资料，并保证提供的资料真实、完整。
如果提供虚假资料，我愿意承担相应的法律责任。
六、联系方式如有需要，请随时与我联系，我会积极配合贵中心的鉴定工作。
联系电话：XXXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXX邮编：XXXXXX申请人签名：XXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日特此申请！申请人：XXXXXX（签名）注：本申请书范本仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行修改。
如有需要，请寻求专业律师的建议。
员工职业病鉴定申请书模板
员工职业病鉴定申请书尊敬的XXX公司领导：您好！我是贵公司员工XXX，因在工作中长期接触XXX（职业病危害因素名称），现出现XXX（临床表现和就诊情况）等症状，特向贵公司申请进行职业病鉴定。
一、申请人与被申请人信息申请人：XXX，男/女，汉族/其他民族，出生年月XXXX年XX月XX日，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXXXXXX。
被申请人：XXX公司，住所地：XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。
二、职业病危害因素接触情况申请人于XXXX年XX月XX日开始在贵公司从事XXX工作，至今已有XX年。
在工作中，申请人长期接触XXX（职业病危害因素名称），接触年限为XX年。
三、临床表现和就诊情况申请人近期出现XXX（临床表现和就诊情况）等症状，已影响正常生活和工作。
为确保申请人身体健康，已于XXXX年XX月XX日到XXXX（医院名称）进行就诊，诊断为XXX（诊断结果）。
四、申请职业病鉴定原因根据《职业病防治法》及相关规定，申请人认为自己的症状符合职业病诊断标准，故向贵公司申请进行职业病鉴定。
申请人希望通过职业病鉴定，明确诊断，并获得相应的补偿和治疗。
五、申请材料1. 申请人身份证复印件一份；2. 申请人劳动合同复印件一份；3. 申请人工作证明一份；4. 申请人职业病危害因素接触证明一份；5. 申请人就诊病历、检查报告等有关资料。
六、申请日期申请人于XXXX年XX月XX日向贵公司提出职业病鉴定申请。
七、申请人承诺申请人保证提供的信息和材料真实、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
敬请贵公司尽快审批申请，并协助申请人进行职业病鉴定，保障申请人的合法权益。
特此申请！申请人签名：_________________申请日期：_________________【注】：本申请书模板仅供参考，具体内容需根据申请人实际情况进行调整。
如有需要，请咨询专业律师或相关部门。
疑似职业病鉴定申请书范本
疑似职业病鉴定申请书范本尊敬的XXX部门：您好！我是XXX单位的员工，因在工作中可能接触到职业病危害因素，现向您申请进行疑似职业病鉴定。
请您予以审批并给予帮助。
一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号：XXX5. 单位名称：XXX6. 单位地址：XXX7. 工作岗位：XXX8. 接触职业病危害因素时间：XXX二、申请鉴定的原因1. 近期，我出现了XXX（具体症状）的健康问题，经医疗机构诊断可能为职业病。
2. 我所在的工作岗位存在XXX（具体危害因素）的职业病危害因素，可能导致职业病的发生。
3. 依据《职业病诊断与鉴定管理方法》和《疑似职业病界定标准》，我符合疑似职业病的相关条件。
三、申请鉴定所需材料1. 医疗机构出具的诊断证明书或病历资料。
2. 工作场所职业病危害因素检测与评价报告。
3. 职业病危害接触史及相关资料。
4. 临床表现和医学检查结果等资料。
四、申请鉴定诉求1. 请贵部门审批并进行疑似职业病鉴定，为我提供正确的诊断和治疗建议。
2. 若鉴定结果为职业病，请依据相关政策给予工伤认定和赔偿。
3. 若鉴定结果为非职业病，请为我提供相应的医学建议和心理支持。
五、承诺1. 我承诺提供的信息和材料真实、完整、准确。
2. 我承诺在鉴定过程中积极配合，遵守相关规定。
感谢贵部门对我的关注和支持，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 医疗机构诊断证明书或病历资料附件：2. 工作场所职业病危害因素检测与评价报告附件：3. 职业病危害接触史及相关资料附件：4. 临床表现和医学检查结果等资料。
个人职业病申请书范本
尊敬的××市人力资源和社会保障局：我是××市××有限公司的员工，工号为××××，因在工作中长期接触××（职业病危害因素），于××××年××月××日被××医院诊断为××（职业病名称）。
为了维护我的合法权益，根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关规定，现向贵局提出职业病鉴定申请，具体内容如下：一、申请人基本情况1. 姓名：×××2. 性别：××3. 出生日期：××××年××月××日4. 身份证号：××××××××××××××××××××5. 联系电话：××××××××××××6. 家庭住址：××××省××市××区××街道××号二、职业病诊断情况1. 诊断时间：××××年××月××日2. 诊断机构：××医院3. 诊断医师：×××4. 诊断结果：××（职业病名称）三、职业病危害因素接触情况1. 用人单位：××市××有限公司2. 接触时间：××××年××月至××××年××月3. 接触岗位：××岗位4. 接触剂量：××（如：××mg/m³）5. 接触方式：××（如：吸入、皮肤接触等）四、申请事项1. 请贵局对我所申请的职业病进行鉴定，确认我患有××（职业病名称）。
个人职业病体检申请书
尊敬的领导：您好！我是贵公司的一名员工，工号为XXXXXX，现因工作需求，我需要进行一次个人职业病体检。
在此，我谨向领导提出职业病体检的申请。
首先，我想简要介绍一下我的工作情况。
我于XXXX年XX月加入贵公司，至今已有XX年。
在这段时间里，我一直从事XXXX工作，长期接触XXXX（职业病危害因素）。
作为一名从事接触职业病危害作业的劳动者，我深知职业病体检的重要性。
通过体检，可以及时发现潜在的健康问题，保障自身健康，也符合我国有关职业病防治的法律法规要求。
根据《职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》等相关法律法规，用人单位应当组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行职业健康检查。
作为一名自觉遵守法律法规的员工，我主动申请进行职业病体检，希望公司能够给予支持。
进行职业病体检，有利于保障我的合法权益。
在体检过程中，如果发现疑似职业病症状，我可以及时得到诊断和治疗，避免病情恶化。
同时，这也符合用人单位的利益，因为及早发现和治疗职业病，可以减少因疾病造成的劳动能力损失，降低企业负担。
在进行职业病体检时，我将积极配合体检机构的工作，如实提供个人信息和职业史，确保体检结果的准确性。
同时，我也希望公司能够给予必要的协助，如提供相关的工作场所职业病危害因素检测、评价资料等，以便体检机构能够全面了解我的职业健康状况。
最后，我郑重承诺，在体检过程中，我将严格遵守体检机构的规定，确保体检工作的顺利进行。
同时，我也希望公司能够重视员工的职业健康问题，加强职业病防治工作，为全体员工创造一个安全、健康的工作环境。
再次感谢领导对我的关心和支持，期待您的批准。
此致敬礼！申请人：（签名）XXXX年XX月XX日。
工作劳损鉴定申请书模板
尊敬的XXX部门：您好！我是XXX公司的员工，工号为XXX，因在工作中不幸遭受劳损，特此向贵部门申请进行工作劳损鉴定。
现将有关情况说明如下：一、劳损情况自从我加入公司以来，一直认真负责地从事XXX工作。
在工作中，我严格遵守操作规程，认真履行岗位职责。
然而，由于长期高强度的工作压力和连续加班，我的身体逐渐出现了不适症状。
经过医院检查，我被诊断为患有职业性劳损，主要包括：1. 腰椎间盘突出：由于长时间站立和工作，我的腰椎间盘出现了突出症状，导致腰部疼痛，严重时会影响工作和生活。
2. 颈椎病：由于长时间对着电脑工作，我的颈椎出现了病变，经常出现颈部酸痛、头晕、头痛等症状。
3. 慢性胃炎：由于工作压力大，饮食不规律，我的胃部出现了慢性胃炎，经常出现胃痛、胃胀等症状。
二、申请鉴定原因1. 确认劳损性质：我希望通过鉴定，明确我的劳损是否属于职业病，以便为公司和我本人提供相应的治疗和保障。
2. 争取合法权益：根据我国《劳动合同法》和《工伤保险条例》，员工在工作中遭受劳损，有权享受工伤保险待遇。
通过鉴定，我希望能够为公司和我本人争取到应有的权益。
3. 恢复身体健康：通过鉴定，我希望能够得到科学的治疗和建议，尽快恢复身体健康，重返工作岗位。
三、申请鉴定材料1. 劳动合同：本人与公司的劳动合同复印件。
2. 医疗证明：医院出具的劳损诊断证明书和相关病历资料。
3. 工作证明：本人工作以来的工作时间、岗位及工作内容证明。
4. 其他相关材料：如有其他辅助证明劳损的材料，请一并提供。
四、申请鉴定时间请您在收到申请材料后，尽快安排进行劳损鉴定，以便我能够及时得到鉴定结果，为公司和我本人争取到合法权益。
在此，我真诚地感谢贵部门对我的关心和支持。
希望您能够尽快审批我的申请，帮助我解决工作中的困扰，让我能够更好地为公司贡献自己的力量。
此致敬礼！申请人：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日。
个人申请鉴定职业病的申请书
尊敬的XXX部门：
您好！我是XXX，现住XXX，联系电话：XXX。
我因在工作中长期接触有害物质，怀疑自己患有职业病，特此向贵部门申请进行职业病鉴定。
一、职业接触史
我于XXXX年XX月进入XXX公司工作，担任XXX职位，主要工作内容是XXX。
在工作中，我长期接触XXX（具体有害物质名称），每天接触时间长达XX小时。
根据我国《职业病防治法》的相关规定，我符合申请职业病鉴定的条件。
二、临床表现
近期，我出现了以下症状：XXX（具体症状），经过多次就医，病情未能得到明显改善。
我担心这些症状与长期接触有害物质有关，特申请进行职业病鉴定。
三、申请鉴定理由
1. 根据《职业病防治法》的规定，我具备申请职业病鉴定的资格。
2. 长期接触有害物质，使我出现了疑似职业病的症状，有必要进行鉴定。
3. 职业病鉴定结果将对我的病情治疗和维权具有重要意义。
四、申请材料
1. 职业病鉴定申请书
2. 我的身份证明文件
3. 工作证明文件，包括工作岗位、工作内容、接触有害物质等情况。
4. 病历资料，包括就诊记录、检查报告等。
5. 其他与鉴定有关的材料。
五、申请期限
根据《职业病防治法》的规定，我在此申请期限内提出职业病鉴定申请。
六、联系方式
如有需要，请通过以下方式与我联系：
联系电话：XXX
电子邮箱：XXX
邮编：XXX
地址：XXX
特此申请！
申请人：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
职业病鉴定补助申请书
尊敬的劳动和社会保障局：您好！我是[姓名]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[住址]。
在过去的职业生涯中，我长期从事[工作内容]，不幸因工作环境中的[职业病危害因素]导致患上[职业病名称]。
为了核实病情，我按照规定进行了职业病鉴定，并已获得《职业病诊断证明书》。
在此，我特向贵局申请职业病鉴定补助。
以下是我的具体申请情况：一、职业病情况1. 职业病名称：[职业病名称]2. 接触职业病危害因素时间：[接触时间]3. 病情诊断时间：[诊断时间]4. 诊断机构：[诊断机构名称]二、申请理由1. 根据我国《职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》的相关规定，我作为职业病患者，有权申请职业病鉴定补助。
2. 在工作过程中，我长期接触[职业病危害因素]，导致身体受到严重损害，生活和工作受到严重影响。
3. 为核实病情，我已按照规定进行了职业病鉴定，并已获得《职业病诊断证明书》。
三、申请补助金额根据我国相关法律法规，我申请职业病鉴定补助金额为[申请金额]元。
具体补助金额如下：1. 职业病鉴定费用：[鉴定费用]元2. 治疗费用：[治疗费用]元3. 生活补助费：[生活补助费]元四、相关证明材料1. 《职业病诊断证明书》2. 身份证复印件3. 职业健康检查结果4. 工作场所职业病危害因素检测评价资料5. 其他相关证明材料在此，我恳请贵局对我提出的职业病鉴定补助申请给予批准。
我将严格按照国家相关政策规定，合理使用补助资金，确保其用于疾病治疗和生活改善。
如有任何疑问，请随时与我联系。
联系人：[姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]特此申请！申请人：[姓名]申请日期：[年]年[月]月[日]。
职业病诊断申请书
性别
出生日期
婚否
文化程度
民族
身份证号码现住地省市县（区）来自镇（街道）村（路）通信地址
邮政编码
工作单位
单位电话
单位地址
机构编码
代理人
与申请人关系
联系电话
申请职业病诊断原因和理由
职业史
时间
单位
岗位
有害因素
预防措施
须提交的材料
1.历年职业健康监护档案；
2.近期职业健康检查结果；
3.工作场所历年职业病危害因素检测、评价材料复印件；
4.住院医学观察资料；
备注
申请人签名
年月日
用人单位盖章
年月日
XX医院职业病诊断委托书
申请当事人需要做职业病诊断时，须向本机构提出申请，并有单位盖章确认，不得隐瞒在其他职业病诊断机构申请做职业病诊断的事实，隐瞒由此带来的后果，一律由申请人承担。
职业病诊断申请书
职业病诊断申请书
受理号：
填表说明：
1、表内所列项目，由申请人和用人单位如实填写，如果提供材料与实际情况不相符合，材料提供者必须承担相应法律责任，同时诊断机构将终止受理和诊断。
2、如劳动者本人无能力填写，可由代理人代为申请填写（代理人也要提供身份证复印件）。
3、表内项目必须填写完整，不得空项，字迹端正、清楚；若没有内容填写的，可写“无”。
4、书写一律用蓝、黑钢笔或水笔。
个别项目填写不下时，可加附页，并签名。
5、职业史是指劳动者初次参加工作时算起，并保持工作时间的连续性，无职业病危害因素的工作也要如实填写。
老人去世职业病个人申请范文
老人去世职业病个人申请范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[申请人姓名]，今天怀着复杂的心情来写这个关于职业病的申请，我要为我已经去世的[老人称呼，如父亲/母亲等]申请职业病认定。
我的[老人称呼]啊，他/她这一辈子可不容易。
他/她在[工作单位名称]工作了好多年，那工作环境就像是一个“小怪兽”的巢穴，到处都是危险和隐患。
就拿[列举主要的职业病危害因素，比如粉尘特别大，就像生活在雾蒙蒙的世界里，每天下班回来脸上、头发上都是一层白灰；或者噪音特别吵，就像整天有一群蜜蜂在耳边嗡嗡叫个不停]来说，在那样的环境里工作，身体能不出问题才怪呢。
可是啊，那时候他/她为了这个家，咬着牙坚持工作，单位呢，也没有特别好地去重视这些危害。
现在他/她走了，我才后知后觉地意识到，他/她的病很可能就是因为工作中的这些职业病危害因素引起的。
他/她在世的时候啊，身体就越来越差，老是生病。
去医院看了好多次，医生说的那些病症，我回来一查，感觉都和职业病的症状对得上号。
比如说，他/她总是[描述相关病症，如咳嗽个不停，感觉肺都要咳出来了，这和在粉尘环境下工作可能导致的肺病很相似；或者听力下降得厉害，我们在他/她耳边大声说话，他/她都听不太清，这很可能是长期受噪音影响的结果]。
我知道，现在他/她已经不在了，但是我觉得他/她应该得到一个公正的认定。
这不仅是对他/她这么多年辛苦工作的一个交代，也是对我们家属心灵的一点慰藉。
我希望能通过这个申请，让大家知道他/她的病是因为工作环境造成的，而不是仅仅认为是普通的生病。
我这里也有一些证据，像他/她以前在单位的工作证，可以证明他/她在那个单位工作过；还有一些病历，上面记录着他/她的病症情况。
我也愿意配合你们做任何的调查或者提供更多的材料。
希望您能理解我的心情，认真考虑我的申请。
申请人：[申请人姓名] [具体日期]。
职业病鉴定申请书
职业病鉴定申请书申请人：_________________，男，汉族，_____________人，出生于____________年_____月_____日。
住：______________县_____镇_____村_____组_____号，现住：_________________省__________市__________区__________乡__________村_____号。
被申请人：______________农药化学有限公司。
住址：_________________省__________市__________区法定代表人：_________________，职务：_________________总经理。
申请事项：因申请人不服__________省__________市疾病预防控制中心的职业病诊断，依法申请鉴定。
事实及理由：___________年_____月申请人开始在被申请人的公司二车间务工，________年_____月_____日被检查出疑似职业病(职业性中毒性心脏病)。
_____________年_____月_____日，__________市疾病预防控制中心做出__________市疾控诊职(中毒)诊字________)第__________号《职业病诊断证明书》，认为申请人_____________年_____月_____日体检时就存在不完全性右支束传导阻滞的心电图异常表现，故排除职业性急性化学物中毒性心脏病。
申请人认为，自己在该公司二车间上班，他们检测的是一车间，这里面是什么原因，有待鉴定机构明查，申请人不便断言。
其二，________年体检申请人是健康的，而________年_____月_____日检查出所谓的存在不完全性右束支传导阻滞的心电图异常表现，申请人当时并不知情，被申请人和体检单位并未告知，若当时就有这种情况，为何不如实告知当事人,把病情拖严重了，延误了当事人治疗该追究谁的责任,当时的表现异常为什么没有做进一步的检查,是什么原因引起，怎么没有告诉当事人,这其中是否让人有怀疑之处。
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职业病鉴定申请书
申请人: 身份证号:
家庭住址:
申请事项:
请求依法对其丹东市职业病防治院给出的丹职防院尘诊(2013)第3号职业病诊断结论进行鉴定。
申请原因:
申请人2013年5月3日在丹东市职业病防治院取得丹职防院尘诊(2013)第3号职业病诊断证明书。
因对其诊断结论(即矽肺壹期)有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第91号第三十六条相关规定，依法提出本鉴定申请。
申请理由:
申请人于2004年3月—2012年12月在XX煤矿从事“凿岩”工作8年余，期间经常有胸闷，气短症状。
未在意，未诊治。
在2011年11月份上述症状加重，经到镇医院做了X线摄影等检查，X线诊断医师给出的报告是Ⅱ期尘肺，建议去上级指定医院进一步诊治。
2012年—2013年曾多次前往丹东市职业病防治院和其它医院进行检查，诊治。
丹东市职业病防治院未给出诊断书，其它医院治疗均不见效果。
2013年1月7日在申请人要求的情况下在丹东市中心
医院进行了2天住院观察，诊断。
直至2013年5月3日院方才通知到医院取得丹职防院尘诊（2013）第3号诊断结论。
丹东市职业病防治院并没有起到及时，便民的原则。
申请人对其丹东市职业病防治院给出的诊断书结论时间之长，是否真实产生疑义。
综上所述，为维护申请人的合法权益希望通过鉴定，对其病症，病情等再进一步核实，以保障申请人能够在今后的治疗中对症下药。
特依法向上级卫生行政部门申请职业病鉴定。
申请人:
年月日。