护理记录单(内科)
护理记录单(内科)
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院指导 导管护理：1尿管 2胃管 3胸腔闭式管 4气管切开/插管 5深静脉置管 6PICC 7留置针 （以v表示通畅，ⅴ/∨表示通畅/护理，S表示拔管。） 引流液颜色： R-红色 Y-黄色 G-绿色 B-褐色 W-无色透明 DY-深黄色 意 识：1清醒 2意模糊 3嗜睡 4浅昏迷 5深昏迷
广南县人民医院 呼吸内科专科护理记录单（糖尿病）
科室：
P
姓名：
R BP 血 糖
年龄：
氧疗L/min 意 鼻 面 识 PsO2 体 导 罩 / % 位 管 神 志
性别：
护 理 级 别 饮 食 护 理 指 导 坠 床 评 分
床号：
风险评估 皮肤情况 压 疮 评 分 院 外 压 疮 完 好 口 腔 护 理
签名
病历号：
基
翻 身 拍 背
入院日期：
吸 痰 护 理 导管护理 出入量 深 静 导 颜 脉 尿 色 引流量 入量 出量 置 管 管 视 多饮 物 心电 多食 模 监护 多尿 糊
础 护 理
尿 道 口 护 理 膀 胱 冲 洗 床 上 擦 浴
日期 T℃ 次/ 次/ 时间 mmHg
特殊处置与病情观察
分
分
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病饮食7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
护理记录单(首页)
科室：内科 床号： 皮肤黏膜：□完整 部位及大小： 自理方式：□自如活动 排 睡 听 舌 眠：□正常 力：□正常 苔： □自理缺陷 姓名： □其它 □出血点 □脓疮 □破损 □溃疡 □压疮 1 □自理障碍 药物辅助：□无 □丧失 脉象： 氧 饱 和 度 ⑵高血压： □无 □有 □有 饮食：□普食 □治疗饮食 1 药物过敏：□无 □有 ⑸其它： 1 护士签名： □有 1 1 ⑷肾病： □无 1 1 小便：□正常 异常：□失禁 □尿频 □尿急 □尿潴留 □其它 □皮疹 住院号： 性别： 年龄： 入院时间： 年 月 日 时 分 入院诊断： 入院方式：⑴ □急诊 □门诊 ⑵ □步行 □轮椅 □平车 □其它
第
页
泄：□正常 异常：□便秘 □失禁 □腹泻 □其它 □异常 □减退
语言沟通：□良好 □发音困难 □失语 □其它 ⑶糖尿病： □无 □有 发病节气： 瞳孔 吸 (mm) 对光 氧 反应 L/ 左 右 min
既 往 史：⑴心脏病 □无 □有
日
时
意
体 温 ℃
脉 搏
呼 吸
血 压
血 糖
入 量
出
量 颜 性 色 状
管路护理 病情变化、护理措施及效果 签名 类 型 在 通 位 畅
期
间
识
次/ 次/ mmol mmHg ﹪ 分 分 /L
名称ml名称Fra bibliotekml备注：光反应：√灵敏 ﹢迟钝 ﹣消失 管路状态：在位（通畅）打“ √ ”不在位（不通畅）打“ × ”意识：清楚、嗜睡、昏睡、意识模糊、 谵妄状态、浅昏迷、深昏迷。 瞳孔大小示意图（mm): 1 2 3 4 5 6
入科转科护理记录单
造瘘口：无；有部位过敏史：无；有：
护理等级：特护；一级；二级；三级重症监护：病情：普通；重症；病危
饮食：普食；半流食；流食；鼻饲；糖尿病饮食；低盐低脂饮食；特食；其他：
主要
症状
与
体征
发热；头晕；头痛；咳嗽；咳痰；咯血；胸闷；胸痛；喘息；呼吸困难；乏力；纳差；心悸；
精神状态：躁动；烦躁；萎靡；欠佳；平静；良好面容：急性；慢性
陈旧性压痕：无；有部位：压疮：无；有部位：
皮肤情况：完好；干燥；潮红；水肿；破溃；渗出；结痂其他
出血征象：无；有部位缺氧征象：无；有部位
各种导管：无；有部位引流管：无；有部位
瞳孔：左：mm；右：mm；光反射：左：—；±；+；右：—；±；+
肌力：级；大汗淋漓：无；有疼痛：无；有部位：
药物治疗：解热；镇痛；抗炎；溶栓；抗凝；扩溶；降压；升压；止血；平喘；化痰；扩冠；强心；利尿其他：
健康教育
经治医生；责任护士；订餐时间；作息及治疗时间；环境；安全；等级护理；用药情况；
特殊检查；功能锻炼；床单位物品摆放；治疗护理配合；卫生；陪护要求；饮食；营养
尿便标本留取；着休养服；不允许夜不归宿；知情同意书：已签字；拒签字
心前区疼痛；腹胀；腹痛；腹泻；恶心；呕吐；消瘦；突眼；发绀；端坐呼吸；活动受限；
浮肿；贫血貌；桶状胸；瘫痪；皮肤瘀点瘀斑；黄疸；腰痛
其他：
专科情况
医嘱
测血压：次/h口腔护理：次/d会阴冲洗：次/d翻身叩背：次/h
物理治疗：热疗；冷疗；其它：吸氧:持续；间断流量：mmol/L
心电监测；雾化吸入；吸痰；胃肠减压；其他：
入科、转科患者护理记录单（内科）
姓名：科别：床号：病案号：
(推荐)内科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
日期
时间
生命体征
SpO2
%
意 识
氧疗（L/分）
心电监测
皮肤粘膜
水肿
皮肤护理
体 位
管路护理
活动能力
安全护理
口腔护理
签 名
体温
℃
脉搏次/分
呼吸次/分
血压mmHg
清
醒
嗜
睡意识模糊谵妄来自昏睡浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
苍
白
发
红
发
绀
黄
染
色素沉着
皮
疹
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
平
卧
端
坐
侧
卧
胃肠减压
静脉置管
营养营
留置尿管
负压球
好
较好
差
床
档
约束带
腕
带
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
护理记录模板
新入:1、病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0。
9％生理盐水20毫升加多索茶碱０、2克加地塞米松5毫克以７毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平１0毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。
入院ＭEWＳ评分:1分,压疮筛查评分为:2３分,无压疮风险;Baｒｔhel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1。
床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;５、环境安全;6、将用物放于患者方便取用得位置;7。
指导患者使用呼叫器;8.必要时提供尿壶与便器;9协助患者上下床及协助行走;1０必要时使用保护具。
已行入院介绍及健康教育。
2。
病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10＋天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院ＭEWS评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理瞧护及基础护理;压疮评分为１７分,为压疮低危患者;Barthel为:5０分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;３、向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4。
表格式护理记录单
资料来源：病人□家属□其他护士：
特殊处理情况
出院指导
出院诊断：
出院时间：年月日时间出院方式：步行□轮椅□平车□
护士：年月日
哮喘□其他
排尿：正常□失禁□潴留□困难□血尿□
保留尿管□其他
意识：清楚□嗜睡□烦躁□谵妄□模糊□昏迷□其他
引流管：有□无□、带入导管：
言语沟通：无障碍□失语□耳聋□
听力下降□方言□其它
循环：正常□胸闷□心悸□晕厥□
其他
自理能力：自理□部分自理□不能自理□
协助□活动受限□
其他
皮肤：正常□黄疸□苍白□水肿□
邯郸惠民医院护理记录单（内科）
科别床号住院号入院诊断
姓名性别年龄民族婚姻职业文化程度
入院时间年月日时联系电话
入院
评估
入院方式：急诊□步行□
轮椅□平车□
抱送□扶送□
过敏史：未发现□
药物
食物
其他
T：℃P：次/分
R：次/分Bp：mmHg
排便：正常□未排便□便秘□腹泻□
失禁□其他
呼吸：正常□咳嗽□咳痰□气促□
完整□破损□压疮□感染□部位范围
情绪：稳定□焦虑□恐惧□淡漠□
易激动□抑郁□其他
口腔：清洁□黏膜完整□黏膜溃疡□
口臭□义齿□出血□
其他
舒适：正常□轻度疼痛□剧烈疼痛□不适□
其他
食欲：正常□下降□亢进□
指导饮食：
安全：易跌倒□易坠床□易烫伤□
健康知识□服镇静剂□
一般病人护理记录单
姓名姚国文性别男年龄60 住院号6043诊断肺炎、急性肠炎科别内科床号14 日期2014 年08 月31 日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名2014.08.3137.8 80 18 112/78 输液观察二级护理李华2014.09.0437 79 19 112/76 输液观察二级护理李华2014.09.0736.3 79 24 112/80 出院李华姓名刘小慧性别女年龄43 住院号6047诊断急性胃炎科别内科床号14 日期2014 年09 月01 日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名2014.0 8.25 36.880 18 112/78 输液观察二级护理李华2014.0 8.27 36.781 21 110/78 输液观察二级护理李华2014.0 8.29 36.678 18 114/78 输液观察二级护理李华2014.0 8.31 36.381 18 112/80 输液观察二级护理李华2014.0 9.02 36.169 21 108/78 输液观察二级护理李华2014.0 9.04 36.363 19 114/80 出院李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2021年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主诉及病史主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气短1周，伴有发热。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
三、入院体征体温：38.5℃脉搏：90次/分呼吸：22次/分血压：140/90mmHg意识状态：清醒皮肤黏膜：正常色泽其他体征：心率齐，肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。
四、生命体征血氧饱和度：92%（无氧疗）心电图：窦性心律血糖：8.0mmol/L其他检查：胸部X线显示双肺炎症表现。
五、入院护理评估1. 感知觉评估患者精神状态良好，意识清晰，对周围环境有较好的感知能力。
听力、视力正常，无感觉异常。
2. 活动能力评估患者自主活动能力较差，需协助起床、转身等，行动缓慢。
3. 营养评估患者体重：70kg 身高：170cm 体质指数（BMI）：24.2患者饮食习惯良好，无食欲不振，能正常进食。
4. 排泄评估患者排尿正常，每日排尿次数4-5次，无尿失禁、尿频、尿急等症状。
排便正常，每日排便1-2次，无便秘或腹泻。
5. 睡眠评估患者入睡困难，多梦，睡眠质量较差，每晚睡眠时间约6小时。
6. 疼痛评估患者存在胸闷、咳嗽引起的不适感，疼痛程度为2级（0-10分视觉模拟评分法）。
7. 心理社会评估患者情绪较为焦虑，担心病情恶化，需要心理支持。
8. 皮肤评估患者皮肤完整无损伤，无压疮、瘢痕等皮肤问题。
9. 安全评估患者行动不便，需协助行走，存在跌倒风险。
床边设置护栏，保证环境整洁。
10. 病情变化评估密切观察患者病情变化，如呼吸困难加重、意识改变、体温升高等，及时报告医生。
六、护理计划1. 呼吸道管理- 监测患者呼吸频率、氧饱和度等指标，及时处理呼吸窘迫情况。
- 给予氧疗，保持氧饱和度在94%以上。
- 鼓励患者进行呼吸康复训练，如深呼吸、咳嗽训练等。
2. 感染控制- 严格执行手卫生、消毒等感染控制措施，减少交叉感染风险。
护理会诊记录单 心内科
护理会诊记录单常诊□ 急诊□患者姓名：科室：床号：住院号：性别：年龄：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心力衰竭下肢血栓性静脉炎会诊目的：下肢血栓性静脉炎的护理被邀请科室：时间：年月日简要病情及护理措施患者，x，xx 岁，于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。
患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块，疼痛明显。
请求会诊科室：请求会诊时间年月日时护士长：会诊意见（汇总）1、加强心理护理，向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性，取得患者和家属的理解与支持。
2、密切观察病情，早发现、早治疗。
给予抗炎，抗感染等药物控制。
注意其早期症状及体征，以便早期发现并及时给予治疗，避免严重并发症发生。
3、抬高患肢。
卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。
4、避免碰撞伤肢。
在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。
5、加强静脉血管的保护。
急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。
为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。
6、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。
临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。
7、不要按摩患肢。
深静脉血栓形成后肢体肿胀，患者会自觉憋胀而习惯性按摩以减轻不适症状，但静脉血栓形成后与血管壁结合并不太稳定，按摩则有可能使血栓更容易脱落，所以，静脉血栓形成后按摩是非常危险的。
患者如感到下肢憋胀，可以抬高患肢45°，帮助增加静脉回流，即可改善症状。
科签名：年月日时。
心内科一区中英文护理病历
护理病历首次护理记录单审核时间：２０１６年１1月０５日1６时5２分审核人签名:黄清华护理记录单姓名：姓名:陈观连性别：男年龄:71岁科室:心内科一区床号:HNＬ0１住院号:359101入院日期:2016-11—5病人出院指导一、休息和功能锻炼1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动,如步行、慢跑、打太极拳等。
要采取循序渐进的方式来增加活动量,一般每周3~5次，每次30~６0分钟。
2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油,如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫12０。
二、生活、工作中注意事项１.保持乐观情绪,避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事,保持身心轻松、愉快．避免过度劳累和用脑过度，生活有规律,保证充足睡眠。
天气变化时,注意保暖,避免受凉。
2.不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长,门不应反锁。
３．合并高血压,糖尿病,需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖。
４．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况。
三、饮食１．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食.肥胖者应减轻体重,将体重指数（BMI)控制在２5以下。
(BＭI＝体重Kg÷身高m2，正常范围18.5-2４)2．限制脂肪的摄入,特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。
烹调时，尽量选用植物油。
限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下(普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6克）。
适量摄入优质蛋白质,如淡水鱼类.3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘,少量多餐,避免暴饮暴食。
便秘时,不可过度用力,以免增加心肌耗氧,甚至诱发心肌梗死。
4.戒烟,吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟。
限酒，有饮酒习惯者,每周4－5天，可适当饮用红酒3０毫升/日。
不饮咖啡、浓茶。
四、自我监测和护理（药物治疗/伤口护理/病情观察等）:1.遵医嘱用药,每天坚持并按时、按量服药,不能擅自停药、改药，自我监测用药的不良反应,药物的增减与更换应咨询专科医生.PCＩ术后氯吡格雷片应至少服用1年,阿司匹林肠溶片、他汀类、β受体阻滞剂及ACＥI（或AＲB）等药物应终身服用.2．.指导继续使用抗凝、抗血小板、降脂药、硝酸酯类、钙通道拮抗剂、ACE－Ｉ类药物，详细说明用药剂量，时间,方法及药物的毒副作用。
XX科住院病人护理记录模板
XX科住院病人护理记录模板（一)XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者——1。
咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰;大量/少量；( ）ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难:胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率(）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值()；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4。
水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度;凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变;（)侧卧位时胸痛（减轻/加重) 7．咯血:咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（)ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热，9．出汗:夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射(灵敏/迟钝/消失）11．排泄:大便失禁/便秘/腹泻（)次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；（)小时尿量（）ml，小腹不胀;12．心理:焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次,为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（)次，量（）ml；黑便/便血（)次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫;查体：1。
颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱;2。
查体患者气管（居中/左偏/右偏)；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻)3。
神经内科护理记录
神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：✍患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml 肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
✍遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
✍患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。
✍患者测体温40摄氏度，给予物理降温，或遵医嘱给予4等渗盐水200ml保留灌肠，插入深度10cm,患者无不适。
半小时后复测体温摄氏度，未解大便。
2、心率增快：患者神志清，测心率130次/分,通知医生，遵医嘱给予NS20ml,西地兰泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
3、呼吸困难：患者神志清，突然出现呼吸急促，喘憋，呼吸35次/分，立即通知医生，遵医嘱给予持续氧气吸入3升/分，遵医嘱给予NS20ml,二羟丙茶碱泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者神志清，呼吸困难较前减轻，呼吸20次/分，嘱患者注意休息。
4、便秘患者3天未解大便，自述无腹胀，无便意，嘱多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，给予腹部环形按摩。
患者5天未解大便，自述腹胀，遵医嘱给予开塞露40ml肛入，向患者及家属讲解用药目的及注意事项。
30分钟后患者解黄色软便200g5、头痛：✍患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后更换xx液体, 60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
✍患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
6、插胃管✍遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55 ）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。
内科大病历及护理计划单
内科大病历及护理计划单患者信息：姓名：_________________年龄：_________________性别：_________________住院号：_________________入院日期：_________________诊断：___________________一、病历记录：主诉：[患者主诉的症状，如发热、咳嗽、胸痛等]现病史：[详细记录患者当前病症的发生过程、症状变化等]既往史：[包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等]个人史：[包括个人生活、饮食、嗜好等相关信息]家族史：[包括患者家族中的相关疾病史]体格检查：[详细记录患者的生命体征、各系统检查结果等]辅助检查：[列出患者的各类实验室检查、影像学检查等结果]初步诊断：[医生对患者的初步诊断]二、护理计划单：生命体征监测：[记录患者每日的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据]饮食护理：[根据患者病情制定合理的饮食方案]活动护理：[根据患者病情，制定适当的活动方案，注意卧床患者的翻身和肢体活动]药物治疗：[记录患者用药情况，包括药物名称、用法、用量等]疼痛评估：[进行疼痛评估，制定相应的疼痛缓解措施]皮肤护理：[对于卧床患者，注意皮肤清洁和预防压疮]心理护理：[了解患者的心理状态，提供心理支持，关注患者的心理需求]教育指导：[向患者及家属提供相关疾病知识，指导患者日常护理和康复锻炼]预防措施：[制定预防措施，包括深静脉血栓预防、感染控制等]出院计划：[初步规划患者的出院时间和康复计划]三、医护交流记录：[医生和护士之间的交流记录，包括病情变化、治疗计划的调整等]。
内科日常护理记录范文
谁能告诉我内科一般护理记录单怎么写？最好是发一张给我看！一.首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、生命体征；4、护理查体获得的阳性体征；5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；6、护理级别；7、医嘱饮食要求；8、治疗、护理措施实施情况及效果；9、重要的告知项目、效果。
首次护理记录规范样例 12.4 5:30于5:10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。
右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中，液体余200ml。
自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。
”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。
口唇发绀，双下肢轻度指压痕。
Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分。
硝普钠调至50ug/min。
行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。
告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例 27.18 9:00于8:30平车推入病房，诊断为“脑出血”。
呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。
左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。
心电监护示：窦律。
特级护理，禁食水。
吸氧3L/min。
在征得家属同意后给予约束带约束四肢。
行术前准备，头部备皮，采血交错送检。
硝普钠以10ml/h输液泵中。
二.住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
三.手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科室：
姓名：
年龄： 性别：
床号： 病历号：
入院日期：
诊断：
日期
时间
护理 级别
饮食
T℃
P
次/分
R
BP 血糖
次/分 mmHg
PsO2 %
神志
氧疗
L/min
基础 护理 皮肤 护理 指导 护理
导管护理
特殊处置与病情观察
签名
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
（以ⅴ/∨表示通畅/护理，以S表示拔管。）
引流液颜色：R-红色Y-黄色G-绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色 特殊处置：1 雾化吸入2吸痰 3气管滴药
基础护理：1晨间2晚间3口护4会阴冲洗5洗头6翻身及有效咳嗽7叩背8协助进食9协助床上移动10漱口11压疮护理12角膜护理
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院
皮肤护理：1翻身按摩2减压贴3气垫床4溃疡贴5伤口处理6气圈
导管护理：1尿管2胃管3留置静脉导管4胸腔闭式5腹腔 6气管切开/插管7痿道护理