基本医疗保险就诊流程图

医疗保险业务处理流程图

医疗保险业务处理流程图时间:2014-01-04 11:59来源:未知作者:医保科点击:120次
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图

医院就诊流程图

医院就诊流程图一、挂号1. 患者到达医院前台，提供个人身份证件等信息。

2. 前台工作人员核对患者身份信息，并分配就诊卡。

3. 患者填写挂号表格，包括个人基本信息、病情描述等。

4. 患者缴纳挂号费用，获取挂号号码。

二、候诊1. 患者根据挂号号码，在候诊区等待。

2. 医院通过大屏幕或呼叫器显示挂号号码，提醒患者就诊。

3. 患者听到自己的号码后，前往对应诊室就诊。

三、医生就诊1. 患者进入诊室，医生核对患者个人信息。

2. 医生与患者进行面对面的问诊，询问病情、症状等。

3. 医生根据患者病情，进行体格检查或要求特殊检查。

4. 医生根据患者病情，制定治疗方案，并向患者解释。

5. 医生开具药方或检查单，告知患者如何使用药物或进行检查。

四、药房取药1. 患者根据医生开具的药方，前往医院药房。

2. 患者将药方交给药房工作人员，工作人员核实药品信息。

3. 患者缴纳药费，药房工作人员提供药品给患者。

五、检查与化验1. 患者根据医生的要求，前往医院指定的检查科室或化验室。

2. 患者提供医生开具的检查单或化验单，工作人员核对信息。

3. 工作人员进行相应的检查或化验。

4. 检查或化验结果生成报告，交由医生进行解读。

六、复诊与随访1. 患者根据医生要求，按照预约时间前往医院复诊。

2. 医生对患者进行再次问诊和检查，评估治疗效果。

3. 医生根据患者病情，调整治疗方案。

4. 医生安排患者进行随访，定期追踪治疗效果。

七、结算与离院1. 患者在治疗结束后，前往医院结算中心。

2. 结算中心工作人员核对患者的费用明细。

3. 患者缴纳相应费用，工作人员提供发票和费用结算证明。

4. 患者离开医院，完成就诊流程。

以上为一般医院就诊流程的标准格式文本，实际流程可能因医院的规模、科室设置等因素而有所不同。

请根据实际情况进行参考。

医院医保病人办理入、出院流程

或家属保管。
卡和医疗保险证、住院单及押金办理住
院手续。医保证及“IC”卡交住院处管理。
住院处导诊员将病人送到指定病房交与病房的医生护士
病房护士及医生经治医生根据住院病志首页左上角的“医保”病志
“公费”等类别，按规定进行管理。
住院处办理出院会计待病人接到出院通知后，到住院处出院窗住院结算
口办理结算，结算后医保证及“IC”卡交病人收据
文件名称
医保病人办理入、出院流程图
文件编号
DY-WI-13-007
作业指导书
版本版次
A/0
页次
1/1
医保病人办理入、出院流程图
挂号员病人须持医保证及“IC”卡在医保挂挂号票、
号窗口挂号。门诊手册
门诊分诊护士及医生到专科诊室就诊，医生将病情记录在住院单处办理住院窗口,患者须持“IC”病志首页

医疗保险理赔流程图

医疗保险理赔流程图医疗保险是一种重要的社会保障制度，旨在为参保人提供医疗费用的报销和补偿。

在现代社会，医疗保险理赔流程是保障参保人权益的重要环节。

本文将介绍医疗保险理赔的流程，并通过流程图形式进行展示。

一、申请理赔1. 提交申请：当参保人在医疗过程中发生费用支出时，需要向所在医疗机构提交医疗保险理赔申请。

申请需要包括医疗费用明细、病历记录、医生诊断证明等相关文件。

2. 审核申请：医疗保险机构收到申请后，将进行初步审核。

审核内容包括参保人的身份信息、医疗费用的合理性和真实性等。

若申请资料齐全且符合规定，将进入下一步处理。

二、费用报销3. 报销比例确定：医疗保险机构根据相关政策规定和参保人的医疗险种，确定费用报销比例。

不同的医疗项目和药品可能有不同的报销比例。

4. 费用结算：医疗保险机构根据参保人的医疗费用明细和报销比例，计算出应报销的金额。

参保人可选择将报销金额直接转入银行账户，或者在医疗机构结算时直接抵扣费用。

三、理赔结果通知5. 通知参保人：医疗保险机构将理赔结果通知参保人。

通知内容包括理赔金额、报销比例、未报销部分的原因等。

参保人可以根据通知内容核对理赔结果的准确性。

6. 异议处理：如果参保人对理赔结果有异议，可以向医疗保险机构提出申诉。

医疗保险机构将重新审核相关资料，并进行进一步的调查和处理。

四、补偿发放7. 补偿发放：一旦理赔结果确定无误，医疗保险机构将根据参保人的选择，将理赔金额转入其指定的银行账户，或者直接向医疗机构发放补偿款项。

8. 补偿记录：医疗保险机构将记录参保人的补偿发放情况，并及时更新参保人的医疗保险账户。

参保人可以通过医疗保险机构的官方网站或其他渠道查询自己的补偿记录。

以上是医疗保险理赔的基本流程。

通过这个流程图，可以清晰地了解医疗保险理赔的各个环节和流程。

参保人在申请理赔时，需要准备齐全的申请材料，并确保其真实性和合理性。

医疗保险机构在处理理赔申请时，应遵循公正、公平、高效的原则，确保参保人的合法权益得到保障。

医疗保险报销流程超详细

医疗保险报销流程超详细
医疗保险使用流程
一、基本医疗保险使用流程
（一）本地住院就医
（二）外地住院就医
（三）转诊到外地就医
（四）医药费报销
二、工伤保险使用流程
（一）申报时限
（二）申报准备
（三）注意事项
（四）准备材料
（五）调查核实
（六）伤残鉴定
（七）伤残补助
说明：
1、工伤管理科检查时，如受伤员工未在医院住院或是离开医院，所用医药费用一律不报销。
2、2012年起，医保缴纳费用单位如不按月按时缴费，发生一切事故一概不给报销，包括：基本医保、生育保险、工伤保险。
三、生育保险使用流程
（一）申报限
（二）准备材料
（三）报销时间
（四）报销额度

医保流程图

注：居民医保不设个人账户，除门诊特殊疾病外，在门诊购药时，IC卡不能使用，需自付现金。

注：
1、
2、居民门诊特殊疾病治疗范围为：恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药。

3、不使用医保卡发生的门诊特殊疾病费用，统筹金不予支付。

医保定点医院：
三级医院（5家）：妇幼、煤医、中医、中医分院、工人
二级医院（17家）：二院、人民、协和、眼科、传染、心里、五院、康复、255、唐钢、武警、九院、煤医路南分院、三院、四院、铁路、八院一级医院（10家）：同济、秀梅脑中风（地址开发区）、十院、古冶区医院、开平区医院、友谊医院、二院分院、截瘫疗养院、古冶区中医院、平安医院永红桥办事处社区卫生服务中心
学生
居民。

医保就医流程

医保局 24 小时内审批
医保办网上申请
转诊转院申办流程
主管医生填写转诊转院申请单
医务处审核
医保办电话报医保局网上审批
联系转入医院
医保办网上申请
再次与转入医院医保办联系网上注明“同意”
医保局同意后医保办打印转证转院申请单
本院办理出院
持转院单到转入医院办理入院手续
Байду номын сангаас
到门诊二楼医保办选点急诊到一楼收费室选点
一楼挂号、就诊、治疗
门慢申办流程
患指定慢性病参保人
持医保卡、身份证挂医保号购买门诊病历
已确诊患指定慢性病且资料齐全符合要求的病人
主诊医生审核诊疗资料及检验结果
医保办审核、盖章，在医保信息系统办理申请登记、审核
医院打印经医保局审核确认的证明书，加盖公章后交参保人
参保人凭门特就医凭证及医保卡、有效身份证明在定点医院进行治疗及结算
医院打印有审批结果的《申请单》交参保人
医保局在医保信息系统上进行初、复审
医保办审核、盖章，在医保信息系统办理申请
二次返院申办流程
主管医生填写二次返院申请单
医保办审核
住院处在医保系统办理住院
审批通过后医保办打印审批单交住院收费室随报表交医保局
解放军第四二一医院
医保就医流程
就医流程图:
参保人员到定点（选定）医疗机构就医
挂号处挂号（出示医保卡、首次选点出示有效身份证件）
诊室就诊
住院
办理住院登记手续（出示医保卡、有效身份证件）
收费处办理
结账手续
（出示医保卡）
检查、治疗、取药
住院治疗

医保病人就诊流程

医保病人就诊流程
（一）门诊
1、病人持有效证件（医保卡）前往定点医疗机构门诊；
2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号;
3、医生诊疗，开具处方；
4、收费室划价,刷卡；
5、药房审核用药是否正确、经济、合理；
6、药房发药,指导病人用药。

（二)住院
1、病人持有效证件（医保卡、身份证）前往定点医疗机构；
2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号；
3、医生诊疗,符合入院条件开具入院证；
4、医保工作人员（挂号收费人员）审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续;
5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；
6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；
7、患者出院，携相关材料前往收费室办理相关手续。

郴州市第一人民医院南院医保住院须知

郴州市第一人民医院南院医保住院须知郴州市第一人民医院南院医保住院须知住院病人就诊流程图郴州市城乡居民医疗保险就诊指南一、郴州市城乡居民办理住院手续时，请在住院信息表上正确填写个人信息，并主动说明和出示《郴州市城乡居民医疗保险手册》。

特殊情况当天未交手册的患者请于入院后三个工作日内补办医保手续，逾期不予补办，对未按相关医保政策提供服务和管理造成的责任我院不予承担。

二、住院患者，须按医保及医院规定要求缴纳一定比例的预交金，出院结算时，多退少补。

三、住院后请主动将医疗保险手册及手册复印件交住院科室核实身份。

四、参保人两次住院的间隔时间一般不得少于28天（特殊情况如急诊、上下级医院间转诊、肿瘤放化疗、不同疾病及新发疾病入院除外）。

五、住院期间因病情需要置入体内材料或使用贵重一次性材料，须经市医保中心审核自付比例且患者同意支付自付部分后方可使用。

六、住院期间因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，按要求实行签字告知制度，患者或家属签字同意后方能使用（抢救和手术中使用请配合事后补签）。

七、按医保管理要求，医保患者出院带药限4个品种的口服药，急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，不得带注射药及检查、治疗项目出院。

八、意外伤害住院时，需由住院科室医生填写《意外伤害审批表》，按要求审批同意后，到医保科补办医保手续。

宫外孕的患者还须提供结婚证和准生证复印件或相关检查证明。

九、我院会为住院医保患者提供“一日一清单”，出院时医生开具诊断书和出院证。

住院结算中心在患者结帐时提供住院费用发票及汇总清单。

十、为方便就诊人员，我院在三个医疗区的住院部一楼均设有医保窗口，可直接办理医保审核、盖章和农合直补等业务。

郴州市城乡居民医保住院流程新型农村合作医疗就诊指南1、我院是湖南省新型农村合作医疗定点的三级甲等医院。

按农合政策，门、急诊费用均由患者自付。

对申请了特殊门诊的可凭门诊发票回当地农合办咨询补助。

2、住院费用的补助各地农合政策不同，我院暂时开通了部分县市的农合直补（桂阳、永兴、临武、宜章），其参合农民到我院住院可按当地政策到我院医保科进行农合直补（意外伤害和生育除外）。

医疗保险报销流程图(修改后)

医疗保险住院（门诊、慢病）报销流程图
温馨提示：
1、省及省级以上医院住院提供材料时请盖章后再交到镇卫生院；
2、转院证明要在患者入院72小时之内到镇卫生院凭身份证开具；
3、备齐材料上交到镇卫生院，待初审后传递到管理中心，经管理中心复审合格后下拨到镇卫生院。

由卫生院通知患者及家属带相关证件到卫生院签字确认，等待管理中心拨款到健康卡上，大约需要一周时间。

参保居民持身份证、健康卡就诊
门诊统付
门诊特殊慢病
报销
住院报销
村级卫生室
镇卫生院
各正规医疗医院
市内住院报销
省及省级以上定点、非定点医院
市内定点医疗机构
镇卫生院办事处
需提供：诊断证明、住院收据、费用总清单、病历复印件、转院证明
结算
需提供：慢病卡、门诊病历、门诊票据清单
结算。

医保病人门诊就诊流程图

医保病人门诊就诊流程图业务咨询：六盘水市人民医院医疗保险办公室宣医保病人入院登记审核流程图业务咨询：六盘水市人民医院医疗保险办公室宣医保病人出院审核报销流程图(附：必须提供有关资料)业务咨询：六盘水市人民医院医疗保险办公室宣城镇职工医疗保险基本报销政策简介【全市城镇职工】1、起付段计算：本年度第一次住院起付段为600元（三级医院），转外就诊起付段为1500元，年度内多次住院每次减100元，但最低标准为100元。

2、在职职工统筹基金支付比例为85%，退休职工统筹基金支付比例为92.5%。

其中医保患者使用《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例：在职职工为20%，退休职工为10%；年度最高支付限额为15万元。

3、在一个自然年度内参保职工发生医疗费用超过15万元（含15万元）部分进入大额医疗费用，支付比例为97%，最高支付限额为30万元（含30万元）。

4、参加公务员医疗补助的参保人员其自费部分可由公务员医疗补助资金再支付50%。

【铁路职工】1、起付段在职为900元，退休为700元；报销比例在职为85%，退休为92%；且年度无最高支付限额。

2、使用乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例为20%。

住院费用超过8000元，需要主治医师单独开具一份“病情介绍”。

3、病人办理出院后，同一病种需间隔半个月以上才能入院，若同一病种因病情需要在出院半月内再次住院的，临床科室必须按急诊程序收治病人。

4、门诊慢性特殊疾病按病种享受待遇，每个病种单独起付线为400元，单独按费用段报销。

（每个病种医保内费用400元至12000元内均能按政策分段报销）。

5、门诊慢性特殊疾病，单独按病种进行处方（明确病种名称），按病种分别收费、出具票据。

6、门诊特殊病种门诊报销比例医保范围内金额（甲类100%计入，乙类90%计入，自费项目不计入），按政策分段报销，具体如下：0—400元，不予报销400元—4567元，报销比例：在册职工88%、退休人员96%4567元—6000元，报销比例：在册职工70%、退休人员90%6000元—8000元，报销比例50%8000元—12000元，报销比例70%12000元以上不予报销。

医疗保险处业务操作流程图

医保处业务操作流程图
一、参保业务流程
经办岗位：医疗保险登记变更经办人员：陈效平王红娟
二、门诊就医流程
经办岗位：定点医疗机构定点零售药店三、住院治疗流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军四、门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军
五转外就医流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军六长期住外人员就医及报销流程
经办岗位：医疗费用结算经办人员：刘妍王伟军
七生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利戚兴明八生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利戚兴明九经办岗位：医疗保险登记变更
经办人员：陈效平王红娟。

医保业务流程图xls

沁水县城镇职工基本医疗保险业务流程图
(2)对符合规定的患病职工费用报销为：本县二级及其以下的定点医院住院费用，住院起付金以上至5000元部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；5001至10000元部分，
(5)对外出治疗的参保职工，需持本县定点医院开具的转院证明，到医保经办机构备案，方可外出治疗，治疗终结后持就诊医院收费单据、出院证、病历复印件、每日清单、转外就医审批手续、医疗证等到医保经办机构进行审核报销。

统筹基金支付90%，个人负担10%；10001至封顶线以下部分，统筹基金支付95%，个人负担5%；在三级及其以上定点医院治疗的费用，个人负担比例相应提高两个百分点。

退休职工在各段报销比例的基础相应提高两个百分点。

(3)重病、慢性病人门诊医疗费用按不同病种以70%比例报销至该病种封顶线。

需住院治病的按住院规定办理
(4)参保职工在本县定点医院住院治疗时，需持IC 卡及专用处方，交足起付金进行住院，出院时交纳个人负担部分，即可办理出院手续。

注：(1)单位按工资总额的6%交纳，个人按本人工资的2%交纳。

外出治疗，治疗终结后持就诊医院收费单据、出院证、病历复印件、每日清单、转外。

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南(第三版)

##市城镇职工根本医疗保险就医指南〔第三版〕一、城镇职工医保卡〔一〕领卡后的考前须知1. 核对医保卡与存折上的##、居民##等资料。

如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办〔所〕，再由单位或退管办〔所〕经办人到对应的社保经办机构办理变更。

2. 尽快修改密码。

可在制卡银行##市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。

〔二〕医保卡的使用1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。

2. 就医、配〔购〕药、办理出入院手续时必须出示医保卡。

3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行##市区内任一营业网点办理。

在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执与有效##件到定点医疗机构按规定办理就医手续。

银行服务：中国光大银行：95595中国农业银行：95599##银行〔原##市商业银行〕：966994. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后参保人员可持卡到标识有“##银联〞的自动柜员机、制卡银行##市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务对个人医疗账户注资情况进展查询。

参加住院保险与外来从业人员根本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。

5.按照市委、市政府推广应用社保〔市民〕卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申〔换〕领##市社会保障卡与老年人社保卡〔简称“社保卡〞〕。

社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。

##市市民服务和社会保障卡管理中心：83366288。

〔三〕个人账户支付X围参保人员在##市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗##资金支付本人与其亲属的以下费用：〔一〕缴交社会医疗保险费。

茶陵县城镇职工居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算

茶陵县城镇员工、居民基本医疗保险特别病种门诊就医及结算管理方法为更好地发挥特别病种门诊的作用，合理控制医疗花费，规范医疗行为，减少参保患者个人负担。

依据《株洲市城镇员工基本医疗保险特别病种门诊就医及结算管理方法》（株劳社字〔2008〕52 号）文件精神，联合茶陵县实质状况，拟订本方法。

一、特别病种基本条件特别病种是指疗程较长、需连续治疗或长久服药、但无需住院治疗的疾病。

参保病人患有以下特别病种且达到确认标准程度（确认标准见附件），由自己申请，经茶陵县城镇员工、居民基本医疗保险专家委员会评审认同后，发生的门诊医疗花费能够归入基本医疗保险支付范围。

二、特别病种目录序号类别特别病种名称1 A 类肾（肝）移植术后2 A 类恶性肿瘤3A 类慢性肾功能衰竭透析治疗B 类慢性肾功能衰竭非透析治疗4 B 类精神分裂症5 B 类高血压病6 B 类肺源性心脏病7 B 类风湿性心脏病8 B 类糖尿病9 B 类系统性红斑狼疮10 B 类帕金森氏综合症11 B 类肝硬化12 B 类肾病综合症13 B 类类风湿关节炎14 B 类脑中风后遗症瘫痪15 B 类难治性癫痫16 B 类重生阻碍性贫血17 B 类冠状动脉粥样硬化性心脏病18 B 类支气管哮喘19 B 类运动神经元病20 B 类硬皮病21 C 类血小板减少性紫癜22 C 类慢性活动性肝炎23 C 类浸润型肺结核24 C 类其余经医疗保险专家委员会确认的特别慢性疾病三、特别病种门诊申报程序（一）初审申报。

参保单位或参保个人初次申请须在每年的 4 月、 8 月复审前，凭《茶陵县城镇员工、居民基本医疗保险手册》到初审医院医保科领取表格并完好填写《茶陵县城镇员工、居民基本医疗保险特别门诊申请表》，同时备齐申报病种的有关病历资料（或复印件）、一张近期 1 寸免冠照片、身份证和医保手册复印件。

异地居住（指居住在茶陵县之外的株洲市地域的退休人员）、异地布置人员（指居住在株洲市地域之外的退休人员）特别病种门诊申请可在居住地有特别病种门诊申请资格的医院医保科办理有关手续，并附异地布置人员（指居住在株洲地域外的人员）审批表复印件，再送医保局参加审察。