模板安装检查记录表
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模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m8Biblioteka 相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m8Biblioteka 相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
模板安装工程质量验收记录表
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日
现场检查，符合规范要求
2
用作模板地坪、胎膜质虽
第424条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
/
4
预埋 件、
预留 孔允 许偏
预埋钢板中心线位迓（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位迓（mm）
5
外碍长度（mm）
+ 10,0
预埋螺 栓
中心线位迓（mm）
2Байду номын сангаас
外碍长度（mm）
+ 10,0
预留洞
中心线位迓（mm）
10
尺寸（mm）
+ 10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位宜（mm）
5
4
■
2
1
4
3
4
■
4
1
底模上表而标高（mm）
±5
截而内部尺寸
（mm）
基础
±10
-7
4
8
・2
4
3
■6
-1
3
柱、墙、梁
+4.-5
层高垂直度（mm）
不大丁•5m
6
大T 5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
1
0
1
1
■
1
—
2
表面平整度（mm）
5
/
施工执行标准名称及编号
《混凝上结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质虽验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监頊建设）单位 验收蚀
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日
现场检查，符合规范要求
2
用作模板地坪、胎膜质虽
第424条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
/
4
预埋 件、
预留 孔允 许偏
预埋钢板中心线位迓（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位迓（mm）
5
外碍长度（mm）
+ 10,0
预埋螺 栓
中心线位迓（mm）
2Байду номын сангаас
外碍长度（mm）
+ 10,0
预留洞
中心线位迓（mm）
10
尺寸（mm）
+ 10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位宜（mm）
5
4
■
2
1
4
3
4
■
4
1
底模上表而标高（mm）
±5
截而内部尺寸
（mm）
基础
±10
-7
4
8
・2
4
3
■6
-1
3
柱、墙、梁
+4.-5
层高垂直度（mm）
不大丁•5m
6
大T 5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
1
0
1
1
■
1
—
2
表面平整度（mm）
5
/
施工执行标准名称及编号
《混凝上结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质虽验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监頊建设）单位 验收蚀
路面混凝土模板安装检查记录表
允许值
纵断高程 横坡偏差 相邻板高 顶面接茬 模板接缝 侧向垂直
代表值 (%)
差 (mm) 3m尺平整 宽度 (mm) 度 (mm)
(mm)
度(mm)
预埋件位置 是否准确
接缝情况
支撑稳定情 况 自检意见
监理意见
原 表号 始 记 册号 录 页码 本
号: 侧向垂直 纵向顺直 度 (mm) 度 (mm)
LMC05 页码 共 页
项目名称 合同段
路面混凝土模板安装检查记录表
JTG/T F30-2014 公路水泥混凝土路面施工技术细则
施工单位 监理单位
编号: 施工日期
单位工程
检验单位
检评日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
施பைடு நூலகம்部位
采用机具
序号
平面偏位 摊铺宽度 面板厚度(mm)
(mm)
偏差 (mm) 代表值 极值
序号
柱子模板安装检查记录
柱子模板安装检查记录（监理检查表）工程名称龙湾国际住宅小区二期工程检查部位检查日期检查人员(施工方)层高检查人员（监理）柱图A1B1A2B2A3B3注：1、规范要求（1）层高不大于5m，垂直度允许偏差6mm;层高大于5m时，垂直度允许偏差8mm。
5m钢卷尺、线锤。
（2）轴线位移允许偏差5mm；（3）表面平整度允许偏差5mm；（4）底模上表面标高：允许偏差5mm；（5）相邻两板表面高低差允许偏差2mm；2、观察检查：（1）模板的接缝不应漏浆，在浇筑砼前先浇水、模板内的杂物应清理干净。
（2）不小于4m的梁板按设计起拱。
水准仪、拉线、钢卷尺检查。
轴线A1A2A3B1B2B3结论柱子模板安装检查记录（监理检查表）工程名称龙湾国际住宅小区二期工程检查部位检查日期检查人员(施工方)层高检查人员（监理）柱图A1B1A2B2A3B3注：1、规范要求（1）层高不大于5m，垂直度允许偏差6mm;层高大于5m时，垂直度允许偏差8mm。
5m钢卷尺、线锤。
（2）轴线位移允许偏差5mm；（3）表面平整度允许偏差5mm；（4）底模上表面标高：允许偏差5mm；（5）相邻两板表面高低差允许偏差2mm；2、观察检查：（1）模板的接缝不应漏浆，在浇筑砼前先浇水、模板内的杂物应清理干净。
（2）不小于4m的梁板按设计起拱。
水准仪、拉线、钢卷尺检查。
轴线A1A2A3B1B2B3结论柱子模板安装检查记录（监理检查表）工程名称检查部位检查日期检查人员(施工方)层高检查人员（监理）柱图轴线A1 A2 A3 B1 B2 B3 结论A1 B1A2 B2A3 B3注：1、规范要求（1）层高不大于5m，垂直度允许偏差6mm;层高大于5m时，垂直度允许偏差8mm。
5m钢卷尺、线锤。
（2）轴线位移允许偏差5mm；（3）表面平整度允许偏差5mm；（4）底模上表面标高：允许偏差5mm；（5）相邻两板表面高低差允许偏差2mm；2、观察检查：（1）模板的接缝不应漏浆，在浇筑砼前先浇水、模板内的杂物应清理干净。
表115预制构件模板安装检验批质量验收记录
检查结果
主控
项目
1
模板及支架用材料
技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸。
最小：实际：
般
项
目
1
模板安装质量
☆O
1模板的接缝应严密：
2模板内不应有杂物、积水或冰雪等：
3模板与混凝土的接触面应平整、清洁：4用作模板的地坪、胎膜等应平整、清洁,不应有影响构件质量
表
编号:
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
分项工程名称
施工单位
项目经理
检验批容量
分包单位
分包单位
项目经理
检验批部位
施工依据
《混凝土结构工程施工规范》
GB50666-2011
验收依据
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
±8mm
最小：实际：
柱
0,-IOnunห้องสมุดไป่ตู้
最小实际
堵板
O,-5mm
最小实际
宽度
板、
墙板
O,-5mm
最小实际
梁、薄腹梁、桁架
+2>-5mm
最小：实际：
高（厚
）度
板
+2,-3mm
最小实际
墙板
O,-5mm
最小实际
梁、薄腹梁、
桁
架、柱
+2>-5mm
最小：
实际：
侧向弯曲
梁、板、
柱
〃1000且W15mm
最小：实际：
墙板、薄腹梁、桁架
主控
项目
1
模板及支架用材料
技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸。
最小：实际：
般
项
目
1
模板安装质量
☆O
1模板的接缝应严密：
2模板内不应有杂物、积水或冰雪等：
3模板与混凝土的接触面应平整、清洁：4用作模板的地坪、胎膜等应平整、清洁,不应有影响构件质量
表
编号:
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
分项工程名称
施工单位
项目经理
检验批容量
分包单位
分包单位
项目经理
检验批部位
施工依据
《混凝土结构工程施工规范》
GB50666-2011
验收依据
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
±8mm
最小：实际：
柱
0,-IOnunห้องสมุดไป่ตู้
最小实际
堵板
O,-5mm
最小实际
宽度
板、
墙板
O,-5mm
最小实际
梁、薄腹梁、桁架
+2>-5mm
最小：实际：
高（厚
）度
板
+2,-3mm
最小实际
墙板
O,-5mm
最小实际
梁、薄腹梁、
桁
架、柱
+2>-5mm
最小：
实际：
侧向弯曲
梁、板、
柱
〃1000且W15mm
最小：实际：
墙板、薄腹梁、桁架
模板安装检验批质量验收记录表
模板安装检验批质量验收记录表1. 引言本文档为模板安装的检验批质量验收记录表，旨在记录模板安装过程中的质量验收情况，确保模板安装符合规范和要求。
2. 项目信息项目名称：项目编号：施工单位：检验日期：3. 检验人员姓名职务4. 检验内容检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容5. 检验结果根据对以上检验内容的检查和测试，确认如下检验结果：检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容6. 检验结论根据以上检验结果，结合相关标准要求和设计要求，得出如下检验结论：检验内容检验结论模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容7. 不合格处理如发现以下问题，请记录不合格项目并描述处理措施和结果：1.不合格项目1：•描述：模板材料破损严重。
•处理措施：更换破损的模板材料，并重新进行安装。
•处理结果：更换后的模板材料正常安装，符合要求。
2.不合格项目2：•描述：模板安装的垂直度不达标。
•处理措施：重新调整模板的安装位置，使其达到垂直度要求。
•处理结果：调整后，模板的垂直度满足要求。
8. 验收意见根据以上对模板安装的检验和不合格处理情况的评估，提出以下验收意见：1.合格。
2.不合格，需重新进行模板安装。
9. 验收人员姓名职务10. 验收日期验收日期： | |以上为模板安装的检验批质量验收记录表，记录了模板安装过程中的检验内容、检验结果以及不合格处理情况。
通过此表可以对模板安装的质量进行评估，并提出相应的验收意见和建议。
(完整)模板安装工程检验批质量验收记录表
分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
岸边截洪沟140-156m段
施工单位
中国十五冶金建设集团有限公司
项目经理
夏胜利
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
3
4
5
2
0
8
4
0
3
6
柱、墙、梁
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
2
3
3
3
5
2
3
5
3
0
大于5m
8
相邻两板表面高低差(mm）
2
0
0
2
1
0
1
0
1
1
2
表面平整度（mm)
5
4
2
2
0
3
2
3
2
4
0
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：2016年8月22日
监理（建设）单位验收结论
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm)
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置(mm）
10
尺寸（mm）
+10，0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
模板工程
验收部位
岸边截洪沟140-156m段
施工单位
中国十五冶金建设集团有限公司
项目经理
夏胜利
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
3
4
5
2
0
8
4
0
3
6
柱、墙、梁
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
2
3
3
3
5
2
3
5
3
0
大于5m
8
相邻两板表面高低差(mm）
2
0
0
2
1
0
1
0
1
1
2
表面平整度（mm)
5
4
2
2
0
3
2
3
2
4
0
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：2016年8月22日
监理（建设）单位验收结论
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm)
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置(mm）
10
尺寸（mm）
+10，0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
模板安装自检记录表
单位工程名称
宁波市轨道交通3号线一期工程TJ3105标
分部（子分部）工程名称
基坑C主体工程
施工班组
检查 部 位
施工班组长
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工技术标准》ZJQ08-SGJB204-2005
施工质量验收规范的规定
检 查 记 录剂沾污
一般项目
1
模板安装的一般要求
截面内部尺寸（mm）
柱、墙、梁
+4,-5
保护层厚度（mm）☆
侧墙(mm)
内排
35
±3
外排
45
底板(mm)
上排
35
±3
下排
45
底板梁(mm)
上排
35
±5
下排
45
侧边
20
柱（mm）
45
±5
柱、梁、孔洞、等结构位置复核☆
检 查 结 果
检查结果： 合格 不合格
记录人：年月日
2
用作模板地坪、胎膜质量
3
模板起拱高度
4
预埋件、预留孔洞允许偏差
预埋管中心线位置（mm）
3
预留孔中心线位置（mm）
3
预埋插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋钢板
中心位置（mm）
3
预留孔洞
中心位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
垂直度（mm）
±5
宁波市轨道交通3号线一期工程TJ3105标
分部（子分部）工程名称
基坑C主体工程
施工班组
检查 部 位
施工班组长
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工技术标准》ZJQ08-SGJB204-2005
施工质量验收规范的规定
检 查 记 录剂沾污
一般项目
1
模板安装的一般要求
截面内部尺寸（mm）
柱、墙、梁
+4,-5
保护层厚度（mm）☆
侧墙(mm)
内排
35
±3
外排
45
底板(mm)
上排
35
±3
下排
45
底板梁(mm)
上排
35
±5
下排
45
侧边
20
柱（mm）
45
±5
柱、梁、孔洞、等结构位置复核☆
检 查 结 果
检查结果： 合格 不合格
记录人：年月日
2
用作模板地坪、胎膜质量
3
模板起拱高度
4
预埋件、预留孔洞允许偏差
预埋管中心线位置（mm）
3
预留孔中心线位置（mm）
3
预埋插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋钢板
中心位置（mm）
3
预留孔洞
中心位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
垂直度（mm）
±5
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录
单位（子单位） 工程名称
分部（子分部） 工程名称
主体结构/混凝土 结构
02010101 001
分项工程名称
模板
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目 负责人
施工依据
验收依据
验收项目
设计要求及 样本 规范规定 总数
主 1 模板及支架材料质量
控 项
2
现浇混凝土模板及支架安 装质量
预 预埋板中心线位置
埋 件 、
预埋管、预留孔中心 线位置
预 插筋 中心线位置
一 般
6
留 孔 洞
预埋
外露长度 中心线位置
项 允 螺栓 外露长度
目
许 预留 中心线位置
偏 差
洞
尺寸
轴线位置
第4.ห้องสมุดไป่ตู้.7条
第4.2.8条
第4.2.9条 3 3 5
+10，0 2
+10，0 10
+10，0 5
底模上表面标高
模 板
目
3
后浇带处的模板及支架独 立设置
4
支架竖杆和竖向模板安装 要求
第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条
1 模板安装的一般要求
第4.2.5条
2
脱模剂的品种和涂刷方法 质量
第4.2.6条
3 模板起拱高度
现浇混凝土结构多层连续
4 支模、支架的竖杆、垫板
要求
5
固定在模板上的预埋件和 预留孔洞
模板
基础
安 内部 柱、墙、梁
装 尺寸 楼梯相邻踏步
7允
高差
模板安装工程检验批质量验收记录表
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
3
5
1
2
4
5
3
4
5
2
外露长度（mm）
+10,0
8
6
4
8
7
9
6
5
8
4
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
不得沾污钢筋和混凝土接槎处
符合设计要求及规范规定
一般项目
1
模板安装的一般要求
模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净
符合设计要求及规范规定
2
用作模板地坪、胎膜质量
平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓
符合设计要求及规范规定
3
模板起拱高度
设计要求或1/1000~3/1000
4
预埋件、预留孔允许偏差
监理（建设）单
位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
编号：FC5410201-003
单位（子单位）工程名称
云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程
分部（子分部）工程名称
模板
验收部位
JD4-JD5段右侧214米
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204---2002）
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
3
5
1
2
4
5
3
4
5
2
外露长度（mm）
+10,0
8
6
4
8
7
9
6
5
8
4
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
不得沾污钢筋和混凝土接槎处
符合设计要求及规范规定
一般项目
1
模板安装的一般要求
模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净
符合设计要求及规范规定
2
用作模板地坪、胎膜质量
平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓
符合设计要求及规范规定
3
模板起拱高度
设计要求或1/1000~3/1000
4
预埋件、预留孔允许偏差
监理（建设）单
位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
编号：FC5410201-003
单位（子单位）工程名称
云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程
分部（子分部）工程名称
模板
验收部位
JD4-JD5段右侧214米
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204---2002）
监理工程师检查记录表模板安装GB50204-2015新
抽样数量
监理工程师检查记录
检查
结果
一
般
项
目
7
预制构件模板安装的允许偏差及检验方法
长度
梁、板
±4
/
/
/
薄腹梁
±8
/
/
/
柱
0，-10
80/80
抽查80处，合格80处
合格
墙板
0，-5
/
/
/
宽度
板、墙板
0，-5
/
/
/
梁、薄腹梁、
桁架
+2，-5
/
/
/
高
（厚）
度
板
+2，-3
/
/
/
墙板
0，-5
/
/
/
梁、薄腹梁、
桁架、柱
模板安装工程检验批
验收项目
设计要求及
规范规定
最小/实际
抽样数量
监理工程师检查记录
检查
结果
一
般
项
目
7
预制构件模板安装的允许偏差及检验方法
长度
梁、板
±4
200/200
抽查200处。合格198处
合格
薄腹梁
±8
/
/
/
柱
0，-10
200/200
抽查200处。合格200处
合格
墙板
0，-5
200/200
抽查200处。合格200处
合格
2
模板及支架的安装质量
第4.2.2条
全/35
共35处全部检查合格35处
合格
3
后浇带处的模板及支架设置
第4.2.3条
监理工程师检查记录
检查
结果
一
般
项
目
7
预制构件模板安装的允许偏差及检验方法
长度
梁、板
±4
/
/
/
薄腹梁
±8
/
/
/
柱
0，-10
80/80
抽查80处，合格80处
合格
墙板
0，-5
/
/
/
宽度
板、墙板
0，-5
/
/
/
梁、薄腹梁、
桁架
+2，-5
/
/
/
高
（厚）
度
板
+2，-3
/
/
/
墙板
0，-5
/
/
/
梁、薄腹梁、
桁架、柱
模板安装工程检验批
验收项目
设计要求及
规范规定
最小/实际
抽样数量
监理工程师检查记录
检查
结果
一
般
项
目
7
预制构件模板安装的允许偏差及检验方法
长度
梁、板
±4
200/200
抽查200处。合格198处
合格
薄腹梁
±8
/
/
/
柱
0，-10
200/200
抽查200处。合格200处
合格
墙板
0，-5
200/200
抽查200处。合格200处
合格
2
模板及支架的安装质量
第4.2.2条
全/35
共35处全部检查合格35处
合格
3
后浇带处的模板及支架设置
第4.2.3条
(完整版)模板安装检查记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
鲁JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
土控项目
1
模板支撑、支柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
第4.2.2条
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱
第4.2.5条
4
预埋 件、 预留 孔埋管、预留孔中心
线位置（mm
3
插筋
中心线位置（mm
5
外露长度（mm
+10,—0
预埋 螺栓
中心线位置（mm
2
外露长度（mm
+10,—0
预留 洞
中心线位置（mm
10
尺寸（mm
+10,—0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm
5
底模上表面标咼 （mm
士5
截面内部 尺寸（mm
基础
士10
柱、梁、墙
+4,—5
层咼垂直
度（mm
不大于5m
6
鲁JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
土控项目
1
模板支撑、支柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
第4.2.2条
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱
第4.2.5条
4
预埋 件、 预留 孔埋管、预留孔中心
线位置（mm
3
插筋
中心线位置（mm
5
外露长度（mm
+10,—0
预埋 螺栓
中心线位置（mm
2
外露长度（mm
+10,—0
预留 洞
中心线位置（mm
10
尺寸（mm
+10,—0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm
5
底模上表面标咼 （mm
士5
截面内部 尺寸（mm
基础
士10
柱、梁、墙
+4,—5
层咼垂直
度（mm
不大于5m
6
预制混凝土构件模板安装检查记录表
±宽(或内径)
±高
允 ห้องสมุดไป่ตู้ 值
锚具、连接板等预埋件位置 是否准确
接缝宽度及处理情况
支撑稳定情况
模板刚度是否满足施工需要
备注
自检意见
监理意见
原始记录本
表号
册号
页码
序号
施工员:专业工程师:质检工程师:监理工程师:
页码共页
预制混凝土构件模板安装检查记录表
JTG/TF50-2011公路桥涵施工技术规范编号:
项目名称
施工单位
施工日期
合 同 段
监理单位
单位工程
检验单位
检测日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
构件名称及编号
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差（mm）
侧面弯曲(mm)
±长(或外径)
±高
允 ห้องสมุดไป่ตู้ 值
锚具、连接板等预埋件位置 是否准确
接缝宽度及处理情况
支撑稳定情况
模板刚度是否满足施工需要
备注
自检意见
监理意见
原始记录本
表号
册号
页码
序号
施工员:专业工程师:质检工程师:监理工程师:
页码共页
预制混凝土构件模板安装检查记录表
JTG/TF50-2011公路桥涵施工技术规范编号:
项目名称
施工单位
施工日期
合 同 段
监理单位
单位工程
检验单位
检测日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
构件名称及编号
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差（mm）
侧面弯曲(mm)
±长(或外径)
模板安装三检记录表
模板安装三检记录表
工程名称：
工程部位
工序名称
模板安装
预检
检查内容：
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（检查记录由工区班组长提交复检人保留）
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于
年月日报施工员
到场复验。
□不合格
处理情况：
返工或整改完毕后应采用新表格进行重新预检，并与本表一同归档，下同。
预检人： 检查时间：
自检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（见质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
（ ）1、经检验本工序合格，并于
年月日报质检工程师/专职质检员/总工到场复验。
（ ）2、经请示，本工程/工序不作复检，并于年月日报监理工程师到场检查。
□不合格
处理情况：
自检人： 检查时间：
复检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（如专检与复检结果偏差大必须重新填写质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
本工程/工序专检合格，并于
年月日报监理工பைடு நூலகம்师到场检查。
□不合格
处理情况：
复检人： 检查时间：
工程名称：
工程部位
工序名称
模板安装
预检
检查内容：
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（检查记录由工区班组长提交复检人保留）
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于
年月日报施工员
到场复验。
□不合格
处理情况：
返工或整改完毕后应采用新表格进行重新预检，并与本表一同归档，下同。
预检人： 检查时间：
自检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（见质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
（ ）1、经检验本工序合格，并于
年月日报质检工程师/专职质检员/总工到场复验。
（ ）2、经请示，本工程/工序不作复检，并于年月日报监理工程师到场检查。
□不合格
处理情况：
自检人： 检查时间：
复检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（如专检与复检结果偏差大必须重新填写质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
本工程/工序专检合格，并于
年月日报监理工பைடு நூலகம்师到场检查。
□不合格
处理情况：
复检人： 检查时间：
模板安装检查记录表
检查意见：
寸
监理工程师意见：
检测负责人： 检测：记录： 复核： 年 月 日
施工单位：
里程桩号：
公路
模板安装检查记录表
监理单位：
工程部位：分项工程名称：
编 号：
所属分部工程名称：
基本要求
1、模板的强度和刚度应符合设计及技术规范的要求。2、模板拼装接缝严密、 内无油污及其它杂物，模板表面光滑、平整，轴线偏位、内部尺寸、标高均符合规范及设计要求。3、模板预留孔洞的位置、数量、质量符合设计要求。
实测 项目
项
次
检 查 项目
规定 值 或允许 偏 差
检查方法和频率
实测 值 或 实 测 偏 差 值
检查结果
1
2
3
4
5
合格率(%)
1
轴线偏位(mm)
基础
±15
用经纬仪检查，梁纵向检查2点，其他纵、
横各检查2点
柱、墙
±8
梁
±10
墩台
±10
2
模板标高(mm)
基础
±15
水准仪：测量3处
柱、墙、梁
±10
墩台
±10
装配式构件支承面
+2，-5
3
内部尺寸(mm)
上部结构
+5，0
用尺量长、宽、高各2点
基础
±30
墩台
±20
4
平整度
(mm)
表面平整
5
用2米直尺检查2点
相邻板表面高差
2
用尺量，每接缝检查2
5
预埋件、
预留孔
(mm)
预埋件中心线位置
3
点
用尺量，抽查不少于30%
寸
监理工程师意见：
检测负责人： 检测：记录： 复核： 年 月 日
施工单位：
里程桩号：
公路
模板安装检查记录表
监理单位：
工程部位：分项工程名称：
编 号：
所属分部工程名称：
基本要求
1、模板的强度和刚度应符合设计及技术规范的要求。2、模板拼装接缝严密、 内无油污及其它杂物，模板表面光滑、平整，轴线偏位、内部尺寸、标高均符合规范及设计要求。3、模板预留孔洞的位置、数量、质量符合设计要求。
实测 项目
项
次
检 查 项目
规定 值 或允许 偏 差
检查方法和频率
实测 值 或 实 测 偏 差 值
检查结果
1
2
3
4
5
合格率(%)
1
轴线偏位(mm)
基础
±15
用经纬仪检查，梁纵向检查2点，其他纵、
横各检查2点
柱、墙
±8
梁
±10
墩台
±10
2
模板标高(mm)
基础
±15
水准仪：测量3处
柱、墙、梁
±10
墩台
±10
装配式构件支承面
+2，-5
3
内部尺寸(mm)
上部结构
+5，0
用尺量长、宽、高各2点
基础
±30
墩台
±20
4
平整度
(mm)
表面平整
5
用2米直尺检查2点
相邻板表面高差
2
用尺量，每接缝检查2
5
预埋件、
预留孔
(mm)
预埋件中心线位置
3
点
用尺量，抽查不少于30%
模板安装质量检查表
符合□ 不符合□
预埋螺栓
中心线位置
2
符合□ 不符合□
外露长度
+10，0
符合□ 不符合□
预留洞
中心线位置
10
符合□ 不符合□
尺寸
+10，0
符合□ 不符合□
6
模板安装允许偏差（mm）
轴线位置
5
符合□ 不符合□
底模上表面标高
±5
符合□ 不符合□
内部尺寸
基础
±10
符合□ 不符合□
柱、墙、梁
±5
符合□ 不符合□
符合□ 不符合□
4
现浇结构多层连续支模的规定
应符合施工方案的规定；上下层模板支架的竖杆宜对准；竖杆下垫板的设置应符合施工方案的要求。
符合□ 不符合□
5
预埋件和预留孔洞允许偏差（mm）
预埋板中心位置
3
符合□ 不符合□
预埋管、预留孔中心线位置
3
符合□ 不符合□
插筋
中心线位置
5
符合□ 不符合□
外露ห้องสมุดไป่ตู้度
+10，0
楼梯相邻踏步高差
5
符合□ 不符合□
垂直度
层高≤6m
8
符合□ 不符合□
层高＞6m
10
符合□ 不符合□
相邻模板表面高差
2
符合□ 不符合□
表面平整度
5
符合□ 不符合□
注：本表适用于浇结构模板安装质量验收。
检查人：日期： 年 月 日
4
土层地基要求
土层应坚实、平整，其承载力或密实度应符合施工方案的要求；应有防水、排水措施；对冻胀性土，应有预防冻融措施；支架竖杆下应有底座或垫板。
预埋螺栓
中心线位置
2
符合□ 不符合□
外露长度
+10，0
符合□ 不符合□
预留洞
中心线位置
10
符合□ 不符合□
尺寸
+10，0
符合□ 不符合□
6
模板安装允许偏差（mm）
轴线位置
5
符合□ 不符合□
底模上表面标高
±5
符合□ 不符合□
内部尺寸
基础
±10
符合□ 不符合□
柱、墙、梁
±5
符合□ 不符合□
符合□ 不符合□
4
现浇结构多层连续支模的规定
应符合施工方案的规定；上下层模板支架的竖杆宜对准；竖杆下垫板的设置应符合施工方案的要求。
符合□ 不符合□
5
预埋件和预留孔洞允许偏差（mm）
预埋板中心位置
3
符合□ 不符合□
预埋管、预留孔中心线位置
3
符合□ 不符合□
插筋
中心线位置
5
符合□ 不符合□
外露ห้องสมุดไป่ตู้度
+10，0
楼梯相邻踏步高差
5
符合□ 不符合□
垂直度
层高≤6m
8
符合□ 不符合□
层高＞6m
10
符合□ 不符合□
相邻模板表面高差
2
符合□ 不符合□
表面平整度
5
符合□ 不符合□
注：本表适用于浇结构模板安装质量验收。
检查人：日期： 年 月 日
4
土层地基要求
土层应坚实、平整，其承载力或密实度应符合施工方案的要求；应有防水、排水措施；对冻胀性土，应有预防冻融措施；支架竖杆下应有底座或垫板。
平行检查记录(模板安装)
中心线位置尺寸
10
钢尺检查
+10、0
钢尺检查
检Байду номын сангаас结论:
□是/□否符合设计及验收规定。
处理记录:
说明:项目监理机构根据工程监理规划及细则,对工程关键控制点及隐蔽工程检查时填写此表
模板支撑系统□是/□否符合专项施工方案，□是/□否设置扫地杆
项目
允许偏差（mm）
检验方法
抽检数值（mm）
轴线位置
5
钢尺检查
底模上表面标高
±5
水准仪或拉线、钢尺检查
截面内部尺寸
基础
±10
钢尺检查
柱、墙、梁
+4，-5
钢尺检查
层高垂直度
不大于5m
6
经纬仪或吊线、钢尺检查
大于5m
8
经纬仪或吊线、钢尺检查
预留洞
平行检查记录（模板安装）
编号：
工程名称
检查地点
检查时间
年月日
检查方法
经纬仪、水准仪测量、尺量
检查部位
检查人员
检查依据
施工图及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
强制性条文
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载。
模板及其支架拆除的顺序及安全措施应按施工技术方案执行
检查记录:
模板专项施工方案□是□否审批，模板施工□是/□否依照专项施工方案施工
模板刚度及其支架强度、承受荷载的承载能力□符合/□不符合规范规定
模板清理干净、涂刷隔离剂□符合□不符合规范规定（4.2.2）
10
钢尺检查
+10、0
钢尺检查
检Байду номын сангаас结论:
□是/□否符合设计及验收规定。
处理记录:
说明:项目监理机构根据工程监理规划及细则,对工程关键控制点及隐蔽工程检查时填写此表
模板支撑系统□是/□否符合专项施工方案，□是/□否设置扫地杆
项目
允许偏差（mm）
检验方法
抽检数值（mm）
轴线位置
5
钢尺检查
底模上表面标高
±5
水准仪或拉线、钢尺检查
截面内部尺寸
基础
±10
钢尺检查
柱、墙、梁
+4，-5
钢尺检查
层高垂直度
不大于5m
6
经纬仪或吊线、钢尺检查
大于5m
8
经纬仪或吊线、钢尺检查
预留洞
平行检查记录（模板安装）
编号：
工程名称
检查地点
检查时间
年月日
检查方法
经纬仪、水准仪测量、尺量
检查部位
检查人员
检查依据
施工图及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
强制性条文
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载。
模板及其支架拆除的顺序及安全措施应按施工技术方案执行
检查记录:
模板专项施工方案□是□否审批，模板施工□是/□否依照专项施工方案施工
模板刚度及其支架强度、承受荷载的承载能力□符合/□不符合规范规定
模板清理干净、涂刷隔离剂□符合□不符合规范规定（4.2.2）
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螺栓 外露长度（mm） ＋10,ห้องสมุดไป่ตู้0
尺寸 （mm） 柱、梁、墙 ＋4,－5
相邻两板表面高低差
专业工长（施工员）
项目专业质量检查员：
年
月
日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
山东省建设工程质量监督总站监制
外露长度（mm） ＋10,－0
（mm） 许偏 预埋 中心线位置 一 般 项 目 （mm） 预留 中心线位置 洞 尺寸（mm） 轴线位置（mm） 底模上表面标高 （mm） 模板 5 安装 允许 偏差 截面内部 层高垂直 度（mm） （mm） 表面平整度（mm） 施工单位检查 评定结果 基础 不大于 5m 大于 5m
模板安装工程检验批质量验收记录表
鲁 JJ—121 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、支柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱 预埋钢板中心线位置 （mm） 预埋 件、 4 预留 孔允 差 预埋管、预留孔中心 线位置（mm） 插筋 中心线位置 （mm） 第 4.2.1 条 第 4.2.2 条 第 4.2.3 条 第 4.2.4 条 第 4.2.5 条 3 3 5 2 10 ＋10,－0 5 ±5 ±10 6 8 2 5 施工班组长 施工单位检查评定记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理（建设） 10 单位验收记录 验收部位 项目经理 分包项目经理