全身炎症反应综合征与多器官功能障碍解读

全身炎症反应综合征与多器官功能障碍

(systemic inflammatory response syndrome)

第一节、概述

首先让同学们明确“全身炎症反应综合征”不同于病理学中所讲的“炎症”。

图 11-1 炎症的局部表现特点

图 11-2 炎症的转归

采用上述图示回顾“炎症”的局部表现特点和转归，并引出问题：急性炎症蔓延扩散可能出现什么后果？

列举一个“急性炎症蔓延扩散”的典型病例：

女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%（III度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。该患者为什么死亡？

根据患者的病史，因创面发生绿脓杆菌感染出现血压下降、少尿甚至死亡，说明创面的感染通过血道蔓延形成败血症，继而发生全身炎症反应综合征，最终出现多器官功能障碍综合征而死亡。

1. 败血症（sepsis）

指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状。

2. 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS ）

在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。

3. 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)

指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症。

结合前面的病例讲述由感染引起败血症、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的发展过程。那么感染、败血症和SIRS之间是怎样的关系？

图 11-3 感染、败血症和SIRS的关系

用以上图示阐明感染、败血症和SIRS三者之间的关系。感染因素可引起SIRS，非感染因素也引起SIRS，败血症是指由感染引起的SIRS。

4. 1991年ACCP/SCCM（美国胸科医师学会与危重病医学会）公布的SIRS临床诊断标准

凡是符合两个或两个以上标准的可诊断为SIRS。那么，临床有许多疾病都符合该标准，即使是普通的感冒发热也可能诊断为SIRS，这就提醒大家千万不要大意，许多疾病都可能出现SIRS，并且向MODS恶性发展。

主要临床特征：

（1）持续高代谢：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等。

（2）高动力循环状态：高心输出量、低外周血管阻力。

（3）过度的炎症反应：除全身炎症的典型症状外，还包括多种炎症介质和细胞因子的失控性释放。

5. SIRS的分期

从病因作用于机体，到SIRS出现，再发展到MODS，是一个有规律的发病过程。典型的SIRS的发病通常经过以下三期：

(1) 局限性炎症反应阶段

严重创伤、感染能使血液和组织中的炎症细胞活化，趋化并聚集在受损组织部位,释放炎症介质。上述适量的生物活性物质在损伤局部杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织恢复，发挥有益的作用。

(2) 有限性全身炎症反应阶段

如果创伤、休克、感染等致伤因素作用强烈或持久，在局限性炎症反应阶段启动的局部炎症反应不足以将致炎因素清除，导致炎症反应失控。为了防止炎症失控对机体造成损害，在促炎介质增多的同时，体内还有许多抗炎介质和天然抑制物参与了炎症过程。此阶段，促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风，故为“有限性”的全身炎症阶段。

(3) SIRS/CARS失衡阶段

创伤、休克和感染等因素作用于机体时，抗炎介质释放过量，则引起免疫功能的抑制及对感染的易感性增高，导致代偿性抗炎反应综合征（即compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）。SIRS与CARS 是对立统一的，两者保持平衡则内环境保持稳定。SIRS过强则导致炎症反应失控，使细胞因子由保护作用转为损伤性作用，局部组织及远隔器官均遭到损伤而导致MODS；或是由于CARS过强导致全身免疫功能严重低下，引发全身性感

染而导致MODS。二者均为SIRS/CARS失衡的严重后果。

用下图小结SIRS三期的特点。

图11-4 SIRS的分期

第二节全身炎症反应综合征一、病因

图11-5 SIRS的病因

（一）感染性因素

70%左右的SIRS由感染引起，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌所致的败血症。肺部感染也是常见的原因，主要发生在老年人。2003年春夏之交流行的SARS病毒也可以导致SIRS的发生。

有些患者在SIRS发生后，有全身感染表现，但找不到感染灶，血培养阴性，这称为“非菌血症性临床败血症（non-bacteremic clinical sepsis），可能是由肠源性内毒素血症或炎症介质所引起。

（二）非感染性因素

严重的组织创伤，如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况下，患者有全身性感染的典型症状，但血中检测不到细菌或内毒素，主要是由创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的。急性出血性坏死性胰腺炎也是引起SIRS的一个重要原因。

二、始动环节

1. 内毒素的全面启动作用

图 11-6 内毒素启动全身炎症反应综合征

临床上发现革兰氏阴性菌感染使用抗革兰阴性菌的抗生素疗效不佳。有些MODS病人虽有败血症的症状，但细菌培养为阴性，而且尸体解剖也常常没有发现感染灶，这使人们开始注意到细菌产物的作用，近年研究得较多的是内毒素，即脂多糖（LPS）。LPS进入血液循环后，与脂多糖结合蛋白（lipopolysaccharide binding protein, LBP）结合形成复合物。这种复合物通过与单核细胞或巨噬细胞表面高亲和力的受体CD14结合再作用于TLR4受体，引起靶细胞激活并释放一系列的炎症介质。

2. 器官血流量减少和再灌注损伤

严重创伤、休克、急性出血性坏死性胰腺炎、烧伤时重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。在复苏治疗后的患者，体内发生缺血-再灌注损伤。缺血再灌注导致大量氧自由基和炎症介质产生、细胞内钙超载、微血管内中性粒细胞与内皮细胞黏附增加，发生广泛的炎症级联反应，造成组