医学影像学：中枢系统

【中枢系统】目的要求1．了解正常脑CT表现。

2．掌握中枢神经系统的影像学检查方法及其优缺点，CT在该系统的价值。

3．掌握中枢神经系统常见病的CT诊断（脑瘤、脑血管疾病、脑外伤）。

思考题1．中枢神经系统正常CT表现？2．脑膜瘤CT表现？3．脑血管性疾病CT表现？第一节概述一、常用影像学检查方法（一）X线检查1.X线平片(plain film)：头颅正侧位，简单经济无痛苦*价值与限度：发现疾病，不能确诊，明确病变的位置及性质，临床表现明显但无异常发现（二）数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）1、分为动脉DSA（intraarterial DSA；IADSA)和静脉DSA（intravenous DSA；IVDSA）2、适应症：动脉狭窄或闭塞、颅内动脉瘤、血管发育异常和动脉闭塞、颅内肿瘤的供血动脉和肿瘤染色（三）计算机断层摄影（Computed Tomography，CT）1、平扫(plain scan)2、增强扫描(contrast enhanced scan)3、CTA4、CT灌注（四）磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）二、正常影像学表现（一）颅骨平片External capsule:外囊Anterior limb of internal capsule：内囊前肢Genu of corpus callosum：胼胝体膝Anterior horn of lateral ventricle：侧脑室前角Head/caput of caudate nucleus：尾状核头Genu of internal capsule：内囊膝lenticular nucleus：豆状核thalamus：丘脑trigon of lateral ventricle：侧脑室三角Posterior limb of internal capsule：内囊后肢Calcification of pineal body：钙化的松果体（二）脑DSA（三）脑CT层面解剖结构CT图像基线颅底层面眼眶蝶窦中颅窝底枕骨及枕大孔10mm枕大池层面眼眶上部蝶窦颞叶底面岩骨小脑半球枕大池20mm蝶鞍层面蝶鞍（垂体）四脑室桥小脑角池岩锥与内耳道前中后颅窝脑组织30mm鞍上池层面鞍上池结构（六角星或五角星）后方中脑或桥脑两侧环池增强脑底动脉环40mm三脑室前部层面侧脑室前角三脑室前部侧裂池上丘50mm三脑室后部层面内囊基底节丘脑三脑室后部松果体区【中心层面】60mm侧脑室体层面侧脑室体部三角区和后角70mm侧脑室顶层面侧脑室顶部大脑纵裂脑皮髓质80-100mm大脑皮层层面脑皮髓质脑沟大脑纵裂（四）脑MRI三、异常影像学表现（一）异常CT表现1、脑质密度改变（Change of density）：高密度（hyperdensity）：钙化,颅内出血低密度（hypodensity）：脑肿瘤,囊肿,脑梗死,脑水肿等密度（isodensity）：亚急性出血，脑肿瘤混杂密度：颅咽管瘤,恶性胶质瘤,畸胎瘤2、增强（Enhancement）：（1）不强化（no enhancement）；（2）强化：a、均匀（omogeneous enhancement）b、不均匀（inhomogeneous enhancement）c、环状强化（annular enhancement）3、结构形态的改变（Morphology change）：注意病灶的部位、大小、数量、有无出血坏死囊变钙化，病灶周围有无水肿、周围脑室脑池及中线结构有无受压移位、有无脑萎缩积水、周围颅骨结构的改变note:location,size,number,border,middle structure,surrounding tissue,bone structure.（二）异常X线表现①头颅大小异常②颅骨骨质异常：骨质破坏、骨质增生、颅骨骨折和骨缝分离③颅压增高④蝶鞍的吸收、增大和变形⑤病理性钙化第二节中枢系统常见疾病Tumor of CNS..primary:glioma（神经胶质瘤）,meningioma（脑膜瘤）,pituitary adenoma（垂体腺瘤）,craniopharyngioma（颅咽管瘤）,acoustic neuroma（听神经瘤）,pinealoma（松果体瘤）..secondary:metastatic tumor（转移性肿瘤）Glioma(the commonest intracranial tumor)：①astrocytoma星形细胞瘤(commonest)②oligodendroglioma少突胶质细胞③ependymoma室管膜瘤④medulloblastoma髓母细胞瘤一、星形细胞瘤（astrocytic tumors)：发生率占颅内肿瘤的45%（一）分级——I-IV级：①低级别/良性low grade or benign——I，II级②退行性anaplastic——III级③多形性胶质母细胞瘤glioblastoma multiform——IV级（二）特点：1、位置：白质——成人（大脑半球---幕上）儿童（小脑幕下---）2、CT表现：具有多样性，肿瘤的级别不同表现不一（1）I,II级——平扫：①低密度病灶（18-24HU）：可伴坏死、囊肿形成、出血、钙化②水肿（罕见）③轻微占位效应增强CT：I级无或轻度强化；II级可类似I级不强化或III/IV级高度不均匀强化（2）III/IV级——平扫：①混合密度：囊肿形成，坏死，出血钙化②病灶周围水肿③明显占位效应（mass effect）增强CT：明显不均匀强化2.MRI表现：病变呈长T1长T2信号，可均匀或不均匀二、脑膜瘤：(meningioma)*重点【好发部位】Parasagittal region,falx,convexity矢状窦旁，脑凸面，大脑镰旁【CT表现】1）圆形或椭圆形稍高密度影，边界清楚，可发生囊变2）宽基底与颅骨或硬脑膜（大脑镰、小脑幕)相连3）瘤周有或无水肿4）周围颅骨可有骨质增生或破坏5）邻近结构的受压：灰质的移位,塌陷6）肿瘤明显均匀强化【MRI表现】①等T1等T2或稍长T1稍长T2信号（与脑皮层相比）②显著均一强化③脑膜尾征CT平扫CT增强MRI【不典型影像学表现（自学内容）】①多个散在病灶②与脑内肿瘤相似③不均匀密度④肿瘤以囊性成分为主⑤整体低密度伴不均匀强化⑥肿瘤骨化⑦肿瘤内部出血⑧环形强化⑨肿瘤内壁表面结节三、转移性脑肿瘤（metastatic tumor of brain）【影像学表现——CT】①皮层或皮层下及灰白质交界处多发环形或结样不同密度/信号影，其内易见坏死、囊变或出血②灶周水肿十分明显——形成小病灶、大水肿表现③占位表现④环形或结节样强化平扫增强四、脑外伤(cerebral trauma)【概述】占急诊扫描的78%，CT用于诊断及预后评价效果最佳。

可显示部位、大小、多少及复合伤情况，使各种血肿死亡率明显下降。

【3种类型】①头皮外伤（血肿、裂伤）②颅骨外伤③颅内组织损伤（一）硬膜外血肿(epidural hematoma，EDH)：【概述】多由加速运动导致，出血多来自静脉窦及板状静脉【CT表现】（急性）①颅骨内板下方局限性梭形/豆状均匀高密度影（有时可为混杂密度）②与脑表面接触缘（内缘）边界清晰③占位表现轻微，邻近脑组织压缩变扁④常合并颅骨骨折⑤不越过颅骨缝（二）硬膜下血肿(subdural hematoma，SDH)【概述】多由减速运动导致，出血多来自桥静脉【CT表现】1.急性硬膜下血肿：1）颅骨内板下方广泛薄层新月形均匀高密度影（有时可为低/混杂密度），有时还可呈半球性弥漫性分布2）占位效应明显3）常合并脑挫裂伤、脑内血肿等复合伤4）可越过颅骨缝2.亚急性/慢性SDH（自学内容）①新月形或梭形高、低、等、混杂密度②明显占位效应③增强扫描示脑表面血管移位CT平扫增强（三）蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）【概述】无菌性脑膜炎、脑血管痉挛、脑水肿、脑软化、脑积水【CT表现】①脑沟及脑脊液池（纵裂池）密度增高②脑梗死③脑积水（晚期）（四）脑挫裂伤与脑内血肿(cerebral contusion laceration and intracerebral hematoma)【概述】脑挫伤：指大脑皮质及大脑深部的水肿、肿胀、出血脑裂伤：指脑及软脑膜血管的撕裂【病理】早期（几天内）：出血、肿胀、水肿、坏死中期（数天-数周）：坏死区域液化及被瘢痕组织代替；小灶性损伤则被胶质细胞代替晚期（数周-数年）：小病灶被瘢痕组织修复，大病灶则被囊肿代替同时伴有邻近脑组织萎缩、脑膜增厚粘【CT表现】1）脑挫裂伤：边界清楚的大片低密度脑水肿区，内部可有多发散在斑点状高密度出血灶；脑挫裂伤若病变广泛则有占位效应病变后期将形成囊肿2）脑内血肿：①脑内血肿多在外伤着力点下方,较表浅，为圆形／椭圆形／不整形均匀高密度影，边界清楚②周围脑水肿③占位效应明显④常合并脑外血肿，脑室和／或蛛网膜下腔积血⑥晚期发生可局部脑萎缩五、脑血管疾病（一）脑出血【常见原因】高血压（最常见），动脉瘤，脑血管畸形，心肌梗死后【常见部位】基底核区【CT 表现（基于血肿的阶段）】急性期吸收期囊肿形成期病程<1周2周-2月>2月形态及密度圆形或不规则形均匀高密度（60-80HU ）血肿吸收是从周边到中央，形成界限不清的低密度区低密度小病灶被神经胶质细胞代替，大病灶则形成囊肿病灶周围水肿有逐渐减轻无占位效应有逐渐减轻无强化多不强化圆形强化无（二）脑梗死【类型】分为3种：缺血性梗死、出血性梗死、腔隙性梗塞【常见原因】动脉粥样硬化【CT 表现】1.缺血性梗死：①低密度区②24h内无明显阳性征象或仅有不清楚的低密度影，早期可有以下征象：1）动脉高密度征：由于腔内血栓导致，多发生于大脑中动脉（MCA）2）岛带征：岛叶皮质缺血的特征性表现，表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。

预示着大面积MCA梗死③24h后，CT上见低密度灶，其部位和范围与闭塞血管供血区一致，呈扇形，基底贴近颅骨内板④2-3周后，“模糊效应”，病灶变为等密度而消失，增强扫描可见脑回状强化⑤1-2月后则形成低密度囊腔⑥其他：1）梗死2-15天后，水肿及占位效应可见2）1个月以后，可伴脑萎缩2.出血性梗死：（溶栓治疗后，重新开放的血管破裂，在先前的梗死区同一部位出现出血）①通常发生在皮质及基底节区②大片状低密度影，内部为高密度出血影③水肿及占位效应3.腔隙性脑梗塞：（脑深部髓质的小血管如穿动脉闭塞/栓塞导致，常发生于基底节和丘脑）①低密度缺血灶，直径约1.5cm②可伴有或不伴轻微水肿及占位效应缺血性梗死出血性梗死腔隙性脑梗塞。