第26篇 治疗心力衰竭的药物

第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 一、 CHF时心肌功能及结构变化 （一）心肌功能变化：
收缩力↓ ，心搏出量↓，心率↑ ， 心脏前、后负荷↑ ，心肌耗氧量↑ ， 心肌收缩或舒张功能障碍 --- 心室 肌顺应性↓ 体循环及（或）肺 循环淤血。
（二）心脏结构变化：
心肌细胞肥大;心肌细胞凋亡；心肌组 织纤维化-----重构。
等。 三、抗醛固酮药
螺内酯
常规治疗基础上，加用螺内 酯可明显降低病死率，防止左 室肥厚时心肌间质纤维化，改 善血流动力学和临床症状
第四节 利尿药
1. 能促进Na+、水的排泄，降低血容 量，降低心脏的前后负荷，改善心 功能，消除或缓解水肿。
2. 对轻度CHF可单用利尿药，如噻 嗪类；中度CHF可口服袢利尿药， 或噻嗪类和留钾类药合用；严重 CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI 及地高辛合用。小剂量应用。
中毒量——直接抑制窦房结、房室结、 浦氏纤维部分或完全房室传导阻滞 2）缩短心房ERP
强心苷钾外流增加复极加速ERP缩 短
3）自律性
治疗量——窦房结迷走张力↑，促 K+外流，最大舒张电位下移，自律性↓；
过量——明显抑制浦肯野氏纤维 Na+-K+-ATP酶，细胞失钾，最大舒张 电位上移，自律性↑，ERP缩短；
（Enalapril)等。
[作用及机制]
1.降低外周阻力，降低后负荷
(-)收缩血管，降低后负荷
AngⅡ↓
抗平滑肌增生、抗细胞有丝分裂
(-)缓激肽降解 NO、PGI2↑
扩血管、降负荷；
阻遏小动脉内膜和心肌重构和肥厚，并逆转；
2.减少醛固酮生成，减少水钠潴留，降低 前负荷。
3.抑制心肌及血管重构
减少心肌和血管平滑肌细胞中的AngⅡ及 醛固酮含量，从而防止和逆转心肌、血 管的增生肥厚，改善心功能，增加运动 耐力，及提高生活质量。
80mg可拮抗1mg地高辛
2.胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻
3.神经系统反应：倦怠、思睡、头痛、眩晕 、淡漠、精神错乱、视力模糊、畏光、色视 异常（黄视、绿视）等色视异常可作为停药 的指征。
防治：去除诱因，警惕先兆，治疗心律 失常
——常规补钾，禁用钙剂。使用苯妥英 钠。
anti-CHF drug 给药方法（原则）
第五节 受体阻断药
代表药： 美托洛尔（Metoprolol)、 卡维洛尔 (Carvedilol)。 比索洛尔
1.拮抗交感活性:通过阻断心脏受体， 减少过多儿茶酚胺所致心肌毒性， 特别减少过多儿茶酚胺所致大量钙 内流，避免心肌细胞坏死；上调 受体数量，恢复其功能，恢复其对 尔茶酚胺的敏感性。
2.通过减少肾素释放，抑制RAAS，使心脏前 后负荷降低及减慢心率来降低心脏耗氧量，改 善心肌缺血和舒张功能，改善CHF时的血流动 力学效应。
4.改善血流动力学作用 能降低全身血管阻力，增加心排出
量；改善心舒张功能，降低左室舒张末 压及容积；降低肾血管阻力，增加肾血 流量。 5.抑制交感神经活性作用
AngⅡ激动突触前膜AT1受体，促递 质NA释放；激动中枢AT1受体，加强中 枢交感传递,加重心脏负荷。 ACEI减少AngⅡ生成，抑制上述作用。
3.硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏 前后负荷，增加心排出量。作用快、强、
短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢
救。
二.钙拮抗药：不作一线用药。 临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平
（Amlodipine)来治疗CHF。因其作用出现 较慢，维持时间较长，不伴有激活神经激 素方面的作用，并能降低左室肥厚。用于 舒张功能障碍的心衰。
四、对血管的作用
（-）Na+-K+-ATP酶——VSM内Ca2+↑— —收缩血管外周和冠脉轻度收缩(可诱 发缺血和心律失常） CHF用药后: 交感张力↓ 血管扩张—— 与缩血管相抵——BP不变或略升高。
［临床应用］
1. 慢性心功能不全：伴有房颤和心率加快的 CHF效果最好；风心病，高血压，冠脉硬 化，先天性心脏病引起的心衰效果好；对 肺心病，活动性心肌炎效差；对严重心瓣 膜病、心包纤维化者为禁忌症。扩张性心 肌病，舒张性心衰不用（用ACEI)。 2. 心律失常
（1）快速型心律失常：室早，也可发生二联 律、三联律及心动过速、室颤 机制：抑制Na+-K+-ATP酶，也与引起的迟后除 极有关。
（2）房室传导阻滞：迷走N兴奋性，抑制Na+-K+ATP酶。 （3）窦性心动过缓
预防：
排除一切诱因：低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺 氧。
密切观察病情：警惕先兆，室早、窦缓 < 60次/分 。
三、非苷类正性肌力药：
➢磷酸二酯酶（PDE）抑制药通过对PDEⅢ的抑制而 明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性； 并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌 力和扩张血管的药物。
代表药有：米力农（Milrinone) 、维司力农 （Vesnarinone)等。
➢1受体激动剂：多巴酚丁胺、 异布帕胺（ ibopamine ）
药理 学
二、 CHF时神经内分泌变化
1.交感神经激活：由于收缩力↓ ，
心搏出量↓，反射性兴奋交感， 血 中去甲肾上腺素含量增加。早期代 偿，晚期代偿失调，使病情恶化。
2.RAAS的激活： ➢ CHF 使 肾血流↓ RASS↑
AngⅡ↑---小动脉强烈收宿；醛固酮↑水钠
潴留 心脏的负荷↑ 加重CHF
➢ RASS激活还促进生长因子的产生、引 起心肌肥厚、心室重构。
［体内过程］
药物
起效时间 给药途径 t1/2
洋地黄毒苷 慢
地高辛
中
毒毛花苷K
快
PO
7d
PO
36 hr
iv
11 hr
[药理作用及作用机制]
一、对心脏的作 用1.正性肌力作用 （1）加强心肌收缩力，心肌张力↑，缩 短收缩时间，心肌收缩敏捷，舒张期延 长。
（2）明显增加衰竭心脏的CO，TPVR↓
（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量
治疗： （1）立即停药，纠正电解质紊乱—补钾 ，能阻止强心甙与Na+-K+-ATP酶结合
（2）抗心律失常：慢速型心律失常用阿托品 ，不宜补钾。快速型心律失常用苯妥因钠、 利多卡因 （3）地高辛抗体Fab片段i.v, 对强心甙亲
和力>>强心甙对Na+-K+-ATP酶的亲和力—— 迅速中和地高辛，使之脱离Na+-K+-ATP酶，
anti-CHF drug
细胞外 K+
G
Na-K-ATPase
Na-K-ATPase
Na+
细胞内
Na +
Na+
↑↑
Ca+
Ca+ ↑↑
强心苷正性肌力作用机制
anti-CHF drug
正性肌力作用机制：
强心苷与Na+ -K+ -ATPase（强心苷受体）结 合，抑制酶活性，Na+ -K+交换受阻，细胞内 Na+↑，膜内外Na+ 浓度梯度↓，通过 Na+ - Ca+ 双向交换机制， Na+ 内流↓ ，Ca+外流↓或Na+外 流↑， Ca+内流↑ ；又通过“以钙释钙”,促进内 钙释放↑ ，胞内游离Ca2+↑，心肌收缩加强。
1.全效量后再用维持量：现少用
2.每日维持量
缓给法：安全，适用于轻症者。速给 法：速效，适用于重症者
第三节 RAAS抑制药
一、ACEI ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低 CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚， 防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。 对舒张性心衰优于地高辛。
常用药物：卡托普利（Captopril)、依那 普利
2. 减慢心率作用（负性频率作用）
治疗量对正常人心率影响小。减慢衰竭心脏心率 舒张期延长，心脏休息充分
P↓
心肌自身供血↑
利于衰竭 心脏恢复
机制： • 继发于正性肌力作用，CO ↑
使迷走神经兴奋。 • 加强心肌对迷走神经的敏感性。
3. 对传导组织和心肌电生理特性的影响
1）减慢传导
治疗量——直接反射性兴奋迷神经走N 减慢房室传导
ACEI还能恢复下调的受体数量和功 能，直接或间接降低血中儿茶酚胺
和精氨酸加压素的含量，提高副交感神经
张力。
二、AT1拮抗药 氯沙坦（Losartan) 、缬沙坦 (Valsartan)等
• 1.选择性阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体的 结合，发挥拮抗作用。产生与ACEI相似 的治疗心衰的作用。
不良反应少， 不引起咳嗽、血管神经性水肿
3.其他：缩血管物质（AVP、ET）、舒
血管物质（ ANP 、NO、PGI2），TNF- 收缩力降低
anti-CHF drug
三、心肌肾上腺素β受体信号转导的变化
严重心衰时 β1受体密度降低，其下 调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害 而得到保护。同时1受体与兴奋性G s蛋 白脱偶联，Gs量减少或活性降低而使效 应降低，呈减敏现象。
6.非苷类正性肌力药 米力农、维 司力农等。
anti-CHF drug 第二节 强心苷类 强心苷 cardiac glycosides
[来源]：玄参科、夹竹桃科植物
紫花洋地黄，毛花洋地黄 一级心苷：植物中原有的 二级心苷：提取过程经水解而得
代表药有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高 辛（Digoxin）、毛花苷丙（Deolanoside,又 名西地兰）、毒毛花苷K（Strophanthin K）。 其中地高辛最为常用。
（1）房颤 通过抑制房室结传导性，阻 止心房过多冲动进入心室，产生保护心室 作用。