腰椎穿刺术

腰椎穿刺术正常人蛛网膜下腔约有脑脊液130〜150ml,是由两侧脑室脉络丛分泌产生，经过第三脑室、第四脑室流入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下腔内，脑脊液中大部分由脑穹隆面的蛛网膜绒毛吸收入静脉，少部分由脊神经根周围间隙吸收，从而使脑脊液得到循环平衡。

脑脊液对脑有防震缓冲作用，使脑免受外界丧荡损伤，提供脑脊髓营养物质，并参与组织代谢及排除废物的作用。

腰椎穿刺术（Lunlbar PImCtUre ）是通过腰椎间隙穿刺，穿刺针进入蛛网膜下腔，吸取少量脑脊液进行检验的过程。

临床上常用于检测脑脊液的性质，对诊断脑炎、脑膜炎、脑血管病变、脑瘤等中枢神经系统疾病有重要意义。

有时可测左颅内压和了解蛛网膜下腔有否阻塞。

通过腰推穿刺也可用于鞘内注射某些药物协助治疗。

一、适应证（-）诊断颅脑、脊髓疾病如脑炎、脑膜炎、脑血管病变、脑及脑膜肿瘤等。

（二）头痛、昏迷、抽搐、瘫痪、脑膜刺激征等患者，病因未明时。

（三）行蛛网膜下腔注入空气或造影剂进行脑脊髓造影以助颅脑疾病的诊断。

（四）蛛网膜下腔注射药物如腰椎麻醉以配合手术治疗。

颅内压过低者，可向蛛网膜下腔注入适疑生理盐水，以减轻头痛症状。

颅内压增髙者，可适量放岀脑脊液，以降低颅内压。

脑膜白血病患者可向蛛网膜下腔注射化疗药物等。

二、禁忌证（一）枕卄大孔处肿瘤，先天性小脑延軸下疝畸形、脑疝先兆、眼底有乳头水肿、颅内压升高的患者因穿刺后易产生脑疝的严重并发症。

（二）高度怀疑小脑延髓池粘连者。

（三）后颅窝占位不能作腰椎穿刺，但可作小脑延髓池穿刺术。

（四）休克、全身衰竭及濒危想者不能配合检查者。

（五）穿刺局部皮肤炎症和感染者。

（六）脊髓压迫症患者穿刺后会使病情恶化。

（七）有脑脊液痿者。

三、术前准备（一）器械准备无菌腰椎穿刺包一个，内装有7号、9号、12号三种型号腰椎穿刺针，测压玻璃管（图7-1）, 2ιnl注射器，7号注射针头、试管、洞巾、方巾等。

无菌手套、消毒盘、2%碘酊、70%乙醇、无菌棉签、纱布、胶布、血压计。

图7-1腰椎穿刺测压玻璃管（二）药物2%利多卡因5ml,作局部麻醉用，甲紫少疑。

（三）患者准备1.测血小板，岀、凝血时间、凝血酶原时间、测呼吸、脉搏、血压。

2.怀疑有颅内高压者，应检査眼底有无视乳头水肿，如有眼底视乳头水肿应禁作腰椎穿刺，以免发生脑疝。

3.与患者或家属说明手术的必要性及操作过程，由想者或家属签具手术志愿书。

四、操作方法（一）患者体位一般侧卧于硬板床或检査台上，脊柱靠近床沿或台沿与床或检查台平行，背部与床或检查台垂直，头向前胸俯曲，双手抱膝尽疑向腹部屈曲，躯体成弓形，或由助手在术者对面一手挽患者头部，另一手挽患者双侧胭窝处，用力抱紧，使脊柱尽量后凸，椎间隙张开增宽。

特殊情况下如作气脑或脊髄空气造影可取坐位，想者前弯，双臂交叉置于椅背上使脊柱向后突出。

（二）确立穿刺点因脊髓下缘94%终止于腰1锥体的下缘，6%终止于腰2、腰3间隙，故行腰椎穿刺常取腰椎第3、第4棘突间隙。

取两酩曙最高点的连线与后正中线的中点，相当于腰椎第3、4棘突间隙，可根据间隙大小选上一个间隙相当于腰椎第2、3棘突间隙，或选下一个间隙相当于腰椎第4、5棘突间隙为穿刺点，先用甲紫棉签作标记（图7-2）β图7-2腰椎穿刺病人的体位（三）消毒与麻醉用2%碘酊70%乙醇常规消毒穿刺点皮肤，由中心向外旋转式涂擦，消毒范围宜径约20cm,术者戴口罩、帽子、无菌手套、铺洞巾，用注射器吸取 0.5%利多卡因2ml接上7号注射针头，排尽空气后，自穿刺点作局部浸润麻醉，直至椎间韧带，在针尖向外拔岀同时注入注射器内剩余局部麻醉药于穿刺点。

（四）穿刺方法术者左手固左穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针呈垂直背部针尖斜而向上与背部横轴垂直，针尖稍斜向头侧，针尾偏向臀侧，缓慢刺入穿刺点的棘突间隙。

成人进针深度约4〜5cm,儿童进针深度约2〜4cm,当穿刺针尖缓慢穿过纵行韧带与硬脑膜时，有阻力突然降低感或落空感。

此时可将针芯慢慢抽出，以防脑脊液迅速流出造成脑疝，即可见脑脊液从针尾滴出。

有时穿刺过浅或过深不能获得脑脊液时，可将针芯插入，把穿刺针略为推进少许，再拔出针芯，观察有无脑脊液从针尾滴岀，如仍未见脑脊液滴岀，则再插入针芯缓慢将穿刺针退出少许，直至脑脊液流出为止。

有时因为疾病所致脑压降低，脑脊液不能自行滴岀时，可将穿刺针连接注射器用低压轻轻抽取少疑脑脊液作检验用。

（五）测量脑脊液压力在收集脑脊液检验前，常规先测泄脑脊液压力，在穿刺针尾连接测压玻璃管测量压力，让患者放松身体，伸直头和下肢，见脑脊液在玻璃管内上升到一泄水平，并出现液面随呼吸有轻微波动的液面数值为脑脊液压力值，正常参考值成人为70〜1 SOmmH2O , （ 0.098KPa=IOmmH2O ）,儿童为40〜IOOmmH2O,成人正常脑脊液压力脑脊液的滴速约为40〜50滴Zmm o（六）压颈试验或称梗阻试验（Queckenstdt试验）测试蛛网膜下腔有无阻塞，其方法在测脑脊液初压后，由助手用手掌（勿用手指）沿胸锁乳突肌内缘平喉结水平压迫一侧颈静脉，约持续IOs,应防止颈动脉同时受压，保持颈动脉搏动，再压迫另一侧颈静脉IOs,最后同时按压双侧颈静脉IOs,观察脑脊液压力的变化。

正常时压迫颈静脉后脑脊液压力立即上升高1倍左右，但去除按压后10〜20s脑脊液压力迅速降至正常水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅。

若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞。

若施压于颈静脉后，脑脊液压力缓慢上升，去除按压后脑脊液压力缓慢下降，则提示蛛网膜下腔有不完全阻塞。

但对颅内压增高脑岀血的恵者，禁作此试验。

（七）压腹试验了解椎管内胸下段及腰紙段蛛网膜下腔有无梗阻现象，于腰椎穿刺成功测初压后，助手用手掌用力压迫腹中部或腹上部，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉淤血，引起脑脊液压力上升。

正常情况下，压力升高至初压的 2倍，停止压迫后压力迅速降至初压水平，若在压腹后脑脊液压力不升高，说明椎管内胸下段及腰紙段蛛网膜下腔有梗阻，椎管颈段或胸上段有梗阻时，压力上升及下降可和正常者一样或接近正常。

（A）收集脑脊液标本作检验拔去测压管将测压管中脑脊液流入试管中，再继续在试管中收集少量脑脊液，每管约2ml 送检，如需作脑脊液培养，则应无菌操作将第1管脑脊液留置于培养管中送验。

（九）术毕将针芯插入腰椎穿刺针中，然后拔岀腰椎穿刺针，穿刺点覆盖消毒纱布，稍加压止血后用胶布固泄。

五、术后处理（-）常规处理术后去枕俯卧3 h,有利于穿刺点伤口愈合，如俯卧有困难可去枕平卧4〜 6h・多饮盐水或饮料，可避免因腰椎穿刺术后的低颅压引起的头痛、恶心、呕吐、眩晕等症状。

（-）脑压髙处理如腰椎穿刺术中测脑脊液压力时，发现压力高，则在拔出腰椎穿刺针后，迅速使用降颅内压药物20%甘露醇250〜50Oml加速尿20〜40mg静脉快速点滴。

（三）标本送验一般将收集的第1管脑脊液送细菌培养，第2管送生化免疫测是，第3 管送常规和细胞计数测左。

六、并发症及其处理（-）腰椎穿刺术后头痛常是由于滴放脑脊液较多或脑脊液由蛛网膜及硬脑膜穿刺针孔外漏造成脑脊液减少，颅内压降低，使支配脑膜的三叉神经感觉支及血管组织牵拉移位引起头痛。

通常发生于腰椎穿刺后1〜7d内，最长可延续至2周。

处理方法可口服大量盐水，饮料，以及补充液体，或静脉滴注0.9%盐水或5%匍萄糖液500〜IOOOmI O（-）虚性脑膜炎腰椎穿刺术后有的患者可出现头痛，颈项强直，KernIg征阳性，而无发热，作脑脊液复查仅见细胞汁数和蛋白含量轻度增加，一般患者于对症处理 1〜2W后症状自行消失。

（三）复视腰椎穿刺术后，如脑脊液持续由硬脑膜穿刺孔外漏，则可使脑脊液减少，颅内压降低，外展神经在駛符的岩箱上被牵拉或移位，造成单侧或双侧外展神经麻痹，使眼球运动障碍出现复视，可同时伴有腰椎穿刺术后头痛，经数日或数周后部分或完全恢复正常。

（四）腰背痛、神经根痛常因穿刺针损伤纵行韧带、神经根，或脊髓核内胶状物流入蛛网膜下腔的脑脊液内所致。

预防方法是在操作时将穿刺针斜而必须与纵行韧带平行穿刺，不至切断纵行韧带纤维，穿刺动作要少损伤，如发生腰背痛，常持续数月甚至更长时间。

（五）脑疝是最危险的并发症，常发生于颅内压增高或后颅窝占位的患者，在腰椎（十）鞘内异物和药物造成并发症如腰椎穿刺过程中将滑石粉、乙醇、棉花纤维、皮肤消毒剂、髙浓度利多卡因等带入蛛网膜下腔可产生以下病变表现：1.急性化学性脑膜炎常于术后24h内发生头痛，脑膜刺激征、呕吐、低热、高热、脑脊液中白细胞计数和蛋白泄量增髙，糖泄量正常或降低，一般经数天对症治疗症状可消失。

2.慢性粘连性蛛网膜炎、脊髓腔阻塞、疤痕性束带，缺血性神经根病变，脊髓病等常表现慢性进展型轻截瘫，感觉减退、消失、神经根疼痛、括约肌障碍。

预防方法是对无强烈急症指征，穿刺有出血者不作椎管造影检査。

3.惊厥发作常由药物刺激引起。

予抗惊厥药物对症治疗，可用地四泮IOmg缓慢静脉注射，必要时2~4h后，重复肌肉注射，并给予吸氧及呼吸道护理。

4.原有神经系统疾病的症状加重则按病因进行针对性治疗。

七、临床意义（-）正常脑脊液脑脊液压力侧卧位正常参考值70〜1 SOmrnH2O, IE常滴速40〜50滴/分，外观无色透明，细胞计数0〜8X106/L,多数为淋巴细胞，少量为单核细胞。

蛋白左性（Paildy试验）阴性，蛋白泄量0.15〜0.45g∕L,糖含疑约为血糖60%〜 70%,正常参考值为2.5〜4.5mmol∕L,氯化物比血浆浓度髙20%,正常参考值为120~ 130mmol∕L。

在腰椎穿刺损伤血管时，见脑脊液呈血性，其白细胞计数经纠正后才有价值，可以红细胞与白细胞之比为700:1,或以脑脊液中白细胞=血性脑脊液中白细胞一周用血白细胞X （脑脊液中红细胞÷周用血中红细胞），进行粗略估计。

穿刺损伤者于第2,第3管标本中血色减少，作细菌、异常细胞及细菌培养测泄均阴性。

（二）结核性脑膜炎（tuberculous meningitis ）测脑压增高，外观呈磨砂玻璃状，静置12-24h可有薄膜形成，细胞计数中度增加，但多数＜500×106∕L,急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞和单核细胞为主，蛋白泄性阳性（+++〜++++）,蛋白定量中度增加甚可达10g∕L,糖轻度减少，氯化物明显减少，可＜10OmmOl∕L o静置后薄膜涂片作抗酸染色，镜检可发现抗酸杆菌，作脑脊液结核杆菌培养或动物接种可获阳性。

（三）化脓性脑膜炎（PurUlent meningitis ）外观淡黄混浊，脑脊液压力增高，细胞计数显著增多，常达数千〜数万× 106∕L,以中性粒细胞增加为主，蛋白泄性（+++）以上，蛋白泄量也显著增加，糖泄量明显减少甚至缺如，氯化物减少多为102〜116mmol∕L,脑脊液离心取沉淀物涂片，行革兰染色可发现致病菌，脑脊液培养可获阳性细菌，如怀疑革兰阴性杆菌感染，脑脊液中蛍试验阳性。