抗凝药和抗血小板药

合理性？

此项研究以血小板活性为观察指标，而非临床终点， 未能反映临床效应。目前相关指南中并未建议将血小 板聚集力的测定用于指导临床用药。


无论早或晚上服用，有一点是可以肯定的，阿司匹林肠溶片应 该空腹状态下服用。 肠溶制剂在酸性环境下中是不崩解。
不崩解
空腹状态下
胃内PH1-2 阿司匹 林肠溶
崩解
十二指肠内 PH>7
G蛋白偶联受体
P２Y１２
配体门控离子通道
P２Y１
P２X１
ADP受体
第一代：噻氯匹定 （1991年上市）
氯吡格雷（1997年上市） 第二代：噻吩吡啶类
普拉格雷（2009年上市）
第三代：环戊三唑嘧 啶类CPTP
替格瑞洛（2011年上市）



前体药物，自身无活性 85%在肠道被酶水解灭活 15%在肝脏中代谢成活性产物，其主要催化作用的 CYP3A4，2C19，2B6，1A2。活性代谢物与血小板P2Y12 受体不可逆的结合，永久性抑制血小板。 半衰期6小时。口服2小时起效，连续5天达稳态。 肝硬化病人的血药浓度明显升高，但活性代谢产物浓度与 健康人相似。
2013年ESC最新专家共识
氯吡格雷和PPIs 的相互作用尚无确凿证据，临床可以选择泮托拉 唑。
严格掌握抗血小板治疗适应证

对于一级预防，患者需长期使用抗血小板药物，应严格评估风 险与益处。对于二级预防，所有无禁忌证者均需使用阿司匹 林，若患者存在阿司匹林过敏，应用氯吡格雷替代。但是，对 于慢性稳定性心绞痛的二级预防，不主张使用双联抗血小板治 疗。

小剂量的阿司匹林在体内即可显著减少 TXA2水平，而对PGI2的合成无影响。 大剂量的阿司匹林能抑制血管壁内PGI2合 成酶的活性降低而减少PGI2的合成。PGI2 是TXA2的生理对抗物，其合成减少可促进 凝血和血栓的形成。

轻微：胃肠不适 重症：溃疡甚至出血 原因： 1. 对胃黏膜直接刺激。（肠溶可避免） 2. 对前列腺素合成的抑制。

CYP2C19慢代谢者，氯吡格雷的活化降低，活性 代谢产物减少，抗血小板活性降低。
慢代谢型
14% 37%
快代谢型
中间代谢型
49%
氯吡格雷与PPIs的相互作用
CYP2C19: 氯吡格雷与PPI共同代谢途 径
肝脏主要代谢酶： 细胞色素P450 （3A4, 2C19 )
缺血事件可能发生？
ADP receptor （P2RY12）

对于ACS患者，未置入支架和置入BMS者所需双联抗血小板治疗 时间较短，但置入DES者须接受至少1年双联抗血小板治疗。心 血管医生在选择治疗方式时，需结合心脏评估和消化道对双联 抗血小板治疗耐受力评估结果，很好地权衡利弊。
识别高危患者，“按需”使用PPIs
对于必须接受抗血小板治疗的患者，需进一步评 估其消化道出血发生危险，区分高危和非高危患者。 对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使用 PPIs。如在使用抗血小板药物最初3个月内使用PPIs。 对于与氯吡格雷联用时PPIs的选择。现有研究提示泮 托拉唑效果较好。 对于非高危患者，以及高危患者在停用PPIs间期， 可使用黏膜保护剂、H2受体拮抗剂。
ASA

血小板内：前列腺素G2 （PPG2）转化为TXA2 内皮细胞内：前列腺素G2转化成前列环素（ PGI2 ）
相反
TXA2
PGI2
血小板内没有DNA，RNA，不能合成新的环氧酶，所以一旦ASA对血小板内有
效的环氧酶产生抑制，其作用在血小板整个生命周期中7-10天是不可逆的。
内皮细胞能够自身合成新的环氧酶，因此ASA对内皮细胞的作用不是永久的。



2009年11月： 不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时或间隔12 小时服用均应避免。） 接受氯吡格雷治疗的患者，如需要，可以选择H2 受体拮抗剂（替 丁类）用于抑酸治疗。避免西咪替丁（3A4强抑制剂） 2010年10月： 与奥美拉唑相比，泮托拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案

前列腺素对胃肠粘 膜的保护
增加粘膜血流供应
刺激胃肠粘膜合成碳酸氢盐
促进上皮细胞再生
ESC： 不推荐阿司匹林或氯吡格雷用于心脑血管一级预防，原因 是大出血的风险增加。 ACCP： 1. ≥50岁无症状心血管病患者可服用低剂量的ASA（75100mg/d），认为不论10年心血管疾病风险大小，ASA均 可以降低总死亡率。 2. 中高心血管事件风险者，获益>大出血风险，对于获益 明显超过胃肠道风险者可以使用ASA。 3. 糖尿病患者使用ASA的获益与非糖尿病患者相似。
众说纷纭
早上服药 早上6-10点，人体的血液 粘稠度最高，血压，心率 水平也较高，是心脑血管 意外的高发时间，早上7-8 点服药合适 晚上服药


人体血小板新生的时间是 在晚上18-24小时，而肠 溶阿司匹林在3-4小时后才 能到达血药峰值，因此主 张晚上

2013年AHA年会上Bonten报道了一项研究。 结果：晚上服药比早上服药更能抑制血小板聚集力。 认为: 晚上服药可以更有效的抑制血小板聚集，降低血栓栓塞 性心血管事件的风险。
强
奥美拉唑
CYP2C19
弱
泮托拉唑
抑制3A4引起药物的相互作用
氯吡格雷
阿托伐他汀钙 辛伐他汀
抑制
利福平
诱导
CYP3A4
红霉素 西咪替丁
活性代谢产物
阻断ADP受体


对有消化道出血史的患者，PPIs 推荐用于降低GI出 血风险。在需要抗血小板治疗的患者同时有多重GI 出血风险因素， PPIs 治疗是合理的。 不推荐上消化道出血风险低的患者常规使用PPIs 或 H2 受体拮抗剂，获益小。



1. 满足以下条件者使用ASA进行一级预防： 糖尿病，10年心血管事件风险>10%（男>50,女>60，至少合并 以下一个因素：吸烟，高血压，血脂异常，蛋白尿，早发心血 管事件家族史），使用ASA不增加出血风险（无PU或出血史， 未使用其他增加出血风险的药物）。 2. 不建议心血管风险较低的糖尿病患者使用ASA，获益和潜在 出血风险相当。 3. 心血管事件风险中等：可以考虑使用ASA 年轻，至少合并其他一个危险因素 老年，无其他危险因素 10心血管事件风险5-10%的糖尿病患者
药剂科-吴汀溪
抑制花生 四烯酸代 谢
• 环氧酶抑制剂-ASA • 磷酸二酯酶抑制剂 -西洛他唑，双嘧 达莫
抗血小板 药物分类
ADP受体 抑制剂
• 噻氯匹定 • 氯吡格雷
血小板 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂
• 替罗非班 • 阿昔单抗 • 依替巴肽
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前列腺素
合成概述
花生四烯酸 抑制环氧酶