护理诊断与护理记录书写
护理诊断记录
护理诊断：易建英：1.疼痛：遵医嘱用药，转移病人注意力张丹：肢体活动受限。
雷国凤：1.有感染的危险，与牙齿脱落有关，需预防褥疮，饮食指导，清淡易消化饮食。
张春：1.针对此病人，重点观察，瞳孔、神志、尿量，有无短暂性脑失忆。
2.针对脑震荡的护理措施，易消化清淡饮食，外出检查需家属陪护，指导家属加强功能锻炼。
丁宪春：1.垫床的危险，必要时上床栏翟龙迈：1.饮食指导，低脂、低盐、少吃多餐，密切观察生命特征。
付明凤：语言沟通障碍，嘱家属做好心理护理岑瑞兰：跌倒的危险，嘱家属24小时陪护。
王朝梅：加强口腔护理，心理护理，做好基础护理，保持皮肤床单为清洁干燥。
王成英：1.脑震荡的概念2.肌力分几级——6级。
要求分床护士每天测肌力。
谢云平：1.呕吐会引起窒息的危险，脑疝，便秘的危险，嘱解大便时勿过度用力。
2.潜在并发症：脑疝形成，密切观察生命征。
夏莉嘉：清楚区分病人的意识，用药的副作用，输液时注意外渗。
梁鑫：监测血压，早期用。
注意脑出血，脑水肿，健康教育，大便免用力，2个月定期复查，肌力每天评测。
胡翠：针灸，改善循环，脑出血作康复效果比较好，抽搐时首先安定，控制，保持呼吸道通畅。
李婷婷：预防肺炎发生，翻身拍背，平卧时两腿间垫软枕。
总结：张春:诊断，窒息的危险，嘱卧床休息，头偏向一侧，密切观察患者生命征，呕吐情况。
王成英：通过我们查房，知道脑震荡的概念，护理措施，肌力，对患者的识别复习了一遍，心理护理特别重要，做好沟通，管床护士做好讲解。
针对打击伤病人，以后不管是脑出血、不管是脑震荡、软组织损伤，掌握后，请大家多注意学习，护理起来就得心应手了。
护理诊断及护理相关问题书写
护理诊断及护理相关问题书写护理诊断和护理相关问题的书写是护理工作中的一个重要环节，它有助于护士更好地理解患者的健康状况，并制定相应的护理计划。
以下是一些关于如何书写护理诊断和相关问题的建议：1.明确患者问题：首先需要通过全面评估来确定患者存在哪些健康问题。
这可能包括生理、心理、社会和精神方面的评估。
2.使用标准化语言：护理诊断应使用NANDA-I（North AmericanNursing Diagnosis Association International）批准的术语，以确保全球护理专业的一致性。
3.书写格式：通常采用“P/E/S/O”格式来书写护理诊断，其中：•P（Problem）：患者的健康问题。
•E（Etiology）：问题的原因或相关因素。
•S（Signs and Symptoms）：与问题相关的体征和症状。
•O（Outcome）：期望达到的护理结果。
4.具体和可测量：护理诊断应该是具体和可测量的，以便于评估护理干预的效果。
5.区分护理诊断和医疗诊断：护理诊断侧重于患者的反应和护理需求，而医疗诊断则侧重于疾病的病理过程。
6.考虑合作问题：有些问题可能需要与其他健康专业人员合作，如医生、营养师等，这些合作问题也应在护理计划中体现。
7.动态评估和修改：护理诊断不是一成不变的，随着患者状况的变化，应及时评估和修改护理诊断。
8.记录清晰准确：所有的护理诊断和相关问题都应该在患者的护理记录中清晰、准确地记录下来。
举例来说，一个护理诊断可能是：•P: 慢性疼痛•E: 腰椎退行性变•S: 患者报告腰部疼痛，活动受限•O: 患者能够描述疼痛管理策略，并在指导下进行适当的活动记住，护理诊断和相关问题的书写应该基于对患者情况的深入理解，并且要与患者共同制定护理目标和计划。
护理诊断及护理措施【范本模板】
护理诊断及护理措施一、体温过高护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。
2、卧床休息限制活动量。
3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸,体温突然升高或骤降时要随时测量或记录.4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟,并注意保暖。
5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。
6、出汗后及时注意治疗或保暖。
7、体温超过38。
5时给与物理降温,物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。
8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。
9、遵医嘱静脉补液。
10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
二、气体交换受损护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。
2、保持室内温度20—22摄氏度。
湿度50%-70％。
3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位.4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。
5、遵医嘱吸氧.6、随时观察鼻导管是否通畅。
7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量.8、活动要循序渐进避免过度劳累。
9、必要时吸痰。
10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。
11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。
三、清理呼吸道无效护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次,每次15—30分钟，并注意保暖。
2、保持室内温度18—22摄氏度。
湿度50%-70%.3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。
4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
（1）指导病人有效咳嗽。
（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。
(3）在病人咳嗽全程中进行指导。
5、排痰前可协助病人翻身拍背,拍背时要由下向上、由外向内.6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。
7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
8、遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作用。
9、指导病人经常变换体位,如：下床活动，至少2h 翻身一次。
妇科护理记录单书写范文
妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。
2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。
3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。
5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。
2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。
6. 注意事项：1）禁止性生活。
2）避免用力劳动。
3）保持室内清洁。
7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。
护理诊断及护理措施范文(6篇)
护理诊断及护理措施范文(6篇)第1篇: 护理诊断及护理措施1.营养不足的护理（1）找出致病因素，如喂养不当、疾病、经济困难等，通过护理并与医疗或社区工作者的合作予以消除。
（2）调整饮食：调整饮食要由少到多、由稀到稠，循序渐进，以免出现腹泻，加重胃肠功能紊乱。
选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。
饮食调整的方法：①轻度营养不良患儿不应过快地改变原有食物，应在原有的基础上增加热卡，待体重接近正常时再恢复到供给正常需要量；②中重度营养不良患儿消化吸收功能紊乱，对食物的耐受差，能量供给应从少量开始，逐渐增加，待食欲和消化功能恢复，供给高于正常生理需要量的热卡，直至体重接近正常再恢复至正常生理需要量；补充维生素及微量元素，如给菜泥、果泥、肉泥等富含营养的食物。
（3）按医嘱给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶。
必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，促进蛋白质合成。
病情重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液。
在输液时速度宜慢，补液量不宜多。
2.预防感染的护理预防呼吸道感染，室内保持适宜、湿度；注意防寒保暖，少去公共场所；加强口腔、皮肤护理；对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或自蛋白，以增强机体抵抗力。
3.预防低血糖的护理不能进食者可按医嘱静脉输人葡萄糖溶液；密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖而出现头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清等，应立即按医嘱静脉给予葡萄糖溶液。
第2篇: 护理诊断及护理措施营养失调:一、营养失调:低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施:1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射;1、准备好有效的吸引装置;2、使病员处于正确的体位;3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调:低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。
注意少量恶心、呕吐时，暂停进食。
多餐，当病人感到2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类;3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲;4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。
护理诊断护理病历书写
第八章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维方法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写一、护理诊断的概念：（一）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。
之后，评估被进一步分为评估和诊断。
2、70年代早期，美国护士发起了一场“护理诊断运动”，对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。
3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。
每2年召开一次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。
（二）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护士针对个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
二、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及人类健康生命过程的11个方面。
按11个形态进行资料的收集和组织，较易确定哪一形态发生了改变，进而找出相应的护理诊断。
三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（一）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述。
1．名称label：尽可能使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。
2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某一护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某一护理诊断有支持作用，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）一个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。
护理诊断与护理记录书写
详细描述
在处理突发状况时，护士需要迅速做出判断和决策。他们需要根据患者的病情和需求，结合自己的专 业知识和经验，做出准确的护理诊断，并采取有效的护理措施。同时，他们需要及时记录患者的生命 体征、病情变化和治疗方案，以便后续分析和总结。
案例四
总结词
提高护理诊断与记录的质量和效率需要采取综合措施
详细描述
THANKS
感谢观看
置，提高工作效率。
培训与考核
通过分析护理记录，可以了解护 士的工作表现，为培训和考核提 供依据，促进护士的专业成长。
诊断与记录在护理科研中的价值
提供研究数据
护理诊断和记录可以为护理科研提供大量的研究数据，包括患者的 症状、体征、心理状态和社会背景等，为科研提供有力支持。
探索疾病规律
通过对大量病例的统计和分析，可以探索某些疾病的发病规律、治 疗方法和护理措施等，提高对疾病的认知水平。
为了提高护理诊断与记录的质量和效率，医院需要采 取综合措施。首先，加强护士的专业培训和教育，提 高他们的专业素养和诊断能力。其次，完善护理记录 的书写规范和管理制度，确保记录的准确性和及时性 。此外，加强质控管理，对护理记录进行定期检查和 评估，及时发现和解决问题。最后，引入信息化管理 系统，提高护理记录的书写效率和准确性。
05
总结与展望
总结护理诊断与记录的重要性和应用领域
重要性
提高护理质量：准确的护理诊断和记录有助于护士更好地了解患者病情，提供针对 性的护理措施，从而提高护理质量。
保障患者安全：通过诊断和记录，护士可以及时发现患者潜在的风险和并发症，采 取预防措施，降低患者安全风险。
总结护理诊断与记录的重要性和应用领域
案例二：准确记录在复杂病例处理中的作用
护理诊断、并发症、护理措施【范本模板】
甲状腺瘤【常见护理诊断/问题】1.焦虑与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关.2。
清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。
【潜在并发症】呼吸困难和窒息、喉返和（或）喉上神经损伤、手足抽搐等。
【护理措施】1.有效缓解焦虑（1)术前：热情接待病人,介绍住院环境。
告知病人有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义。
1）多与病人交谈，消除其顾虑和恐惧;了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法。
2）指导病人进行手术体位的练习(将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位)，以利于术中手术野的暴露。
3）对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。
（2）术后：指导病人保持头颈部于舒适体位,在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部,以减少震动和保持舒适。
行颈淋巴结清扫术者，因手术创伤大，疼痛不适会加重病人对预后的担忧，故需遵医嘱及时给予镇痛，以利于休息和缓解焦虑。
此外，对已被证实为患恶性肿瘤的病人，加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合后续治疗。
2.有效预防或及时处理并发症（1）术前：充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺手术术后并发症的关键.1)影像学检查：甲状腺巨大肿块者术前除需完善全面的体格检查和必要的化验检查外，还需作颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位。
2)喉镜检查:确定声带功能。
3)血清电解质检测:测定血磷和血钙的含量，了解甲状腺功能状态。
（2）术后：护士在重视术后病人主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况、及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救.1)呼吸困难和窒息:主要预防和急救措施包括：体位:病人回病房后取平卧位，待其血压平稳后或全麻清醒后取后高坡位，以利于呼吸和引流。
引流:对手术野放置橡皮片或引流管者，护士应告知病人一般引流会持续24—48小时，引流目的为便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血,预防术后气管受压。
护理诊断术语与记录书写
护理诊断术语与记录书写1、书写护理记录时刻具体到分钟。
2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路表达护理行为。
3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。
4、无创性的操作包括：术前预备，术后病人的感受、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。
5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。
6、护理操作的内容应记录操作时刻，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情形、操作者签名。
7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情形。
9、病人有症状时大夫未给予处理意见，嘱〝观看〞，观看同样也是医嘱，护士要记录大夫的全名和嘱观看内容。
10、危重病人记录单应专门强调时刻性、包括患者病情变化时刻、抢救时刻、用药时刻、各项医疗护理技术操作的时刻、各科专家会诊的时刻、病人死亡的时刻。
具体到分钟.11、上级护士长查房记录时要记录时刻和查房者。
其他具体内容记录在另一查房本。
本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区://bbs.miaolaoshiNANDA通过的以人类反应型态〔Human Response Patterns〕的分类方法。
现将人类反应型态分类方法的护理诊断分列如下：〔1〕交换〔Exchanging〕营养失调：高于机体需要量〔Altered Nutrition: More Than Body Requirements〕营养失调：低于机体需要量〔Altered Nutrition: less Than Body Requirements〕营养失调：潜在高于机体需要量〔Altered Nutrition: Potential for More Than Body Requirements〕有感染的危险〔Risk for Infection〕有体温改变的危险〔Risk for Altered Body Temperature〕体温过低〔Hypothermia〕体温过高〔Hyperthermia〕体温调剂无效〔Ineffective Thermoregulation〕便秘〔Constipation〕感知性便秘〔Perceived Constipation〕结肠性便秘〔Colonic Constipation〕腹泻〔Diarrhea〕大便失禁〔Encopresis〕排尿专门〔Altered Urinary Elimination〕压迫性尿失禁〔Sires Incontinence〕反射性尿失禁〔Reflex Incontinence〕急迫性尿失禁〔Urge Incontinence〕功能性尿失禁〔Functional Incontinence〕完全性尿失禁〔Total Incontinence〕尿储留〔Urinary Retention〕组织灌注量改变Altered Tissue Perfusion体液过多〔Fluid Volume Excess〕体液不足〔Fluid Volume Deficit〕体液不足的危险〔Risk for Fluid Volume Deficit〕清理呼吸道无效〔Ineffective Airway Clearance〕低效性呼吸型态〔Ineffective Breathing Pattern〕不能坚持自主呼吸〔Inability to Sustain Spontaneous Ventilation〕呼吸机依靠〔Dysfunctional Ventilatory Weaning Response，DVWR〕有受伤的危险〔Risk for Injury〕有窒息的危险〔Risk for Suffocation〕有外伤的危险〔Risk for Trauma〕有误吸的危险〔Risk for Aspiration〕自我防护能力改变〔Altered Protection〕组织完整性受损〔Impaired Tissue Integrity〕皮肤完整性受损〔Impaired Skin Integrity〕有皮肤完整性受损的危险〔Risk for Impaired Skin Integrity〕精力困扰〔Energy Field disturbance〕〔2〕沟通〔Communicating〕语言沟通障碍〔impaired Verbal Communication〕〔3〕关系〔Relating〕社会障碍〔Impaired Social Interaction〕社交孤立〔Social Isolation〕有孤立的危险〔Risk for Loneliness〕角色紊乱〔Altered Role Performance〕父母不称职〔Altered Parenting〕有父母不称职的危险〔Risk for Altered Parenting〕有父母亲子依恋改变的危险〔Risk for Altered Parent／Infant／Child Att8Chffi6llt〕性功能障碍〔Sexual Dysfunction〕家庭作用改变〔Altered Family Process〕有照管者角色障碍的危险〔Risk for Caregiver Role Strain〕家庭作用改变：酗酒〔Altered Family Process: Alcoholism〕父母角色冲突〔Parental Role Conflict〕性生活型态改变〔Altered Sexuality Patterns〕〔4〕给予价值〔Valuing〕精神困扰〔Spiritual Distress〕〔5〕选择〔Choosing〕个人应对无效〔Ineffective Individual Coping〕调剂障碍〔Impaired Adjustment〕防卫性应对〔Defensive Coping〕防卫性否认〔Ineffective Denial〕家庭应对无效：失去能力〔Ineffective Family Coping: Disabling〕家庭应对无效：妥协性〔Ineffective Family Coping: Compromised〕家庭应对：潜能性〔Family Coping: Potential for Growth〕社区应对：潜能性〔Potential for Enhanced Community Coping〕社区应对无效〔Ineffective Community Coping〕遵守治疗方案无效〔个人的〕〔Ineffective Management of Therapeutic Regimen〕〔Individual〕不合作〔特定的〕〔Noncompliance〕〔Specify〕遵守治疗方案无效〔家庭的〕〔Ineffective Management of Therapeutic Regimen: Families〕遵守治疗方案无效〔社区的〕〔Ineffective Management of Therapeutic Regimen: Community〕遵守治疗方案有效〔个人的〕〔Effective Management of Therapeutic Regimen: Individual〕本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区://bbs.miaolaoshi选择冲突〔特定的〕〔Decisional Conflict〕〔Specify〕寻求健康行为〔特定的〕〔Health Seeking Behaviors〕〔Specify〕〔6〕活动〔Moving〕躯体移动障碍〔Impaired Physical Mobility〕有周围血管神经功能障碍的危险〔Risk for Peripheral Neurovascular Dysfunction〕活动无耐力〔Activity Intolerance〕疲乏〔Fatigue〕有活动无耐力的危险〔Risk for Activity Intolerance〕睡眠状态紊乱〔Sleep Pattern Disturbance〕持家能力障碍〔Impaired Home Maintenance Management〕保持健康的能力改变〔Altered Health Maintenance〕进食自理缺陷〔Feeding Self Care Deficit〕吞咽障碍〔Impaired Swallowing〕母乳喂养无效〔Ineffective Breast Feeding〕母乳喂养有效〔Effective Breast feeding〕婴儿吸吮方式无效〔Ineffective Infant Feeding Pattern〕沐浴／卫生自理缺陷〔Bathing／Hygiene Self Care Deficit〕穿戴／修饰自理障碍〔Dressing／Grooming Self Care Deficit〕入厕自理缺陷〔Toileting Self Care Deficit〕生长发育改变〔Altered Growth and Development〕环境改变应激综合征〔Relocation Stress Syndrome〕有婴幼儿行为紊乱的危险〔Risk for Disorganized Infant Behavior〕婴幼儿行为紊乱〔Disorganized Infant Behavior〕〔7〕感知〔Perceiving〕自我形象紊乱〔Body Image Disturbance〕自尊紊乱〔Self-esteem disturbance〕长期自我贬低〔Chronic Low Self Esteem〕情境性自我贬低〔Situational Low Self Esteem〕自我认同紊乱〔Personal Identity disturbance〕感知改变〔特定的〕〔视、听、运动、味、触、嗅〕〔Sensory／Perceptual Alterations〕〔specify〕〔Visual，Auditory，Kinesthetic，Gustatory，tactile，Olfactory〕单侧感受丧失〔Unilateral Neglect〕失望〔Hopelessness〕无能为力〔Powerlessness〕〔8〕认知〔Knowing〕知识缺乏〔特定的〕〔Knowledge Deficit〕〔Specify〕定向力障碍〔Impaired Environmental Interpretation〕突发性意识模糊〔Acute Confusion〕渐进性意识模糊〔Chronic Confusion〕思维过程改变〔Altered Thought Processes〕经历力障碍〔Impaired Memory〕〔9〕感受〔Feeling〕疼痛〔Pain〕慢性疼痛〔Chronic Pain〕有自伤的危险〔Risk for Self－Mutilation〕创伤后反应〔Post－Trauma Response〕强奸创伤综合征〔Rape－Trauma Syndrome〕强奸创伤综合征：复合性反应〔Rape－Trauma Syndrome: Compound Reaction〕强奸创伤综合征：沉默性反应〔Rape－Trauma Syndrome: Silent〕焦虑〔Anxiety)惧怕〔Fear〕本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区://bbs.miaolaoshi。
主要护理诊断及措施【范本模板】
主要护理诊断及措施：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：（1）置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。
（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧.（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效.2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。
(1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。
（2）帮助患者翻身、拍背,方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。
也可进行体位引流。
（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅.3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关护理措施：(1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。
卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。
（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。
鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。
（3）密切观察体温的变化，体温高达39。
0 oC时，，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等.（4）遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度.（5）使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确,防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。
4、有出血加重的危险:与血小板降低有关护理措施：（1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。
（2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。
（3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴,避免肌注，减少静脉穿刺。
（4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血.5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：（1）咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下.（2）胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7—9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。
护理诊断与护理措施【范本模板】
护理诊断与护理措施、评价1.意识障碍:与脑出血脑水肿有关护理措施：（1）应用脱水利尿药物（2）病情稳定后给予抬高床头15—30º，利于头部静脉回流减轻脑水肿（3）吸氧可改善脑部缺氧状况，保护脑组织2.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：（1)协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。
(2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。
3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免局部皮肤持续受压。
（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。
4。
潜在并发症：肺部感染护理措施:(1）遵医嘱给予预防感染药物。
（2）每2～3小时协助翻身叩背一次，促进痰液排出。
5.潜在并发症：应激性溃疡护理措施：(1)医护积极配合去除应激因素。
（2)早期留置胃管进行合理的营养营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要,进食少和机体分解代谢亢进常加速出血的发生。
在48h内及早置入胃管既可补充营养，又可监测胃内的出血变化。
鼻饲物应选择高蛋白、高热量易消化、细软的流质。
每次进食前应抽取胃液观察颜色及量。
（3)胃出血出现时积极配合医生治疗，正确执行医嘱气管插管的适应症1。
因严重低氧血症或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者.2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
3.下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
4。
上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。
5.因诊断和治疗需要,在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。
6.患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。
7.外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术等。
气管插管护理1、气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。
寸带固定不宜过紧，以防管腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度约18~22cm,并记录.同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。
护理诊断模板
护理诊断•P1、焦虑•P2、知识缺少•P3、营养失调：低于机体需要量•P4、有感染的危险•P5、睡眠形态紊乱•P6、便秘护理措施•P1、焦虑与环境陌生，疾病困扰有关〔12-3〕目标：病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况措施：1、热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和责任护士。
2、多与病人交流，了解病人的心理状况3、尽量保持环境安静、舒适，空气流通4、解释各种检查和医治的必要性。
评价：患者适应病区周围环境，表现轻松舒适。
〔12-5〕•P2、知识缺少与缺少尿毒症相关的知识〔12-3〕目标：对尿毒症的知识有所了解措施：1、循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识。
2、鼓舞由于于同科室病人进行有效沟通。
3、教会病人自我评估，异常情况及时发觉及时汇报。
4、做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知识。
评价：病人对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。
〔12-5〕•P3、营养失调低于机体需要量与目标：体重增加措施：1、解释疾病、营养、医治效果的联系，使病人了解营养的重要性。
2、鼓舞病人少量多餐，多食新奇的蔬菜水果。
3、注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。
4、定期监测病人营养状况。
评价：体重无明显下降〔12-5〕•P4、有感染的危险与抵抗力下降，透析有关〔12-3〕目标：住院期间体温正常，未发生感染。
措施：1、监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。
2、保持病室环境整洁通风。
3、严格无菌操作。
4、做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。
5、适当进行身体锻炼，注意保暖，预防感染发生。
评价：未发生感染。
•P5、睡眠形态紊乱与环境不适应，担忧病情有关。
〔12-3〕目标：逐渐适应了环境，睡觉安稳。
措施：1、评估病人睡眠形态。
2、保持环境安静，预防光线刺激3、减少午睡睡眠时间。
4、有方案的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。
5、给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药。
评价：睡眠欠佳〔12-5〕•P6、便秘与饮食不妥，喝水少有关12-4•目标：病人便秘病症解除，感觉舒适•措施：1、解释引起便秘的相关原因•2、嘱病人定时排便，多食新奇的水果蔬菜，适当饮水，忌食辛辣的饮食• 3、可嘱病人在左腹部X，促进肠蠕动• 4、遵医嘱给予开塞露塞肛•评价：病人已解大便肾脏衰竭病患护理常规一、入院护理常规：同病患入院护理常规。
护理诊断及措施【范本模板】
护理诊断及护理措施1.意识障碍与血氨增高,干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关①病情观察：监测并记录病人血压，脉搏,呼吸,体温及瞳孔变化；定期复查血氨,肾功能，电解质,若有异常及时协助医生进行处理;观察病人思维及认知的变化,可通过刺激和定期唤醒来评估患者的意识障碍程度。
②去除和避免诱发因素：避免快速利尿和大量放腹水,以防止有效有效循环血量减少，大量蛋白质丢失及低钾血症,从而加重病情,可在放腹水的同时，补充血浆白蛋白;避免应用催眠药物;保持大便通畅,防止便秘;及时控制感染,遵医嘱及时、准确应用抗生素，控制感染。
③生活护理:病人以卧床休息为主，安排专人护理,利于肝细胞再生，减轻肝脏负担;对于躁狂病人应注意保护，可加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床及撞伤等意外.④心理护理：病人意识障碍严重无法理解时,向患者家属讲解病情发展经过,共同参与病人的护理，提高治愈率。
⑤用药护理:遵医嘱及时、准确应用药物,观察药物疗效及不良反应。
2.躯体移动障碍:与患者曾有左腿骨折史疼痛导致活动受限有关。
①协助卧床病人完成正常生活护理及个人卫生及活动等。
②移动病人躯体时，动作稳,准,轻,骨折病人以轴线式翻身为主,以减轻患者疼痛.③做好皮肤护理,协助病人定时翻身，及时清理大小便,保持床单位清洁干燥,更换汗湿衣物，减少对皮肤刺激.3.体液过多:与低蛋白血症有关。
①体位:平卧位有利于增加肝、肾血流量,可抬高下肢,以减轻水肿；大量腹水者可以取半卧位;胸水患者取患侧卧位,以减轻对健侧肺部组织的压迫.②限制水钠摄入。
③病情观察：观察胸水和下肢水肿的消长，准确记录出入量,必要时测量胸围,腹围，腿围,体重,教会病人及家属正确的测量和记录方法。
④用药护理：应用白蛋白类药物,以减轻低蛋白血症症状,利尿速度不宜过快,以每天体重减轻不超过0。
5kｇ为宜。
4.皮肤完整性受损：①完整，准确记录患者入院时所带入的创面面积。
②定时为创面换药，使用化腐生肌药物,促进新生肉芽组织产生,使用减压敷料,保护创面再次受损。
护理诊断格式
护理诊断格式1. 什么是护理诊断？护理诊断是护理学中的一个重要概念，它是护理过程中的关键环节之一。
护理诊断是通过观察、收集和分析患者的信息，对患者的健康问题进行识别和描述的过程。
它是护理的基础，能够帮助护士确定适当的护理干预措施，提高护理质量，提升患者的健康水平。
2. 护理诊断的格式护理诊断通常由四个部分组成：问题（问题描述）、原因（问题产生的原因）、证据（观察到的客观数据）和目标（期望达到的结果）。
下面是一个护理诊断的格式示例：问题描述：患者呼吸困难原因：肺部感染、肺水肿、气胸证据：呼吸急促、呼吸音异常、氧饱和度降低目标：恢复正常呼吸、保持氧饱和度在正常范围内3. 护理诊断的分类护理诊断可以根据不同的分类标准进行分类。
常用的分类标准包括功能类、结构类和过程类。
•功能类护理诊断：与患者的功能状态相关，如活动能力受限、自理能力下降等。
•结构类护理诊断：与患者的身体结构相关，如皮肤完整性受损、肢体功能障碍等。
•过程类护理诊断：与患者的生理过程相关，如呼吸困难、心脏骤停等。
4. 护理诊断的步骤护理诊断的过程通常包括以下步骤：步骤一：收集信息护士需要通过观察、询问和记录等方式，收集患者的相关信息。
信息的收集可以包括患者的主诉、病史、体征、实验室检查结果等。
步骤二：分析信息护士需要对收集到的信息进行分析，确定患者的健康问题。
分析信息时，护士可以使用护理诊断手册或参考其他临床指南。
步骤三：确定护理诊断在分析信息的基础上，护士需要确定患者的护理诊断。
护理诊断应该是准确、具体和可测量的。
步骤四：制定护理计划根据护理诊断，护士需要制定相应的护理计划。
护理计划应该包括目标、护理措施和评估方法等。
步骤五：实施护理干预护士根据护理计划，实施相应的护理干预措施。
护理干预应该是个体化的，符合患者的需求和期望。
步骤六：评估护理效果护士需要评估护理干预的效果，判断是否达到了预期的目标。
评估结果将为后续的护理决策提供依据。
5. 护理诊断的意义护理诊断对于提高护理质量、促进患者健康至关重要。
护理诊断和护理记录
江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件
Thank you !
便秘：大便干硬、 3～4天排一次； 与水分及纤维素 的摄入减少有关
便秘（S）：与摄入 含纤维素的食物 减少有关（E）
一部分陈述：P
潜在的精神健康增强
江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件
二、护理诊断的类型
1.现存的护理诊断（actual nursing diagnoses）
七、护理记录的书写原则
客观真实
及时完整
规范清晰
江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件
综合实训题
请对病人或标准化病人进行健康评估，将 收集的健康资料进行整理、分析，在实验 报告上填写该病人的入院健康评估单。
江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件
思考题
第九章 护理诊断和护理记录
《健康评估》配套CAI课件 主编：蔡小红 编者：濮丽萍 2010年10月 江苏教育出版社
护理诊断的定义 护理诊断是护士针对个体、家庭、 社区对现存的或潜在的健康问题或生 命过程的反应所做的临床判断。
江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件
护理诊断定义
个人 对 家庭 现存的 健康问题
社区
潜在的
生命过程
反应的 临床判断
江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件
一、护理诊断的陈述
三部分陈述：P(problem) ＋E(etiology) ＋ S(signs and symptoms) 二部分陈述：P＋ E或S＋ E
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
護理記錄書寫
記錄格式：
♠能和護理計劃連結，分別以I（執行）及E（評值） 。 ♠呈現提供的護理措施和評值。 ♠需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥 反應。 ♠接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若 經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。
護理記錄書寫
♠記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位
-Basic Concept
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
Gordon(1979)認為護理診斷的基本要素(即PES): 一.健康問題(Problem): 指個體.家庭或社區的健康問題或狀態,以一
個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來,護理
診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•不是症狀或徵象,如:Pain 。 •不是治療方式或診斷檢查,如:手術.胃鏡。 •不是醫學診斷,如:胃潰瘍。 •是護理人員秉持護理知識.經驗所能夠處理 的病人問題。 •是不健康的病人反應,其經護理措施可加以 改善其健康狀態。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
多少導因才能確立一個診斷? 至少一個 多少定義性特徵才能確立一個診斷? 並無公斷,但大 約3~4個,「主要性」至少1個,「次要性」至少2個。 如:體液容積缺失「主要性」-皮膚或舌頭飽滿度下降.皮膚或黏膜乾燥. 「次要性」-虛弱.口渴.體溫上升.脈搏速率加快。
護理診斷 Nursing Diagnosis
神經肌肉的損傷；疼痛、肌肉 骨骼的損傷；感受或認知障礙； 焦慮；精力減退或疲勞
呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過 快；不規則的呼吸節律(如呼吸暫停、 不適當的使用呼吸輔助肌、不同步 的胸腹部呼吸運動)；奇異的呼吸型 態；胸壁起伏改變
其他 多量、咳不完的痰液； 呼吸速率或深度改變
不正常的動脈血液氣體；發紺；咳 嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時間延長
•是一羣主觀和客觀的症狀和徵象,顯示病人的狀 況與某一護理診斷相符合.可分主要定義性特徵 及次要定義性特徵。
•是可觀察得到的或/和可測量得到的病人行為, 其可作為反應狀況的線索.如:便秘-糞便含鮮血. 腹脹.排便次數減少。 •是被觀察並組合的一群臨床症狀和徵象。
護理診斷 Nursing Diagnosis
謝謝聆聽
痛劑.鎮定劑。
•是涵蓋環境.社會.心靈.心理.生理和其他有關的
層面。
•一個健康問題可能與數個導因有關。 •每一個導因作為計劃護理措施的依據。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
三.定義性特徵(Signs and symptoms ,Defining characteristics)
-Basic Concept
四.護理措施(Intervention)
針對病人的健康問題,採取特殊的護理措施。 針對所確認的導因,採取具體的護理活動。 針對所呈現的症狀和徵象,採取舒適的措施。 針對健康問題,作預防性措施。
不應用~評估~的字眼,應用~監測~!
護理診斷 Nursing Diagnosis
相似健康問題之鑑別-NANDA
呼吸道清除功能失效 定義 個體無法清除呼吸道的 分泌物或阻塞物 相關 精力減退和疲勞；氣管 因素 及支氣管發生感染、阻 塞、分泌物增加；感受 或認知障礙；創傷 定義 不正常的呼吸聲；無效 特徵 性咳嗽或缺乏咳嗽反射； 痰液排出困難 低效性呼吸型態
個體吸氣和吐氣的速率、深度、 時間、節律或胸腹部擴張型態不 能達到充分換氣的狀態
護理診斷與護理記錄書寫
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
什麼是護理診斷 •是一個護理人員分析資料與發現問題的 過程（Arkinson & Murray1990） •是一種調查的過程，使護理人員能判斷 現存的健康狀況並作決策（Orem） •「診斷」包括資料收集，評估，及問題 確認
為主時，應由頭往下至腳的順序來記錄。 ♠若是以疾病為主時，則應視該項疾病所影響
最重要的部位先記錄。
♠記錄病人檢驗值時，需註明單位， 例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。 ♠記錄體位、引流管名稱，頇以解剖體位名稱 來描述。
護理記錄書寫
♠需抬頭部份(由記帳欄位開始書寫的)包括: Admitted at、轉床護理摘要、出院護理摘 要、轉科、CPR、St.藥物Order、輸血、Sent P’t to OR，病人由POR返室、新建立之護理 健康問題。
-Basic Concept
吸道清除功能失效-列出steam inh.q6h
use.口服化痰劑。
建議:給予液體攝入量,一天3000cc,叩背,拍痰。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
護理診斷最大功能
去除導因 改善症狀
目前仍以NANDA(North American Nursing Diagnosis Association 北美護理診斷協會)的分 類系統最被廣為接受。
-Basic Concept
二.導因(Etiologies): 任何影響個人.家庭或社區造成健康問題 之存在或持續的內外在因素,是與護理診
斷存有某種關係型態的因素。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•是指引起健康問題的因素,如便秘:功能方面的因 素-身體活動量不足.腹部肌肉無力;藥物方面-止
護理記錄書寫
護理記錄的重要功能 1.溝通照護情形，讓其他醫療照護專業人員了解 護理人員曾為病患執行哪些措施，和病患的反應 如何？ 2.了解病患病情變化及醫療活動的反應. 3.提供評值，研究和改進照顧品質的基礎.
4.提供法律上的證明文件.
5.提供保險公司確認付費之用.例如:使用O2,健保 局會比對醫囑,護理紀錄及處置計價單三者頇相 符才給付.
相似健康問題之鑑別-NANDA
氣體交換障礙
定義 相關因素 定義特徵
其他
經驗到O2吸入及CO2的不平衡狀態 (ARDS.Lung edema) 氧氣供給改變.血液攜氧能力改變. 血流改變.肺泡換氣不足 意識混亂.嗜睡.不安.易怒.無法咳痰. 缺氧.血碳酸過多
評值書寫注意事項
1.依病患實際狀況評值,頇與此問題相關。 2.請勿陳述與此問題無關之狀況; 如:評值~高危險性損傷-跌倒~時,記錄陳述:病患NG feeding消化可,臥床休息中。 3.若範圍未在健康問題內,可拉出一行重新陳述,或另 立問題。 4.連續>3天此問題已不存在,應停止此問題。 5.定義性特徵(鑑定特徵)及護理措施應作彈性的更改 以符合現況。
護理記錄書寫
♠護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需 加以 〝。〞表示結尾。
♠全名之前請冠上已進階完成之職級， N1,N2,N3,N4,HN,AHN等，未進階及實習指導 老師簽「N」，實習護士不必簽N，由Co-sign者
簽職級。
♠記錄錯誤時以紅筆劃一橫線，以紅筆簽上全名
或蓋章，並寫上日期（年月日）。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
護理診斷的理論架構
Rogers ; Roy ; Jonson:Gordon 11 health
pattern ; Orem:self-care
護理診斷 Nursing Diagnosis
診斷種類： （一）現存性護理診斷（Actual Nursing Diagnoses） （二）潛在危險性護理診斷（High-Risk Nursing Diagnoses） （三）健康促進護理診斷（Wellness Nursing Diagnoses） （四）綜合症狀之護理診斷（Syndrome Nursing Diagnoses）
護理記錄書寫
其他注意事項
♠護理記錄應避免中英文夾雜，使用公認簡
寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治 療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。 ♠更換新的護理記錄單時，應寫下正確之頁數。
護理記錄書寫
♠書寫護理記錄不可有的行為: 1）不可寫沒做成或預知之行為。 2）不可插入補寫。 3）不可跳行。 4）不可出現指責他人之行為。 5）不可替寫或塗改: 錯誤時的更改→不可用修正液或修正帶 塗改及其他方式滅跡，導致無法辨識錯別字。 應以直尺於錯字上用紅色原子筆劃一條線，並 以紅筆簽上全名或蓋章及寫上日期（年月日）。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•是一種發現，評估，分類及評價病人護 理需求的資料庫（Neuman） •是護理過程的第三階段，在此段詮釋評 估結果（Roy） •是護理人員根據其所受的教育和經驗， 有能力且被合法認定可以處理的現存的 潛在的健康問題（Gordon）
-Basic Concept
一次下多少診斷較為適合? 主要在於護理措施上是可以改善症狀的才下
(即可以看到成果的才下),故3~5個最適合。
與護理過程的關係為何?
評估→確立問題→計劃→執行→評值
↑
護理計劃源於此
護理診斷 Nursing Diagnosis
常見錯誤
診斷名:自創名稱。 導因:只將醫學診斷列為導因,未作深入的探討。 定義性特徵:只列一種徵象,分不清主要.次要。 護理措施:只將評估.醫療處置項目列入,如:呼