护理诊断与护理记录书写
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為主時，應由頭往下至腳的順序來記錄。 ♠若是以疾病為主時，則應視該項疾病所影響
最重要的部位先記錄。
♠記錄病人檢驗值時，需註明單位， 例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。 ♠記錄體位、引流管名稱，頇以解剖體位名稱 來描述。
護理記錄書寫
♠需抬頭部份(由記帳欄位開始書寫的)包括: Admitted at、轉床護理摘要、出院護理摘 要、轉科、CPR、St.藥物Order、輸血、Sent P’t to OR，病人由POR返室、新建立之護理 健康問題。
相似健康問題之鑑別-NANDA
呼吸道清除功能失效 定義 個體無法清除呼吸道的 分泌物或阻塞物 相關 精力減退和疲勞；氣管 因素 及支氣管發生感染、阻 塞、分泌物增加；感受 或認知障礙；創傷 定義 不正常的呼吸聲；無效 特徵 性咳嗽或缺乏咳嗽反射； 痰液排出困難 低效性呼吸型態
個體吸氣和吐氣的速率、深度、 時間、節律或胸腹部擴張型態不 能達到充分換氣的狀態
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•不是症狀或徵象,如:Pain 。 •不是治療方式或診斷檢查,如:手術.胃鏡。 •不是醫學診斷,如:胃潰瘍。 •是護理人員秉持護理知識.經驗所能夠處理 的病人問題。 •是不健康的病人反應,其經護理措施可加以 改善其健康狀態。
護理診斷 Nursing Diagnosis
護理記錄書寫
護理記錄的重要功能 1.溝通照護情形，讓其他醫療照護專業人員了解 護理人員曾為病患執行哪些措施，和病患的反應 如何？ 2.了解病患病情變化及醫療活動的反應. 3.提供評值，研究和改進照顧品質的基礎.
4.提供法律上的證明文件.
5.提供保險公司確認付費之用.例如:使用O2,健保 局會比對醫囑,護理紀錄及處置計價單三者頇相 符才給付.
-Basic Concept
多少導因才能確立一個診斷? 至少一個 多少定義性特徵才能確立一個診斷? 並無公斷,但大 約3~4個,「主要性」至少1個,「次要性」至少2個。 如:體液容積缺失「主要性」-皮膚或舌頭飽滿度下降.皮膚或黏膜乾燥. 「次要性」-虛弱.口渴.體溫上升.脈搏速率加快。
護理診斷 Nursing Diagnosis
護理診斷與護理記錄書寫
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
什麼是護理診斷 •是一個護理人員分析資料與發現問題的 過程（Arkinson & Murray1990） •是一種調查的過程，使護理人員能判斷 現存的健康狀況並作決策（Orem） •「診斷」包括資料收集，評估，及問題 確認
護理記錄書寫
♠護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需 加以 〝。〞表示結尾。
♠全名之前請冠上已進階完成之職級， N1,N2,N3,N4,HN,AHN等，未進階及實習指導 老師簽「N」，實習護士不必簽N，由Co-sign者
簽職級。
♠記錄錯誤時以紅筆劃一橫線，以紅筆簽上全名
或蓋章，並寫上日期（年月日）。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
護理診斷的理論架構
Rogers ; Roy ; Jonson:Gordon 11 health
pattern ; Orem:self-care
護理診斷 Nursing Diagnosis
診斷種類： （一）現存性護理診斷（Actual Nursing Diagnoses） （二）潛在危險性護理診斷（High-Risk Nursing Diagnoses） （三）健康促進護理診斷（Wellness Nursing Diagnoses） （四）綜合症狀之護理診斷（Syndrome Nursing Diagnoses）
-Basic Concept
吸道清除功能失效-列出steam inh.q6h
use.口服化痰劑。
建議:給予液體攝入量,一天3000cc,叩背,拍痰。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
護理診斷最大功能
去除導因 改善症狀
目前仍以NANDA(North American Nursing Diagnosis Association 北美護理診斷協會)的分 類系統最被廣為接受。
-Basic Concept
四.護理措施(Intervention)
針對病人的健康問題,採取特殊的護理措施。 針對所確認的導因,採取具體的護理活動。 針對所呈現的症狀和徵象,採取舒適的措施。 針對健康問題,作預防性措施。
不應用~評估~的字眼,應用~監測~!
護理診斷 Nursing Diagnosis
相似健康問題之鑑別-NANDA
氣體交換障礙
定義 相關因素 定義特徵
其他
經驗到O2吸入及CO2的不平衡狀態 (ARDS.Lung edema) 氧氣供給改變.血液攜氧能力改變. 血流改變.肺泡換氣不足 意識混亂.嗜睡.不安.易怒.無法咳痰. 缺氧.血碳酸過多
評值書寫注意事項
1.依病患實際狀況評值,頇與此問題相關。 2.請勿陳述與此問題無關之狀況; 如:評值~高危險性損傷-跌倒~時,記錄陳述:病患NG feeding消化可,臥床休息中。 3.若範圍未在健康問題內,可拉出一行重新陳述,或另 立問題。 4.連續>3天此問題已不存在,應停止此問題。 5.定義性特徵(鑑定特徵)及護理措施應作彈性的更改 以符合現況。
-Basic Concept
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
Gordon(1979)認為護理診斷的基本要素(即PES): 一.健康問題(Problem): 指個體.家庭或社區的健康問題或狀態,以一
個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來,護理
診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題。
•是一羣主觀和客觀的症狀和徵象,顯示病人的狀 況與某一護理診斷相符合.可分主要定義性特徵 及次要定義性特徵。
•是可觀察得到的或/和可測量得到的病人行為, 其可作為反應狀況的線索.如:便秘-糞便含鮮血. 腹脹.排便次數減少。 •是被觀察並組合的一群臨床症狀和徵象。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
一次下多少診斷較為適合? 主要在於護理措施上是可以改善症狀的才下
(即可以看到成果的才下),故3~5個最適合。
與護理過程的關係為何?
評估→確立問題→計劃→執行→評值
↑
護理計劃源於此
護理診斷 Nursing Diagnosis
常見錯誤
診斷名:自創名稱。 導因:只將醫學診斷列為導因,未作深入的探討。 定義性特徵:只列一種徵象,分不清主要.次要。 護理措施:只將評估.醫療處置項目列入,如:呼
神經肌肉的損傷；疼痛、肌肉 骨骼的損傷；感受或認知障礙； 焦慮；精力減退或疲勞
呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過 快；不規則的呼吸節律(如呼吸暫停、 不適當的使用呼吸輔助肌、不同步 的胸腹部呼吸運動)；奇異的呼吸型 態；胸壁起伏改變
其他 多量、咳不完的痰液； 呼吸速率或深度改變
不正常的動脈血液氣體；發紺；咳 嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時間延長
護理記錄書寫
其他注意事項
♠護理記錄應避免中英文夾雜，使用公認簡
寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治 療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。 ♠更換新的護理記錄單時，應寫下正確之頁數。
護理記錄書寫
♠書寫護理記錄不可有的行為: 1）不可寫沒做成或預知之行為。 2）不可插入補寫。 3）不可跳行。 4）不可出現指責他人之行為。 5）不可替寫或塗改: 錯誤時的更改→不可用修正液或修正帶 塗改及其他方式滅跡，導致無法辨識錯別字。 應以直尺於錯字上用紅色原子筆劃一條線，並 以紅筆簽上全名或蓋章及寫上日期（年月日）。
-Basic Concept
二.導因(Etiologies): 任何影響個人.家庭或社區造成健康問題 之存在或持續的內外在因素,是與護理診
斷存有某種關係型態的因素。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•是指引起健康問題的因素,如便秘:功能方面的因 素-身體活動量不足.腹部肌肉無力;藥物方面-止
謝謝聆聽
Fra Baidu bibliotek
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•是一種發現，評估，分類及評價病人護 理需求的資料庫（Neuman） •是護理過程的第三階段，在此段詮釋評 估結果（Roy） •是護理人員根據其所受的教育和經驗， 有能力且被合法認定可以處理的現存的 潛在的健康問題（Gordon）
護理記錄書寫
記錄格式：
♠能和護理計劃連結，分別以I（執行）及E（評值） 。 ♠呈現提供的護理措施和評值。 ♠需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥 反應。 ♠接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若 經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。
護理記錄書寫
♠記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位
痛劑.鎮定劑。
•是涵蓋環境.社會.心靈.心理.生理和其他有關的
層面。
•一個健康問題可能與數個導因有關。 •每一個導因作為計劃護理措施的依據。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
三.定義性特徵(Signs and symptoms ,Defining characteristics)
最重要的部位先記錄。
♠記錄病人檢驗值時，需註明單位， 例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。 ♠記錄體位、引流管名稱，頇以解剖體位名稱 來描述。
護理記錄書寫
♠需抬頭部份(由記帳欄位開始書寫的)包括: Admitted at、轉床護理摘要、出院護理摘 要、轉科、CPR、St.藥物Order、輸血、Sent P’t to OR，病人由POR返室、新建立之護理 健康問題。
相似健康問題之鑑別-NANDA
呼吸道清除功能失效 定義 個體無法清除呼吸道的 分泌物或阻塞物 相關 精力減退和疲勞；氣管 因素 及支氣管發生感染、阻 塞、分泌物增加；感受 或認知障礙；創傷 定義 不正常的呼吸聲；無效 特徵 性咳嗽或缺乏咳嗽反射； 痰液排出困難 低效性呼吸型態
個體吸氣和吐氣的速率、深度、 時間、節律或胸腹部擴張型態不 能達到充分換氣的狀態
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•不是症狀或徵象,如:Pain 。 •不是治療方式或診斷檢查,如:手術.胃鏡。 •不是醫學診斷,如:胃潰瘍。 •是護理人員秉持護理知識.經驗所能夠處理 的病人問題。 •是不健康的病人反應,其經護理措施可加以 改善其健康狀態。
護理診斷 Nursing Diagnosis
護理記錄書寫
護理記錄的重要功能 1.溝通照護情形，讓其他醫療照護專業人員了解 護理人員曾為病患執行哪些措施，和病患的反應 如何？ 2.了解病患病情變化及醫療活動的反應. 3.提供評值，研究和改進照顧品質的基礎.
4.提供法律上的證明文件.
5.提供保險公司確認付費之用.例如:使用O2,健保 局會比對醫囑,護理紀錄及處置計價單三者頇相 符才給付.
-Basic Concept
多少導因才能確立一個診斷? 至少一個 多少定義性特徵才能確立一個診斷? 並無公斷,但大 約3~4個,「主要性」至少1個,「次要性」至少2個。 如:體液容積缺失「主要性」-皮膚或舌頭飽滿度下降.皮膚或黏膜乾燥. 「次要性」-虛弱.口渴.體溫上升.脈搏速率加快。
護理診斷 Nursing Diagnosis
護理診斷與護理記錄書寫
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
什麼是護理診斷 •是一個護理人員分析資料與發現問題的 過程（Arkinson & Murray1990） •是一種調查的過程，使護理人員能判斷 現存的健康狀況並作決策（Orem） •「診斷」包括資料收集，評估，及問題 確認
護理記錄書寫
♠護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需 加以 〝。〞表示結尾。
♠全名之前請冠上已進階完成之職級， N1,N2,N3,N4,HN,AHN等，未進階及實習指導 老師簽「N」，實習護士不必簽N，由Co-sign者
簽職級。
♠記錄錯誤時以紅筆劃一橫線，以紅筆簽上全名
或蓋章，並寫上日期（年月日）。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
護理診斷的理論架構
Rogers ; Roy ; Jonson:Gordon 11 health
pattern ; Orem:self-care
護理診斷 Nursing Diagnosis
診斷種類： （一）現存性護理診斷（Actual Nursing Diagnoses） （二）潛在危險性護理診斷（High-Risk Nursing Diagnoses） （三）健康促進護理診斷（Wellness Nursing Diagnoses） （四）綜合症狀之護理診斷（Syndrome Nursing Diagnoses）
-Basic Concept
吸道清除功能失效-列出steam inh.q6h
use.口服化痰劑。
建議:給予液體攝入量,一天3000cc,叩背,拍痰。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
護理診斷最大功能
去除導因 改善症狀
目前仍以NANDA(North American Nursing Diagnosis Association 北美護理診斷協會)的分 類系統最被廣為接受。
-Basic Concept
四.護理措施(Intervention)
針對病人的健康問題,採取特殊的護理措施。 針對所確認的導因,採取具體的護理活動。 針對所呈現的症狀和徵象,採取舒適的措施。 針對健康問題,作預防性措施。
不應用~評估~的字眼,應用~監測~!
護理診斷 Nursing Diagnosis
相似健康問題之鑑別-NANDA
氣體交換障礙
定義 相關因素 定義特徵
其他
經驗到O2吸入及CO2的不平衡狀態 (ARDS.Lung edema) 氧氣供給改變.血液攜氧能力改變. 血流改變.肺泡換氣不足 意識混亂.嗜睡.不安.易怒.無法咳痰. 缺氧.血碳酸過多
評值書寫注意事項
1.依病患實際狀況評值,頇與此問題相關。 2.請勿陳述與此問題無關之狀況; 如:評值~高危險性損傷-跌倒~時,記錄陳述:病患NG feeding消化可,臥床休息中。 3.若範圍未在健康問題內,可拉出一行重新陳述,或另 立問題。 4.連續>3天此問題已不存在,應停止此問題。 5.定義性特徵(鑑定特徵)及護理措施應作彈性的更改 以符合現況。
-Basic Concept
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
Gordon(1979)認為護理診斷的基本要素(即PES): 一.健康問題(Problem): 指個體.家庭或社區的健康問題或狀態,以一
個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來,護理
診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題。
•是一羣主觀和客觀的症狀和徵象,顯示病人的狀 況與某一護理診斷相符合.可分主要定義性特徵 及次要定義性特徵。
•是可觀察得到的或/和可測量得到的病人行為, 其可作為反應狀況的線索.如:便秘-糞便含鮮血. 腹脹.排便次數減少。 •是被觀察並組合的一群臨床症狀和徵象。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
一次下多少診斷較為適合? 主要在於護理措施上是可以改善症狀的才下
(即可以看到成果的才下),故3~5個最適合。
與護理過程的關係為何?
評估→確立問題→計劃→執行→評值
↑
護理計劃源於此
護理診斷 Nursing Diagnosis
常見錯誤
診斷名:自創名稱。 導因:只將醫學診斷列為導因,未作深入的探討。 定義性特徵:只列一種徵象,分不清主要.次要。 護理措施:只將評估.醫療處置項目列入,如:呼
神經肌肉的損傷；疼痛、肌肉 骨骼的損傷；感受或認知障礙； 焦慮；精力減退或疲勞
呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過 快；不規則的呼吸節律(如呼吸暫停、 不適當的使用呼吸輔助肌、不同步 的胸腹部呼吸運動)；奇異的呼吸型 態；胸壁起伏改變
其他 多量、咳不完的痰液； 呼吸速率或深度改變
不正常的動脈血液氣體；發紺；咳 嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時間延長
護理記錄書寫
其他注意事項
♠護理記錄應避免中英文夾雜，使用公認簡
寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治 療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。 ♠更換新的護理記錄單時，應寫下正確之頁數。
護理記錄書寫
♠書寫護理記錄不可有的行為: 1）不可寫沒做成或預知之行為。 2）不可插入補寫。 3）不可跳行。 4）不可出現指責他人之行為。 5）不可替寫或塗改: 錯誤時的更改→不可用修正液或修正帶 塗改及其他方式滅跡，導致無法辨識錯別字。 應以直尺於錯字上用紅色原子筆劃一條線，並 以紅筆簽上全名或蓋章及寫上日期（年月日）。
-Basic Concept
二.導因(Etiologies): 任何影響個人.家庭或社區造成健康問題 之存在或持續的內外在因素,是與護理診
斷存有某種關係型態的因素。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•是指引起健康問題的因素,如便秘:功能方面的因 素-身體活動量不足.腹部肌肉無力;藥物方面-止
謝謝聆聽
Fra Baidu bibliotek
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•是一種發現，評估，分類及評價病人護 理需求的資料庫（Neuman） •是護理過程的第三階段，在此段詮釋評 估結果（Roy） •是護理人員根據其所受的教育和經驗， 有能力且被合法認定可以處理的現存的 潛在的健康問題（Gordon）
護理記錄書寫
記錄格式：
♠能和護理計劃連結，分別以I（執行）及E（評值） 。 ♠呈現提供的護理措施和評值。 ♠需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥 反應。 ♠接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若 經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。
護理記錄書寫
♠記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位
痛劑.鎮定劑。
•是涵蓋環境.社會.心靈.心理.生理和其他有關的
層面。
•一個健康問題可能與數個導因有關。 •每一個導因作為計劃護理措施的依據。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
三.定義性特徵(Signs and symptoms ,Defining characteristics)