疼痛科管理与持续改进审批稿
疼痛科管理与持续改进
4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款、）
材料目录:
1.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知
卫医发[2007]227号。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
材料目录：
1对患者进行疾病知识的宣教实施方案。
2.宣教活动纪录
3.疼痛患者知情同意制度附件：实施有创镇痛诊疗操作的书面知情同意书（疼痛诊疗知情同意书）。
【B】符合“C”，并
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
3..有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访
材料目录：
1.疼痛评估制度 附件1.疼痛评估工具集方法附件2：疼痛强度评估记录表
2.疼痛再评估制度 附件：疼痛再评估工具与方法
3.疼痛疗效评估的规范与程序.附件：疼痛疗效评估记录表
4.疼痛及疗效评估的注意事项附件：疼痛量化评估方法
5.疼痛科随访及复诊预约制度
2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。（属于肿瘤科）
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
疼痛科质量与安全管理制度范文（3篇）
疼痛科质量与安全管理制度范文在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
针对我科情况，特制定以下制度：1.门诊医师制度(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。
(9)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收住院。
(10)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院需履行签字手续。
2.病区监控制度：(1)病人入院____分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人____小时、危重病人____小时内完成；首次病程记录____小时完成，急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)____小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告(11)病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.三级医师审核制度：(1)高级医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
疼痛科管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.12.3依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
4.12.3.1
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
6.执业医师相关资质证明资料
7.高风险诊疗操作的资格许可授权制度
8．介入诊疗人员资质及授权管理制度,
9疼痛医师有创操作分级与授权管理制度,
10.科室授权名册
【B】符合“C”，并
1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。
材料目录：
疼痛科医师疼痛治疗的培训教育记录
【A】符合“B”，并
定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。
4.12.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
4.12.5.1
有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
达到“C”
【C】
1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。
材料目录：
1.疼痛科医院感染管理小组成员及职责
2.疼痛科质量与安全小组成员及职责
3.医疗质量安全事件报告制度
疼痛科持续改进
医务部
人事部 麻醉科
［B］符合“C”，并1•科主任具备副主任医师资 格，且从事临床疼痛工作5年以上。2•开展诊疗技 术有循证依据，新技术经过审核批准。3.主管部门
履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
【查阅资料］（时限为2个年度）1•查看医 院提供的疼痛科科主任技术职称、从事临床 疼痛工作年限等方面的材料；2•查看职能
痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行 书面知情同意。
【查阅资料】（时限为。1个年度）查看科 室提供的对患者进行了宣教的资料、有创镇 痛诊疗操作知情同意程序规定。
A
医务部
麻醉科 护理部
【E】符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选 择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂 的语言与方式进行沟通， 履行知情冋意手续， 并记录 在病历中。
十三、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
考评方法
等级
责任部门
协助部 门
工作组
责任人
4.13.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
医务处
人事处
临床医疗 组
4.13.1.1实施疼 痛治疗医院与医师 需具备卫生行政部 门规定的诊疗科目 及医师资质，疼痛治 疗服务范围有明确 界定。（设立专门疼 痛科？似乎很有必 要）
【A】符合“E”，并有完整的质量管理资料，体现 持续改进成效。
【现场核查】查看科室提供的质量管理资 料，能体现持续改进措施及产牛的效果。
定适宜的诊疗方案。3•有疼痛疗效评估的规范与程 序。对治疗效果进行追踪随访。
【查阅资料］（时限为1个年度）1.查看科 室提供的疼痛评估原则、 方法、规范；2.查 看疼痛疗效评估的程序、操作方法与记录规 范；3、查看科室提供的对疼痛治疗效果追 踪随防的资料。
疼痛护理质量持续改进项目计划书
疼痛护理质量持续改进项目计划书为持续改进护理质量、保证病人安全，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，并制定了专科质量标准，调整各条线质控人员，完善质量管理方案。
具体如下：一、成立质量管理组织（一）成立全院性的护理质量管理委员会（二）各科室成立护理质量管理小组，护士长任组长（三）职责主任：全面负责护理质量管理，确保护理工作目标的实现。
组长：制定护理质量控制方案，并不断修订各项护理质量考核标准，对全院护理质量进行全程控制。
副组长：协助制定护理质量控制方案，并协助修订各项护理质量考核标准，不定期参加分管病区的护理质控会议，指导各护理单元完成本单元的护理质量控制。
组员：按分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，提出改进措施。
负责本条线的合理质量控制。
二、日常护理质量控制：采用各质控小组每月检查、考核并针对问题分析原因，提出改进方案的方法控制，具体如下：1.各条线组长为进行考核的牵头人，根据护理部计划对所负责的内容召集组员进行质量考核活动。
考核结束后对资料进行整理，及时向护理部汇报考核情况。
2.考核办法：条线考核每月进行，组长可自行选择考核时间，并报护理部，护理部根据情况派人员参加。
为保证考核的公平公正，重点考核的内容有护理部定，并与考核当天通知考核组组长。
考核组成员必须按要求内容进行考核。
标准为20XX年新修订的内容。
（护理文件：在院病历5份，出院病历5份，以重危、死亡病历为主；整体护理、健康教育、护理程序每月内外科各抽2个病区中的一名护士，健康教育抽5名病人；基础护理、一级护理每月每病区考核3人；抢救药品、器械，常备药品各病区抽查5种抢救药品、5种常备药品，2种高危药品，1种毒麻药品，2样抢救器械；病区管理病区查5个房间；病区安全管理、高危科室每月必查）。
3. 各质管小组在考核过程中，对每个科室存在的问题，及时向本科室护士长或当班人员反馈。
4.各质管小组在考核结束后，对所检查的项目进行书面评价、分析存在问题的原因，提出整改措施。
4.13第四章 十三、疼痛治疗管理与持续改进
三级综合医院评审标准实施细则（2011版）
北京优联医院整理
评审标准
评审要点
评审方法
4．13．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
4．13．1．1实施 疼痛治疗医院与 医师需具备卫生 行政部门规定的 诊疗科目及医师 资质，疼痛治疗 服务范围有明确 界定。
【现场核查】 抽查有创镇痛治疗的病历档案5份，核查知情同意资料 是否完整，病程记录中有无疼痛知识教育的内容。
评审标准
评审要点
评审方法
4．13．4．1有 疼痛治疗常见 并发症的预防 规范与风险防 范程序，有相 关培训教育。
【Ｃ】 1．有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常 见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风 险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案 。 2．有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员熟悉各种并 发症及风险防范的措施。2．相关人员熟悉各类 风险的处置流程和岗位职责。
【Ｃ】 1．有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。 2．有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗 规范。 3．执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执 业范围与执业资格范围相符。4．有创操作实行资格 授权制。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工 作5年以上。 2．开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准 。 3．主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和 整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关学科有协调协作机制。
录表；
3.查看疼痛患者门诊/病房随访记录簿等日常工作记录
，综合评价诊疗质量监控管理与持续改进情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
疼痛专科医院督导检查反馈问题整改报告
疼痛专科医院督导检查反馈问题整改报告20**年12月14日下午，**区民营医院专家评审组莅临我院对20**年度工作进行指导和检查。
通过专家组认真细致地检查，首先对我院工作给予了充分的肯定，评审专家组认为，我院虽然是疼痛专科医院，但是工作做得还是比较完善和规范的。
同时也对我们的工作提出了许多宝贵的意见和要求。
如：病房管理的三级制度不健全、病历的首次病程记录无体现、病案的管理需进一步加强、医患沟通不完善、护理管理工作也存在着不足、高压设备设施管理制度的不健全等。
针对存在的这些问题，院领导高度重视，在第一时间内组织院内相关人员对存在的问题逐条进行分析讨论，并责任到人，召开全院职工大会，强化认识，深刻理解这次民营医院评价活动的重要意义，更好更快地提高我们的管理水平及医疗技术水平，让医院在竞争中更好地发展，现将整改情况报告如下：一、加强医德、医风教育、加大医护人员基础知识及医疗水平和护理质量管理，全面提高医疗服务质量水平，一切以病人为中心，真正做到：1、用心倾听病人主诉，就诊经历、现病史，从而可以判断病因所在。
2.细心诊断将检查、主诉、情况客观地全面告诉患者，哪里存在问题，存在什么问题，做出初步诊断并告知患者。
3.耐心解答医生应从专业角度细心、仔细解答病人的问题，如：颈椎病不尽快治疗，将会影响患者的工作和生活。
4.精心治疗方案可以根据病人病情设计多种治疗方式，由患者自由选择，最终医生向患者阐述何种方案对患者治疗效果最佳，这样可以避免患者造成不必要的经济损失。
5.热心服务医生、护士在对患者手术、护理过程中视病人如亲人，用心感动患者，让患者相信医院、医生及护士。
6.衷心祝福当患者出院离开医院时，医生护士要对患者说：“祝你早日康复，您有任何疑问可与您的主治医生、主管护士联系，我院24小时热线服务。
”二、护理部要进一步健全各项护理工作制度，加强医患沟通，完善配置各种抢救设备和药品：1、加强护理人员“三基三严”基本知识培训，严格执行“三查八对”制度。
疼痛科管理与持续改进(精编文档).doc
1.门（急）病历书写管理制度
2.医患沟通制度
3.病历书写规范制度
【A】符合“B”，并
知情同意资料完整，疼痛知识教育好。
材料目录：
疼痛科资料保管制度
4.12.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
4.12.4.1
有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
【A】符合“B”，并
有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。
4.12.2.2
癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。
达到“C”
【C】
1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。
2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。（属于肿瘤科）
材料目录：
疼痛科患者疼痛治疗前病情评估制度
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.12.3依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
4.12.3.1
依据服务的范围Biblioteka 为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
8.医疗技术损害处置预案
【A】符合“B”，并
相关学科有协调协作机制。
材料目录：
院内多学科联合诊疗会诊制度
4.12.2依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
4.12.2.1
依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
疼痛科评价监管改进记录本
疼痛科评价监管改进记录本背景：随着疼痛科的迅速发展和病患数量的增加，疼痛管理的重要性也日益凸显。
为了提供优质的疼痛管理服务，评价监管工作变得至关重要。
因此，我们决定建立一个疼痛科评价监管改进记录本来进行有效管理和持续改进。
目的：1.收集病患对于疼痛科服务的评价和建议，以了解他们的满意度和需求。
2.监管疼痛科工作的质量和流程，确保符合规定和标准。
3.提供一个持续改进的机制，提高疼痛管理服务的质量。
内容：1.病患评价：记录病患对于疼痛科服务的满意度评价和建议，并记录相关信息，如病患姓名、就诊日期、病情描述等。
-满意度评价：病患对于疼痛科的满意度评分，可以是数字评分或者满意度等级，如“非常满意”、“满意”、“一般”、“不满意”、“非常不满意”等。
-建议意见：病患对于疼痛科服务的具体改进意见和建议，包括医生态度、护士服务、疗效等方面。
2.监管记录：记录疼痛科工作的质量和流程，并根据实际情况制定相应的监管改进措施。
-工作质量评估：通过对疼痛科工作的质量进行定期评估，包括疼痛评估准确性、治疗方案的有效性等。
-流程监管：监管疼痛科的工作流程，包括病患的预约、挂号、就诊等流程，确保符合规定和标准。
3.改进记录：记录根据评价和监管结果采取的改进措施，并记录改进效果。
-改进措施：针对评价和监管结果提出的具体改进措施，包括医生培训、设备更新等方面。
-改进效果：记录改进措施的实施效果，如满意度评分的提高、工作流程的优化等。
管理和持续改进：1.管理责任：确定负责评价监管改进记录本的管理人员，并规定相关管理职责和权限。
2.监管周期：制定评价和监管的周期，以便及时采取改进措施。
3.定期总结：定期对评价和监管结果进行总结和分析，为下一阶段的改进提供参考。
4.监管改进培训：组织相关人员进行评价监管改进培训，提高他们的监管能力和改进意识。
总结：疼痛科评价监管改进记录本是一个有效管理和持续改进的工具，可以帮助我们了解病患的需求和满意度，监管工作的质量和流程，并按照评价和监管结果采取相应的改进措施。
疼痛科质量与安全管理制度范文
疼痛科质量与安全管理制度范文第一章总则第一条为加强疼痛科的质量与安全管理，提供安全有效的医疗服务，根据有关法律法规及医院管理的实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院疼痛科的所有工作人员和相关部门。
第三条疼痛科的质量与安全管理原则是“安全第一、科学管理、全员参与、持续改进”。
第四条疼痛科质量与安全管理的内容包括：医疗服务质量目标、安全事故的预防与处理、不良事件的报告与分析、质量提升与持续改进等。
第五条疼痛科质量与安全管理的指导思想是“以病人为中心，以质量为核心，以安全为前提”。
第二章医疗服务质量目标第六条疼痛科的医疗服务质量目标是：提供科学、合理、安全、便捷的疼痛治疗服务，减轻病人的疼痛，提高病人的生活质量。
第七条实现医疗服务质量目标的具体措施包括：完善疼痛科的各项制度，规范疼痛治疗流程，提高医务人员的专业素质，提供安全、舒适的治疗环境等。
第八条疼痛科质量目标的评估指标包括：病人满意度、病人疼痛缓解程度、治疗效果评价等。
第三章安全事故的预防与处理第九条疼痛科应建立健全安全管理体系，完善各项制度，加强巡查和检查，确保医疗设备的正常运行和使用。
第十条疼痛科医务人员必须按照操作规程进行工作，不得擅自改变治疗方案或使用不合格的器械或药品。
第十一条疼痛科应定期对医务人员进行培训，提高其安全意识，加强对治疗设备的操作技能培训。
第十二条安全事故发生后，疼痛科应立即启动应急预案，采取相应措施，及时报告并组织处理。
第十三条对于发生的安全事故，疼痛科要及时进行调查和分析，并采取措施预防类似事故的再次发生。
第四章不良事件的报告与分析第十四条疼痛科要建立完善不良事件报告制度，确保不良事件的及时报告和处理。
第十五条医务人员要主动向上级汇报不良事件，及时采取措施，防止不良事件的扩大和蔓延。
第十六条不良事件的处理要依据相关法律法规进行，确定责任人，并采取相应的惩罚和纠正措施。
第十七条不良事件要进行详细的分析和评估，找出问题的根源和原因，制定改进措施，确保类似事件不再发生。
疼痛科管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
C
1. 对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2. 有疼痛诊疗知情同意规范。
实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
材料目录：
1对患者进行疾病知识的宣教实施方案。
2.宣教活动纪录
3.疼痛患者知情同意制度附件：实施有创镇痛诊疗操作的书面知情同意书
痛诊疗知情同意书）。
1.疼痛科医疗事故预防及处置预案
达到“ B”
2.疼痛治疗常见并发症的预防与风险防范程序
3. 过敏性休克急救流程（疼
4.1231
依据服务的范围，为患者【B】符合“ C”，并
提供疼痛知识教育，履行根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂知情同意手续。
的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
达到“ A
材料目录:
1.门（急）病历书写管理制度
2.医患沟通制度
3.病历书写规范制度
【A】符合“ B”，并
知情同意资料完整，疼痛知识教育好。
材料目录:
疼痛科资料保管制度
4.12.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
【C】
4.12.4.1 1.有疼痛治疗风险防范与处置预案。
包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预有疼痛治疗常见并发症
防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。
的预防规范与风险防范
2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
程序，有相关培训教育。
材料目录:
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疼痛示范病房开展中的相关问题及持续质量改进 ppt课件
部署启动阶段 组织实施阶段
总结评估阶段
江苏省癌痛规范化治疗示范病房现场评估 内容与细则
❖ 示范病房现场评估内容与细则部分解读
科室创建活动
❖ 时间：2011年11月起筹备 2012年1月启动 3月建立各种制度 4月正式实施
❖ 成效：2012年11月省卫生厅组织专家来我院评审，检查 医疗、护理、药剂、麻醉等各个科室。 于2013年1月获江苏省“癌痛规范化治疗”示范 病房。
（1）第一批省级“示范病房”审核工作（2011年9月—10月） （2）第二批省级“示范病房”审核工作（2012年9月—10月） （3）第三批省级“示范病房”审核工作（2013年5月—6月）
❖ （三）总结评估阶段（2013年7月—2013年12月 ）
“示范病房”创建活动时间
2011.05-06
2011.07 —2013.08
沈翠玲
2013.1～12 月
改进人专科护理质量标准 3.癌痛健康教育表格 4.癌痛病人满意度调查 5.癌痛宣教质量考核
检查
1、每月检查汇总分析并考核
谢谢聆听！
执行相关制度、流程
原因分析
人员 护士专科知识不足
主动宣教意识差
制度 治疗性工作繁重
缺乏癌痛宣教量化考核制度
现有癌痛宣教 流程使用问题 较多
流程
环境
某些医生的不规范行为影 响护士及病人对癌痛治疗 的有效性
计划目标
目标
1.护士癌痛知识掌握率90% 2.癌痛宣教率100% 3. 癌痛病人满意度90%
项目计划表
项目意义
❖ 提高癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改 善医疗服务，提高生活质量
❖ 科普宣教癌痛知识 ❖ 人才培训：专科医生，专科护士 ❖ 推动肿瘤姑息与支持治疗 ❖ 创建学科品牌
术后镇痛持续改进
术后镇痛持续改进一、项目背景术后由于手术直接或间接的损伤，患者常常出现不同程度的疼痛。
术后强烈的疼痛应激可导致患者循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，增加围手术期并发症的发生率，严重时可影响患者病情的转归。
有效的镇痛不仅能促进患者早期康复，减轻患者的痛苦，而且能防止疼痛对患者的心理、行为等身心方面产生远期的不良影响。
术后镇痛不仅是治疗患者疾病的手段，更是患者的权利，为保证镇痛效果，我们对导致中重疼痛的原因进行研究分析并改进，进而减少或杜绝中-重度疼痛的发生。
二、成立QC小组针对上述问题，麻醉科，疼痛科决定成立一个QC小组对术后镇痛不全的原因进行调查分析，以减少或杜绝中-重度疼痛的发生，保证镇痛效果，提高患者舒适度。
QC小组成员如下：组长：王有日副组长：万文志、吕剑成员：姜本大石海军石崇来马志强肖本珍陈全福罗显舜潘希林质控员：万文志三、PDCA过程（一）、制定时间表召开QC小组成立及协调会，制定计划如下：8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 协调会议亦学习专家指南亦现场调查亦亦亦制定新制度整改措施亦亦新制度流程实施落实亦亦效果检查亦亦（二）、（现场调研）及原因分析组织全科人员认真学习术后镇痛专家指南， QC小组成员对镇痛不全的原因进行了调查，分析与总结，发现有以下因素可导致术后镇痛不全（见图2）。
麻醉医师的原因1.术前评估不足，未认真了解患者病史，选择合适的药物，实现给药的个体化。
2.未及时随访，未及时发现患者疼痛加重，给予早期干预，以致患者出现严重疼痛。
手术的原因1.手术的大小， 手术越大，手术时间越长，组织损伤越重，术后中-重疼痛的发生率越高2.手术类型，骨科手术时神经支配丰富的骨膜的损伤，胸科手术时呼吸运动对伤口的牵拉，均需调整镇痛药的剂量方可改善镇痛效果。
患者自身原因1.患者情绪紧张、焦虑，缺乏战胜疾病的信心，往往出现镇痛不全。
2.患者既往有严重疼痛史，可出现疼痛过敏，或心理畏惧导致镇痛不全 镇痛药物，装置的原因1.镇痛药物出现严重的不良反应，以致患者不得不放弃镇痛而致镇痛不全。
术后镇痛及aps持续质量改进流程管理
术后镇痛及aps持续质量改进流程管理下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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疼痛管理质量评价改进措施
疼痛管理质量评价改进措施疼痛管理质量评价改进措施引言疼痛管理是医疗领域的一个重要方面，它涉及到提供有效的疼痛缓解，以便改善患者的舒适度和生活质量。
然而，当前疼痛管理质量评价仍存在一些问题，例如评价指标不够全面、评价方法不够科学等。
为了改进疼痛管理质量评价，本文提出一些相关的改进措施。
1. 定义明确的评价指标评价指标是衡量疼痛管理质量的重要依据，因此，需要明确定义和确定一套完整的评价指标体系。
这个指标体系应该包括患者的疼痛程度、疼痛缓解效果、疼痛管理措施的安全性等，以全面反映疼痛管理的质量。
2. 强化患者满意度的评估在评价疼痛管理质量时，患者的满意度是一个重要的指标。
因此，需要建立健全的患者满意度评估体系，采用科学可靠的量表或问卷，定期调查患者的满意度。
通过患者的反馈，及时发现问题和不足之处，并采取相应的改进措施。
3. 提高医务人员的疼痛管理技能为了提高疼痛管理质量，医务人员的专业水平和技能是关键。
因此，需要加强医务人员的培训和学习，提高他们的疼痛管理能力和技巧。
可以借助现代技术手段，如在线课程、远程培训等，为医务人员提供便捷的学习机会。
4. 加强团队协作和沟通疼痛管理是一个多学科的工作，需要医生、护士、药师等多个角色的共同协作。
为了提高疼痛管理质量，需要加强团队协作和沟通，建立起一个互相配合、信息畅通的工作环境。
可以通过定期开展团队会议、制定明确的工作流程等方式来加强团队协作。
5. 建立健全的疼痛管理质量评估体系为了确保疼痛管理质量评价的科学性和客观性，需要建立一个完善的评估体系。
这个评估体系应该包括评估方法、评估指标和评估流程等内容。
同时，还需要进行定期的评估审核，及时发现和纠正问题，确保评估结果的准确性和可靠性。
6. 借鉴国际先进经验，学习借鉴他人的成功经验是改进疼痛管理质量评估的重要途径。
可以借鉴一些国际组织和国际先进医疗机构的经验和做法，比如世界卫生组织的《疼痛管理指南》、美国疼痛学会的《疼痛管理标准》等。
疼痛科评价监管改进记录本说明
疼痛科评价监管改进记录本说明疼痛科评价监管改进记录本说明引言：疼痛是许多患者在医疗过程中常面临的问题，对疼痛的评价和监管是提供高质量医疗护理的重要组成部分。
为了确保患者得到适当的疼痛管理，疼痛科评价监管改进记录本被引入临床实践。
本文将探讨疼痛科评价监管改进记录本的基本原理、使用方法以及对临床实践的影响，并分享我们的观点和理解。
第一部分：疼痛科评价监管改进记录本的基本原理1.1 目标和意义疼痛科评价监管改进记录本的目标是提高疼痛管理的效果和质量，确保患者能够尽可能获得满意的疼痛缓解。
通过记录和评估疼痛程度、干预措施和效果，这个记录本帮助医护人员更准确地了解患者的疼痛症状，从而采取更适当的治疗措施。
1.2 设计和内容疼痛科评价监管改进记录本通常包括以下内容：患者个人信息、疼痛评估工具、疼痛程度评估、干预措施和效果记录等。
根据医疗机构的具体情况，记录本的设计和内容可能会有所不同，但总体目标是提供一个系统和完整的框架来记录和跟踪患者的疼痛管理状况。
第二部分：疼痛科评价监管改进记录本的使用方法2.1 评估和记录根据医疗机构的政策和指南，医护人员需要定期对患者进行疼痛评估，并将结果记录在疼痛科评价监管改进记录本中。
评估过程中要使用标准的疼痛评估工具，例如视觉模拟评分法（VAS）或疼痛数值评分法（NRS），以确保评估结果的客观性和可比性。
2.2 干预和效果记录在实施疼痛管理干预措施后，医护人员应记录相关信息，包括使用的药物或治疗方法、剂量、频率和疗效等。
这将帮助医护人员了解干预措施的效果，并根据患者的反应调整治疗方案。
2.3 数据分析和改进定期对疼痛科评价监管改进记录本中的数据进行分析和总结，以便评估和改进疼痛管理的效果和质量。
这包括回顾干预措施的成功率、患者满意度和疼痛评估的准确性等方面的数据。
分析结果可用于优化疼痛管理流程，并制定改进措施。
第三部分：疼痛科评价监管改进记录本在临床实践中的影响3.1 改善患者疼痛管理通过使用疼痛科评价监管改进记录本，医护人员能够更系统地评估和跟踪患者的疼痛状况，从而制定个性化的疼痛管理方案。
术后镇痛检查总结持续改进
术后镇痛检查总结持续改进.doc术后镇痛检查总结及持续改进姓名： [您的姓名]职位： [您的职位]部门： [您的部门名称]医院名称： [医院名称]总结周期： [开始日期] 至 [结束日期]一、工作概述术后镇痛是外科手术后患者护理的重要组成部分，有效的镇痛可以减轻患者的痛苦，促进术后恢复，提高患者满意度。
作为[医院名称]的[您的职位]，我负责监督和管理术后镇痛的检查工作，并致力于持续改进镇痛服务。
二、工作内容镇痛方案评估定期评估术后镇痛方案的有效性，包括药物选择、剂量、给药方式等。
患者疼痛评估实施标准化的患者疼痛评估流程，确保准确记录患者的疼痛程度。
药物管理监督镇痛药物的存储、分发和管理，确保药物安全和合规使用。
患者教育对患者进行术后镇痛教育，提高他们对疼痛管理的认识和自我管理能力。
数据收集与分析收集术后镇痛相关的数据，包括疼痛评分、药物使用情况、患者满意度等。
质量改进措施根据数据分析结果，制定并实施质量改进措施。
三、工作成果成功实施了标准化的术后疼痛评估流程，提高了疼痛评估的准确性。
优化了镇痛药物管理流程，减少了药物浪费和错误使用的风险。
通过患者教育，提高了患者对术后镇痛的认识，增强了自我管理能力。
收集并分析了大量术后镇痛数据，为质量改进提供了依据。
实施的质量改进措施有效提升了术后镇痛的整体效果。
四、存在问题部分患者对术后镇痛的重要性认识不足，影响了疼痛管理的效果。
某些镇痛药物的副作用较大，需要进一步优化药物方案。
数据收集和分析流程尚需进一步标准化和自动化。
五、改进措施提高患者认识加强术后镇痛教育，通过多种渠道提高患者对疼痛管理的认识。
药物方案优化与药学部合作，评估并优化镇痛药物方案，减少副作用。
数据管理改进采用电子化数据管理系统，提高数据收集和分析的效率和准确性。
多学科团队合作加强与外科、麻醉科等相关部门的合作，形成多学科疼痛管理团队。
持续教育与培训定期为医护人员提供术后镇痛相关的教育和培训，提升专业能力。
疼痛诊疗管理与持续改进评审标准实施细则
1.3.1.C.3
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊
疗方案，并记录在病历中。
Bห้องสมุดไป่ตู้
1.3.1.B.1
主管部门对疼痛的规范治疗工作有检查与监
管。
A
1.3.1.A.1
持续改进有成效，疼痛治疗服务规范。
1.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
1.1.1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。*
监管。
A
1.1.1.A.1
持续改进有成效，疼痛治疗并发症预防措施
规范。
B
1.1.1.B.1
主管部门对疼痛诊疗管理有检查监管。
A
1.1.1.A.1
持续改进有成效，疼痛诊疗科目、医师资质
及疼痛诊疗服务范围管理规范。
1.2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范
开展诊疗活动。
1.2.1.C.1
建立疼痛的评估、再评估制度与流程，对疼
痛进行量化评估。
1.2.1建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。*
C
1.2.1.C.2
有对疼痛疗效评估的规范与程序，对治疗效
果进行追踪随访。
1.2.1.C.3
根据“三阶梯止痛原则”，制定适宜的个体
化诊疗方案。
1.2.1.C.4
对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培
训与指导。
B
1.2.1.B.1
科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评
价。
1.2.1.B.2
主管部门对疼痛诊疗规范执行情况有检查与
C
1.1.1.C.1
有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常
疼痛科岗位职责审批稿
疼痛科岗位职责YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】疼痛科护士长岗位职责一、在分管院长和护理部领导下，负责科室护理管理、教学和科研工作。
二、负责本科室护理工作年度计划和护理质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。
负责护理人员的排班。
三、负责各诊室开诊前的准备工作。
经常深入各诊室检查护理质量，进行业务指导，解决护理技术的操作难题。
四、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，进行安全教育，预防差错事故。
五、负责组织本科室护理人员技术训练和考核，组织开展新业务、新技术和护理科研，撰写学术论文。
六、负责组织病区被服和治疗所需用品的计划请领、登记、统计工作。
七、掌握护理人员思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。
负责院内护理人员工作的调配。
八、保持诊室环境整洁，做好消毒隔离工作。
九、及时完成领导临时交办的其他任务。
疼痛科门诊护士工作职责一、主班１、每天准时到岗，衣帽着装整齐。
２、负责治疗室物品交接，做到帐物相符，准备好治疗前的所有用物，准备开始治疗。
３、负责来治疗病人的登记、治疗安排及床位。
４、负责物品的保养，手术器械的包装、灭菌。
５、负责物品的请领，每周一次。
６、每月底负责工作量的统计上报工作，30日前报告给护士长。
７、负责治疗室和门诊各科室之间的协调工作，有不能解决的及时上报护士长和主任。
８、负责抢救车的管理。
９、负责手术器械的清洗、包装、灭菌、管理，如有损坏及时报告，以备护士长及时给予替换，杜绝因管理不到位影响手术。
10、负责手术器械的准备。
二、副班１、每天准时到岗，衣帽着装整齐。
２、以处置为主，负责患者的治疗及患者治疗期间的观察，如有不良反应配合医生及时采取相应处理措施。
３、听从主班分配，协作主班工作，主班不在时管理好治疗室。
４、负责治疗室及所有治疗车的卫生，每天下班前处理好垃圾，把垃圾桶套袋备用。
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【C】
1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。
2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。（属于肿瘤科）
材料目录：
疼痛科患者疼痛治疗前病情评估制度
【B】符合“C”，并
癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）或面部表情评估量表法或主诉疼痛程度分级法（VRS）。（属于肿瘤科）
【A】符合“B”，并
有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
达到“C”
【C】
1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。
材料目录：
1.疼痛科医院感染管理小组成员及职责
2.疼痛科质量与安全小组成员及职责
3.医疗质量安全事件报告制度
4.疼痛科差错事故防范制度
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
材料目录：
1对患者进行疾病知识的宣教实施方案。
2.宣教活动纪录
3.疼痛患者知情同意制度附件：实施有创镇痛诊疗操作的书面知情同意书（疼痛诊疗知情同意书）。
5.疼痛科质控制度
6.关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定
7.抗菌药物临床应用管理规范
8.抗菌药物分级管理方法
9.麻醉药品、第一类精神药品管理规定
2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。
3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。
4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款、）
材料目录:
1.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知
卫医发[2007]227号。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
【B】符合“C”，并
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
材料目录：
1.门（急）病历书写管理制度
2.医患沟通制度
3.
3.病历书写规范制度
【A】符合“B”，并
知情同意资料完整，疼痛知识教育好。
材料目录：
疼痛科资料保管制度
材料目录：
1.疼痛科医疗事故预防及处置预案
2.疼痛治疗常见并发症的预防与风险防范程序
3.过敏性休克急救流程
4.高血压急救流程
5.缺血性心脏病急救流程
6.晕厥的处理流程
7.窒息急救流程
8.循环呼吸停止急救流程
9.非住院患者麻醉流程图
10.小针刀松解术流程图
11.星状神经节阻滞术流程图
12.腰交感神经阻滞术流程图
2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。(属肿瘤科范围)
3..有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访
材料目录：
1.疼痛评估制度附件1.疼痛评估工具集方法附件2：疼痛强度评估记录表
2.疼痛再评估制度附件：疼痛再评估工具与方法
3.疼痛疗效评估的规范与程序.附件：疼痛疗效评估记录表
有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
达到“B”
【C】
1.有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。
2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
材料目录：
1.科主任资格证明文件及从业简历
2.医疗技术临床应用管理制度
3.新技术准入及临床应用管理制度
4.医疗技术风险管理制度
5.医疗技术准入制度
6.医务处监管职责.
7.医疗技术风险预警机制及预案
8.医疗技术损害处置预案
【A】符合“B”，并
相关学科有协调协作机制。
1.在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。
2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。（属于肿瘤科）
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
14.硬膜外腔阻滞术流程图
【B】符合“C”，并
1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。
2.相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责。
材料目录：
疼痛科医师疼痛治疗的培训教育记录
【A】符合“B”，并
定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。
科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
4.疼痛及疗效评估的注意事项附件：疼痛量化评估方法
5.疼痛科随访及复诊预约制度
【B】符合“C”，并
1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。
2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。
【A】符合“B”，并
有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。
癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
6.执业医师相关资质证明资料
7.高风险诊疗操作的资格许可授权制度
8．介入诊疗人员资质及授权管理制度,
9疼痛医师有创操作分级与授权管理制度,
10.科室授权名册
【B】符合“C”，并
1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。
2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。
疼痛科管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。
达到“A”
【C】
1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。
材料目录：
院内多学科联合诊疗会诊制度
依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
依据服务疗活动。
达到“C”
【C】
1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。