安全输血护理综合质量PDCA
输血管理持续改进工作计划（PDCA）
输血管理持续改进工作计划（PDCA）杭州余杭邦尔医院检验科血库标准操作规程输血管理持续改进工作计划（PDCA）一．目的：为保证临床输血科学、安全、合理、有效的进行，严格落实临床输血技术规范要求，防止发生临床输血医疗事故的发生，保证输血病人的安全。
通过定时检查各项工作制度的落实执行情况，及时发现存在问题，分析并提出整改意见，进一步完善制度。
二．组织：由余杭骨科医院医院输血管理委员会组织、监督和指导检验科（血库）开展工作。
三．计划：每季度开展一次检查。
检查内容有以下方面：1、检查输血申请单的填写是否完整规范，输血适应症掌握是否科学合理，标本采集、用血、输血流程是否规范，输血反应是否处理报告及时完整。
2、抽查部分输血病历，检查临床医师输血适应症的掌握情况，评价各科室用血合理性，分析各科室用血趋势，掌握临床用血需求，以便制定用血计划。
3、检查输血病历中输血过程记录完整性，包括输血原因、输血时间、血液类型、计量、输血过程观察、输血反应的处理、输血疗效的评价等等。
4、检查输血前检查项目是否在输血前采集标本或检测，项目是否完整，发现因输血感染疾病是否按制度登记、报告、调查并处理。
5、检查输血不良反应及其处理预案执行情况，反馈是否及时，有无漏报。
6、对医生进行合理用血评价。
7、检查血液发放、领取、运送、交接制度落实情况，检查输血前的检验和核对制度，记录的规范、及时和完整性。
8、检查室内质控开展情况，检查室间质控成绩。
四、分析检查存在的问题，提出相应的整改意见，并组织实施，加以完善。
编制人王渊审核人钟剑批准人俞窑水颁布日期2020年1月1日文件编号YHBE/SOP-XK-01 版本号第二版。
输血科PDCA上报.
合理用血对于减少输血不良反应、控制输血感染、避免血 液资源浪费、减轻患者经济负担方面有重要意义。
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2015年1月~12月临床合理用血情况统计表
（1）背景与现状
荆州一医2015年1月-12月合理用血情况 时间 2015年1月 2015年2月 2015年3月 2015年4月 2015年5月 2015年6月 2015年7月 2015年8月 2015年9月 2015年10月 2015年11月 2015年12月 2015年平均每月 手术异体输血量（u） 自体输血量（u）
术中出血＜600ml
术中出血600ml-1000ml
无须输血，特殊情况除外（如：全髋 关节置换术等）
可输可不输，能不输尽快不输
Hale Waihona Puke 术中出血＞1000ml考虑输血
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（四）计划
临床医师按照输血指征进行评估后按用血权限签字后 申请用血，输血科收到《临床输血申请单》后，依照 输血指征进行评估，对无输血指征或输血指征不合理 的申请单，应及时与临床医师协调、解决，必要时输 血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合理用血。 针对临床医生的用血权限进行改进，明确规定临床医 生的用血权限，并尽快进行临床医生用血权限的认定 ；具体按《荆州一医临床用血分级管理制度》执行。
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（四）计划
针对定期检查的改进措施： ①年初将由临床输血委员会和输血科共同制定本院2016年度 用血指标，严格控制本院的用血总量； ②每月输血科组织病理检查，进行合理用血评价及反馈，每 季度上报医务部并挂院网公示； ③每季度做临床用血趋势并作出总结和分析。 （3）对全院临床医生进行临床合理用血知识培训，并宣传 临床合理用血方案。
输血适应症掌 握不当
输血病历PDCA持续改进分析
2023输血病历持续改进分析一、发现问题临床输血是纠正慢性贫血、急性失血等疾病常见治疗手段,其文书记录是病历质量管理的重要组成部分，根据《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》输血病历质量考核指标的标准，我们对2023年7-8月的20份输血病历进行了统计分析，发现其中12份存在不规范的现象，规范完成率仅为40%。
具体问题如下：1、输血病历中的时间与护理记录时间不符。
2、输血知情同意书无签字时间（医生、患者）。
3、输血前九项有医嘱，病历中无报告单。
4、血常规医嘱，病历无报告单。
5、护理记录无双人核对。
6、输血病程中输血量与合血单，护理记录不同。
7、术中输血，术中记录无输血量或者出血量。
二、分析原因三、改进措施发现问题并分析原因后，科室提出了以下改进措施并且严格落实。
1、输血科一方面再次更新和完善输血相关流程和制度，并对涉及输血的临床科室、护理人员，开展培训，强化学习相关法律法规，强调输血病历的重要性，对规范化的输血病历标准要求科室进行再培训，同时要求严格执行院科两级的病历质控，同时完善并落实相应奖惩机制。
2、加强和临床科室的沟通，并通过通报、临床用血管理委员会会议等方式，指出问题、分析原因、持续改进。
3、临床科室要加大对相关输血病历书写相关标准和相关制流程的培训，同时加强医生、护士之间的沟通，确保记录时间和记录量的统一。
四、效果评价及持续改进通过两个多月的改进分析和落实，统计2023年9-10月的病历25份，其中9份存在不规范的现象，规范完成率为64%，规范完成率提高了24%，有一定的改进效果。
下一步将继续保持落实，同时针对最近最近发现的的术中输血，术中记录无输血量或者出血量问题，将进一步通过对标到相应科室、相应医护人员沟通，逐步提高输血病历规范完成率。
输血病历质量改进pdca
P
D
C
A
4.拟定对策
1. 修订预期目标： 全院输血病历书写的合格率达到95%以上
P
D
C
A
4.拟定对策
2. 提高输血病历书写合格率的策略
5W1H
P
Why
为什么制定该措施？
What Where Who When
达到什么目的？ 在何处执行？ 由谁负责完成？ 何时完成？
How
如何完成？
D
C
2．医院有用血后效果评价管理要求。
3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分
析用血趋势。
4．19．3．3
4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有
有临床用血前评估和用血 效、科学用血。
后效果评价制度，严格掌
握输血适应证，做到安全、【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有效、科学用血。
1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，
3.与预期目标间的差距：
问题 输血知情同意书的签署
输血前评估 输血前病原检测 输血申请单的审批 输血不良反应回报 输血治疗的病程记录 输血后疗效评估记录 输血病历不合格总例数
例次数 33 28 12 15 8 42 31 80
A
不合格率 13.75% 11.66%
5% 6.25% 3.33% 17.5% 12.92% 33.33%
A
4.拟定对策
等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有
效、科学用血。 等级医院评审相关条款要求4.19.4.5的要求 输血治疗病程记录完整详细
输血病历质量改进pdca
2017.7.8-2017.7.10 2017.7.4-2017.7.20 2017.7.12-2017.7.20 2017.7.21-2017.7.22 2017.7-2017.12
P
制定相关规章制度
D
C
A
5.改善过程
P
制定相关规章制度
D
C
A
5.改善过程
P
D
C
A
5.改善过程
修订《临床输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《临床输血评估、评价单》及《输血护理记录 单》等方便临床填写
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。 2．用血适应证合格率 100%均达到相关标准。
一、背景
【Ｃ】 1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。 （1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成 分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内 容。 （2）不同输血方式的选择与记录。 （3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 4．19．3．5 输血治疗病程记录完整详 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记 录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。 细。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
P
D
C
A
2. 问题分析
根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图
P
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C
A
2. 问题分析
怎样影响及影响程度分析
1医生忙
2流程不合理 3奖惩力度不够
表层原因
过渡原因
4职能科室监管不到位 5知识更新慢，培训力度不够
输血病历质量改进pdca
一、背景
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详 细。
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。
一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
输血前 评估
输血后 评价
P
D
C
A
加强临床科室病历检查, 输血科每月对上月出科病历进行督导抽查, 检查存在问题定于下月初反馈给职能部门, 并督促其整改, 下月 仍未整改的予以相应的惩罚
P
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C
A
5.改善过程
临床科室减负
新增《临床输血病程记录》模板
通过OA网上报临床输血不良反应
P
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C
A
5.改善过程
输血科合理用血评价督 导检查表
合理用血考核标准表
改善前：
输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格
对策内容：
1、要求各临床科室召开输血专题会，注重思想重视 对策实施：到主要用血科室召开输血专题会
2、加强医护沟通，加强输血安全意识
实施时间：2017.7.4-7.20
实施地点：主要用血科室
对策处置： 经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议 题
2.将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院OA网，供医生 随时下载填写
3.加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科 室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用
4.将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施 5.对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核
等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有
输血高质量PDCA
输血质量管理持续改进（PDCA）一、策划1.实施背景2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。
2.临床用血中存在的问题⑴输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。
临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。
由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。
实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象；⑵输血管理人员的素质不高。
临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。
医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。
⑶相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科(血库)基本标准》。
仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。
⑷临床用血管理不严，操作不规范。
表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。
输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。
⑸临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。
3. 确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。
制定各级组织的计划目标、工作职责和活动细则。
制定并实施输血质量管理与持续改进方案。
(1) 落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
输血病历质量改进pdca
2．医院有用血后效果评价管理要求。
3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分
析用血趋势。
4．19．3．3
4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有
有临床用血前评估和用血 效、科学用血。
后效果评价制度，严格掌
握输血适应证，做到安全、【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有效、科学用血。
1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，
（2）不同输血方式的选择与记录。
（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
4．19．3．5
（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记
输血治疗病程记录完整详 录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
细。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
对策效果确认：
P
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5.改善过程
输血管理制度的培训
输血适应症管理规定 《临床输血技术规范》 临床输血全过程的管理制度 临床用血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价 及公示制度 输血治疗病程记录书写规范 输血申请审核登记和用血报批 登记制度 输血前检测的管理制度
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6.改善结果
12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4问题描述
2.期望所达到的目标：
分委会 临床输血管理委员会
质量管理目标
《临床输血申请单》填写完整率 《输血治疗同意书》签署率 输血前检查记录完整率 输血治疗病程记录完整率 输血后疗效评估记录率 输血不良反应回报率
A
目标值 100% 100% 100% 100% 100% 100%
输血科的PDCA
输血科的PDCA一、PLAN：1.血液标本的管理（标本的接收、储存）2.日用血计划3.输血质量管理4.不良反应的报告监测计划5.大量输血的流程6.血液储备及发放管理计划7.输血科持续改进计划二、DO：1.三、CHECK四、ACTION要遵循PDCA等质量管理原理，成立质量管理小组，建立临床输血质量管理方案和流程，合理设定质量控制目标，制定质量控制方案，定期对临床输血质量进行检查，对存在的问题进行分析总结并及时整改，为临床输血提供强有力的技术支持，逐步提高临床输血质量。
2临床输血质量管理对策2．1强化法律法规意识临床输血管理必须严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，《临床输血技术规范》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规，树立法律法规理念，并组织广大医务工作者尤其是从事临床输血的工作人员认真学习和贯彻相应法规，并制定本单位的管理制度。
2．2规范临床输血行为应向医护人员进行临床输血相关知识的专题讲座，建立规范化的操作流程。
每周检测血型鉴定试剂的抗体效价，交叉配血试验检查IgG血型抗体试剂每周进行检测，对患者红细胞ABO 血型鉴定进行正定型和反定型、Rh(D)血型鉴定，交叉配血试验两人互相核对签字，节假日或夜间一人值班时，自己核对结果并开展和加强室内质量控制工作。
要积极参加国家级和省级临床检验中心的血型室内检查工作。
2．3建立临床输血质量管理流程要遵循PDCA等质量管理原理，成立质量管理小组，建立临床输血质量管理方案和流程，合理设定质量控制目标，制定质量控制方案，定期对临床输血质量进行检查，对存在的问题进行分析总结并及时整改，为临床输血提供强有力的技术支持，逐步提高临床输血质量。
2．4提高工作人员的业务素质必须注重工作人员的业务培训和继续医学教育工作。
每年都要制定包括培训内容和考核评价在内的培训和教育计划，使工作人员掌握临床输血的基础知识、基本理论、基本技能和有关法律法规知识，明确每个人应当承担的职责，使之能够按照质量管理体系文件的相关要求开展各项工作，保证科室质量目标的实现。
输血管理工作PDCA
持续改进临床输血管理PDCA输血质量管理直接关系到患者的生命安全，只有加强临床输血质量管理才能确保科学、合理用血 ,确保患者输血的有效性和安全性。
临床输血是医院医疗.医技.护理众多人员先后参与,共同完成的一项治疗任务，任何一个环节的疏忽或不规范操作,都可能影响输血安全,甚至产生严重后果。
一年来,医院以等级医院评审为契机,按照卫生部《二级妇幼保健院评审标准》,运用PDCA循环管理方法,进行输血的质量管理。
经过一年的实践,达到了全院输血质量持续改进的目的，取得满意效果。
1资料与方法1.1一般资料分别对我院2020年1月--2020年12月住院患者中经输血治疗的病历资料62份进行检查,临床输血纳入法制化管理,管理模式采用PDCA模式管理。
制定全院输血委员会工作制度,临床用血管理制度,临床输血审核制度,临床用血标准化操作流程，临床输血前评估和输血后疗效评价制度，制定并落实控制输血感染方案，输血不良反应处理预案,履行大量用血报批手续,严格执行输血前核对和相容性检测。
护理安全输血的管理制度,输血科和各临床科室按照制度和流程,严格落实各项输血管理制度，质量管理体系标准化运行及相关记录。
1.2方法1.2.1质量计划:按照《二级妇幼保健院评审标准》对全院医师.护士 .输血科技师等输血管理的各个方面进行抽查，对不达标的部分用PDCA循环制定改进计划。
对输血管理委员会人员组织结构进行调整:委员会下设办公室,业务院长任主任委员，由检验科主任担任副主任委员。
1.2.2输血管理计划的实施:1.2.2.1 医师的管理:加强输血法律.法规.输血安全及血制品适应症，临床输血流程的规范化全员培训。
抓住输血源头,临床输血申请单.输血病历逐份审核。
1.2.2.2护师的管理:护士是输血治疗的具体执行者,加强对临床输血护理流程、法律法规及输血知识的培训,对安全输血起着重要作用。
1.2.2.3输血科的管理:输血科是输血工作的中心环节,输血科成员要有良好的业务素质，职业道德，针对不同情况做出及时准确的处理,避免医疗差错发生。
输血质量控制方案PDCA
20XX年全院输血质量控制方案
一、输血质量控制组织机构及成员
（一）输血科质控员
组长：XXX
组员： XXX XXX XXX XXX
（二）科室质控员
医疗组长：XXX
医生组员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
护理组长：XX
护理组员：
XX XX XX XX XX XX
二、输血质量控制成员职责
（一）、遵照输血质量考核标准，认真履行职责，组织检查。
（二）、质量检查过程中，尊重客观事实，不得随意更改检查结果。
(三)、负责本科室输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估。
(四)、负责对科室人员进行输血知识及相关法规的培训。
(五)、评估输血治疗指标及效果,讨论重大输血疑难病例，组织对输血不
良反应患者进行抢救。
（六）、分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因。
（七）、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。
（八）、对本科室重大输血差错、事故进行讨论，并向医院提交报告和结论。
（九）、密切联系临床与输血，监督输血的日常业务工作，促进有关输血工作事宜。
（十）、定期总结业务工作，并提出合理化建议。
三、质量控制指标
四、输血质量控制方法
采用定期检查方式进行。
输血管理委员会每季度进行全院输血质量检查一次。
科室每季度进行输血质量自查一次，并每季度对存在问题进行总结、点评，制定整改措施。
六、各楼层输血质量控制小组成员。
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临床输血护理质量持续改进
一、背景
《三级医院评审实施细则（2011版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。
为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。
现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析
(1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位 (2)输血流程：医院输血流程不健全
(3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准 (4)职能部门：考核频次不够
(5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”
三、计划
1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。
3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价。
四、实施
1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。
以后大科每半年考核一次。
以后大科每半年考核一次。
5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。
五、检查
1、科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。
2、每月对安全输血中存在问题进行统计汇总，分析。
3、大科护士长对护理人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期抽查。
4、检查血袋放置点是否固定，检查交接记录。
六、处理
1、规范安全输血护理记录。
2、继续做好科室输血质量控制，确保按制度执行。
3、每个病区固定血袋安置点，做好管理和交接。
4、对新出现的输血护理质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。
七、效果评价
经过改进，第二季度督查输血病人17例，存在缺陷项为：核对内容不全面0例；输血登记本记录不全面、不规范8例；输血袋去向不明1例；评估不全面10例；输血时间不规范0例；接血无人签名0例；输血流程掌握不熟5例。
新出现的问题为：查对制度掌握不全面13例；制度未培训9例；相关知识未掌握4例；滴速未掌握4例。
未完全解决的问题：记录内容不全面、记录不规范、输血流程掌握不熟、血袋去向不明，列入下一个PDCA循环；
新出现的问题：查对制度掌握不全面、评估不全面、制度未培训、相关知识未掌握、滴速未掌握，列入下一个PDCA循环。