第九章 小儿呼吸系统疾病

毒 素
毒血症
心衰
心肌营养不良
中毒性肠麻痹
中毒性心肌炎
1.低氧血症 代偿 心率加快 呼吸加快 呼吸辅助肌运动 失代偿 青紫 呼吸衰竭
2.酸碱平衡失调 缺 O2 CO2潴留 混合性酸中毒 水钠潴留 低钠血症 血钾升高或降低
3.心血管系统： 缺氧 肺小A收缩 毒素 中毒性心肌炎
肺A压力
右心负担重
心力衰竭 重症出现微循环障碍（DIC）
点头呼吸 三凹征
紫 绀 ：唇周，指（趾）端青紫 肺部啰音：固定的中、小湿啰音，肺底 及脊柱旁多见 如病灶融合，则出现肺实变体征
3.其他系统的症状体征（见于重症肺炎） 循环系统： ① 心力衰竭 诊断标准： 1）突然极度烦躁不安，明显紫绀，面色苍 灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长 2）突然呼吸加快，60次/分以上 3）心率>180次/分，心音低钝或奔马率 呼吸心率突增快 4）肝脏迅速增大 烦躁不安面色灰 5）尿少或无尿，浮肿。
4.中枢神经系统：
缺 氧 CO2潴留 毒 素 脑毛细血管扩张 脑细胞无氧代谢 颅内高压 脑水肿
5.消化系统：
缺 氧 毒 素
胃肠道功能紊乱
胃肠粘膜糜烂、出血 中毒性肠麻痹
三、临床表现
1.一般症状：发热、热型不定，亦有体温不升者 精神差，食欲不振，呕吐，腹泻 2.呼吸系统症状体征 咳 嗽：初为干咳，后有痰 气 促：呼吸40 ~ 80次/分 呼吸困难：鼻翼扇动
哮喘性支气管炎：婴幼儿支气管炎的特殊类型 多见于3岁以下 过敏体质 呼气延长，呼气性呼吸困难 两肺哮鸣音及少量中等湿啰音 反复发作，少数数年后发展成哮喘
三、治疗
1.一般治疗 同上感 2. 抗 感 染 3.对症治疗： 祛痰：ME、雾化吸入 止喘：氨茶碱、泼尼松
常见护理诊断
1、清理呼吸道无效 2、体温过高
鉴别诊断
1.流感：明显流行史 全身症状重 2.急性阑尾炎 发热、持续性右下腹痛、 肌紧张、固定压痛点、WBC 、N
治 疗
1、一般治疗：休息，多饮水 2、对症治疗： 物理降温 高热降温： 药物降温 烦躁镇静 3、抗感染：抗病毒——潘生丁、病毒唑 抗菌药物—— P-G、SMZco
常见护理诊断与合作性问题
八、几种不同病原体所致肺炎的特点
1.金黄色葡萄球菌性肺炎 起病急，发展迅速，中毒症状重 肺部体征出现早， 肺组织破坏严重，广泛肺出血、坏死， 多发性脓肿 易出现脓胸、脓气胸，肺大泡 可见肺外延徒化脓灶 常出现皮疹
2.流感嗜血杆菌肺炎 多见于<4岁小儿 亚急性病程 中毒症状重，呼吸困难，缺氧明显 易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎等 X线表现多种多样
氧浓度：鼻前庭< 40%, 面罩50% ~ 60%
给氧均需先湿化
祛痰止喘（同支气管炎）
心力衰竭的处理：
镇静 给氧 利尿 强心：西地兰：0.03 ~ 0.04 mg/kg 先给半量， 加入10%葡萄糖10~20ml内静脉慢推或 肌注，6~4h后再给1/4量，共2次 血管扩张剂： 酚妥拉明 0.3~0.5mg/kg（最大<10mg）iv drip 10%葡萄糖20~30ml
呼吸系统疾病患儿的护理
安徽理工大学医学院护理 学教研室 胡乐林
学习目标
掌握肺炎的临床表现、护理诊断、
评估、措施。熟悉其分类、病因、 几种不同病原体所致肺炎特点
急性上呼吸道感染 急性感染性喉炎 急性呼吸道感染 急性支气管炎 急性肺炎 是小儿时期常见疾病 占儿科门诊病人60%以上
< 5岁儿童死于肺炎：全世界 350万±/年 我国35万±/年 努力降低小儿肺炎死亡率是21世纪世界儿 童生存、保护和发展纲要规定的重要任务
1、体温过高 2、潜在并发症 惊厥
3、不舒适
护理措施
1、降低体温 2、观察病情
3、促进舒适
4、健康教育
第三节
急性感染性喉炎
（Acute infectious laryngitis）
一、病因
‫ چ‬原发感染：病毒、细菌 ‫ چ‬并发于麻疹、白喉、百日咳、流感等急
性传染病
二、临床表现
3.呼吸道合胞病毒肺炎 多见于< 2岁小儿，2 ~ 6个月更多见 突然“喘憋”，呼吸困难，呼气性喘 鸣 可表现“毛细支气管炎”或“间质性 肺炎” 两种类型
4.腺病毒肺炎 多见于6个月 ~ 2岁小儿 起病急，稽留高热，早期出现全身中毒 症状 呼吸系统症状出现早而重，而体征出现 迟 易引起各系统功能损害
5.肺炎支原体肺炎 发热、热型不定 刺激性咳嗽为突出表现（似百日咳） 年长儿可伴有胸痛，肺体征不明显 婴幼儿可见呼吸困难及喘憋 部分病儿有多个系统病变
6.衣原体肺炎
沙眼衣原体肺炎
多见于< 6个月婴儿 其病缓慢 无热性支气管肺炎
肺炎衣原体肺炎
多见于> 2岁小儿
隐匿起病，体温不高 咳嗽渐加重，持续1 ~ 2个月 可伴肺外表现
婴幼儿
肺泡数量少，间质发育旺盛，肺含血
量多而含气相对少，易感染，引起间 质性肺炎，肺不张等 右侧支气管较直，异物易进入右侧引 起肺不张和肺气肿
婴幼儿胸廓较短，肋骨水平位，呼吸
肌发育差——呈腹式呼吸 随年龄增大，膈肌下降，肋骨呈斜位，呼 吸肌发育呈胸腹式呼吸
2.生理特点
呼吸频率：年龄越小，呼吸越快
3.免疫特点
小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫 功能均较差。
二、急性上呼吸道感染（上感）
（Acute Upper Respiratory Infection，AURI）
包 括： 急性鼻咽炎 急性咽炎 急性扁桃体炎
病 因
外 因
内 因
小儿呼吸道解
剖、免疫特点 机体抵抗力降低时 （营养不良、护理不 当、气候变化、 不良环境）
佝偻病、营养不良：相应处理
护理评估
健康史 反复呼吸道感染，麻疹、百日咳等 呼吸道传染病；出生史；疫苗接种；生长 发育史。 身体状况 发热、咳嗽、咳痰，呼吸心率增 快、肺部啰音、气促；循环、神经、消化 系统受累的临床表现；血常规、胸部X线、 病原学等检查结果。 心理社会状况 住院的经历，家庭经济情况， 焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。
轻症：病情轻，除呼吸系统外其他系统受累轻微， 无全身中毒症状 重症：病情重，除呼吸系统外其他系统亦受累， 全身中毒症状明显。
支气管肺炎
（Bronchopneumonia）
一、病因： 1.病毒 2.细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 3.支原体：肺炎支原体 二、病理生理
病原体(细菌、病毒等） 上呼吸道炎症 支气管炎 肺炎 支气管粘膜 充血、水肿、渗出 通气障碍 CO2潴留 肺A 高压 肺A反 射性收缩 低O2血症 酸中毒 胃肠道毛细血管通透性 ，消化 道出血 中毒性脑病 肺组织充血、水肿、渗出 换气障碍
4、不舒适
护理措施
1、改善呼吸功能，保持呼吸道通畅 2、维持正常体温，促进舒适
第四节 急性支气管炎 （Acute bronchitis）
一、病因：与上感同，细菌和病毒混合感染较 常见。 二、临床表现：先有上感症状 干咳 有痰 两肺呼吸音粗糙 闻干湿啰音—— 易变，散在 胸片：正常或肺纹理增多增粗
新生儿 < 1岁 2~3岁 4~7岁 8~14岁
40~45次/分 30~40次/分 25~30次/分 20~25次/分 18~20次/分
呼吸节律：
婴幼儿易出现呼吸节律不齐 新生儿常见呼吸暂停 肺功能： 各项呼吸功能储备能力均较低 当患呼吸系统疾病时，易发生呼吸衰竭
血气分析：
小儿不易检测肺功能 常用血气分析了解氧饱和度和酸碱平 衡状态
犬吠样咳嗽 声嘶 喉鸣 吸气性呼吸困难 （临床特征）
紫绀
窒息死亡
喉梗阻分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度 （按吸气性呼气困难轻重）
三、治 疗
1.保持呼吸道通畅—— 吸氧、吸痰、雾化 吸入 2.抗感染 3.肾上腺皮质激素 4.气管切开 5.对症处理
常见护理诊断
1、低效性呼吸型态 2、有窒息的危险
3、体温过高
第五节 肺炎（Pneu monia）
定 义
不同病原体或其他原因引起的肺部炎症
是婴幼儿期的常见病、多发病。
分 类
1. 病理分类：大叶性、小叶性（支气管 肺炎） 2.病因分类：细菌性 支原体 真菌性 病毒性 衣原体 原虫性 其他：吸入性、过敏性
3.病程分类：急性（病程 < 1个月） 迁延性（病程1 ~ 3个月） 慢性（病程 >3个月） 4.病情分类 ：
心音低钝奔马律
肝脏增Βιβλιοθήκη Baidu尿却少
② 心肌炎：面色苍白，心音低钝，心律不 齐，心动过速，T波改变 ③ 微循环障碍（DIC） 神经系统：脑水肿——嗜睡，烦躁，意 识不清，呼吸不规则等 消化系统：中毒性肠麻痹—— 严重鼓肠（腹 胀），肠鸣音消失 消化道出血—— 便血、呕血
四、并发症
1.脓胸：多见于一侧 2.脓气胸 3.肺大泡 4.其他：肺脓肿、化 脓性心包炎、 败血症
护理措施
1、保持呼吸道通畅 2、维持正常体温
3、健康教育
小 结：
不同年龄小儿呼吸系统的解剖生理特点 与呼吸系统疾病的发生，防治密切相关 上感病原主要是病毒，症状轻重不一， 有两种特殊类型。 急性支气管炎以发热、咳嗽、肺部干性 啰音及中等湿啰为主要表现、啰音易 变。
思考题
为什么婴幼儿急性鼻炎时易致鼻窦炎。 急性支气管炎的肺部啰音有何特点。
病毒：占90%以
上。（合胞病毒、 流感病毒、副流 感病毒…. ） 细菌（溶血性链 球菌、肺炎球菌、 流感嗜血杆菌….） 肺炎支原体
临床表现
1.一般类型： 上呼吸道症状— 喷嚏、流涕、鼻塞、咽痛、 咳嗽 体征— 咽充血，扁桃体肿大，颌下淋 巴结肿大 全身症状（程度不同） 发热— 有时高热惊厥 神经精神症状— 乏力、精神不振 胃肠道症状— 阵发性脐周疼痛 食欲下降，呕吐、腹泻
九、治 疗
1.一般治疗 室内空气流通，保持一定的温度及湿度 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌 物 供给足量热卡及液体
2.病原治疗
抗生素疗法：
—— 适用于细菌、支原体、衣原体感染及病 毒合并细菌感染者 使用原则：敏感、早期、联合、足量足疗程等 WHO推荐药物：4种1线药 我国卫生部推荐药物：头孢氨苄 疑为金葡菌：氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉 素（或邻氯青霉素）、庆大霉素 大环内酯类对支原体、衣原体有效
疗程： 抗菌：体温正常后5—7天，症状基本消失 后3天 支原体肺炎 ：2~3周 葡萄球菌肺炎：6周
抗病毒：尚无理想药物
三氮唑核苷 干扰素 聚肌胞 乳清液
3.对症治疗 氧疗： 给氧指怔：低氧血症者 方式：鼻前庭 、头罩
面 罩、漏斗给氧 人工呼吸机 氧流量：鼻前庭：0.5~1升/分 面罩： 2~4升/分
一、小儿呼吸系统解剖、生理 及免疫特点
上呼吸道— 鼻、鼻窦、 咽、咽鼓管 会厌、喉 下呼吸道—
气管、支气管、
毛细支气管、肺泡 以环状软骨为界
1.解剖特点
感染易引起阻塞。
鼻塞、张口呼吸 喉头狭窄、声嘶、吸气性呼吸困难 下呼吸道易感染引起呼吸道阻塞 易患中耳炎、鼻窦炎
管腔相对狭窄，粘膜柔嫩，富于血管，
2.特殊类型
疱疹性咽峡炎——柯萨奇A组病毒引起， 夏秋多见 高热、咽腭弓、软腭、悬雍垂处见疱疹、 溃疡 咽结合膜炎— 腺病毒3、7型引起，春夏多见 发热、咽炎、结合膜炎为特征
并发症
上感向下蔓延— 支气管炎、肺炎 向其他器官蔓延— 中耳炎、鼻窦炎、颈 淋巴结炎、咽后壁脓肿
诊 断
1、如局部症状不明显，统称“上感” 如炎症局限于上呼吸道某一部位， 则诊断为该部位炎症 2、某些急性传染病以上感为前驱症状， 必须观察病情及了解流行病学情况。
五、实验室检查 1.外周血检查：WBC计数及分类 \2.病原学检查：病原体的分离培养 病原特异性抗原检测 病原特异性抗体检测 其他（PCR、抗凝集、鲎 珠试验）
六、胸部X线检查： 肺纹理增粗
肺门阴影增浓 斑片状阴影 脓胸、脓气胸、肺大泡
七、诊断与鉴别诊断 1.诊断：典型的临床表现（轻、重） 有无并发症 病原学检测 2.鉴别诊断 急性支气管炎 肺结核
中毒性肠麻痹；
禁食、胃肠减压 新斯的明 血管扩张剂
4.肾上腺素皮质激素疗法： 用激素适应症： ※ 中毒症状明显 ※ 喘憋严重 ※ 脑水肿、中毒性脑病、呼吸衰竭、休克 ※ 脓胸、脓气胸 常用：地塞米松
5.并发症及并存症治疗 脓胸、脓气胸、张力性气胸 胸腔穿刺抽脓抽气 胸腔闭式引流 手 术