人为因素培训

人为因素
—甘肃瑞兰通用航空有限公司
主讲人：魏永明 2014年10月17日
绪 论
1、什么是人为因素 2、研究人为因素的目的 3、研究人为因素的必要性 4、SHEL模型及其应用 5、事故链理论 6、墨菲定律及其对工作的启发
绪 论
7、人为差错的定义，包括几种情况 8、差错冰山理论及启示 9、 REASON模型的定义及启示 10、马斯洛层次需要理论及在员工激励上的应用 11、有效团队工作的要素(团队成员必备的能力) 12、建立积极的安全文化的企业应有特征
事件链 理论 一项系统的工作是由不同的环节构成的，一个环 节出现了差错，我们称为：一个事件。 在一项工作的每个环节上，一件接一件地出现差 错，就构成了一系列事件。我们把这一连串的事 件，称为：事件链。 事件链也被称为：事故链。
事件链理论的内容：


一个事故的发生，极少是因为一 个环节上的一个原因引起的。通常在 一项工作的每个环节上，一件接一件 地都出现差错，构成一系列事件，才 能引起最终后果——事故。 在事件链上，只要一连串的事件 中有一件不发生，最终的事故就不会 发生。
人为因素的研究和应用举例
例1.汽车座椅的设计不当，会使人手脚的动作与配 合不协调，减小人的视野。虽然还能使用，但会 很快出现驾驶疲劳。（考虑到设备对人的影响）
还可能导致交 通事故。
人为因素的研究和应用举例
例3.女航天员执行航天任务 载人航天工程总设计师周建平：女性的 细致等特点，能够在航天飞行中发挥独特 的作用。 细致、周到、耐心、便于沟通等特点。 （考虑到：他人对人的影响）
4、人为因素的学科性质 人为因素是一门涉及到：心理学、生理学、 人体测量学、工程学、医学、社会学 和统计学等多学科的边缘科学。
人为因素研究具有很强的实践性。
心理学、生理学、人体测量学、工程学、医学、 社会学和统计学。
人为因素的研究 是综合应用这些学科 的理论，目的是解决 现实中的实际问题， 具有很强的实践性。

人类在五千年前就开始制作工具。在制作斧子的 时候，会将斧柄做成适合于人手的大小和形状， 提高了劳动效率。 可以解释为：人们知道了人与硬件的协调。 这可视为人类在人为因素方面的早期应用。
③SHEL模型中人（操作者）与各界面之间的关系
人一硬件：是指系统中人与结构体之间的界面。 如：工作中使用的工具是否足够并好用，使用的设备是否正常， 座位设计是否符合人体的特点，显示器是否符合使用者的视觉 和信息处理的习惯，飞机上的设备、附件的可达性和可维修性 如何等。 因为人具有可塑性，依靠自身的调整，在一定的程度上能 够适应与硬件之间的不匹配。造成有些硬件的缺陷被隐藏起来。 设计者要特别注意，征求操作者的意见，不断改进。
完成工作的人有最佳表现是实现这个目标的保证。
研究人为因素的目的就是： 寻找出影响人在工作中能否有最佳表现的因素， 以及强化或者削弱这些因素的手段和方法，并在实 际工作中应用,以寻求人的最佳表现。
3、研究人为因素的必要性（为什么要研究和应用人为 因素？？；）
1、安全和效率是民航界永恒的话题，二者缺一不可。生命 安全高于一切！
5、SHEL模型及其应用 ------研究人为因素的一种常用的模型
称为： SHEL模型
SHEL模型
具体、形象地表现了人为因素研究的范围、基 本要素以及它们之间的相互关系。
①
、SHEL模型的构成

它的名字是由模型中各组成部分的第一个字母构成的： S——软件(Software)，即工作程序，手册，规定等。 H——硬件(Hardware)，即工具等。 E——环境(Environment)，即人工作时处在的环境。 L——生命件/人(Lifeware)，例如：处于模型中间的人， 包括操作人员、与工作相关的人：领导、同事、家人等。
<国际民用航空组织227咨询通告>1986年
对人为因素定义的分析和理解
影响着工作任务能否更好地完成的因素： ①和任务交给谁有关。 ②和任务本身有关。
都影响
干活的人
得出人为因素的研究内容
人为因素的研究包括了两个方面的内容：
其一、研究人。研究人的能力和极限，人在单独工 作、与团队工作时的行为；
其二、研究在具体的工作（和生活）环境中与人相 关的因素对人产生的影响（他人、设备、环境、 工作程序）。
人为因素的研究和应用举例
例4.湿热季节工作场所做好降温通风，冰冻 季节工作场所做好供暖；嘈杂的环境下要 带防护耳罩。 适宜的环境，有利于人的健康，有利于 人的工作表现。 （考虑到：环境对人的影响）
2、研究人为因素的目的
人们在工作中追求的 目标是：
①减少差错，保障工作安全； ②提高工作效率。 （减少差错、加快进度）
中国俗语: “人有失手，马有失蹄”。 2000年前,罗马哲学家西塞罗( Cicero) 告诫世人： “犯错是人的天性(It is the nature of man to erro)”。 ------人为差错的必然性
我国的研究结果也表明, 8 5 % 的事故是由于人的不安全行为 引起的。
人为差错 定义 人为差错，是指人工作的结果偏离了规定的目标， 偏离值超出了可接受的界限，并产生了不良影响。
人—环境：各种自然的、非自然的环境因素将通过 “人一环境”界面对人产生作用。 如：工作现场的噪音、室温、湿度、蚊虫对操作者 的干扰以及夜间工作造成操作者的生物节律紊乱和 睡眠不足等。
“人—环境”界面必须考虑环境条件可能引起的人的认 知错误。即：工作环境造成的人的判断失误。
本界面可能出现的不协调： 不舒适的工作场地；过低或者高的温度；过大的噪音；照明差； 空气不好；夜间工作（会造成的疲倦）等。
某航空制造企业，在生产某型号的调速器时，需要对铸造 成型的调速器壳体内油路做通畅性检查。 工艺文件规定：检查时，将一定直径的钢珠从一个孔放入， 如果钢珠从正确的孔流出，产品合格，如果没有流出或者从不 正确的孔流出，产品不合格。文件没有对工作环境提出明确的 要求。 一名工人在检验员的观察下，将钢珠从指定的孔中放入后， 操作者说钢珠出来后掉在地上了，检验员说，没有看到。双方 一同在地上寻找钢珠，未果。 经车间技术部门会同检验处、军代表研究，将壳体送超声 波检查，壳体内部没有发现有钢珠存在。 为了保证安全，最终仍将壳体报废处理。 分析原因：工作现场与工人休息间相邻，环境较乱，噪音大， 影响了工人操作和检验员的观察，操作现场地上有杂物。
墨菲定律的内容
“人们做某件事情，如果存在一种错误的做法， 迟早会有人按照这种错误的做法去做”。 上的山多终遇虎
常在河边走，哪能不湿鞋
墨菲定律对人们的警示作用
1、人既然存在着犯错误的可能性，那么任何人都不会 永远不犯错误。人就不能心存侥幸，更不能在自己 熟悉的工作领域放松警惕，不能“艺高人胆大”。 2、科学技术的进步，带来的是工作的应用系统越来越 复杂，一旦出现问题，面临的困难就越来越严重。 3、为了防止出错，工作之前应该尽可能考虑周全，必 要时要制定周密的预案，采取多种保险措施，防止 偶然发生的人为失误导致灾难和损失。 4、如果真的不幸发生差错，造成损失，关键在于总结 所犯的错误，找到问题的原因，把以后的工作做得 更周密，绝不能掩盖事故。
分析：

我们将更换发动机的工作作这样的梳理。 基本的工作内容如下：
审批
质量控制
编制程序
操作者 检验
放行

我们可以看到，如果在上述的7个 环节中的任何一个环节，如果没有出 错的话，最终的事故就不会发生。 事件链上任何一个环节没发生问 题，事故就会避免。

墨菲定律
1942年美国航空工程师墨菲（Murphy）提出的一条著名的定律，有 助于人们更好地理解人为差错。
40
30 20 10 0 机组 飞机 维修 13.2 7.9 2.6 0 空管 25 16.7 13.2 5.3
0
天气
0
其他
中国民航运输飞行事故中各因素所占比例
中国民航开始研究和应用人为因素



2000年1月，民航总局航空安全技术中心向 国家科技部提出立项，确定开展“民用航空人为 因素研究及应用”课题的研究。 2001年2月28日项目得到科技部的批准。 经过两年多的研究，项目取得了较大成果。 课题研究涉及民用航空的：机组资源管理、 航空器维修、空中交通管理等各专业系统。涉及 安全政策、安全文化等多个方面。 我国第一次全面、深入地开展民航人为因素 研究，在国内安全科学的人为因素研究方面处于 领先地位，也使中国民航在民用航空人为因素研 究及应用方面进入世界先进行列。





应用事件链的理论分析案例 1979年，美利坚航空公司的一架DC-10飞机，在芝 加哥发生了飞行事故。 故障分析表明：飞机在起飞后，安装在机翼上的 一台发动机与其吊架脱离，将液压系统损坏，引 起左翼外侧前缘缝翼收上，两侧机翼升力、阻力 不平衡，使飞机失去了控制。 深入调查发现：该飞机近期更换过发动机，更换 程序规定：拆下的吊架和发动机作为整体安装到 飞机上。 结果分析：吊架和发动机作为整体安装到飞机上， 会导致吊架与发动机之间出现应力集中，造成吊 架的结构损伤。正确的程序是：应该先安装吊架， 然后把发动机装到吊架上。 经审查，更换发动机使用的工作程序未经批准。
100%
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1903
人的 原因
机械 原因
时间 造成航空安全事故原因的分析 现在
全世界喷气运输机事故的统计
从图上看出，不论是哪个阶段，各个因素都造成了事故。
70 60 50 57.9 58.3 1949-1988年
1989-1998年
2、理论和实践都已证明：人为因素的研究及应用，对提高 员工及团队的工作效率、减少差错具有显著的效果。
3、实践证明：人为因素的研究及其相关的措施，在多个领 域控制差错方面取得很好的成绩。 4、影响航空安全的因素来自多个方面，如：飞机设计、飞机 制造、飞行员、维修、空管、签派、机场等。