精神分裂症的认知障碍

white matter.Am J Psychiatry,2004;161(7):129321296.

5.Fuster JM:The prefrontal cortex2an update:time is of esence.

Neuron,2001;30:3192333.

6.Ballmaier M,T oga,Blanton BS,et al:Anterior cingulate,

gyrus rectus,and orbitofrontal abnormalities in elderly de2 pressed patients:an MRI2based parcellation of the prefrontal cortex.Am J psychiatry,2004;161:992108.

7.Bremner JD,Vythilingam M,Vermetten E,et al:Reduced

V olume of orbitofrontal cortex in major depression.Biol Psychi2 atry,2002;51:2732279.

8.T ayler W,S teffen DC,McQuoid DR,et al:Smaller orbital

frontal cortex v olumes ass ociated with functional disability in de2

pressed elders.Bilo Psychiatry,2003;53:1442149.

9.Mayberg HS,S tarkstein SE,Sadzot B,et al:Selective hy2

pometabolism in the in ferior frontal lobe in depressed patients with Parkins onπs disease.Ann Neurol.1990;28:57264. 10.Addreasen NC,Daniel S,Oleary,et al:Late2life depression

and microstractusal abnormalities in dorsdateral prefrontal cor2 tex white matter.Am J Psychiatry,1995;152:157621585.

11.T isserand D,Pruessner JC.Sanz Arigita E J,et al:Regional

and frontal cortical v olumes decrease differentially in aging:an MRI study to compare v olumetric approaches and V oxel2based m orphometry.Neuroimage,2002;17:6572669.

(收稿日期:2004年10月24日)

精神分裂症的认知障碍①

喻东山

②

【摘要】　本文综述了精神分裂症认知障碍的病因、解剖、生化、特征和治疗。

【关键词】　精神分裂症;认知功能;病因;治疗

【中图分类号】R74913　【文献标识码】A　【文章编号】167322952(2005)0320131203

精神分裂症有五大症状,即阳性、阴性、认知、心境和瓦解症状,本文拟从认知症状这一视角综述其病因、解剖、生化、特征和治疗。

一、病因

11一次打击:精神分裂症病人的脑可能受过三次打击,一次是出生前,子宫超声波研究证明,某些胎儿在7～9月时脑室已扩大,到儿童时磁共振证实仍扩大〔1〕。

21二次打击:第二次打击是在出生时,有严重产科并发症的病人比无严重产科并发症的病人脑室明显扩大(22ml:1617ml)〔1〕。第一次打击和第二次打击均属于神经发育因素,对精神分裂症的发病起重要作用〔2〕。

31三次打击:第三次打击是在起病后,疗前和疗后每3年一次的磁共振随访发现,预后差的精神分裂症病人脑室体积进一步扩大,而预后好的则无进一步扩大〔1〕,支持精神分裂症是一种神经变性〔2〕,而神经变性对疾病恶化起重要作用〔2〕。

41神经变性:精神病未治疗的持续时间长具有神经毒性效应〔3〕。机制可能是:精神分裂症的边缘系统多巴胺水平持续升高,为了代谢多巴胺,体内单胺氧化酶代偿性升高,单胺氧化酶通过过氧化效应产生大量自由基,自由基与神经元细胞膜上的脂质结合,移出脂质,细胞膜破裂,神经元死亡,脑灰质体积缩小,脑室扩大〔2〕,从而恶化认知功能〔3〕。两个研究发现,精神病未治疗的持续时间长与持续性认知缺损加重相关联〔3〕。

二、解剖

11额颞萎缩:在上述三次打击下,精神分裂症的脑体积缩小,侧脑室和第三脑室体积增加15%～30%。其中左前额皮质管理情节编码和语义再现,右前额皮质管理情节再现〔3〕,海马功能管理编码和再现〔3〕,精神分裂症的额颞体积缩小,导致语言陈述性记忆、情节性记忆和死记硬背减退。儿童发病的前额皮质体积缩小916%,而成年发病的体积仅缩小1%～5%〔5〕,故儿童发病的认知缺损可能比成年发病的为重。

21额颞功能:功能影象研究表明,精神分裂

①

②〔第一作者简介〕喻东山(1960—),男,湖北黄梅人,硕士,副主任医师,主要研究精神药理学。

〔作者工作单位〕南京医科大学附属脑科医院(210029)

症的前额皮质血流量低,代谢低〔5〕,激活不足,而海马旁回激活过度,这可解释精神分裂症的陈述性记忆和情节性记忆损害较重,而死记硬背损害较轻〔3〕。

31丘脑:从未服药的精神分裂症病人比健康对照组丘脑体积缩小〔5〕,丘脑管理原始动力,丘脑缩小时动力缺乏,这可解释精神分裂症的阴性症状〔2〕,但动力缺乏难以解释认知障碍,如果是动力缺乏引起认知障碍,则不能解释病人的某些认知下降3～5个标准差,而另一些认知则无明显损害〔6〕。儿童发病的丘脑缩小911%,而成年发病的仅缩小410%〔5〕。这可解释:儿童发病的预后为何比成年发病的差。

41小脑:小脑涉及工作性记忆、语言加工和运动共济。儿童发病的精神分裂症病人小脑进行性缩小,慢性精神分裂症男性的小脑蚓部后上部也缩小,这种缩小可能涉及精神分裂症的认知损害〔5〕。

51尾状核:对首发精神分裂症病人和健康对照者纵向随访115年,证明病人组的尾状核体积比对照组增加5%～6%。这与入组前较多使用典型抗精神病药相关联。抗精神病药阻断D2受体,引起体积代偿性增加;当换成氯氮平后,阻断D2受体功能减弱,肥大的尾状核又恢复正常〔2〕。

三、生化

11多巴胺(DA):精神分裂症病人一方面中脑—边缘通路D2受体功能亢进,引起阳性症状和病理性注意增强,另一方面中脑—皮质通路D1受体功能低下,导致前额皮质背外侧部功能低下,引起阴性症状,选择性注意及工作记忆损害〔7〕。

21去甲肾上腺素(NE):正常情况下,激动突触前膜上的α2受体能抑制NE释放,而激动突触后膜上的α2受体能改善认知。精神分裂症的α2受体功能低下,当突触前膜α2受体功能低下时,脑脊液NE增加;当突触后膜α2受体功能低下时,损害认知功能〔6〕。

31乙酰胆碱:服用抗胆碱药东莨菪碱前后各记一系列单词,当试验结束时回忆所记单词,发现回忆服药前单词无明显困难,而回忆服药后单词则明显困难,提示抗胆碱能损害了识记或保存功能,而未损害再认和再现功能。

41谷氨酸:谷氨酸能涉及学习和记忆〔8〕。给不服药的精神分裂症病人注射N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮1小时后,损害回忆能力。机制可能是:纹状体中的谷氨酸能纤维可直接投射到树突体,促进DA能;也可通过中间神经元介导,抑制DA能。平时以抑制DA能为主,当谷氨酸能低下时,DA能脱抑制兴奋〔9〕。DA兴奋能抑制纹状体功能,纹状体能抑制丘脑功能,当纹状体功能被抑制时,丘脑功能脱抑制兴奋,输入皮质的信息大量增加,皮质整合信息困难,引起认知障碍〔8,9〕。

四、特征

11范围:认知功能包括知觉、注意、记忆和解决问题的能力〔2〕,精神分裂症比健康对照者的认知水平要低一个标准差以上,包括总智力、视觉和听觉注意、记忆,处置能力和运动操作性等方面。其中语言陈述性记忆、情节性记忆和警觉性降低特别突出〔2〕。

21症状:Bilder等对慢性精神分裂症的研究发现,瓦解症状与认知障碍关联最紧密,可导致注意、立即回忆和列表学习试验的执行功能差,阴性症状与认知障碍关联次之,如精神运动性减退(类似阴性症状)可导致延迟性记忆、命名和理性思维任务执行差〔2〕,而阳性症状则很少与认知障碍相关联。

31后果:认知功能差的病人可导致自我护理和个人卫生差,适应能力差,学习技术能力差〔10〕、应用技术能力差〔6〕,解决社交问题能力差〔10〕。认知损害与预后差的关系比其他任何症状都要密切〔10〕。

41早年:精神分裂症的认知功能,特别是学习功能,在小学1年级时就比同班同学差,随访期间一直不变〔6〕。纵向研究调查了精神分裂症发病后1～5年的认知功能,发现随着时间的延长,认知功能依然稳定,某些认知功能偶有改善。

DeQuardo等指出,病前社交差与成年神经心理障碍相关联。Levitt等也报告,病前适应差与威斯康辛卡片测验的持续错误和视觉记忆空间执行功能差相关联〔3〕。看来是早年认知障碍导致病前不适应和病后认知障碍,故后两者有关联。

51恶化:H off等对42例精神分裂症病人随访平均316年,发现其注意、语言性记忆、执行功能和精细运动明显恶化,其中精细运动速度减慢可能与长期用抗精神病药有关〔2〕。病后的认知恶化只限于预后差的病人。证据是:年青的、预后较好的病人认知功能相对稳定,而年老、长期住院(即预后