最新整理口腔颌面外科住院病历格式学习资料

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院（一）

病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—

姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：

职业：工作单位：永久通讯地址：

电话：入院日期：年月日时分病历记录日期：年月日时

病历叙述者：可靠程度：⊙可靠○基本可靠

病史

主诉：

现病史：

病史属实

病员（监护人或委托人）签字：

过去史：

平素健康状况：

传染病史：

预防接种史：

过敏史：

外伤史：

手术史：

呼吸系统：□√哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常

√无异常

循环系统：□心悸□气促□心前区痛□血压升高□其他□

消化系统：□恶心□呕吐□黑便□黄疸□腹泻□其他□√无异常

√无异常

泌尿生殖系统：□尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃烂□其他□

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口腔颌面外科住院（二）

病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—血液系统：□√无异常□乏力□鼻衄□皮下出血□骨痛□其他

代谢及内分泌系统：□食欲改变□双手震颤□多尿□体重改变□其他

√无异常

□多汗□多饮□性格改变□性功能改变□

√无异常□关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□其他

肌肉骨骼系统：□

神经系统：□头痛□眩晕□瘫痪□感觉异常□其他□√无异常

个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况：

冶游史：⊙否认○是

吸烟：⊙无○有约年，平均支/日，戒烟情况：○未○戒烟已年

饮酒：⊙无○有（○偶尔○经常）约年，平均g/日

婚姻史：⊙未婚○已婚岁结婚，配偶情况：

月经生育史：⊙男○女○儿童○尚无初潮岁周期天每次天经量末次月经日期：绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎

家庭史：父：母：兄弟姐妹：

子女：家族中有无类似遗传病史：⊙无○有

体格检查

一般情况：T：℃P：次/分R：次/分

BP： /mmHg（ /KPa）体重：kg

发育：⊙正常○不良○超常营养：⊙良好○中等○不良体位：⊙自动○被动步态：⊙正常○异常面容：⊙无病容○急性病容○慢性病容

表情：⊙自如○痛苦○忧虑○恐惧○淡漠○兴奋神志：⊙清楚○异常

配合检查：⊙合作○不合作

皮肤粘膜：色泽：⊙正常○苍白○紫绀○黄染弹性：⊙正常○减低

水肿：⊙无○有

皮疹：⊙无○有

皮下出血：⊙无○有

毛发分布：⊙正常○异常

淋巴结：⊙无肿大○有

（头颈部淋巴结情况见专科检查）

头部

头颅：⊙正常○异常

眼：眼睑：⊙正常○异常结膜：⊙正常○异常

巩膜黄染：⊙无○有眼球：⊙正常○凸出○振颤○运动异常瞳孔：□√等圆□√等大对光反射：⊙正常○异常

耳：耳廓：⊙正常○异常乳突压痛：⊙无○有

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口腔颌面外科住院病历（三）

病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–––—–

外耳道：⊙正常○异常分泌物：⊙无○有

鼻：⊙正常○异常

颈部：气管位置：⊙居中○偏左○偏右甲状腺：⊙无肿大○异常颈强直：⊙无○有

（口腔颌面部异常详见专科检查）

胸部：胸廓：⊙正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○局部隆起或凹陷（）

肺脏：视诊：呼吸运动：○减弱○增强⊙对称○不对称

触诊：语颤：⊙对称○不对称增强：○左○右皮下捻发音：⊙无○有（部位：）

听诊：⊙正常○异常（异常时在下图中表明性质及部位）

○浊音○干罗音

○实音○湿罗音

○鼓音○呼吸音减弱

○支气管呼吸音○消失

心脏：视诊：心尖搏动⊙正常○未见○增强○弥散心前区隆起：⊙无○有

心尖搏动位置：⊙正常○移动

触诊：心尖搏动：⊙正常○抬举感震颤：⊙无○有

叩诊：相对浊音界填入下表内

右（厘米）肋间左（厘米）

□√平胸骨右缘 0.0 Ⅱ 2 0.0 Ⅲ 3 0.0 Ⅳ 5 0.0 Ⅴ 7

听诊：心率：次/分心律：⊙齐○不齐

心音：⊙正常○异常

心包摩擦音：⊙无○有

腹部：

视诊：外形：⊙正常○膨隆○蛙腹○舟状腹○瘢痕

触诊：⊙全腹柔软○腹肌紧张

肝脏：⊙未触及○触及肋下cm，剑突下cm，硬度：○较软○中等硬○坚硬表面：○光滑○结节边缘：○锐○钝

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口腔颌面外科住院病历（四）

病室：创伤整形病房床位：住院号：_________

胆囊：压痛⊙无○有

脾脏：肋下⊙未触及○触及肋下__cm，硬度（○较软○中等硬○坚硬）表面（○光滑○结节），边缘（○锐○钝）

肾脏：压痛⊙无○有

叩诊：肝上界位于锁骨中线_第5__肋间，移动性浊音：⊙无○有肾区扣痛：⊙无○有听诊：肠鸣音⊙正常○亢进○减弱

肛门外生殖器：○○未检查⊙正常○异常_________________________________ 脊柱四肢：⊙正常○畸形 ____________________________________________ 神经系统：肌张力：⊙正常○增强○减弱肢体瘫痪：⊙无○有

神经反射：生理反射⊙正常○异常_______________________________

病理反射：⊙无○有 _______________________________

专科情况

颌面颈部

图

视诊：面外形：⊙对称○不对称 _________________________________________ 面上中下比例：⊙协调○不协调 _________________________________________ 面瘫：⊙无○有 _________________________________________ 眉毛区：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 眼睑外形：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 眼睑功能：⊙正常○异常 __________ 鼻泪管：⊙通畅○不通畅_____________ 眼球位置：⊙正常○异常 ______ 眼球缺失：⊙是○否描述眼窝特点：______ 耳廓：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 外耳道分泌物：⊙无○有 _________________________________________ 外鼻：⊙正常○畸形/缺 _________________________________________ 鼻通气：⊙通畅○阻塞鼻分泌物：⊙无○有特点及分泌量：________ 上颌骨突度：⊙正常○不正常 _________________________________________ 下颌骨突度：⊙正常○不正常 _________________________________________ 颈外形：⊙对称○不对称 _________________________________________ 触诊：面部病变：⊙无○有部位、质地及大小范围：