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口腔颌面外科病历书写格式及范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文口腔颌面外科病历是记录患者相关病情资料的重要文件，有效的书写格式能够使信息清晰、有序，并方便后续的治疗和病例研究。
下面是一份口腔颌面外科病历的书写格式及范文供参考：书写格式：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 就诊日期：记录患者来诊的具体日期。
3. 主诉：患者所述的口腔颌面外科问题的主要症状。
4. 现病史：患者当前的病情描述，包括病程、症状变化等。
5. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史、家族病史等。
6. 个人史：包括吸烟、饮酒、饮食习惯等与患者疾病相关的个人生活史。
7. 体格检查：对患者进行口腔颌面外科相关的体格检查，包括面部形态、咬合关系、口腔粘膜、牙齿情况等的观察和测量。
8. 辅助检查：包括口腔X光片、CT扫描、MRI等影像学检查结果，以及实验室化验结果。
9. 诊断：根据患者的病情和辅助检查结果，给出相应的病理诊断。
10. 治疗方案：根据患者的病情，提出相应的治疗方案，包括手术治疗、药物治疗、牙齿修复等。
11. 注意事项：对患者术后注意事项进行指导和说明。
12. 随访计划：记录患者的随访计划和预后评估。
范文：患者基本信息：姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁联系方式：xxxxxxxx就诊日期：xxxx年x月x日主诉：右下颌肿胀、疼痛近一周。
现病史：患者近一周来感觉到右下颌骨有不适感，伴有局部肿胀和疼痛不适，无明显发热症状。
既往史：无口腔颌面外科手术史，无药物过敏史，无其他重要疾病史。
个人史：吸烟史15年，酗酒史5年。
体格检查：面部：右下颌骨区有肿胀，触痛明显。
口腔粘膜：右下颌粘膜无明显异常。
牙齿情况：右下第三磨牙周围牙龈红肿。
辅助检查：口腔X光片：示右下第三磨牙嵌顿，周围骨质有轻度吸收。
诊断：右下第三磨牙阻生引起的急性牙周炎。
治疗方案：拟行右下第三磨牙拔除手术，术前给予抗生素治疗。
注意事项：术前禁食，手术后遵嘱口腔清洁，口服抗生素3天。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病例概要
患者姓名:王××
年龄:45岁
性别:男
住院日期:2023年5月10日至2023年5月18日
主诉:右侧上颌龈肿痛伴发热3天
诊断:慢性根尖周围炎
二、病史资料
患者于3天前无明显诱因出现右侧上颌龈部肿痛,伴有发热,体温38.5℃。
就诊后予以抗生素治疗,但症状无明显缓解。
为进一步治疗,经医嘱入院。
三、检查结果
1.体格检查:右侧上颌龈部可见约1.5cm×2cm大小的肿物,肿胀质硬,压痛明显。
2.口腔X线檢查:右侧上颌第一前磨牙根尖周围可见骨质破坏及透射影。
四、诊断分析
根据病史资料、临床表现及辅助检查结果,诊断为慢性根尖周围炎。
该病主要由牙髓感染引起,如不及时治疗,会导致根尖周围骨质破坏、
肿胀疼痛等症状。
五、治疗经过
1.口服抗生素及消炎药物治疗5天,控制感染;
2.行根管治疗,清创根管;
3.注射消炎针控制肿胀;
4.术后遵医嘱口服抗生素,加强口腔卫生。
六、出院时情况
患者在住院期间经过积极治疗,肿胀逐渐消退,疼痛症状明显减轻。
出院时已无明显不适。
嘱其继续口服抗生素,定期口腔检查,以预防感染反复发作。
七、体会与反思
此病例提示慢性根尖周围炎需要及时根管治疗,以避免继发感染扩大。
同时应重视牙龈卫生,定期检查。
医生诊疗态度认真负责,处理得当值得学习。
口腔颌面外科病史记录(含复习思考题及答案)
口腔颌面外科病史记录一、住院病历内容应该包括病案首页（病历首页）、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
延伸：一般应该还有术前讨论记录（三、四级手术）、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、手术护理记录单、术后小结、手术记录、麻醉记录、患者授权委托书等。
二、入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划（大多数医院治疗计划并不在入院记录里面，而是在首次病程记录内）、签名等内容。
入院记录应于患者入院后24h内完成；二十四小时内入、出院记录应于患者出院后24h内完成；二十四小时内入院死亡记录应于患者死亡后24h内完成（记忆方法：都是要在24h内完成，一个是在入院后，一个是在出院后，一个是在死亡后）。
1.在临床问诊的过程中，为了避免遗漏项目我们一般要养成自己的问诊习惯，比如说，首先和病人聊聊家常，问一下患者的姓名、年龄、是哪里人，是否婚配，是做什么的（一般项目、婚育史），然后切入正题，问这次来院主要是因为什么症状，这种症状有多久了（主诉），这种症状可能的诱发因素，病情的发展变化情况，是否逐渐加重，是否有何伴随症状，发病后是否吃过什么药，做过什么治疗，这些治疗结果如何，最后，病情是否影响了睡眠，是否影响了饮食，或者引起了体重、大小便的变化（现病史）。
这些问完后，再和患者聊聊其过去的健康状况，目前身体是否查出存在其他的疾病，是否对某些药物食物过敏（此项一旦遗漏，可能造成严重后果！），以及是否有过手术史、外伤史、输血史等（既往史）。
最后查漏补缺，问问其是否有烟酒等嗜好（个人史），女性病人则专门问问月经史，以及家庭中父母、兄弟姐妹是否有类似疾病（家族史）。
2.体格检查：全身体格检查按常规进行，着重检查和记录与口腔颌面外科疾病有关内容，突出专科特点。
口腔颌面外科病历书写
口腔颌面外科病历书写第一篇嘿，亲爱的朋友们！今天咱们来聊聊口腔颌面外科病历书写这回事儿。
写病历啊，就像是给患者的口腔颌面状况画一幅超级详细的画像。
得从最开始的症状说起，比如说，患者是因为牙疼来看病的，那咱就得把这牙疼的感觉、啥时候开始疼的、疼得有多厉害，都仔仔细细地写下来。
还有哦，检查的时候也不能马虎。
看看患者的口腔里有没有蛀牙、牙龈肿不肿、颌面的骨头有没有异常，这些都要写得清清楚楚。
可不能像写流水账一样，得有重点，有逻辑。
比如说，发现了一个大蛀牙，那得写明白蛀牙的位置、大小、深度，就好像在给这个蛀牙做一个详细的“身份介绍”。
另外，治疗方案也得写明白啦。
是要补牙呢，还是得拔牙，或者需要做个小手术。
每种方案的优缺点也可以简单提一提，让其他医生一看就知道为啥选了这个方案。
呀，写口腔颌面外科病历就像是在完成一个重要的任务，要认真、仔细，这样才能对患者的治疗有帮助哦！第二篇亲耐的小伙伴们，咱们接着唠唠口腔颌面外科病历书写。
你想啊，病历就像是患者在咱们这儿的“健康故事书”。
所以一开始，得把患者的基本信息写准确，名字、年龄、性别可不能出错。
然后呢，要好好听听患者怎么说自己的问题。
是吃东西咬到了，还是突然就肿起来了，他们的描述可都是重要线索。
检查的时候更得瞪大双眼，不放过任何一个小细节。
哪怕是一个小小的溃疡，也得记录它的形状、颜色、有没有渗出物。
别忘了还有患者的既往病史，有没有过敏的药物，身体其他地方有没有啥毛病。
这可关系到治疗能不能顺利进行。
写病历的时候，字也要写得工整些，不然别的医生看起来费劲，那可不好。
而且啊，要经常回头看看自己写的，有没有漏写的重要信息。
口腔颌面住院病历范文(精选3篇)
口腔颌面住院病历范文(精选3篇)从年7月份起，我开始担任口腔科第三届质控员，参加质控员岗前培训，参与质量管理科各种有关质控员会议，承担起口腔颌面外科病房环节病例及出院病例的检查审理工作；协助主管科主任每月检查病例；通报病例质量及协助病房教授检查病历书写；每月检审他科环节病历20份。
在年度的质控员评比中，经过对环节病案检审、终末病案质量、各种质量检查的参与、例会参与以及科室测评等情况的综合考核，本人被评为年度南方医院优秀质控员。
我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。
我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为XX级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。
在年度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。
在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得第一名的好成绩。
我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。
我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。
在度的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。
在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得“第一名”的好成绩。
口腔颌面外科病历书写范文
以下是一份口腔颌面外科病历书写范文，仅供参考：
病历编号：（由医院分配）
姓名：（患者姓名）
性别：（男/女）
年龄：（岁）
主诉：（简要描述患者症状）
现病史：
（详细描述患者症状的发生、发展过程，包括就诊时间、就诊科室、医生诊断、治疗方案等信息）
既往史：
（列出患者既往病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等信息）
个人史：
（列出患者的个人史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、口腔卫生等信息）
家族史：
（列出患者家族病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等信息）
体格检查：
（描述患者口腔、颌面部的检查结果，包括口腔黏膜、牙龈、牙齿、舌头、颌骨、面部软组织等情况）
辅助检查：
（列出患者的辅助检查结果，包括X线片、CT、MRI等检查结果）
诊断：
（根据患者的病史和体格检查结果，确定患者的诊断结果）
治疗计划：
（列出患者的治疗计划，包括手术治疗、药物治疗、口腔护理等方面）
医嘱：
（对患者的注意事项、饮食禁忌、药物使用等方面进行说明，以便患者更好地进行治疗和康复）
签字：
（由主治医生签字确认病历内容的真实性和准确性）。
口腔颌面外科病历书写格式及范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
口腔颌面外科住院病历范文
口腔颌面外科住院病历范文口腔颌面外科住院病历范文病历编号：XXXXXX住院号：XXXXXX姓名：XXX性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主治医生：XXX入院诊断：1. 右下颌骨骨折2. 右下颌骨骨干移位3. 右下颌骨牙槽突裂4. 右下切牙松动病史：患者于XXXX年XX月XX日晚上因交通事故受伤，导致右下颌骨骨折，伴有骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。
患者出血明显，口腔内肿胀，咀嚼功能受限，伴有疼痛感。
体格检查：患者一般状况可，神志清楚，面容憔悴。
口腔内可见右下颌骨骨折，骨干移位明显，牙槽突裂，右下切牙松动，局部肿胀，牙列不整齐。
辅助检查：1. 口腔X线片：右下颌骨骨折，骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。
2. CT扫描：显示右下颌骨骨折、骨干移位程度。
初步诊断：右下颌骨骨折，伴有骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。
治疗经过：1. 初步抢救：患者入院后立即进行抢救措施，包括止血、镇痛、消肿等。
2. 骨折复位：通过手术操作，将右下颌骨骨折进行复位，并固定。
3. 牙槽突裂修复：对右下颌骨牙槽突裂进行修复。
4. 右下切牙固定：通过牙周外科手术对右下切牙进行固定。
5. 术后护理：术后给予抗生素、止痛药物，定期复查，术后康复指导等。
出院诊断：1. 右下颌骨骨折2. 右下颌骨骨干移位3. 右下颌骨牙槽突裂4. 右下切牙松动出院医嘱：1. 继续口服抗生素和止痛药物，按照医生建议的剂量和频率服用。
2. 保持口腔清洁，定期漱口，并避免进食硬质食物，以免影响骨折恢复。
3. 定期复诊，注意口腔伤口的愈合情况，遵守医生的康复指导，适时进行口腔康复训练。
4. 避免剧烈运动，避免受到再次外伤。
以上为病历内容，仅供参考。
具体病历应根据患者的实际情况进行填写，并遵循医院相关规定和要求。
口腔颌面外科病历书写格式及范文
精心整理口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.2.3.1.（（2（者为Ⅱ°，（（（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.6.7.8.9.10.1.（（（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
口腔颌面外科病历书写格式及范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
口腔颌面外科病历书写格式及范文
精心整理口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.2.3.1.（（2（者为Ⅱ°，（（（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.6.7.8.9.10.1.（（（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
口腔颌面外科病历书写格式及范文
精心整理口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.2.3.1.（（2（者为Ⅱ°，（（（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.6.7.8.9.10.1.（（（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
口腔外科病历
医院口腔颌面外科损害住院记录 (一)病区床号住院号姓 名： 职业：性 别： 工作单位： 年 龄： 住址：婚 姻： 供史者（注明与患者关系）： 出生地： 住院日期：民 族：记录日期：主 诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体 格检 查 T ℃一般状况：发育： 头部： 头形 P 正常中等不良毛发次／分营养： 眼R 次／分 优秀中等不良 耳BP皮肤鼻咽／神志mmHg颈部：气管胸部：胸廓心甲状腺心率颈静脉次／分心律杂音肺腹部：肝脾其余：肛门外生殖器：脊柱四肢：神经反射：专科检查损害部位：唇、颊、鼻、腮腺、腭、舌、口底、上颌骨、下颌骨、颧骨、颧弓、其余损害性质：擦伤、伤害、挫裂、伤刺、伤撕伤、切割伤、其余伤口污染程度：严重不严重异物保存：无有（种类：）组织缺损：无有（部位：面积：cm2）出血或水肿：无有感染：无有肿胀：无有瘀斑：无有畸形：无有压痛:无有麻痹：无有流涎：无有面瘫：无有呼吸道：畅达不畅达脑脊液漏：无有鼻漏耳漏复视：无有张口度：正常受限（cm）功能阻碍：无有骨折：开放性闭合性部位骨折块移位：无有骨擦音：无有异样动度：无有咬牙关合系：正常错杂牙齿损害：无有脱位：――＋――牙折：――＋――其余：图示损害部位及范围医院口腔颌面外科损害住院记录(二)姓名病区床号住院号实验室及器材检查摘要初步诊疗：医师署名：住院诊疗：主治医师署名：年月日。
口腔颌面外科-病例书写及入科培训资料共133页
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
口腔颌面外科-病例书写及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ科培训资 料
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
谢谢！
口腔颌面外科病历书写格式及范文
精心整理口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.2.3.1.（（2（者为Ⅱ°，（（（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.6.7.8.9.10.1.（（（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
口腔外科病历
医院
口腔颌面外科损伤入院记录 (一)
病区床号住院号
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（注明与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
T ℃ P 次／分 R 次／分 BP ／ mmHg 一般情况：发育：正常中等不良营养：良好中等不良皮肤神志
头部：头形毛发眼耳鼻咽
颈部：气管甲状腺颈静脉
胸部：胸廓心心率次／分心律杂音肺
腹部：肝脾其他：
肛门外生殖器：脊柱四肢：神经反射：
专科检查
损伤部位：唇、颊、鼻、腮腺、腭、舌、口底、上颌骨、下颌骨、颧骨、颧弓、其他
损伤性质：擦伤、挫伤、挫裂、伤刺、伤撕伤、切割伤、其他伤口污染程度：严重不严重异物留存：无有（种类：）组织缺损：无有（部位：面积： cm2）出血或水肿：无有感染：无有肿胀：无有
瘀斑：无有畸形：无有压痛: 无有
麻木：无有流涎：无有面瘫：无有
呼吸道：通畅不通畅脑脊液漏：无有鼻漏耳漏
复视：无有张口度：正常受限（ cm）功能障碍：无有
骨折：开放性闭合性
部位骨折块移位：无有
骨擦音：无有异常动度：无有咬牙合关系：正常错乱
牙齿损伤：无有脱位：――＋――牙折：――＋――
其他：
图示损伤部位及范围
医院
口腔颌面外科损伤入院记录 (二) 姓名病区床号住院号
实验室及器械检查
摘要
初步诊断：
医师签名：
入院诊断：
主治医师签名：
年月日。
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四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：工作单位：永久通讯地址：电话：入院日期：年月日时分病历记录日期：年月日时病历叙述者：可靠程度：⊙可靠○基本可靠病史主诉：现病史：病史属实病员（监护人或委托人）签字：过去史：平素健康状况：传染病史：预防接种史：过敏史：外伤史：手术史：呼吸系统：□√哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常√无异常循环系统：□心悸□气促□心前区痛□血压升高□其他□消化系统：□恶心□呕吐□黑便□黄疸□腹泻□其他□√无异常√无异常泌尿生殖系统：□尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃烂□其他□四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（二）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—血液系统：□√无异常□乏力□鼻衄□皮下出血□骨痛□其他代谢及内分泌系统：□食欲改变□双手震颤□多尿□体重改变□其他√无异常□多汗□多饮□性格改变□性功能改变□√无异常□关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□其他肌肉骨骼系统：□神经系统：□头痛□眩晕□瘫痪□感觉异常□其他□√无异常个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况：冶游史：⊙否认○是吸烟：⊙无○有约年，平均支/日，戒烟情况：○未○戒烟已年饮酒：⊙无○有（○偶尔○经常）约年，平均g/日婚姻史：⊙未婚○已婚岁结婚，配偶情况：月经生育史：⊙男○女○儿童○尚无初潮岁周期天每次天经量末次月经日期：绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家庭史：父：母：兄弟姐妹：子女：家族中有无类似遗传病史：⊙无○有体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分BP： /mmHg（ /KPa）体重：kg发育：⊙正常○不良○超常营养：⊙良好○中等○不良体位：⊙自动○被动步态：⊙正常○异常面容：⊙无病容○急性病容○慢性病容表情：⊙自如○痛苦○忧虑○恐惧○淡漠○兴奋神志：⊙清楚○异常配合检查：⊙合作○不合作皮肤粘膜：色泽：⊙正常○苍白○紫绀○黄染弹性：⊙正常○减低水肿：⊙无○有皮疹：⊙无○有皮下出血：⊙无○有毛发分布：⊙正常○异常淋巴结：⊙无肿大○有（头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：⊙正常○异常眼：眼睑：⊙正常○异常结膜：⊙正常○异常巩膜黄染：⊙无○有眼球：⊙正常○凸出○振颤○运动异常瞳孔：□√等圆□√等大对光反射：⊙正常○异常耳：耳廓：⊙正常○异常乳突压痛：⊙无○有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（三）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–––—–外耳道：⊙正常○异常分泌物：⊙无○有鼻：⊙正常○异常颈部：气管位置：⊙居中○偏左○偏右甲状腺：⊙无肿大○异常颈强直：⊙无○有（口腔颌面部异常详见专科检查）胸部：胸廓：⊙正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○局部隆起或凹陷（）肺脏：视诊：呼吸运动：○减弱○增强⊙对称○不对称触诊：语颤：⊙对称○不对称增强：○左○右皮下捻发音：⊙无○有（部位：）听诊：⊙正常○异常（异常时在下图中表明性质及部位）○浊音○干罗音○实音○湿罗音○鼓音○呼吸音减弱○支气管呼吸音○消失心脏：视诊：心尖搏动⊙正常○未见○增强○弥散心前区隆起：⊙无○有心尖搏动位置：⊙正常○移动触诊：心尖搏动：⊙正常○抬举感震颤：⊙无○有叩诊：相对浊音界填入下表内右（厘米）肋间左（厘米）□√平胸骨右缘 0.0 Ⅱ 2 0.0 Ⅲ 3 0.0 Ⅳ 5 0.0 Ⅴ 7听诊：心率：次/分心律：⊙齐○不齐心音：⊙正常○异常心包摩擦音：⊙无○有腹部：视诊：外形：⊙正常○膨隆○蛙腹○舟状腹○瘢痕触诊：⊙全腹柔软○腹肌紧张肝脏：⊙未触及○触及肋下cm，剑突下cm，硬度：○较软○中等硬○坚硬表面：○光滑○结节边缘：○锐○钝四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（四）病室：创伤整形病房床位：住院号：_________胆囊：压痛⊙无○有脾脏：肋下⊙未触及○触及肋下__cm，硬度（○较软○中等硬○坚硬）表面（○光滑○结节），边缘（○锐○钝）肾脏：压痛⊙无○有叩诊：肝上界位于锁骨中线_第5__肋间，移动性浊音：⊙无○有肾区扣痛：⊙无○有听诊：肠鸣音⊙正常○亢进○减弱肛门外生殖器：○○未检查⊙正常○异常_________________________________ 脊柱四肢：⊙正常○畸形 ____________________________________________ 神经系统：肌张力：⊙正常○增强○减弱肢体瘫痪：⊙无○有神经反射：生理反射⊙正常○异常_______________________________病理反射：⊙无○有 _______________________________专科情况颌面颈部图视诊：面外形：⊙对称○不对称 _________________________________________ 面上中下比例：⊙协调○不协调 _________________________________________ 面瘫：⊙无○有 _________________________________________ 眉毛区：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 眼睑外形：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 眼睑功能：⊙正常○异常 __________ 鼻泪管：⊙通畅○不通畅_____________ 眼球位置：⊙正常○异常 ______ 眼球缺失：⊙是○否描述眼窝特点：______ 耳廓：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 外耳道分泌物：⊙无○有 _________________________________________ 外鼻：⊙正常○畸形/缺 _________________________________________ 鼻通气：⊙通畅○阻塞鼻分泌物：⊙无○有特点及分泌量：________ 上颌骨突度：⊙正常○不正常 _________________________________________ 下颌骨突度：⊙正常○不正常 _________________________________________ 颈外形：⊙对称○不对称 _________________________________________ 触诊：面部病变：⊙无○有部位、质地及大小范围：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（五）病室：创伤整形病房 床位： 住院号：________面骨病变：⊙无 ○有 部位、质地及大小范围：_______________ 压痛：⊙无 ○有 骨擦音：⊙无 ○有 _____________________________________________ 异常活动：⊙无 ○有 _____________________________________________ 副鼻窦区压痛：⊙无 ○有 _____________________________________________ 颈部病变：⊙无 ○有 部位、质地及大小范围：_______________________________ 与周围组织关系 _________________________________ 压痛：⊙无 ○有 面部淋巴结（眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下） ⊙无肿大 ○肿大部位、大小、个数与周围组织关系： ___________________________________________________________________________________________颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下） ⊙无肿大 ○肿大部位、大小、个数与周围组织关系： ___________________________________________________________________________________________探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）： ⊙无 ○有 ____________________ 口腔：图唇： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________ 颊： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________牙龈及牙槽突粘膜：⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：_______________________________ ___________________________________________________腭： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________ 舌：形态 ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________舌运动 ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________口底： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：_________________________________ ___________________________________________________口咽部： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________ 牙：牙体畸形：⊙无 ○有 ___________________________________ 阻生牙： ⊙无 ○有 ，阻生情况： _________________________ 龋齿：⊙无 ○有 龋未充填， 龋已充填， 残冠或残根________________________________________ …… … ……牙体缺损：⊙无 ○有 ______________________________________ _____________________________________________________________________________四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（六）病室：创伤整形病房 床位： 住院号：_________ 牙磨耗：⊙无 ○有（ I °， I I °， I I I ° 或以上） 牙松动：⊙无 ○有（ I °， I I °， I I I ° ） 牙折：⊙无 ○有（ ） 牙缺失：⊙无 ○有（ ，未修复： 义齿： ） “牙合”覆：⊙正常 ○深覆牙合（○I °○I I °○I I I °）覆盖：⊙正常 ○超覆盖（○I °○I I °○I I I °）反“牙合”：⊙无 ○有（前牙 后牙 ），开“牙合”：⊙无 ○有（ ） 其他错“牙合”：⊙无 ○有 _______________________________________________________ 咬合关系：⊙正常 ○异常 _______________________________________________________ 颞颌关节关节弹响：⊙无 ○有 __________________________________________________ 咀嚼肌压痛：○颞肌 ○咬肌 ○翼内肌 ○翼外肌 ⊙无压痛降颌肌压痛：⊙无 ○有 ________________________________________________________ 颞颌关节压痛：耳前：⊙无○有（○左○右○双侧）外耳道前壁：⊙无○有（○左○右○双侧） 张口度___mm ，开口型：⊙正常○偏斜 开口下颌中线偏斜：⊙不偏○偏 向：○左○右侧___mm 侧方向运动：左侧_____mm ，右侧_____mm ，前伸_____mm 。