病史采集、病例分析-范本模板

临床类病史采集试题 15分（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分）①发病诱因：②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：XX症状；（2）咯血：XX症状；③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂;呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染;循环系统（心脑）:情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食(饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙;部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状:（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状———-有无XX；如：发热-———-有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;头痛————--有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等;2、诊疗经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；(二）其他相关病史:1、有无药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病:详解:一、有无XX病史；①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史;③有无烟酒嗜好(成人必须写，不分男女)；④该病是遗传病、肿瘤—-——-需写:有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状;三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的——-—有无肝肾疾病史（带血必须加）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的-—-—有无肝肾疾病史（带血必须加)；临床类病历分析试题答题纸—-——22分——-15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写,如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢—--—弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝—-—-病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌-———原发性感肝细胞癌;3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：①必须原文摘抄概括;②如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-—--—XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现;C、主要体征；D、主要实验室检查;E、既往病史；三、鉴别诊断:能够引起此病核心症状的类似疾病,至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查:五、治疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤—--手术；心梗--—-溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；慢性组赛性肺疾病（COPD）:题眼:老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写英文;2、诊断注意是否为急性加重期；3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；支气管哮喘:题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关,使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1、是否急性发作期;2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼:中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关,可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔;注意事项:有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变—-——右下肺肺炎；肺炎：题眼:发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影,CT可见渗出性病变；注意事项:1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉(SER）增快；注意事项:哪一侧肺结核;要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影;注意事项：1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：I型呼吸衰竭：Po2＜60；II型呼吸衰竭：PO2＜60,PCO2＞50；注意事项：一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断;血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位;叩诊浊音、呼吸音减弱消失—---血胸;叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失-—--气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-——-—张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动-—-—开放性气胸（血气胸）；注意事项:1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼:外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸-——-多根多处肋骨骨折；注意事项:1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、是否合并失血性休克；心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰—————急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿—-——-慢性右心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重———----慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性——--——-慢性全心衰竭；注意事项：1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：P波消失代替为f波，三不（）—--—心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右,可以出现宽大畸形的QRS波-—---阵发性室上性心动过速；心室率＜40次-——-—III度房室传导阻滞；治疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律;4、预防栓塞;6、高血压治疗；7、健康教育、预防复发；注意事项：1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III度房室传导阻滞；2、必须注意有无高血压的副诊断;冠状动脉硬化性心脏病：题眼:突发胸痛、ST段弓背向上抬高———-—急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低——--—心绞痛；注意事项：1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；分级、分层；注意事项：1、有条件尽可能分级、分层(分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音舒张期杂音二尖三尖关闭不全狭窄主A 肺A 狭窄关闭不全注意事项:1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断;2、注意心功能分级;3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-————纤维素性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大————-结核性心包炎；注意事项：1、请注意心包积液的副诊断;2、请注意是否有肺结核的副诊断;胃食管返流病：题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解;食管癌:中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便--———急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年————消化性溃疡;餐后痛———-胃溃疡；饥饿痛—--十二指肠溃疡；注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；消化道穿孔:突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔;2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效—----胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食—--——幽门梗阻副诊断；肝硬化:有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；注意事项:1、何种肝炎导致—-——X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化;2、如果饮酒导致—-—-—酒精性肝硬化;记得鉴别是代偿期还是失代偿期——-—-大（脾大)、水(腹水）、成（侧支循环形成）—---失代偿期；初夜至黄小姐多———--代偿期最佳诊断:X肝肝硬化X期；3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌:乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高--———原发性肝癌；注意事项：1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：墨菲征阳性-——-—胆囊炎；无墨菲征-————胆囊结石；腹痛、寒战、高热、黄疸---—①急性胆管炎（有胆囊增大——-胆总管梗阻）、②禁食或休息后症状自行缓解-—--肝外胆管结石（胆总管结石病);腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎;腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞＞20×109/L———-—急性梗阻性化脓性胆管炎;注意事项；1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高;急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；注意事项：1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热--——-轻症急性胰腺炎；2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑————-急性出血坏死性胰腺炎；3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断;腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个--—-—溃疡性结肠炎；腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞15个———--细菌性痢疾；注意事项:1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次--—轻度，＞6次——--重度;4~6中度；结肠、直肠癌：题眼：老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物—-—-—直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常—-—-结肠癌; 注意事项：有无X度贫血的副诊断；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）—--—肠梗阻；带血、腹膜刺激征-—---绞窄性肠梗阻；注意事项：1、是否有血钾异常的副诊断;2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小;低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征—————肠结核；注意事项:是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-—-——结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛—---—急性阑尾炎；注意事项:如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显——--—急性化脓性阑尾炎；直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-——--肛裂；无痛性便后出血—---—内痔；有痛性便后出血、典型肿物突触—-———外痔；肛门周围疼痛肿胀，有波动感-—---肛周脓肿；腹外疝：腹股沟疝——-—只要腹股沟区出现包块、压痛明显；手按内环肿块消失—-—-—腹股沟斜疝;手按内环肿块不容易消失、易坎顿———-腹股沟直疝；40岁以上女性+腹股沟韧带下包块--—--股疝；注意事项：1、务必诊断哪一侧腹股沟疝;2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X疝;腹部闭合性损伤;左上腹(左季肋部）损伤、腹腔内出血---——脾破裂；右上腹(右季肋部)损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血—---—肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征--———肠破裂；腰部损伤后出现血尿---———肾损伤；注意事项：1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎；小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1～3g=慢慢行肾小球肾炎；注意事项:对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3)、抗肾小球基底膜抗体（GBM)、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超;尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG；突发腰痛+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石；输尿管扩张=输尿管结石；排尿突然中断=膀胱结石；注意事项：请先写尿路结石的大诊断,在写XX结石副诊断;前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难;注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；慢性肾衰竭(慢性肾脏病）：慢性肾炎+消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；注意事项：1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；2、请注意慢性肾炎副诊断;3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；异位妊娠:女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛;鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转；进一步检查：HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；治疗：1、一般支持治疗；2、积极抗休克，同时手术;3、纠正贫血；4、健康教育;注意事项:1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；鉴别诊断:急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂;进一步检查:阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；治疗：1、一般支持治疗；2、抗生素治疗；首选广谱抗生素,根据药敏试验调整；3、中药治疗；4、健康教育;子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤;子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查：宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜;治疗:1、一般支持治疗；2、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）3、术后放化疗;4、健康教育、预防复发;子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断:子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤:乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查:B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；治疗：1、一般支持治疗；2、子宫肌瘤切除术;3、备血、必要时输血；4、术后积极抗感染；5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；卵巢癌;老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性；鉴别诊断:卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块；进一步检查:卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超；治疗:1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转:青年女性，变换体位(哪一侧卧位）突发下腹痛,也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断:卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜；治疗：1、一般支持治疗2、手术治疗;3、健康教育；缺铁性贫血：头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜32；再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血;急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛;进一步检查:骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX;治疗：XX淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；R—S细胞—-—霍奇金；大B细胞—-—-非霍奇金；注意事项:尽可能给予分组、分期；进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶；特发性血小板减少性紫癜:只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIg、PAC3)、ANA抗核抗体、腹部B超；促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音;单纯型甲状腺肿大；甲状腺肿大、T3T4正常;青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11。