地佐辛复合布托啡诺用于下肢骨折患者术后镇痛的效果观察

地佐辛复合布托啡诺用于下肢骨折患者术后镇痛的效果观察

目的：观察地佐辛复合布托啡诺在下肢骨折患者术后镇痛中的临床效果。方法：选择2015年10月-2016年8月50例下肢骨折患者，随机分为观察组与对照组，各25例。术后对照组采取舒芬太尼2 μg/kg镇痛，观察组给予地佐辛0.25 mg/kg+布托啡诺10 mg，均用0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，对照组于术毕前静脉注射舒芬太尼5 μg，观察组静脉注射地佐辛5 mg。观察两组术后6、12、24、48 h静息视觉模拟评分（V AS评分）和运动V AS评分、舒适度评分（BCS 评分）及Ramsay镇静评分，记录术后24 h两组不良反应。结果：观察组术后12、24、48 h运动V AS评分显著低于对照组，BCS评分高于对照组（P＜0.05），而两组各时间点Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组恶心、呕吐、嗜睡等不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：地佐辛复合布托啡诺用于下肢骨折患者术后镇痛效果好、舒适度高，不增加不良反应。

标签：地佐辛；布托啡诺；下肢骨折；镇痛

下肢骨折手术后的急性疼痛是一种不良应激，诱导炎性因子释放[1]，抑制免疫功能[2]，增加心脑血管事件发生和患者痛苦，影响术后切口愈合，是麻醉医生关注的重要内容。文献[3]显示，完善的术后镇痛可促进骨折患者早期进行功能锻炼，加快术后康复，减少相关并发症的发生，增加医疗舒适度。舒芬太尼是术后常用的阿片类镇痛药，一般能取得较为理想的静息镇痛效果，但若取得满意的运动镇痛镇痛效果，常需较大剂量的舒芬太尼，增加呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应[4]。布托啡诺用于术后镇痛可取得较为满意效果，但复合地佐辛用于骨折手术的多模式镇痛鲜有研究。本研究拟观察地佐辛复合布托啡诺用于下肢骨折患者术后镇痛的效果，为探寻较为理想的术后多模式镇痛方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取东南大学医学院附属江阴医院50例下肢骨折患者，美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，在椎管内麻醉下行切开复位内固定术，50例患者中男37例，女13例；年龄29～65岁，平均（45.68±12.73）岁；骨折类型：股骨颈骨折11例，股骨骨折9例，胫腓骨骨折17例，胫骨骨折8例，跟骨骨折5例。排除标准：（1）严重心律失常、肺心病、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等；（2）语言障碍、认知能力受损、听力障碍等；（3）并发下肢神经损伤、肌肉疾患等；（4）近期服用镇痛药物或既往合并慢性疼痛病史；（5）对舒芬太尼、地佐辛、布托啡诺等药物过敏。采用随机数字表法，分为观察组25例和对照组25例。两组患者的ASA分级、麻醉方式、性别、年龄、骨折类型等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过东南大学医学院附属江阴医院医学伦理委员会的审核，并且和患者签署镇痛治疗知情同意书。

1.2 方法

50例患者入手术室前半小时肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。入手术室后鼻导管吸氧1～2 L/min，监测心电图、脉搏氧饱和度和无创血压，开放上肢静脉，输注平衡液200～300 ml，在侧卧位下行L2～3或者L3～4椎管内联合阻滞，穿刺成功后，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2～3 ml，控制平面在T10以下，若阻滞时间不够或者阻滞效果不完善，则硬膜外腔注射1.5%利多卡因5～10 ml。术中维持循环、呼吸功能等稳定，若MAP大于或者小于基础值的20%，分别静脉注射乌拉地尔12.5～25 mg或者麻黃碱10～15 mg；若HR大于120次/min，则静脉注射艾司洛尔10～30 mg，若HR小于50次/min，则静脉注射阿托品0.25～0.5 mg。术毕两组均采取静脉持续镇痛，持续输注速率2 ml/h。对照组采取舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg静脉持续镇痛，观察组给予地佐辛0.25 mg/kg+布托啡诺10 mg+托烷司琼10 mg，均用0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，对照组于术毕前静脉注射舒芬太尼5 μg，观察组静脉注射地佐辛5 mg。患者若视觉模拟评分（Visual analogue scale，V AS）大于4分，则静脉注射氟比洛芬酯50 mg。

1.3 观察指标

观察两组术后6、12、24、48 h静息V AS评分和运动V AS评分、舒适度评分（bruggrmann comfort scale，BCS评分）及Ramsay镇静评分，记录术后24 h 氟比洛芬酯用量和不良反应。V AS评分用0～10 cm直尺表示，0 cm表示无痛，记0分，10 cm表示最痛，记10分。BCS评分标准，0分：持续的疼痛；1分：安静状态下无疼痛，但咳嗽或者深呼吸感轻微痛；2分：安静平卧无疼痛；3分：深呼吸无疼痛；4分：咳嗽无疼痛。Ramsay镇静评分，1分：烦躁、不安静；2分：安静，能合作；3分：嗜睡，但能听从指令；4分：睡眠，能唤醒；5分：睡眠状态，但能唤醒；6分：深睡，不能唤醒。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0软件处理，正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验，偏态分布的计量资料用中位数与四分位数间距表示，采用秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各时间点V AS评分比较

术后6、12、24、48 h两组静息V AS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），但术后12、24、48 h观察组运动V AS评分显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组术后各时间点BCS评分和Ramsay镇静评分比较

观察组术后12、24、48 h BCS评分显著高于对照组（P＜0.05），而两组各时间点Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组术后24 h氟比洛芬酯用量和不良反应比较

观察组术后24 h氟比洛芬酯用量的中位数（四分位数间距）为0（25.00）mg，对照组术后24 h氟比洛芬酯用量的中位数（四分位数间距）为0（50.00）mg，两组比较差异无统计学意义（Z=0.674，P=0.500）。

观察组恶心3例、呕吐1例、嗜睡3例，对照组恶心5例、呕吐2例、嗜睡1例，两组不良反应比较差异无统计学意义（字2=0.347，P=0.556）。

3 讨论

手术切口及骨折创伤造成的组织损伤是引起下肢骨折手术后疼痛的主要原因[5]，术后早期康复运动亦是导致疼痛加重的重要因素。术后急性疼痛影响患者的免疫功能、呼吸功能、循环功能及代谢水平，增加住院时间，延缓术后康复。随着医学和社会不断发展，舒适医疗已逐步受到医生和患者的共同关注，而术后疼痛治疗是其重要内容。硬膜外腔镇痛效果确切，但存在下肢运动阻滞、椎管内感染和尿潴留等风险[6]，故本研究选择静脉持续镇痛。

本研究结果表明，术后6、12、24、48 h两组静息V AS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），但术后12、24、48 h观察组运动V AS评分显著低于对照组（P＜0.05），提示静脉持续输注地佐辛复合布托啡诺和舒芬太尼用于下肢骨折患者均可产生满意的静息镇痛效果，但前者运动镇痛效果优于后者，与范海哲等[7]的研究结果相似。布托啡诺是阿片受体的激动-拮抗剂，主要激动κ受体产生镇痛效应，对μ受体既有激动作用又有拮抗效应，镇痛强度是吗啡5～8倍，对σ受体几无激动效应，故患者的焦虑、烦躁等发生率极低。大量临床资料表明，布托啡诺静脉镇痛效果优，镇痛时间长，呼吸抑制发生率低，增加剂量虽可提高镇痛效果，但不良反应亦随之增加[8-10]。地佐辛亦是阿片受体的激动-拮抗剂，主要激动κ受体产生镇痛效应，镇痛强度类似吗啡，一次用量30～50 mg即可达到最大镇痛效果，再增加剂量镇痛效果增加不明显，具有明显的“封顶效应”[11]。本研究观察组术后镇痛效果优于对照组，其机制与布托啡诺和地佐辛的镇痛机制有关，还可能与二者的协同镇痛效应有关。目前认为，多模式镇痛的效果优于单一模式的镇痛[12]，观察组地佐辛复合布托啡诺静脉持续镇痛符合多模式镇痛理念，故镇痛效果较佳。本研究还表明，观察组术后12、24、48 h BCS评分显著高于对照组，说明地佐辛复合布托啡诺用于下肢骨折患者术后镇痛可提供满意的舒适度，有利于改善医患关系。其原因除与其镇痛效果有关外，还可能与地佐辛、布托啡诺的镇静效果有关。但两组术后Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义（P>0.05），说明地佐辛复合布托啡诺对患者的神志无明显不良影响。由于地佐辛、布托啡诺均对μ受体有部分拮抗作用，故抑制μ受体兴奋引起的恶心、呕吐效果好[13]，但两组术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与托烷司琼的应用有关，或者与本研究的样本量较少有关。本研究没有观察不同剂量地佐辛复合不同剂量布托啡诺的镇痛效果，无法得出其最佳镇痛效果组合，是为本研究不足之处，有待后续研究。