原发性高血压诊疗方案

河南省中医药研究院高血压中心优势病种诊疗规范项目名称：高血压病单位：河南省中医药研究院2010年1月眩晕（高血压病）河南省中医药研究院一、定义：眩晕是以头晕、眼花为主症的一类病证。

眩即眼花，晕即头晕，二者常同时幷见。

其轻者闭目可止，重者如坐舟车、旋转不定、不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏仆等症状。

外延涉及头痛、中风、心悸、水肿等，相当于西医高血压病。

二、病因病机：本病主要原因与情志失调，饮食不节，内伤虚损等因素有关。

长期精神紧张或恼怒忧思，肝气郁滞，郁而化火，火性炎上，而至面赤生火，眩晕头痛；素体阳盛，肝火上亢；或肝火亢盛，日久耗伤肝肾之阴，以及劳伤过度，年老肾亏，肾阴虚损，肝失所养，肝阴不足，阴不敛阳，肝阳偏亢，上扰清窍，而致头晕、头痛。

实证多以痰火气逆，升降失常，上犯清窍。

在上述各种因素相互作用下，可以相互影响，相互转化，形成虚实夹杂；或阴损及阳，或阴阳两虚。

三、诊断：1.中医诊断标准：诊断要点：头晕目眩，视物旋转，轻者闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆。

可伴恶心、呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。

虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。

2.西医诊断标准：参照中华人民共和国卫生部、中国高血压联盟《中国高血压防治指南》（2005年）进行诊断。

四、医技检查：门诊及住院病人必查项目住院病人必查项目：生化31项凝血四项乙肝五项尿粪常规尿放免心电图24小时血压监测动脉功能眼底检查分型（门诊已分型不做）胸片（三位）彩超：心脏病（心脏彩超）高血压（肾、肾上腺、肾血管）脑血管（颈部彩照）高血压：肾上腺CT或肾血管、肾上腺造影、T3、T4、Tsh脑血管病：脑CT冠心病、心律失常：24小时心电监测门诊病人必查项目：高血压分型动脉功能测定24小时血压监测眼底检查尿常规心电图生化31项五、治疗1、辨证分型1.1肝火亢盛：头痛，性情急躁，口干苦，面红目赤，舌尖边红，苔黄，脉弦有力。

1.2气虚血瘀：表现为严重头晕，走路觉轻浮无力，面色晄白，心悸气促，面部或双下肢水肿，肢麻或偏瘫，舌质淡嫩或紫暗，有瘀斑、瘀点，苔薄白或无苔，脉沉。

1.3阴虚阳亢：表现为头部空虚感，头痛，眩晕，耳鸣，面部潮红，手足心热，腰膝无力，易怒，心悸，乏力，失眠，健忘，舌红而干，薄苔或少苔，脉弦细或沉细。

1.4痰浊壅盛证:头如裹，胸闷，呕吐痰涎，心悸，失眠，舌胖苔腻，脉滑。

2、中医治疗2.1对于1～2级眩晕（高血压病）患者采用以下治疗措施：2.1.1辨证施治①肝火亢盛：基本治法：清汗泻火，利湿化痰。

方宗：龙胆泻肝汤加减。

药物成分：龙胆，黄芩，黄柏，知母，枝子，猪苓，泽泻，防已，车前子，茯苓，生地黄，甘草等；或降压宝蓝片2—3片，日2—3次。

②气虚血瘀：基本治法：益气养阴，理气化瘀，祛风化痰。

药物成分：黄芪、何首乌，女贞子，香附，红花，蒲黄，丹参，赤芍，半夏，白附子，钩藤，全蝎等；或降压宝黄片2—3片，日2—3次。

③阴虚阳亢：基本治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。

方宗天麻钩藤饮加减；药物组成：天麻，钩藤，石决明，栀子，黄芩，川牛膝，杜仲，桑寄生，茯神，夜交藤，丹皮或降压宝绿片2—3片，日2—3次。

④痰浊壅盛证：基本治法：祛痰化浊，方选半夏白术天麻汤加减：石菖蒲、半夏、陈皮、枳实、苍术、白术、茯苓、薏苡仁、天麻、蔓荆子以上四种证型可酌情配合院内制剂硝苯地平氢氯噻嗪（每片含硝苯地平1.6 mg、氢氯噻嗪4 mg）和（或）利血平氢氯噻嗪（每片含利血平0.1 mg、氢氯噻嗪4 mg）。

2.2对于2~3级眩晕（高血压）患者，采用以下措施治疗：2.2.1在上述治疗措施仍不达标的情况下，配合中医外治疗法，2.1.2中医外治①神阙降压贴药物组成：吴茱萸、龙胆草、黄芩、明矾。

贴敷于神阙穴，三天更换一次，一个月为一疗程。

②涌泉降压贴药物组成：吴茱萸、川芎。

贴敷于涌泉穴，每日一次，2周为一疗程。

③针灸选择心腧、肝腧、肾腧、降压穴，针刺或穴位埋线，针刺每日一次；穴位埋线，每周一次，一个月为一疗程。

适用于顽固性高血压患者。

④耳穴压豆选择耳背沟，肝、心交感线或肾上腺，隔日一次，一个月为一疗程。

⑤中药足浴药物组成：夏枯草勾丁桑叶菊花牛膝，每日一次，15天为一疗程。

疗效评估：我院对该方案进行了以下研究，取得了一定的基础。

①纯中药降压宝单用即能够降低轻度高血压和高正常血压。

自2003年7月至2004年3月，在7个协作单位参与下，共收集672例高正常血压和临界高血压患者分别服用降压宝兰片和安慰剂，结果表明降压宝兰片可使舒张压明显下降，疗效优于安慰剂对照组，提示降压宝兰片在治疗早期高血压（肝火亢盛型）方面有较好的疗效。

②联合微量西药即能使高血压患者很好达标。

通过492例高血压病患者随机盲法分为观察组和对照组，运用中西医结合辨证分型个体化治疗方法将观察组患者分为三型，分别服用协定处方降压宝蓝片、绿片、黄片，对照组服用西药降压药。

结果：两组降压总有效率及显效率分别为98.33%和88.33%及86.67%和50.00%（P<0.05或P<0.01），观察组服药1-5年随访表明舒张压<12.00kPa（1kPa=7.5mmHg）控制率为87.00%。

③可能具有降压稳定、持久作用。

2002年3月至2004年5月，将住院的36例高血压患者随机分为2组（降压宝片组，伲福达对照组），分别于治疗前和药物治疗4周后进行24小时血压监测，结果表明降压宝片无论对全天血压，白昼血压和夜间血压均有理想的降压效果，降压稳定、持久，与对照组相比无显著性差异。

④可能提高顽固性高血压的达标率。

通过对20例确诊顽固性高血压患者，在原服药基础上配合穴位埋线治疗4周，结果表明穴位埋线具有降压作用，可减少患者原服降压药物的剂量或联合用药的种类，提高达标率。

根据以上研究，我院治疗眩晕（高血压病）有以下优势：①中药对于眩晕（高血压病1～2级）确有一定疗效，能够改善患者临床症状、生存质量。

②中药能够减少西药用量，提高西药生物利用度，减少西药的副作用。

③根据高血压中医辨证分型诊疗系统，便于临床医师掌握，重复性高，便于临床推广应用。

④中药降压宝片服用方便，价格优廉，能够提高患者的依从性。

六、非药物疗法：非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：1、减重建议体重指数（kg/㎡）应控制在24以下。

减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5 kg，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。

减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。

在减重过程中还需积极控制其他危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压则需严格限盐等。

减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5 kg以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。

2、采用合理膳食根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：2.1 减少钠盐WHO建议每人每日食量不超过6g。

我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。

2.2 减少膳食脂肪、补充适量蛋白质有流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S（不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸）比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。

中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质特别是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。

蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。

2.3 注意补充钾和钙MRFIT（Multiple risk factor intervention trial）资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。

但在近期TOHP（Trials of hypertension prevention）第一阶段只发现很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。

2.4 多吃蔬菜和水果研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。

素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。

2.5 限制饮酒尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。

建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于20～30g，女性则应少于10～15g。

3、增加体力活动每个参加运动特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。

对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。

运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60～85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。

运动频度一般要求每周3～5次，每次持续20～60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。

4、减轻精神压力、保持平衡心理长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其他一些慢性病重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的顺应性，对有精神压力和心理不平衡的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策的力量改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解。

七、辩证调护1肝火亢盛：以清汗泻火，利湿化痰为施护原则。

2阴虚阳亢：以滋阴潜阳，镇肝熄风为施护原则。

3气阴两虚：以益气养阴，理气化瘀，祛风化痰为施护原则。

4痰浊壅盛：以祛痰化浊为施护原则。

中医治疗难点分析1、临床治疗难点1.1与现代医学相比，尤其是西药长效制剂，缓释制剂的应用，西药降压的持久性、稳定性好，其作用可达24小时，每日服用一次，可以减少血压的波动，降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官的损害，并提高了用药的依从性。

中药与之相比，能否达到长效、平稳24小时有效降压，是影响患者中、终点事件及依从性的关键，需要进一步的研究。