喉返神经显露在甲状腺手术中的意义

喉返神经显露在甲状腺手术中的意义

目的探讨甲状腺手术中常规显露喉返神经对于减少其损伤的临床意义。方法回顾本科近3年来539例在全麻下行甲状腺手术的患者中，解剖显露喉返神经340例（604根神经），未解剖显露喉返神经199例。通过术后喉返神经损伤的判断标准，比较两组患者中神经损伤的发生率。结果显露神经组340例中2例（0.59%）出现暂时性声音嘶哑，个月内未經特殊处理声音恢复。未显露组199例中有8例（4.02%）出现喉返神经损伤，其中5例为暂时性损伤，未经特殊处理最长患者在4个月内恢复正常发音，3例为神经永久性损伤。组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论通过术中规范化操作显露喉返神经可明显减少喉返神经的损伤。

标签：甲状腺手术；喉返神经；损伤；意义

喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症，其损伤可导致声音嘶哑，呼吸困难甚至窒息危及生命。如何在甲状腺手术中尽量避免损伤喉返神经，一直以来在国内存在着严重分歧[1-3]。回顾本科2009年7月～2012年7月539例甲状腺手术患者的临床资料，其中显露喉返神经组340例，非显露组199例，比较手术中对喉返神经的不同保护方式，深入探讨喉返神经显露在甲状腺手术中的临床意义。报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

539例患者甲状腺手术由2位临床经验丰富的甲状腺专科主任医师完成。全部病例术前均无声音嘶哑，经喉镜证实无声带运动异常。其中，男性170例，女性369例，年龄15～80岁，平均39.5岁。结节性甲状腺肿319例，甲状腺腺瘤138例，甲状腺功能亢进35例，甲状腺癌47例。一侧甲状腺切除170例，一侧甲状腺切除+峡部+对侧次全切除术72例，双侧甲状腺全切除55例，双侧甲状腺次全切除术195例，甲状腺全切除术+选择性颈部淋巴结清扫术47例。术中显露喉返神经组340例（604根神经），未显露喉返神经组199例。

1.2方法

非显露组手术后中尽量避开喉返神经走形的区域，即术中采用保护甲状腺后被膜的方式进行手术。显露组按照下列四种方法显露喉返神经后进行手术，方法如下，（1）由上至下入路：即游离、结扎、切断甲状腺上极血管及分支，将甲状腺上极向前内侧轻度翻转，显露甲状软骨，在甲状软骨下角前下方0.5～1.0cm 处寻找发现喉返神经入喉处。注意此处有静脉丛，显露分离时易出血，模糊术野，且入喉处喉返神经分支变异存在，易造成分支损伤。（2）由下向上入路：即小心分离、结扎、切断甲状腺下动静脉，稍将甲状腺下极向内前上方牵拉。仔细辨认甲状腺下极后方甲状旁腺，于甲状旁腺稍内侧小心进入甲状腺后被膜寻找喉返神

经，由于下甲状旁腺与甲状腺之间血管联系较少，术中以下甲状旁腺为标志点寻找喉返神经出血较少，相对简单实用，在实际手术当中显露喉返神经时较为常用。（3）由外向内入路：即游离甲状腺外侧，切断甲状腺中静脉及同侧韧带后，将甲状腺由外侧向内前方牵拉，与气管旁甲状腺下动脉上方，峡部外下方，甲状腺后被膜处可寻找到喉返神经，以直角钳平行于神经向上、下钝性分离，显露神经后对甲状腺进行手术切除。（4）由内向外入路：在气管前方游离、切断甲状腺峡部，牵拉甲状腺峡部向外侧，钝性分离甲状腺至食管气管间沟，寻找到神经并显露后对甲状腺进行手术切除。

1.3喉返神经损伤的判定标准

术后出现声音嘶哑伴或不伴有声带麻痹，手术显露过程中神经未损伤，半年内声带活动恢复者为暂时性喉返神经损伤；手术中损伤神经（离断伤）或半年内声带活动未恢复者，则称永久喉返神经损伤[4]。

1.4数据处理

应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，具体方法为χ2自由度U=1，P <0.05为差异具有统计学意义。

2结果

显露喉返神经组暂时损伤2例（0.59%），未经特殊处理，1个月内患者发音恢复正常，无永久性损伤。未显露喉返神经损伤8例（4.02%），暂时性损伤5例，未经特殊处最长患者在4个月内恢复正常发音；永久性损伤3例。见表1。

3讨论

甲状腺手术中喉返神经损伤后会出现声音嘶哑，严重者会影响生活甚至会导致窒息而危及生命。因患者各异，病情多变，如神经受肿瘤挤压、推移、术后瘢痕牵拉、粘连等因素的影响，使得甲状腺手术后喉返神经损伤成为常见的并发症之一。因此，怎样能够有效的在术中预防损伤喉返神经损伤成为了甲状腺外科医师最关注的问题。

3.1神经损伤的发生率

1938年Lahey首次提出在甲状腺手术中常规显露喉返神经可有效降低其损伤率。此后，对于甲状腺术中引起的神经损伤各家报道不一，国外报道为0.49%～6.00%[5]，而国内报道为0.3%～9.0%，甚至高达13.3%[6]。目前学术界对是否术中常规线路喉返神经存在争议。支持显露的学者认为：甲状腺因存在个体差异，神经变异，粘连、压迫、牵拉至神经走形异常，术中显露喉返神经，直视下操作更加安全可靠且能使甲状腺全切更为彻底[7]。反对的学者则认为，术中解剖神经，操作较为复杂费时，而且增加了术中损伤神经的机会，术中过多解剖显露喉返神经，术后可能会增加粘连对神经的牵拉，从而导致术后声音嘶哑的发生。但

程若川等[8]回顾分析了2142例甲状腺手术的患者资料发现，神经显露组损伤率为0.3%，显著低于未显露组的0.8%。孙素红等[9]总结了1950例甲状腺全切除和次全切除病理，发现未显露组神经损伤率明显高于显露组，且显露神经组损伤均为暂时性损伤。张海添等[10]收集国内有代表性的19组9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析，发现甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤。目前国内大多数学者都倾向与书中常规显露喉返神经，认为术中显露神经可更好的保护喉返神经。本研究中显露组神经损伤率为0.59%，未显露组神经的损伤率为4.02%，从中可以看出显露组明显低于未显露组。其中未显露组损伤率高得原因可能是：损伤的8例患者中3例甲状腺癌二次手术患者，2例巨大甲状腺结节患者，3例结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进的患者，因肿瘤浸润、压迫、牵拉、粘连至神经分离困难导致术后出现暂时性或永久性损伤。3.2神经损伤发生的原因

笔者总结了喉返神经损伤的原因：（1）术者对正常喉返神经的解剖变异不清楚。（2）术中解剖层次不清晰，术区出血多，影响视野，盲目钳夹、止血、误缝致神经损伤。（3）在处理甲状腺下动脉主干时，对于甲状腺下动脉与喉返神经的解剖关系了解不足。（4）甲状腺肿块过大推移神经，甲状腺癌块浸润神经，术中强行牵拉或分离是造成喉返神经损伤。（5）甲状腺二次手术中患者由于术区粘连，术中分离困难或无法充分显露喉返神经造成神经损伤。（6）术中电刀的热传导作用，尤其在喉返神经入喉处，血管丰富，电刀止血时易造成热传导损伤，从而出现术后神经的暂时性或永久性损伤。（7）术中过度骨骼化神经致神经表面滋养血管损伤，术后出现神经的缺血性损伤。（8）术中过度牵拉、误夹、误扎神经致神经损伤。

3.3避免神经损伤的方法

在长期的工作中笔者总结如下：（1）术前应清楚了解甲状腺及神经的解剖层次，在甲状腺外科包膜内分离，可减少出血，保持输液清洗，尽量避免在甲状腺组织内穿过，否则出血较多，容易误伤神经。（2）虽然喉返神经入喉处较为固定，但由于该处比邻Berry悬韧带，此处甲状腺紧密附着，分离困难，强行分离寻找神经极易导致出血，增加喉返神经的寻找难度和损伤风险。（3）从甲状腺下动脉为切入点寻找喉返神经时，分离甲状腺下动脉应紧贴下极，避免大块组织钳夹误伤神经。（4）若术中发现神经较细，尤其术中能够暴露双侧喉返神经时，一侧神经较另外一侧纤细时应警惕该神经有分支可能，此时最好完全显露神经至入喉处。（5）术中应用电刀时应避免功率过高，避免在神经入喉处反复电灼止血，若出血较缓慢，可以湿纱布快压迫或用置入止血凌，可起到止血目的。（6）术中尽量避免对神经完全骨骼化，以减少对神经滋养血管的损伤。（7）整个手术中应避免对神经过度牵拉，仔细辨认，减少误夹、误扎可能。（8）术中应根据肿瘤的位置、大小、性质的不同而选择不同切入点寻找喉返神经。

综上所述，笔者认为甲状腺术中常规显露喉返神经可明显降低神经损伤的发生率。目前越来越多的学者赞同甲状腺手术中显露喉返神经。本研究中显露神经组暂时性损伤2例损伤率为0.59%，未显露神经组5例暂时性损伤，3例为永久性损伤，总损伤率为4.02%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。