个案典型病例查房上消化道出血
上消化道出血教学查房全篇
SW优势与劣势分析 内部环境分析
……
产品的 质量
服务 态度
提高公司 盈利性
服务的 及时性
产品的 适用性
产品线 的宽度
竞争优势可以指消费者眼中一个 企业或它的产品有别于其竞争对 手的任何优越的东西。
产品价 格
产品的 可靠性
需要注意的是一定要从消费者的 角度出发,寻找与竞争者或行业 平均水平比较,公司的产品与服 务有什么优势/劣势；而不是从 公司的角度出发,衡量企业的竞 争优势。
上消化道出血教学查房
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询问病史、体格检查
回顾病史
• 现病史：沈某某,男,35岁,以反酸、烧心伴呕血3小时为主 诉。3小时前进食油条后出现反酸、烧心,并伴呕血,呕吐物 为咖啡色胃内容物,含有大量食物残渣,伴轻微腹痛、腹胀 等,无发热、咳嗽、胸闷、心机、腹泻等不适,急诊至我院, 来我院途中反复呕血两次,为暗红色血块,伴有轻微心悸、 头晕,遂以上消化道出血收入我科。发病以来,精神状态正 常,饮食较差,睡眠状态正常,小便减少,未排大便,体力下降, 未排大便。
性结肠炎、憩室、肿瘤 息肉 、缺血和血管畸形、肠套叠等。 • 3 直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤 息肉 、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿
侵入直肠、感染 细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫 、缺血 等。 • 4 肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。 • 阐述该患者上消化道出血最可能的病因是什么
临床表现
• 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失 血量与速度,与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关 系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪 便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时,临床 表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸 作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血 量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出 血部位在上胃肠道,但如十二指肠部位病变的出血速度过 快时,在肠道停留时间短,粪便颜色会变成紫红色。右半结 肠出血时,粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病 变引起小量渗血时,也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大,
上消化道出血病人的护理查房
给予器官功能支持治疗
根据病情给予相应的器官功能支持治疗，如 呼吸机辅助呼吸、血液透析等。
07 健康教育指导内容梳理
生活方式调整建议提供
01
02
03
戒烟限酒
强调烟草和酒精对消化道 的刺激作用，力劝患者戒 烟限酒以降低出血风险。
规律作息
指导患者合理安排作息时 间，保证充足睡眠，避免 熬夜和过度劳累。
心理状况及社会支持情况
心理状况
关注病人的心理反应，如焦虑、恐惧等，给予及时的心理疏导和支持。
社会支持情况
了解病人的家庭、社会背景及支持情况，以便为病人提供更好的社会支持。
03 护理查房目标制定
明确查房目的和意义
确认患者病情及护理需求
通过查房，全面了解上消化道出血患者的具体病情，包括 出血原因、出血量、治疗情况等，以及患者的护理需求， 为后续护理工作提供依据。
鼓励病人早期下床活动， 预防肺部感染和压疮等 并发症。
密切观察病人感染症状， 如发热、咳嗽、腹泻等， 及时报告医生处理。
05 药物治疗观察与记录要点
止血药物使用注意事项
01
02
03
04
熟练掌握止血药物的种类、作 用机制和使用方法。
遵循医嘱，确保止血药物的准 确、及时使用。
密切观察止血效果及不良反应 ，及时调整用药方案。
密切观察镇痛效果及不良反应，及时 调整用药方案。
遵循个体化原则，调整镇痛药物剂量。
对长期使用镇痛药物的患者应加强监 测和管理。
不良反应监测及报告流程
密切观察患者用药后的不 良反应。
对严重不良反应应立即停 药，并配合医生进行抢救。
发现不良反应及时报告医 生，并采取措施进行处理。
定期对不良反应进行汇总 和分析，为临床用药提供 参考。
上消化道出血护理查房
上消化道出血护理查房
一、病情观察：
1.病史：了解患者的病史，包括患者是否有胃溃疡、糜烂性胃炎、食管裂孔疝等消化道疾病，是否有肝硬化、血液病等相关疾病。
2.症状：观察患者的症状，如呕血、黑便、恶心、呕吐、腹痛等。
3.体征：注意观察患者的体征变化，如皮肤苍白、脉搏快速、血压下降等。
4.出血量：观察患者出血的情况，包括呕血量、呕血颜色、便血量、便血颜色等。
二、出血处理：
1.保持呼吸道通畅：患者出血之后可能频繁呕吐，护理人员应及时清理患者口腔内的血液，保持呼吸道通畅。
2.维持循环稳定：保持患者平卧位，保暖，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征的变化。
如有需要，可以给予补液、止血药物等治疗。
3.给予适当的饮食：对于轻度出血的患者，可以给予流质或半流质饮食；对于大量出血的患者，注意禁食，以减少胃肠道刺激。
4.尽量避免刺激：患者应避免过度劳累、激动、饮酒、吸烟等，以减轻胃肠道的刺激。
三、护理干预：
1.观察尿液：注意监测患者的尿量和尿液颜色，如尿量减少、尿液呈暗红色，可能是患者肾功能受损。
2.监测静脉输液：如果患者需要输液，护理人员需要密切观察输液的
速度和容量，避免过快或过大的输液量，以免造成血液稀释和负荷过大。
3.心理护理：对于出血的患者来说，可能会感到害怕、焦虑、紧张等，护理人员需要给予适当的安慰和支持，缓解患者的心理压力，提高治疗的
依从性。
4.安全护理：患者出血后可能会出现虚弱、头晕等症状，护理人员需
要提醒患者注意安全，避免摔倒或其他意外发生。
上消化道出血护理查房
上消化道出血护理查房上消化道出血是指从胃、十二指肠或食管等上消化道出血的情况。
它是一种常见的消化系统疾病，临床上常见的出血原因包括消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性胃黏膜炎等。
上消化道出血患者严重时可能伴有呕血、黑便、腹痛等症状，是一种急性病情且容易引起失血性休克。
护理查房对于及时评估患者病情、制定有效护理措施至关重要。
以下为上消化道出血护理查房报告。
报告人：护理查房人员日期：xxxx年xx月xx日一、主要问题该患者为xx岁xx性别，目前主要问题为上消化道出血。
二、生命体征监测1.血压、脉搏、呼吸情况：-监测血压、脉搏和呼吸每4小时一次，记录异常情况。
-注意观察是否出现低血压、快脉、浅快呼吸等症状。
2.出血量监测：-按照医嘱记录患者的呕血、便血量。
-注意观察呕血和便血的颜色、数量和性状。
-如有加重，及时报告医生。
3.体温：-每4小时测量一次体温，并记录异常情况。
-注意观察有无发热迹象。
三、病情观察1.意识状态：-注意观察患者的意识状态，包括清醒度、嗜睡、烦躁等。
-如有意识改变，及时报告医生。
2.呕吐：-关注患者有无恶心、呕吐情况。
-如出现呕血或咖啡色呕吐物，及时记录和报告医生。
3.疼痛：-注意观察患者有无腹痛或胸痛。
-如出现剧痛，及时记录和报告医生。
4.精神状态及情绪：-注意观察患者的情绪波动、焦虑等心理状态。
-给予患者情绪支持和安慰。
5.脱水情况：-注意观察患者有无口干、尿少等脱水症状。
-鼓励患者多饮水，并根据医嘱给予静脉输液补液。
四、护理措施1.卧床休息：-卧床休息，保持患者平稳，减少活动对出血的刺激。
2.密切观察：-密切观察患者的病情变化，包括疼痛、出血及生命体征等。
-注意观察患者是否有再次出血的迹象。
3.配合医生进行药物治疗：-按医嘱给予止血药物、胃肠道保护药物等。
4.保持呼吸道通畅：-防止患者窒息，保持呼吸道通畅。
5.宣教：-向患者和家属宣教出血的相关知识，包括危险因素、预防措施和处理方法等。
消化道出血护理查房(带病例)
临床表现：
（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象
Байду номын сангаас
护理病程：
01
25至今
02
续遵嘱予止血、补液、制酸、等治疗，密切观察病情变化。
03
一、简要病史与护理病程
红细胞
白细胞
HGB
红细胞压积
血小板
5.20
3.72
13.09
133
34.7
232
5.21
1.11
5.59
39
11.1
104
5.21
3.05
10.59
92
28
172
5.22
2.0
10.31
60
07
均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度
08
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块
09
需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
临床表现：
临床表现：
（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象
1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高
提示有继续出血或出血尚未停止
出血是否停止的判断
治疗要点：
一般急救措施
消化道出血护理个案病例范文
消化道出血护理个案病例范文一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
咱这儿有个患者，老李，男，55岁。
这老李啊，平时就好那口小酒，还特别爱吃辣的，就像跟辣椒和酒是铁哥们儿似的，一天都离不开。
2. 发病情况。
那天晚上，老李正吃着他心爱的麻辣火锅，还喝着白酒呢，突然就感觉肚子一阵剧痛，就像有人在肚子里打拳击似的。
接着就开始呕吐，吐出来的东西可不是吃进去的那些美食，而是黑乎乎的东西，跟墨汁似的。
这可把老李和他家人吓坏了，赶紧就奔医院来了。
二、入院检查与诊断。
1. 检查过程。
到了医院，医生护士就开始一通忙活。
又是抽血，又是做胃镜的。
老李躺在检查床上，那表情就像个受了委屈的小孩儿，嘴里嘟囔着：“这都咋回事儿啊，吃个饭还能吃出这么大毛病。
”抽血的时候，他还一个劲儿地跟护士说：“小护士啊，你可得轻点扎啊，我这已经够倒霉的了。
”护士笑着说：“叔，您放心吧，我技术好着呢。
”胃镜检查的时候，老李更是难受得不行，就感觉那管子在肚子里捣鼓，他紧紧握着拳头，眼睛都不敢睁。
2. 诊断结果。
经过一系列检查，医生诊断老李是上消化道出血，就是胃和食管那儿的血管破了，出血了。
这病因啊，就是老李长期喝酒加上吃辣的，把胃黏膜给折腾坏了，血管也变得脆弱，这不就破了嘛。
三、护理措施。
1. 休息与体位。
老李刚入院的时候，身体虚弱得很。
我们就安排他在床上好好休息，把床头给他抬高了大概30 45度。
为啥要这么做呢？这就像把水往低处流的道理一样，让他胃里的血啊，能往下面流，不至于积在胃里，给胃造成更大的压力。
老李一开始还不乐意，说这样躺着不舒服，我们就跟他解释：“李叔，您就忍忍吧，这可是为了您好，就像您开车得遵守交通规则一样，这是治病的规则呢。
”他听了也就乖乖听话了。
2. 口腔护理。
老李吐了那么多次，嘴里的味儿可不好闻了，而且口腔里还有残留的血液，这很容易滋生细菌啊。
我们就每天给他做口腔护理，拿着棉球，蘸着生理盐水，小心翼翼地给他擦拭口腔。
老李还开玩笑说：“你们这是要把我的嘴当宝贝似的伺候啊。
上消化道出血的护理查房教案
上消化道出血的护理查房教案一、概述上消化道出血是指胃及十二指肠、食管、贲门和胃底部及其周围的血管破裂，导致血液从上消化道排出的情况。
它是一种常见的急性病症，护理查房在上消化道出血患者的管理中起着重要作用。
本教案旨在介绍上消化道出血患者护理查房的方法与要点。
二、护理查房目的1. 评估患者病情动态：通过护理查房，了解患者上消化道出血的病情变化，及时发现并处理潜在的并发症。
2. 监测治疗效果：通过护理查房，观察患者的症状、体征、实验室检查结果等，评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
3. 提供及时的护理干预：护理查房过程中，及时发现并处理患者的不良反应，确保患者得到最佳的护理和治疗。
三、护理查房要点1. 患者基本情况了解：查房开始前，首先了解患者的基本情况，包括年龄、性别、过敏史、病程等。
这些信息有助于护士对患者的病情有一个初步的了解。
2. 病情观察：护理查房过程中，仔细观察患者的面色、神情、意识状态、呼吸状况等。
特别注意是否有出现头晕、乏力、呕吐、黑便等症状，以及有无休克状态的表现。
3. 体征检查：检查患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。
监测生命体征的变化可以及早发现患者的不适与并发症。
4. 实验室检查结果分析：查房时，查阅患者的实验室检查报告，包括血常规、凝血功能、肝功能等指标。
根据检查结果的变化，评估患者的病情及治疗效果。
5. 治疗措施评估：了解患者的治疗措施，包括输血、药物治疗、饮食与营养支持等。
观察患者对治疗的反应以及有无不良反应。
6. 患者护理评估：通过护理查房，评估患者的护理需求，包括卧床休息、饮食调理、排尿排便、心理支持等。
根据评估结果，制定个性化的护理计划。
7. 联络医生评估患者病情：在护理查房过程中，及时与医生沟通交流，向医生反馈患者的病情变化，以便医生及时采取相应的治疗措施。
8. 记录与汇报：护理查房结束后，将查房情况详细记录，包括患者的病情、治疗效果、护理措施等，便于以后的护理工作和医生查房参考。
31页上消化道出血个案查房
就诊医院：北京市某三甲医院
既往病史：无
诊断过程
02
初步诊断
初步诊断为上消化道出血
根据患者临床表现，如呕血、黑便等，结合既往病史和体查，初步判断为上消 化道出血。
排除下消化道出血
通过询问病史和体查，排除因肠道疾病、痔疮等原因引起的下消化道出血。
确诊过程
实验室查
进行血常规、尿常规、粪便潜血 等实验室检查，以确定出血量和 失血程度。
出血控制情况、并发症发生情况、患者康 复情况等。
讨论与思考
诊断与鉴别诊断
探讨该病例的诊断依据，与相似疾病的鉴别 要点。
治疗方案选择
分析各种治疗方案的优缺点，讨论最佳治疗 方案。
并发症预防与处理
讨论如何预防该病例常见的并发症，以及并 发症发生时的处理措施。
患者教育与随访
探讨如何向患者及家属进行健康宣教，以及 出院后的随访计划。
患者恢复饮食后，无 再次出血现象，病情 稳定。
护理与康复
04
日常护理
01
02
03
04
饮食调整
避免刺激性食物和饮料，选择 软、易消化的食物，少量多餐
。
口腔护理
保持口腔清洁，预防口腔感染 。
皮肤护理
保持皮肤清洁干燥，避免皮肤 破损和感染。
休息与活动
适当休息，逐渐增加活动量， 避免剧烈运动。
康复训练
内镜检查
通过内镜检查，直接观察上消化 道黏膜情况，明确出血部位和病 因。
诊断结果
诊断为胃溃疡出血
根据内镜检查和病理检查结果，确诊 为胃溃疡出血。
病因分析
分析患者胃溃疡出血的病因，可能与 胃酸过多、幽门螺杆菌感染、长期服 用非甾体抗炎药等因素有关。
上消化道出血个案查房课件
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临床表现
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临床表现
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临床表现
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果有关。 • 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服
药，手术等知识。
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护理措施
• 1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下 肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒 息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血 液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧
• 器械止血 • 三腔二囊管 • TIPS • 内镜下治疗
– 经内镜药物喷洒 – 电凝微波激光止血 – 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏
合剂注入
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三腔二囊管的应用
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病因
• 消化性溃疡 • 食管胃底静脉曲张破裂 • 急性糜烂出血性胃炎 • 胃癌 • 胆道出血 • 胰腺疾病 • 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾
病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤
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凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入 • 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝
上消化道出血护理查房剖析
02
03
呕血与黑便
观察患者是否有呕血、黑 便等症状，评估出血量及 速度。
周围循环衰竭
检查患者皮肤色泽、温度 、湿度及弹性，观察是否 有苍白、湿冷、弹性降低 等周围循环衰竭表现。
腹部体征
检查患者腹部是否有压痛 、反跳痛等体征，评估出 血部位及程度。
治疗方案执行情况跟踪
药物治疗
了解患者药物治疗方案， 包括止血药、抑酸药等的 使用情况，观察药物疗效 及副作用。
本次查房成果回顾
病例讨论
护理评估
本次查房对一例上消化道出血患者的病例 进行了详细讨论，包括病史、症状、体征 、诊断和治疗等方面。
对患者的护理需求进行了全面评估，包括 生命体征监测、饮食调整、药物治疗、心 理支持等方面。
护理措施
健康教育
根据患者的具体情况，制定了个性化的护 理措施，如定期监测生命体征、保持呼吸 道通畅、合理安排饮食等。
内镜治疗
对于需要内镜治疗的患者 ，了解内镜治疗的过程及 结果，评估治疗效果及并 发症情况。
手术治疗
对于需要手术治疗的患者 ，了解手术名称、时间、 麻醉方式等，评估手术风 险及术后恢复情况。
04
CATALOGUE
护理措施与效果评价
止血药物应用及注意事项
药物选择
根据出血原因和严重程度，遵医 嘱选用合适的止血药物，如止血
常见病因分析
消化性溃疡
急性胃黏膜病变
胃溃疡或十二指肠溃疡是上消化道出 血的常见原因之一，与胃酸和胃蛋白 酶的消化作用有关。
如应激性溃疡、急性糜烂性胃炎等， 可由严重创伤、手术、多器官功能衰 竭等应激因素诱发。
食管胃底静脉曲张破裂
肝硬化患者常因门脉高压导致食管胃 底静脉曲张，一旦破裂可引起大出血 。
消化道出血护理个案病例范文
消化道出血护理个案病例范文背景介绍消化道出血是指发生在消化道任何部位的出血病变，其临床表现为呕血、黑便以及便血等症状。
该病病因复杂，既有感染、溃疡、肿瘤等器质性病变，也有药物、应激和其他因素引起的非器质性病变。
本文将介绍一位消化道出血患者的护理个案，并阐述护理中的关键点和相关护理措施。
病例描述和护理过程病例描述患者，女性，55岁，无基础疾病史。
患者于近日出现呕血、黑便的症状，就诊于我院急诊科。
经过检查，诊断为消化道出血。
患者情绪紧张，面色苍白，血压下降，心跳加快，血红蛋白水平下降明显。
护理过程1.稳定患者情绪：由于患者情绪紧张，护士首先与患者进行沟通和安抚，详细询问其症状和病史，以便制定个性化的护理方案。
同时，提供安静、温暖的环境，保证患者的休息和舒适。
2.监测生命体征：护士需密切监测患者的血压、心率和呼吸情况，以及血红蛋白含量。
定期记录生命体征，及时反馈给医生，以便调整治疗方案。
3.维持血容量稳定：由于患者存在出血病变，护士需要及时负责输液治疗。
根据医嘱，护士将静脉肌肉注射给予患者血液代用物，例如血浆、全血或红细胞悬液，以维持血容量稳定。
4.管理胃肠道出血：护士需监测患者的呕血、黑便情况，并及时记录其颜色、质地、量和频率。
同时，护士还应定期观察患者的腹部疼痛和饮食摄入情况，以及排尿和排便情况。
遇到严重出血的情况，护士应立即通知医生，并配合医生进行急救措施。
5.配合医生治疗：护士应根据医生的治疗计划，按时给予患者相关的治疗药物，如止血药物、抗生素等。
同时，护士还需监测患者的服药情况和不良反应。
6.饮食护理：在患者稳定后，护士需要根据医生的建议，为患者制定适当的饮食方案。
通常，包括限制刺激性食物的摄入，增加高蛋白、高维生素的饮食，以促进患者康复。
7.宣教与康复：护士应向患者和家属详细介绍消化道出血的病情和相关知识，如饮食、生活方式的调整，药物的合理使用等。
同事，护士还需要关注患者的心理健康，提供积极的心理支持和鼓励，帮助患者尽快康复。
消化道出血护理查房
THANK YOU
汇报人：XXX
时间：XXXX
张，输红悬2U
入院急诊 12-24 15：00 解黑便一次，量不详
12-25 04：00
12-25 22：00 内镜下行食管静脉曲张组织 胶注射术，明确诊断：肝硬 化伴食管胃底静脉曲张破裂 出血
治疗经过
患者10h尿量为220ml，血 压为103/62mmHg,于当日 输注红悬2U
解大便1次，量少， 成形，色深夹黄,血 小板计数31x109/L 考虑患者原有疾病未 予特殊处理
心理社会：家庭支持系统良好，积极配合治疗。
病例汇报
生命 体征
阳性 指标
护理 评分
T:38.2℃ P:102次/分 R:18次欠/分 BP:116/62mmnHg； 神志清，精神欠振，上腹胀痛，稍有心慌，恶心未呕吐；
白细胞:4.26X109/L;红细胞计数:3.58X1012/L;血红蛋白：123.00g/L 全腹部CT示：1 .肝硬化，脾大，静脉曲张；肝右叶片状低密度影；2. 前列 腺增大；右侧腹股沟疝； 胸部CT：两肺间质纤维化，门脉高压伴侧枝循环开放，肝癌术后 改变，肝 硬化，脾大，胆囊炎，胆囊多发结石
舒适度的改变的护理
措施:
• 对于术后咽部不适者可含少量温水漱口保持口腔的湿润减少不适，或遵医嘱用药； • 做好口腔护理，保持口腔清洁，增加患者的舒适度； • 整理好各设备的导联线，保持床单元的清洁；
潜在并发症：再出血、肺及门静脉栓塞
措施:
• 再出血：加强观察患者生命 体征、腹部症状、大便及皮肤粘膜情况发现异常及时 向医生进行报告；对于患者血小板较低嘱其卧床休息为主；及时检测实验室指标；
上消化道出血的护理查房模板 - 副本
临床表现
• 呕血、黑便、便血 • 失血性周围循环衰竭 • 贫血 • 氮质血症
1、 呕血、黑便、便血
• 是消化道出血的特征性表现
• 呕血取决于出血部位、量及速度 • 下消化道出血一般为血便或暗红色大便、不伴呕血 • 右半结肠出血大便为暗红色 • 左半结肠及直肠出血大便为鲜红色 • 空回肠及右半结肠病变引起少量渗血时也可有黑便
1.食管疾病 食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、物理或化学损伤。
病 因
2.胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性出血糜烂性胃炎、胃血管异常、胃癌、胃肠吻合术后的空肠 溃疡和吻合口溃疡。 3.食管胃底静脉曲张 门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病 4.邻近器官或组织疾病 胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵隔肿瘤或 脓肿破入食管 5.全身性疾病 血液病、结缔组织病、血管性疾病、应激相关性胃黏膜损伤、急性感染性疾病、 尿毒症
感谢各位
@YourName
护理措施： 3.用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶 等止痛药，禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉
挛，加重病情。如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛 和反跳痛明显，应报告医生及处理。
护理评价：通过以上措施，患者自诉疼痛消失。
护理诊断、措施及评价
有体液不足的危险
——与禁食有关
护理目标：保持体液平衡，患者不感到口渴， 皮肤弹性良好，血压和心率在正常范围。
护理措施： 1.向病人讲解本病的主要秀发因素、预后及并发 症知识。 2.教育病人积极治疗胆道疾病，避免复发。出现 腹痛、腹胀、恶心等表现，立即通知医护人员。
护理评价：患者了解疾病相关知识，积极配合 治疗。
护理诊断、措施及评价
消化道出血护理个案病例范文
消化道出血护理个案病例范文一、一般资料。
1. 患者基本信息。
咱今儿个要说的这个患者呀，是个55岁的大叔，姓李。
李大叔呢，平时就爱喝点小酒，烟也没少抽，这不良习惯可给他身体埋下了不少隐患呢。
2. 病史。
大叔以前就有老胃病，什么慢性胃炎之类的，经常会觉得胃不舒服。
不过他也没太当回事儿，觉得吃点药，忍一忍就过去了。
这次发病是突然就觉得肚子一阵剧痛，然后就开始拉黑便，可把他自己和家人都吓坏了。
二、入院评估。
1. 症状与体征。
大叔被送来医院的时候，脸色苍白得像张纸似的，嘴唇都没什么血色。
人也没什么精神，虚弱得很。
肚子呢，按着就疼，尤其是上腹部。
这黑便呀，就像柏油一样，又黑又亮，这可是消化道出血典型的症状呢。
2. 生命体征。
量了一下血压，有点低，才90/60mmHg，心率倒是挺快的，每分钟110次左右。
呼吸也有点急促，这说明他身体正在遭受比较严重的打击。
体温倒是还算正常，36.8℃。
三、护理问题。
1. 血容量不足。
这大叔出血了，身体里的血就少了呀，就像汽车没油了跑不动一样。
他的血压低、心率快都是血容量不足的表现。
这时候如果不及时补充血容量，大叔可就危险了。
2. 潜在的再出血风险。
大叔的消化道还在出血呢，就像个漏水的桶，随时可能再出更多的血。
这可能和他的老胃病没治好，还有那些不良生活习惯有关系。
3. 营养失调。
大叔出了这么多血，身体里的营养物质也跟着流失了不少。
而且他现在这情况，也没法正常吃东西补充营养，时间长了，身体肯定会越来越虚弱的。
四、护理措施。
# （一）血容量不足的护理。
1. 补充血容量。
咱赶紧给大叔建立了两条静脉通路，就像给缺水的植物多插了两根浇水的管子一样。
一条用来快速输液，补充生理盐水、葡萄糖这些液体，先把血容量给撑起来一点；另一条呢，就用来输血，输的是和大叔血型匹配的红细胞悬液。
看着那鲜红的血液一点点流进大叔的身体里，就盼着他能快点好起来。
2. 监测生命体征。
这时候可不能掉以轻心，我们护士就像守护宝藏的小卫士一样，密切观察大叔的血压、心率、呼吸和体温。
上消化道出血护理查房
出院后随访安排及注意事项
出院指导
在患者出院前，向其详细交代出院后的注意事项，如饮食、休息 、锻炼等方面的要求。
定期随访
安排患者定期回院复查，及时了解其病情变化和康复情况，给予 针对性的指导和建议。
紧急情况的应对措施
告知患者及其家属在出现紧急情况时的应对措施，如突然呕血、 黑便等，以便及时就医处理。
职业
公司职员
既往病史及家族遗传情况
既往病史
高血压病史5年，规律服用降压药 物；2年前因胃溃疡住院治疗。
家族遗传情况
父亲有高血压病史，母亲有糖尿 病史。
本次入院原因及诊断结果
入院原因
患者因呕血、黑便3天，伴头晕、乏力等症状，来院就诊。
诊断结果
根据患者症状、体征及实验室检查结果，诊断为上消化道出 血。
临床表现与诊断方法
临床表现
呕血、黑便、血便等，伴有头晕、心悸、乏力等全身症状。严重者可出现休克表 现。
诊断方法
根据病史、临床表现及实验室检查（如血常规、便常规、胃镜等）进行综合诊断 。
治疗方案和预防措施
治疗方案
包括一般治疗（如卧床休息、禁食等 ）、药物治疗（如止血药、抑酸药等 ）、内镜治疗及手术治疗等，具体治 疗方案需根据患者病情制定。
询问患者疼痛的部位、性质和 程度，评估疼痛对患者的影响 。
观察患者的表情、体位和呼吸 等，判断患者的舒适度。
根据患者的疼痛程度和舒适度 ，采取相应的护理措施，如给 予止痛药、调整卧位等。
制定个性化护理计划
根据患者的具体情况，制定个性化的护理计划，包括饮食、休息、活动等方面的指 导。
针对患者的出血症状和疼痛情况，制定相应的护理措施，如止血、止痛等。
和凝血功能状况。
上消化道出血业务查房（精选5篇）
上消化道出血业务查房（精选5篇）第一篇：上消化道出血业务查房业务查房护理查房记录时间： 5月3日地点：消化科主持：吴红梅记录：杜骞查房目的：1、了解上消化道出血定义、解剖；2、熟悉上消化道出血的常见病因、临床表现；3、熟悉上消化道出血的护理问题；4、掌握上消化道出血的护理措施参加人员：吴红梅杜骞张亦婷朱翰悦龚婷婷查房内容：上消化道出血护理业务查房主持人吴红梅（消化内科规培负责人）：各位老师，下午好！首先由我来介绍一下我们此次查房的目的，上消化道出血是消化内科常见急诊，通过这次查房，希望大家能更好的掌握上消化道出血的处理原则及护理措施。
简单回顾一下上消化道出血疾病相关知识；然后请规培护士杜骞汇报病例，并与消化科的各位规培老师共同来完成此次护理查房。
汇报病例：规培护士杜骞：患者吕xx，男，70岁，因腹痛伴黑便半个月，复发加重7小时，以“上消化道出血”收入院。
患者上腹部疼痛，以剑突下显著，解黑色大便，量不祥，反复发作。
5小时前自诉无明显诱因出现上腹部疼痛，为右侧上腹部明显，为持续性疼痛，偶伴有反酸、嗳气。
既往史：9天前，患者上腹部疼痛加重，解黑色软便，隧就诊于我院中西医结合科，予以完善相关检查诊断“上消化道出血、重度失血性贫血、十二指肠球部溃疡伴窦道形成”, 予以患者抑酸、止血、输注红细胞悬液改善贫血、补液等治疗后，腹痛改善，大便潜血阴性后出院。
入院前7小时，患者再次出现成形黑便。
否认肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。
查体:36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP98/59mmHg。
患者贫血貌，查体合作，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染。
腹部查体：腹部平坦；腹软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、胆、胰、脾、肾未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音5次/分。
诊断：1、上消化道出血2、失血性贫血3、十二指肠球部溃疡处理：遵医嘱予消化内科护理常规，一级护理，病重留陪伴，禁食禁饮；吸氧，心电监护，抽血送检完善相关检查；迅速建立2~3条静脉通道，遵医嘱予以生长抑素控制急性出血，埃索美拉唑抑酸，快速补液维持血容量及水、电解质平衡；遵医嘱予口服凝血酶止血规培护士杜骞：以上是该病人的全部病史，下面请各位规培老师给该病人提出相应的护理问题。
一例上消化道出血患者的护理查房
检查出血情况
评估患者呕血、黑便等出血症状，了解出血量及频率。
查看护理措施执行情况
检查患者静脉通路是否通畅、止血药物是否按时使用、饮食及卧位 等护理措施是否得当。
汇报总结
汇报观察结果
提出护理问题
将实地查看的情况向医生和其他护理人员 汇报，包括患者的一般情况、出血症状及 护理措施执行情况等。
改进措施
加强医疗器械使用培训，确保 医护人员熟练掌握使用方法，
保障患者安全。
风险评估不足问题
出血风险评估不足
对患者出血风险的评估不准确 ，未能及时采取有效预防措施
。
改进措施
加强出血风险评估培训，提高 医护人员评估能力，确保及时 采取预防措施。
并发症预防不足
对患者可能出现的并发症预防 不足，导致病情加重。
感谢观看
REPORTING
定时测量患者血压，记录 并观察血压波动情况，及 时发现低血压或高血压等 异常情况。
心率监测
持续心电监护，观察心率 变化，评估心脏功能状态 ，及时发现心律失常等问 题。
呼吸监测
观察患者呼吸频率、深度 和节律，评估呼吸功能， 及时发现呼吸困难或呼吸 衰竭等异常情况。
饮食调整与营养支持
饮食调整
根据患者病情和医嘱，制定个性 化的饮食计划，避免刺激性食物
效果评估
经过治疗，患者腹痛、恶心、呕吐等症状逐渐缓解，黑便消失，血压、脉搏等 生命体征恢复正常。复查胃镜提示出血停止，溃疡面愈合良好。
Байду номын сангаасART 02
护理查房目的与意义
明确护理目标
确定护理重点
通过查房，明确患者当前主要的 护理问题，如控制出血、预防并 发症等，从而制定相应的护理措 施。
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转入后予输血、输液、扩容、制酸、保护胃黏膜等对症治疗
三、护理措施
1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。
3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。
5、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。
6、严密观察病情：
（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。
（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。
个案典型病例查房
科室ICU时间2009-2-19
姓名
床号
11
性别
女
年龄
77
住院号
95425
诊断
上消化道出血
参加人员
一、病情简介
患者因上腹痛十余天，呕吐暗红色液1天入院内三科，于今日早上突然呕吐150ML，呼吸促，即转ICU监护，查：面色苍白、皮肤湿冷，血压90/53mmHg，血常规示Hb84g/L.
ห้องสมุดไป่ตู้六、总结
上消化道出血的病人来说，突然大量呕血、黑便必然加剧其生理、心理等反应，加重病情，影响治疗。在药物治疗的同时给予心理治疗与心理护理，可以调整病人的心理状态，使其主动配合治疗，因此，要把心理护理贯穿于病人的整个治疗过程。消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。出血时要关心安慰病人，消除紧张心理，使病人保持安静，进行心理劝导，以增强战胜疾病的自我信心。病人病情稳定后，用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信心和勇气，以配合进一步治疗。
四、目前护理问题
1.生活自理能力下降
2.有窒息的危险
3.恐惧
4.肝性脑病的可能
五、下一步护理计划
一般生活指导
1．注意休息，劳逸结合，避免劳累及重体力劳动。保持乐观情绪。
2．休息指导：宜进高热量、高维生素、适量蛋白饮食，避免酸辣、粗硬及带刺的食物，戒酒，忌饮浓茶、咖啡。
3．保持大便通畅，防止便秘，以免诱发出血。．
4、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。
4．根据天气变化，增减衣服，预防感冒。
二、预防再出血：
1．避免出血的诱因：避免劳累、情绪激动、避免增加腹内压的动作，如咳嗽、负重、用力排便等。
2．告知病人怎样判断上消化道出血
(1)呕吐物的颜色为鲜红色、暗红色或咖啡色。
(2)大便的颜色为黑色、柏油样或暗红色、鲜红色。
(3)量大者可伴有头晕、心悸、出汗、口渴、晕厥等，出现上述症状应注意有上消化道出血的可能，应及时到医院就诊，及时治疗。
（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。
（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。
（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。