幼儿入园预约登记表

幼儿资料 幼儿姓名（与户口本一致）： 昵称： 性别： 民族：

生日： 贯籍： 血型： 计划入园时间：

家庭住址：

家长资料

父亲姓名： 手机号码：

工作单位及地点：

母亲姓名： 手机号码：

工作单位及地点：

除父母之外的第一联络人： 与幼儿的关系： 号码：

除父母之外的第二联络人： 与幼儿的关系： 号码：

兄弟姐妹

教育资料

您的孩子之前是否上过其他的学前教育机构或参与其他教育活动？

如果有，请您就孩子所参加的幼儿园或教育活动的地点、时间和授课语言等进行简单的描述。

健 康

生产时： ○ 顺产 ○ 早产 ○剖腹产

有何重大疾病史： 特殊病态： 药物/食物过敏史: 是否有习惯性脱臼: ○是 ○否 脱臼部位:

日 常 生 活

就 餐: ○自己用勺吃 ○自己用筷子吃 ○要成人喂

饭 量： ○大 ○一般 ○小 幼儿一寸近照

吃何种食物: ○糊状态○细小快○与成人相同

有无特殊的饮食习惯: ○无○有

毎日在家饮水量:

起床时间: 自己会穿: ○上衣○裤子○鞋自己刷牙：○会○不会

早餐吋间: 午餐时间：

午睡时间：晩餐吋间:

毎日睡眠时间共计: 有无特殊睡眠习惯：○无○有

幼儿大小便能否自理: ○能○会表达意愿，需要帮助○需要定时提醒○不能

是否便秘: ○是○否

大便是否有规律: ○有○无平时大便时间：

语言

家庭语言: ○普通话○英语○其他: 语言能力: ○尚不能清楚表达自己的需要○基本能表达自己的需要○完全能表达自己的需要个性特征

○活泼好动○热情○主动○易兴奋○合群○爱哭○任性○胆小

○怕生○性格内向○娇气其他请注明: 兴趣爱好

○听故事○唱歌○跳舞○画画○看电视○看书○其他

特长：特殊的兴趣爱好：

家庭教育方式

父亲: ○讲道理○吓唬○迁就○偶尔打骂○其他: 母亲: ○讲道理○吓唬○迁就○偶尔打骂○其他: 老人: ○讲道理○吓唬○迁就○偶尔打骂○其他: 入本园前的看护方式

○在家中由父母看护○在家中由老人看护○在家中由保姆看护

曾入幼儿园/早教机构，是否全托: ○是○否

家长特别说明

其他

您是如何知道我们幼儿园的？

您希望您的孩子在幼儿园得到哪些方面的收获和进步？

我已阅读并同意该入园登记表中的所有条款，保证本表中填写的全部信息属实，并承担因信息不属实所产

生的全部责任.

家长签字：日期：